Patologia 07 doenças infecciosas - med resumos - arlindo netto

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Patologia 07 doenças infecciosas - med resumos - arlindo netto

  1. 1. Arlindo Ugulino Netto – PATOLOGIA – MEDICINA P4 – 2009.1FAMENENETTO, Arlindo Ugulino.PATOLOGIA DOENÇAS INFECCIOSAS (Professor Raimundo Sales) As doenças infecciosas matam mais de 10 milhões de pessoas por ano nos países em desenvolvimento, ondea maior parte das crianças morre por infecções respiratórias e diarréias provocadas por vírus e bactérias comuns. Ospostulados de Koch, assim como esse capítulo, ligam um microrganismo específico a uma patologia específica e suasmanifestações clínicas. Em medicina, uma doença infecciosa ou doença transmissível é qualquer doença causada por um agentebiológico (por exemplo: vírus, bactéria ou parasita), em contraste com causa física (por exemplo: queimadura ouintoxicação química).TRANSMISSÃO E DISSEMINAÇÃO DOS MICRÓBIOS Por muitas vezes, a via de entrada pra microrganismos é a própria superfície epitelial ou mucosas, que sãobarreiras da defesa imunológica inata. Os micróbios podem entrar no hospedeiro por inalação, ingestão, transmissãosexual, picadas de insetos ou animais. Estes apresentam propriedades quimiotáxicas que fazem com que os agentespatogênicos tenham afinidade pelo seu sítio de ação. Em geral, as infecções dos tratos respiratório,gastrointestinal ou genitourinário ocorrem empessoas saudáveis e são causadas pormicrorganismos relativamente virulentos que sãocapazes de lesionar ou penetrar barreiras epiteliaisintactas. As principais barreiras biológicas são: • Pele: o ressecamento constante e a descamação do epitélio queratinizado impermeável serve como barreira, além da competição com as bactérias comensais. • Trato gastrointestinal (TGI): a maioria dos patógenos gastrointestinais são transmitidos pela alimentação ou por bebidas contaminadas com material fecal. As principais barreiras deste sistema são: acidez gástrica, camada mucosa viscosa que reveste o intestino, as enzimas pancreáticas líticas e dos detergentes biliares, os anticorpos IgA secretados e a competição com as bactérias comensais no colo. • Trato respiratório: as principais barreiras são os envoltórios mucociliares nas vias aéreas superiores e macrófagos e neutrófilos dentro dos alvéolos. Os microrganismos são contidos pelo muco secretado pelas células caliciformes e são transportados então pela ação ciliar de volta à garganta, onde são engolidos ou depurados. O dano à defesa mucociliar resulta de ataques repetidos por tabagistas e pacientes com fibrose cística, enquanto a lesão aguda ocorre em pacientes intubados e naqueles que aspiram acido gástrico. • Trato urogenital: o trato urogenital é quase sempre invadido do exterior via uretra. O fluxo (do jato urinário) através do trato urinário várias vezes ao dia e a acidez secundária à hiperinfecção com lactobacilos são meios de prevenção a infecções. Alguns microrganismos proliferam-se no local da infecção, ainda que outros penetrem na barreira epitelial e sepropaguem em outros locais via vasos linfáticos, sangue ou nervos. A propagação microbiana segue, inicialmente, oplano tecidual de menor resistência e a anatomia linfática regional e vascular. No sangue, os microrganismos podemser transportados livremente ou dentro de células hospedeiras. As manifestações de doença infecciosa podem surgir em locais distantes daqueles em que os micróbiosentram. Os agentes infecciosos, para causar doenças, lesionam diretamente os tecidos ao penetrar nas células,liberam toxinas ou comprometem os vasos sanguíneos. Os micróbios também induzem respostas celulares queprovocam lesão tecidual adicional, incluindo supuração, cicatrização e reações de hipersensibilidade. Os agentesinfecciosos estabelecem a infecção e lesionam os tecidos de três maneiras: (1) eles podem contatar ou entrar nascélulas hospedeiras e causar diretamente a morte da célula; (2) podem liberar toxinas que destroem as células à 1
  2. 2. Arlindo Ugulino Netto – PATOLOGIA – MEDICINA P4 – 2009.1distância ou danificar vasos sanguíneos, causando morte isquêmica; (3) podem induzir as respostas celulares dohospedeiro que, mesmo direcionadas contra o invasor, causam dano tecidual adicional. • Mecanismo da lesão viral: os vírus podem danificar diretamente as células hospedeiras entrando nelas e replicando-se à custa do hospedeiro. A predileção dos vírus em infectar certas células e não outras é denominado tropismo tecidual e é determinada por vários fatores, incluindo: receptores da célula hospedeira aos vírus; fatores de transcrição celular que reconhecem o intensificador viral; barreiras anatômicas; temperatura local, pH e defesas do hospedeiro. Os vírus matam as células do hospedeiro por inibir o DNA, o RNA ou a síntese protéica da célula-hospedeira, por lesionar a membrana plasmática, por lisar as células e por induzir uma resposta imunológica do hospedeiro às células infectadas pelo vírus. • Mecanismos da lesão bacteriana: o dano bacteriano aos tecidos do hospedeiro depende da habilidade da bactéria em se aderir às células hospedeiras, invadir células e tecidos, e liberar toxinas. As adesinas bacterianas incluem os pêlos filamentosos e hemaglutininas, que determinam quais células do hospedeiro serão atacadas. As bactérias podem se reproduzir dentro dos fagolisossomas ou do citosol.CATEGORIAS DE AGENTES INFECCIOSOSVÍRUS Constituem organismos intracelulares obrigatórios; Contém DNA ou RNA dentro de um capsídeo ou revestimento protéico ou esférico, o qual pode ser circundando por uma dupla camada lipídica (envelope); Causa doença aguda (Ex: resfriados, gripes), latência por período prolongado e reativação a longo prazo (Ex: herpesvírus) ou doença crônica (Ex: HBV e HIV).BACTERIÓFAGOS E PLASMÍDEOS São elementos genéticos móveis que codificam fatores de virulência bacteriana (Ex: adesinas, toxinas ou resistência aoantibiótico).BACTÉRIAS Carecem de núcleos, porém apresentam paredes celulares rígidas, contendo duas camadas duplas de fosfolipídios (espécies Gram-negativas) ou uma única dupla camada (bactérias Gram-positivas). São as principais causas de doença infecciosa severa; Crescem no meio extracelular (Ex: Pneumococcus) ou intracelular (Ex: Mycobacterium tuberculosis)CLAMÍDIA, RICKETISA E MICOPLASMA São similares às bactérias, porém carecem de certas estruturas (uma parede celular-micoplasma) ou capacidades metabólicas; As clamídias provocam infecções geniturinárias, conjuntivite e infecções respiratórias dos neonatos. As Ricketsias são transmitidas por insetos, inclusive piolhos, carrapatos e ácaros. Os microplasmas ligam-se à superfície das células epiteliais e provocam pneumonia atípica ou uretrite não-gonocócica.FUNGOS Apresentam paredes celulares espessas, contento ergosterol, e crescem em seres humanos como tubos delgados e brotamento de células leveduriformes; Podem produzir em indivíduos saudáveis infecções superficiais, abcessos ou granulomas; em indivíduos imunocomprometidos, geram infecções sistêmicas caracterizadas por necrose tecidual, hemorragia e oclusão vascular. Em pacientes com AIDS, o organismo oportunista Pneumocystis carinii provoca uma pneumonia letal.PROTOZOÁRIOS São células únicas com um núcleo, uma membrana plasmática flexível e organelas citoplasmáticas complexas O Trichomonas vaginalis é transmitido por via sexual.HELMINTOS São organismos multicelulares altamente diferenciados com ciclos de vida complexos Provocam doença em proporção ao número dos organismos infectantesECTOPARASITAS São artrópodes (Ex: piolho e carrapatos) que se fixam e vivem sobre a pele e podem ser vetores para outros patógenos.INFECÇÕES VIRAIS Para danificar as células do hospedeiro, os vírus necessitam ser reconhecidos por receptores das célulashospedeiras. Os vírus possuem proteínas específicas na superfície celular que se ligam às proteínas particulares da 2
  3. 3. Arlindo Ugulino Netto – PATOLOGIA – MEDICINA P4 – 2009.1superfície da célula hospedeira (Ex: a proteína gp120 do HIV liga-se ao CD4 nas células T). Vale ressaltar que aprimeira célula que chega a um foco de infecção viral não é o neutrófilo, mas sim, o linfócito. Uma vez que os vírus estejam dentro das células hospedeiras, eles podem destruí-las ou causar dano tecidualde várias maneiras: Realizar uma fase epissomal, ou seja, utilizar do próprio citoplasma do hospedeiro para replicar sem ser necessário imprimir seu genoma. Entretanto, os vírus podem, por meio de uma transcriptase reversa, imprimir seu genoma e tomar o controle da maquinaria genética de uma célula; Inibindo a síntese de DNA, RNA ou de proteínas da célula hospedeira; Danificar diretamente a integridade da membrana plasmática da célula hospedeira; Causar a lise das células hospedeiras como faz o vírus influenza com as células epiteliais respiratórias e o vírus da poliomielite e da raiva com os neurônios; Manipular e induzir a morte programada das células (apoptose); Induzir a ativação do sistema imune, em que os macrófagos podem atacar as células infectadas por vírus. Estas células passam a apresentar proteínas (via MHC de classe I) que foram sintetizadas pelo genoma viral; Podem danificar as células envolvidas na defesa antimicrobiana do hospedeiro, gerando infecções secundárias; Destruição viral de um tipo de célula que pode causar a morte de outras células que dependem delas; Alguns vírus podem causar a proliferação e transformação celulares resultando em cânceres.INFECÇÕES POR CITOMEGALOVÍRUS São infecções latentes crônicas (infecções por herpesvírus) de grande importância clínica. O citomaglovírus(CMV), um herpesvírus do grupo-β, pode produzir uma grande variedade de doenças, dependendo da idade dohospedeiro e, mais importante, da condição imune deste. O principal envelope glicoprotéico do CMV liga-se ao receptorde crescimento epidérmico do hospedeiro e passa a causar uma infecção do tipo mononuclear ou assintomática emindivíduos saudáveis, mas causa infecções sistêmicas devastadoras em neonatos e pacientes imunocomprometidos. Em cortes histológicos, não é possível observar o vírus dentro da célula, mas sim, os seus efeitos citopáticosna mesma. O que aparece é a visualização de inclusões mal definidas citoplasmáticas e nucleares, deixando a célulacom um aspecto de olho de coruja devido a formação de uma grande esfera basofílica circundada por um halo claro.Pode atingir o epitélio, o endotélio, os pneumócitos e células do TGI. O CMV disseminado causa necrose focal cominflamação mínica em qualquer órgão. Pode ocorrer infecções congênitas, em que o vírus é adquirido da mãe com infecção primária (que não temimunoglobulinas protetoras), desenvolvendo a doença da inclusão citomegálica (DIC). A DIC se parece comeritroblastose fetal. Os lactantes afetados podem sofrer retardo do crescimento intra-uterino, ser profundamentedoentes e manifestar icterícia, hepatoesplenomegalia, anemia e encefalite. A manifestação clínica mais comum da infecção pelo CMV em hospedeiros imunocompetentes além doperíodo neonatal é uma doença infecciosa do tipo mononucleose, com febre, linfocitose atípica, linfadenopatia, ehepatomegalia acompanhada por resultados de testes anormais da função hepática. Em indivíduos imunocomprometidos (pacientes beneficiários de transplantes de órgãos sólidos ou de medulaóssea e pacientes com AIDS) apresentam uma séria disseminação do CMV, pondo em risco a sua vida por afetarprincipalmente os pulmões (pneumonite), TGI (colite) e retina (retinite). O sistema nervoso central é geralmentepoupado. Na infecção pulmonar, um infiltrado mononuclear intersticial com focos de necrose se desenvolveacompanhado por células aumentadas típicas com inclusões.VÍRUS DO HERPES SIMPLES O HSV-1 (acomete o hemicorpo superior) e o HSV-2 (acomete principalmente o hemicorpo inferior) diferesorologicamente, porém são geneticamente similares e causam um conjunto similar de infecções primárias erecorrentes. São vírus grandes, com duplo filamento de DNA, circundados por um envelope, os quais sãoneurotrópicos e provocam o herpes simples (HSV-1), o herpes genital (HSV-2), cegueira corneal e encefalite(raramente). Nas infecções primárias, o HSV-1 e HSV-2 replicam-se e provocam lesões vesiculares na epiderme da pele edas mucosas. Nas infecções secundárias, os herpesvírus, que permanecem latentes nos neurônios, espalham-se, apartir dos gânglios regionais, para pele e membranas mucosas. A gengivoestomatite, geralmente encontrada em crianças, é causada pelo HSV-1. Trata-se de uma erupçãovesicular que se estende da língua à retrofaringe e causa linfadenopatia cervical. O herpes genital é causadogeralmente pelo HSV-2, sendo caracterizado pela formação de vesículas nas membranas da mucosa genital, bemcomo na genitália externa que são rapidamente convertidas em ulcerações superficiais, cercadas por um infiltradoinflamatório. As lesões por herpesvírus mostram grandes inclusões intranucleares portadoras do vírus, róseas ou purpúreas,com a produção de sincícios multinucleados, os quais são diagnosticados em esfregaços do líquido oriundo devesículas intraepiteliais (preparações de Tzanck). 3
  4. 4. Arlindo Ugulino Netto – PATOLOGIA – MEDICINA P4 – 2009.1VÍRUS VARICELA-ZOSTER Duas condições (varicela e herpes-zóster) são causadas pelo vírus varicela-zóster (VVZ). A infecção agudacom VVZ causa varicela (catapora); reativação do VVZ causa herpes-zóster. Varicela e herpes-zoster nada mais sãoque manifestações clínicas diferentes de uma mesma doença. Como o HSV, o VVZ infecta membranas mucosas, pelee neurônios e causa uma infecção primária auto-limitada em indivíduos imunocompetentes. Ao contrário da HSV, oVVZ é transmitido de forma epidérmica por aerossóis, dissemina-se hematogenicamente e causa lesões cutâneasvesiculares disseminadas. O VVZ infecta os neurônios e/ou células satélites em torno dos neurônios no gânglio da raiznervosa dorsal sensitiva (por isso a razão de tanta dor, que é tratada com vitamina B1 que é antineurítica) e a infecçãopode retornar muitos anos depois causando o herpes-zoster. A recorrência localizada do VVZ é mais frequente edolorosa nos dermátomos inervados pelo gânglio do trigêmeo. O enxantema da varíola ocorre aproximadamente duas semanas após a infecção respiratória. Cada lesãoavança rapidamente de uma mácula para uma vesícula, eu se parece com uma gota de orvalho numa pétala de rosa.No exame histológico, as vesículas da varíola contêm inclusões intranucleares nas células epiteliais como aquelas doHSV-1. Após poucos dias, a maioria das vesículas da varíola se rompe, descama e cura-se por regeneração, deixandocicatrizes. O herpes-zóster ocorre quando os VVZ que permaneceram por um longo período em latência no gânglio daraiz dorsal após uma infecção prévia de varicela são reativados e infectam nervos sensitivos que carregam o vírus paraum ou dois dermátomos correspondentes. Ocorre dor especialmente forte quando os nervos trigêmio e facial sãoacometidos, causando paralisia facial (síndrome de Ramsay Hunt). Nos gânglios sensitivos, há um infiltradopredominantemente mononuclear, denso, com inclusões herpéticas mononucleares dentro dos neurônios e suascélulas de sustentação.VÍRUS DA HEPATITE A A hepatite A é uma doença aguda do fígado causada pelo vírus da Hepatite A (HAV Familia: Picornaviridae;Gênero: Hepatovírus), geralmente de curso benigno. O vírus da Hepatite A é de RNA unicatenar (simples) positivo (éusado diretamente como mRNA na síntese proteica). Tem capsídeo icosaédrico, mas não possui envelope. O vírus é muito resistente a condições externas adversas (sobrevivendo em temperaturas relativamente altas, ocomo a 60 C por 30min). A transmissão se dá por via oral-fecal, uma vez que o vírus não se encontra nas secreçõesnaturais do corpo, sendo mais freqüente em crianças e adolescentes. É transmitido, por exemplo, por meio dealimentos contaminados ou água (do mar ou de piscinas, por exemplo). O período de incubação dura cerca de um mês(2 a 4 semanas). No intestino infecta os enterócitos da mucosa onde se multiplica. Daí dissemina-se pelo sangue, edepois infecta principalmente as células para as quais mostra a preferência, os hepatócitos do fígado (causandoicterícia). Este tropismo é devido à abundância nessas células dos receptores membranares a que o vírus se ligadurante a invasão. Os vírions produzidos são secretados nos canais biliares e daí migra para o duodeno, sendoexpelidos nas fezes. Os sintomas são tantos devidos aos danos do vírus como à reação destrutiva para as célulasinfectadas pelo sistema imunitário. No sangue, ocorre a produção de IgM e IgG anti-HAV, garantindo uma imunidadepermanente ao indivíduo. Mais da metade dos doentes poderão ser assimtomáticos, particularmente crianças. Surgem geralmente deforma abrupta febre, dor abdominal, náuseas, alguma diarréia que se mantém durante cerca de um mês. Mais demetade dos doentes desenvolve icterícia. Em 99,9% dos casos segue-se a recuperação e cura sem problemas. Em0,1% dos casos, o HVA pode gerar uma hepatite fulminante por insuficiência hepática aguda, diferentemente dahepatite B e C, que geram quadros mais complexos. A hepatite A, por se tratar de uma doença benigna, não provoca,portanto, uma fase crônica, sem cursar para uma fase de portador, cirrose ou hepatocarcinoma (cancro do fígado).VÍRUS DA HEPATITE B O vírus da hepatite B (HBV), o agente etiológico da “hepatite sérica”, é uma causa significante de doençahepática aguda e crônica em todo o mundo. É uma doença infecciosa frequentemente crónica causada pelo vírus daHepatite B (HBV Família: Hepadnaviridae; Gênero: Orthohepadnavirus), um vírus de DNA, mais complexo, com umperíodo de incubação que pode chegar a 6 meses. A transmissão pode se dar por via parenteral (agulhas infectadas etransfusão sanguíena), perinatal (transmissão vertical, que geralmente forma portadores assintomáticos) e sexual.Diferentemente do HAV, está presente nas secreções corpóreas. A hepatite B apresenta uma fase aguda (de forma fulminante em 1% dos casos) mas que pode regridir; e podeprogredir ainda para uma fase crônica (em uma pequena porcentagem), com cirrose hepática ou hepatocarcinoma. O vírus da hepatite D é um vírus defeituoso (não tem a capacidade de formar cápsulas e antígenos desuperfície) que só ataca células já infectadas pelo HBV piorando o prognóstico dos doentes com hepatite B crônica.Isso acontece porque o HDV necessita de um antígeno de superfície gerado por infecções do HBV. Quando os doisvírus são contraídos simultaneamente por um mesmo indivíduo, desenvolve-se coinfecção, sendo um pouco maisgrave. A superinfecção acontece naqueles casos em que a criança, portadora assintomática do vírus B, contraiu o vírusD, passando a apresentar um prognóstico mais reservado e mais grave que a coinfecção. A hepatite B pode, portanto,se manifestar clinicamente das seguintes maneiras: 4
  5. 5. Arlindo Ugulino Netto – PATOLOGIA – MEDICINA P4 – 2009.1 Infecção assintomática; Infecção aguda que pode regredir totalmente; Raramente, desenvolver uma hepatite aguda fulminante; Estado de portador assintomático (geralmente, acontece quando a via de transmissão foi vertical); Hepatite crônica sem evolução; Hepatite crônica com evolução para cirrose ou para hepatocarcinoma; Desenvolvimento da hepatite D.VÍRUS DA HEPATITE C A hepatite C é uma doença viral do fígado causada pelo vírus da hepatite C (HCV Família: Flaviviridae;Gênero: Hepacivirus). A hepatite C pode ser considerada a mais temida e perigosa de todas as hepatites virais, devidoà inexistência de vacina e limitações do tratamento, e a sua alta tendência para a cronicidade que complicaeventualmente em cirrose hepática mortal. É uma das causas mais frequêntes de cirrose hepática de etiologiadesconhecida. O vírus da hepatite C é um RNA-vírus flavivirus, um dos poucos dessa família (que inclui os vírus dadengue, febre amarela e Nilo ocidental) que não é transmitido por artrópodes. A transmissão deste vírus é feita por via oparentérica (por transfusão sanguínea). Ele é capaz de sobreviver em temperaturas de 100 C por 2 minutos. Em 85% dos casos, incluindo quase todas as crianças, ahepatite inicial pode ser assintomática ou leve. O sistema imunitárionão responde eficazmente ao vírus, e o resultado é cronicidade em80% dos casos. Destes, 40% progridem rapidamente para cirrose emorte; 25% progridem lentamente com cirrose e morte ao fim de 10anos; e outros 35% após 20 anos. O cancro do fígado surge em mais5% após 30 anos. Os restantes tornam-se portadores a longo prazo,infecciosos. A incidência de hepatite C pôde ser reduzida pelorastreamento adequado de doadores de sangue nas últimas décadas.Hoje, apenas 5% dos novos casos são adquiridos dessa forma. Amelhor forma de prevenção reside no combate ao uso de drogasendovenosas. Há evidências de que o tratamento da hepatite C reduzo risco de surgimento do hepatocarcinoma.PAPILOMAVÍRUS HUMANO (HPV) Os vírus do papiloma humano (HPV) são vírus de DNA não-envelopados membros da família papovavírus.Alguns HPV causam papilomas (verrugas), tumores benignos de células escamosas sobre a pele, enquanto outrostipos de HPV estão associados a verrugas que podem evoluir para malignidades, particularmente, carcinoma decélulas escamosas do cérvix. Em resumo, os subtipos HPV1, HPV2 e HPV4 produzem verrugas vulgares;determinados subtipos produzem condilomas aculminados genitais e perineais.Estes grupos de lesões elementares da pele produzidas pelo HPV sãogenericamente chamadas de papilomas, neoplasias benignas. Os subtipos HPV16, HPV18 e HPV31 apresentam uma capacidadecarcinogênica elevada, com a tendência de desenvolver câncer de colo doútero, de penis e de vagina. Em cortes histológicos, as mucosas acometidas por HPV apresentamcélulas claras características com núcleos enrrugados semelhantes à uva-passa, sendo encontradas, geralmente, binucleações. Estas lesões consistemde alterações citoarquiteturais compatíveis com lesão HPV induzida. Nascamadas espinhosas superiores do epitélio, o HPV leva a uma vacuolizaçãoperinuclear característica nas células epiteliais (coilocitose) formando o própriohalo claro em torno do núcleo enrugado.VÍRUS INFLUENZA E PARA-INFLUENZA São vírus que acometem o trato respiratório. O vírus influenza é o agente etiológico da gripe, enquanto que opara-influenza causa a laringotraqueobronquite. Esta afecção é caracterizada por um edema na traquéia que causauma estenose na mesma, fazendo com que a tosse da criança se assemelhe a um latido, daí a denominaçãode cruppara esta patologia. O vírus influenza é, portanto, o causador da gripe. A sintomatologia clássica da doença engloba febre, doresmusculares, tosse, dor de cabeça, irritação na garganta e secreções nasais. Os vírus se multiplicam no epitélio ciliadodas vias respiratórias superiores e inferiores, causando necrose celular e irritação. 1OBS : O Haemophilus influenzaa é uma bactéria resistente a penicilina casadora de meningite em crianças. 5
  6. 6. Arlindo Ugulino Netto – PATOLOGIA – MEDICINA P4 – 2009.1VÍRUS EPSTEIN-BARR O EBV causa mononucleose infecciosa, uma disfunção linfoproliferativa autolimitada, benigna, associada aodesenvolvimento de leucopatia pilosa e um número de neoplasma, especialmente a maioria de certos linfomas ecarcinomas nasofaríngeo. O EBV é transmitido por contato humano íntimo, frequentemente por meio da saliva duranta o beijo. Aglicoproteína do envelope do EBV liga-se à CD21 (CR2), receptor do componente C3d do complemento, presente nascélulas B. A infecção viral começa nos tecidos linfóides da nasofaringe e orofaringe, particularmente as tonsilas. Devidoa sua capacidade de infectar células epiteliais, pode alcançar os tecidos linfóides da submucosa. Os sintomas da mononucleose infecciosa (febre, linfadenopatia generalizada, esplenomegalia, dor de gargantae presença de linfócitos T ativados atípicos no sangue) aparecem sob a iniciação da resposta imune do hospedeiro. Aimunidade celular mediada pelas células T citotóxica CD8+ e células NK (natural killers) é o componente maisimportante desta resposta.INFECÇÕES BACTERIANAS O dano bacteriano aos tecidos do hospedeiro (virulência bacteriana) depende da habilidade da bactéria em seaderir às células hospedeiras, invadir células e tecidos, ou liberar toxinas. As adesinas bacterianas são moléculas de superfície que se ligam às células hospedeiras. Diferentemente dosvírus que infectam uma grande variedade de células hospedeiras, as bactérias intracelulares facultativas infectam tantoas células epiteliais, macrófagos ou ambos. Para tal invasão intracelular, as bactérias fazem uso de um grande númerode mecanismos. Qualquer substância bacteriana que contribui para uma doença pode ser considerada uma toxina. As toxinassão classificadas como endotoxinas, que são componentes da célula bacteriana, e exotoxinas, que são proteínassecretadas pela bactéria. Deve-se lembrar que o achado patológico causado por bactérias piogênicas é um processo inflamatório agudocom exsudato purulento.INFECÇÕES ESTAFILOCÓCICAS Os organismos Staphylococcus aureus são piogênicos, imóveis, cocos Gram-positivos que formamagrupamentos em cachos de uva. Essas bactérias causam uma grande série de lesões cutâneas (bolhas, cabúnculos,impetigo, tersol, furúnculo, síndrome da pele escaldada) e também causam osteomielites, síndrome do choque tóxico,tampões, pneumonias, endocardite e envenenamento alimentar. O S. epidermidis, relacionada ao S. aureus, causainfecções oportunistas em pacientes cateterizados, pacientes com valvas cardíacas protéticas e viciados em drogas. OS. saprophyticus é uma causa comum de infecções do trato urinário em mulheres jovens. O S. aureus e outros virulentos possuem uma variedade de fatores de virulência: proteínas de superfície celularenvolvidas na aderência, enzimas secretadas que degradam proteínas, toxinas, etc. Os Staphylococcus sãodistinguidos por seu grande número de plasmídeos, que decodificam as proteínas envolvidas na resistência antibióticae outros fatores de virulência. A lipase do S. aureus degrada os lipídios sobre a superfície da pele, e sua expressão está correlacionada àhabilidade da bactéria em produzir abscessos cutâneos. As toxinas esfoliativas também produzidas pelo S. aureus sãoproteases serinas que dividem a pele pela clivagem da proteína desmogleína 1, que é parte dos desmossomos quesustentam as células epidérmicas estritamente juntas. A esfoliação pode ocorrer no local da infecção cutâneaestafilocócica (impetigo bolhoso) ou ser disseminada (síndrome estafilocócica da pele escaldada). Os superantígenosproduzidos pelo S. aureus causam envenenamento alimentar e, de mais interesse, a síndrome do choque tóxico(hipotensão, insuficiência renal, coagulopatia, doença hepática, desconforto respiratório, enxantema eritematosogeneralizado e necrose de tecido mole no local da infecção). Se a lesão estiver localizada na pele, nos pulmões, nos ossos ou nas valvas cardíacas, o S. aureus causainflamação piogênica distinta para a sua destruição local. Um furúnculo é uma inflamação supurativa focal da pele e detecido subcutâneo, tanto isolada como múltipla ou recorrente nas manifestações sucessivas. Um carbúnculo estáassociado à supuração profunda que se propaga lateralmente sob a fáscia subcutânea profunda e então se escondesuperficialmente, para sair por erupção em seios cutâneos múltiplos adjacentes. A síndrome estafilocócica da pele escaldada (doença de Ritter) é causada pela liberação de citotoxinasesfoliativas A e B. Trata-se de uma dermatite esfoliativa, semelhante a uma queimadura solar, que se propaga sobretodo o corpo e forma bolhas frágeis, que levam à perda parcial de toda a pele.INFECÇÕES ESTREPTOCÓCICAS Os estreptococos são cocos Gram-positivos obrigatoriamente anaeróbios ou anaeróbios facultativos quecrescem em pares ou cadeias e causam uma miríade de infecções supurativas da pele (erisipela, impetigo bolhoso,escarlatina), da orofaringe, dos pulmões e das valvas cardíacas, amigdalites, síndromes pós-estreptocócicas, incluindofebre reumática, glomerulonefrite por imunocomplexo e eritema nodoso. As doenças estreptocócicas conhecidas como 6
  7. 7. Arlindo Ugulino Netto – PATOLOGIA – MEDICINA P4 – 2009.1não-supurativas são: doença reumática e glomerulonefrites. Os Streptococcus pyogenes causam faringite, escarlatina,erisipelas, impetigo, febre reumática, síndrome do choque tóxico e glomerulonefrite. As diferentes espécies de Streptococcus produzem muitos fatores de virulência e toxinas. Muitos deles,incluindo o S. pyogenes e S. pneumoniae, têm cápsulas que resistem à fagocitose. As infecções estreptocócicas são caracterizadas por infiltrados neutrofílicos intersticiais difusos com destruiçãomínima dos tecidos do hospedeiro. As lesões cutâneas causadas por estreptococos (furúnculos, carbúnculos eimpetigo) lembram aquelas dos estafilococos. As erisipelas são muito comuns em pessoas de meia-idade, sendo caracterizada pela rápida propagação datumefação cutânea eritematosa, que pode iniciar na face ou, menos frequentemente, no tronco ou nas extremidades. Oexantema tem uma margem serpiginosa, bem dermacada e nítida, lembrando asas de borboleta. A infiltraçãoleucocitária é mais intensa em torno dos vasos e dos anexos da pele.OBS²: As lesões estreptocócicas podem ser purulentas (escarlatina, erisipela, impetigo bolhoso, amigdalite, etc) e não-purulentas (doença reumática, glomerulonefrite aguda pós-estreptocócica, cardiopatias por doenças valvares, etc). Asbactérias que causam as lesões purulentas, por apresentarem semelhanças a alguns antígenos do organismo, podemcausar reação cruzada que culmina na forma não-purulenta dessas doenças.DIFTERIA A difteria é causada por um bastonete Gram-positivo delgado com extremidades baqueteadas, oCorynebacterium diphtheriae, que é transmitido de pessoa a pessoa através de aerossóis ou dispersos na pele. Aapresentação da doença pode ser assintomática ou desenvolver uma variedade de sinais e sintomas: lesões cutâneas,síndromes que inclue a formação de uma membrana faríngea rígida e lesão mediada por toxinas ao coração. A liberação de endotoxinas causa necrose do epitélio acompanhada por um derrame de um denso exsudatofibrinossupurativo. A coagulação do exsudato na superfície necrótica ulcerada cria uma membrana superficial decoloração acinzentada e preta. A infiltração neutrófila nos tecidos subjacentes é intensa e é acompanhada porcongestão vascular marcada, edema intersticial e exsudação de fibrina. Quando a membrana se separa do leito danasofaringe, da orofaringe, da laringe ou da traquéia, pode ocorrer sangramento e asfixia. Importante são as lesõescardíacas que as toxinas liberadas pelo agente etiológico causam.ANTRAZ O Bacillus anthracis é uma bactéria grande, em forma de bastonete, cujos esporos podem ser moídos a um pófino, tornando uma arma biológica potente. Existem três principais síndromes de antraz: cutâneo (pápula prurítica queevolui gradativamente a vesícula, culminando úlcera coberta com uma escara), inalatório (tosse, febre, dor torácica emediastinite hemorragia) e gastrointestinal (diarréia e morte). As lesões por antraz em qualquer local são caracterizadas por necrose e inflamação exsudativa com infiltraçãode neutrófilos e macrófagos. A presença de bactérias extracelulares Gram-positivas de formação sequencial em cadeiadevem sugerir o diagnóstico.COQUELUCHE A coqueluche, causada pelo cocobacilo Gram-positivo Bordetella pertussis, trata-se de uma doença altamentecomunicável e aguda, caracterizada por paroximos de tosse violenta acompanhada por um estridor inspiratório alto. AB. pertussis coloniza a borda ciliada do epitélio brônquico e invade os macrófagos, causando, assim,laringotraqueobronquites que, em casos graves, evoluem em erosões da mucosa brônquica, hiperemia e exsudatomucopurulento abundante. Os sintomas revelam tosses paroxísticas seguindas de dispnéia, com inspiração profunda eangustiada.OBS³: A vacina tríplice viral combate o tétano, a difteria e a coqueluche, sendo de grande importância por diminuirnotoriamente a prevalência de tais patologias.CANCRÓIDE (CANCRO MOLE) O cancróide é uma infecção ulcerativa aguda, transmitida sexualmente e causada pelo Haemophilus ducreyi.O cancro mole, diferentemente da sífilis, desenvolve lesões de aspecto amolecido, disseminadas, mais escavadas edolorosas. Após 4 a 7 dias da inoculação, o paciente desenvolve uma pápula eritematosa macia envolvendo a genitáliaexterna. Com o passar de vários dias, a superfície da lesão primária se deteriora para produzir uma úlcera irregular. Aocontrário do cancro primário da sífilis, a úlcera do cancróide não é endurecida e podem estar presentes lesõesmúltiplas. Em casos não tratados, os nódulos inflamados e aumentados podem deteriorar a pele sobrejacente paraproduzir úlceras crônicas drenantes. 7
  8. 8. Arlindo Ugulino Netto – PATOLOGIA – MEDICINA P4 – 2009.1SÍFILIS (CANCRO DURO) A sífilis é uma doença infecciosa causada pelo micoplasma Treponema pallidum, uma espiroquetamicroaerofílica. O intercurso sexual da sífilis é o modo comum de propagação. A transmissão placentária do T.Pallidum ocorre prontamente, e a doença ativa durante a gestação resulta em sífilis congênita. A sífilis gera lesõesúnicas e isoladas, indolores e que podem regredir, sendo denominadas genericamente de cancro duro, ou sífilisprimária. A sífilis secundária é caracterizada pela presença de lesões com aspecto rosado. A sífilis terciária é umquadro mais raro e de difícil prognóstico. • Sífilis primária: ocorre aproximadamente 3 semanas após o contato, caracterizando-se por lesão (cancro) única firme, insensível, vermelha e localizada no local da invasão do treponema. O cancro é uma pápula avermelhada, firme e levemente elevada, que deteriora para criar uma úlcera superficial de base limpa. No exame histológico, os treponemas são visíveis na superfície da úlcera com corantes de prata ou por meio da imunofluorescência. • Sífilis secundária: ocorre geralmente 2 a 10 semanas após o cancro primario e se deve à disseminação e proliferação das espiroquetas dentro da pele e tecidos mucocutâneos. As lesões cutâneas, que ocorrem frequentemente nas palmas das mãos ou nas solas dos pés, podem ser maculopalmares, escamosas ou pustulares. • Sífilis terciária: é raro, porém ele ocorre em um terço dos pacientes sem tratamento. Apresenta três maifestações principais: sífilis cardiovascular (na forma de aortite sifilítica: dilatação gradativa da raiz e do arco aórtico, causando insuficiência valvar aórtica e aneurisma da aorta), neurossífilis (tabes dorsalis: destruição das divisões mediais das raízes posteriores dos nervos espinhais, acometendo fibras que formam os fascículos gracil e cuneiforme) e sífilis terciária supostamente benigna. Fortuitamente, o agente etiológico da sífils é sensível à penicilina, sendo facilmente combatido combenzetacil®. O problema é que apenas um pequeno e seleto grupo da população tem acesso à informação e aosmedicamentos, e neste grupo, a doença é facilmente disseminada não só entre os parceiros, mas a transmissãovertical (forma congênita) ainda é muito importante.CLAMÍDIAS A Chlamydia trachomatis é uma pequena bactéria Gram-negativa que é um parasita obrigatoriamenteintracelular. São bactérias mais rudimentares responsáveis por causar as infecções uretrais mais comuns nos EUA. Tais bactérias são agentes etiológicos das chamadas linfogranulomas genitais ou venéreos (mais conhecidoscomo mula), caracterizados por grandes bulbos (linfoadenomegalias) resultados de uma reação inflamatória causadapelas clamídias, que entraram previamente por uma lesão e atingiram os linfonodos via circulação linfática. Esteslinfonodos, com o tempo, podem fistulisar e serem destruídos e substituídos por tecido fibrosado (cicatriz). Os vasoslinfáticos que antes chegavam a este linfonodo extravasam, causando um linfedema característico (elefantíase genital).Os linfogranulomas genitais são mais comuns em mulheres e, em países desenvolvidos, nos homossexuais. As lesões do linfogranuloma venéreo contêm resposta inflamatória neutrofílica e granolomatosa mistas, comum número variável de inclusões de clamídias no citoplasma de células epiteliais ou células inflamatórias. Oenvolvimento do linfonodo é caracterizado por uma reação inflamatória granulomatosa associada a focos de formasirregulares de necrose e infiltração neutrofílica. Com o tempo, a reação inflamatória é dominada por infiltradosinflamatórios inespecíficos crônicos e fibrose extensiva.INFECÇÕES CLOSTRÍDEAS O gênero Clostridium alberga bacilos Gram-positivos que crescem em condições anaeróbicas e produzemesporos que estão presentes no solo. Três tipos de doença são causados pelo Clostridium: A gangrena gasosa, causada pelo C. perfrigens. Observa-se um edema marcado e necrose enzimática de células musculares envolvidas 1 a 3 dias após a lesão. Um exsudato líquido extensivo, que é desprovido de células inflamatórias, causa tumefação da região afetada e da pele sobrejacente. O tétano, causado pelo C. tetani, que libera uma neurotoxina potente, denominada tetanoespasmina, que causa contrações convulsivas nos músculos esqueléticos; O C. botulinum que cresce em alimentos enlatados inadequadamente esterilizados e libera uma neurotoxinas potente que bloqueia a ação sináptica da acetilcolina e causa uma paralisia grave dos músculos respiratórios e esqueléticos (botulismo).TUBERCULOSE O Mycobacterium tuberculosis, bastonete aeróbio Gram-positivo, é responsável pela maioria dos casos detuberculose. Após o HIV, a tuberculose é a principal causa infecciosa de morte no mundo. A infecção com o M.tuberculosis leva tipicamente ao desenvolvimento de hipersensibilidade retardada aos antígenos do agente etiológico,que pode ser detectado pelo teste tuberculínico por meio da proteína purificada do M. tuberculosis (PPD). O achado 8
  9. 9. Arlindo Ugulino Netto – PATOLOGIA – MEDICINA P4 – 2009.1patológico aqui, diferentemente das bactérias piogênicas, é um processo inflamatório crônico granulomatoso comnecrose caseosa ao centro. As manifestações patológicas da tuberculose, como os granulomas caseificados e cavitação, são o resultadoda hipersensibilidade que é parte e parcela da resposta imune do hospedeiro.. • Tuberculose primária: é a forma da doença que se desenvolve previamente numa pessoa não-exposta e, portanto, não sensibilizada. Começa quase sempre nos pulmões, atingindo o lobo superior dos mesmos, próximo à pleura. No centro do foco inflamatório, existe, quase sempre, necrose caseosa. Histologicamente, os locais de envolvimento ativo são marcados por uma reação inflamatória granulomatosa característica que forma os tubérculos caseificados e não-caseificados. • Tuberculose secundária: é um padrão da doença que surge no hospedeiro previamente sensibilizado. Pode se manifestar na forma pulmonar (localizada no ápice dos lobos superiores de ambos os pulmões) e localizada (pode ser assintomática ou apresentar sintomas sistêmicos: febre de baixo grau, transpiração noturna, hemoptise, dor pleurítica, etc).INFECÇÕES FÚNGICAS As infecções fúngicas são denominadas micoses. Os fungos são organismos eucariontes.CANDIDÍASE Residindo normalmente na pele, na boca, no trato gastrointestinal e na vagina, o gênero Candida sãomicrorganismos versáteis. Todavia, a C. albicans é a causa mais frequente de infecções fúngicas humanas. Essasinfecções variam de lesões superficiais em pessoas saudáveis para infecções disseminadas em pacientesimunocomprometidos. Uma única cepa de Candida pode ser bem-sucedida como um comensal ou um patógeno. Por apresentarvários tipos morfológicos, pode chegar a exibir antigenicidade e virulência. A Candida produz um número de enzimasque contribuem à invasão que podem estar envolvidas na degradação das proteínas da matriz extracelulares. As candidíases mais comuns tomam a forma de uma infecção superficial nas superfícies das mucosas dacavidade oral (sapinhos). A esofagite por cândida é comumente vista nos pacientes com AIDS. A vaginite porcândida (colpites) é uma forma comum de infecção vaginal em mulheres, especialmente em diabéticas, grávidas, ounas que fazem uso de pílulas contraceptivas orais.CRIPTOCOCOSE O Cryptococcus neoformans é uma levedura encapsulada que causa meningoencefalite em indivíduosnormais, porém mais frequentemente se apresenta como uma infecção oportunista em pacientes com AIDS, leucemia,linfoma, lúpus eritematoso sistêmico, etc. É responsável por desenvolver uma das doenças conhecidas como micosesprofundas, com difícil prognóstico. O principal achado é de fungos na meninge (a qual forma exsudato gelatinoso nameninge), sendo uma infecção oportunista, principalmente pós-pneumonia estreptocócica. O C. neoformans está presente no solo e nos excrementos de pássaros (especialmente dos pombos) e infectapacientes quando inalados. A cápsula de polissacarídeo do C. neoformans é o principal fator de virulência, prevenindoa fagocitose dos criptococos por macrófagos alveolares. O diagnóstico é feito por punção e exame do líquor ou porcoloração por PAS. Ao contrário da Candida, os criptococos têm leveduras, porém não pseudo-hifas ou formas hifais. Nospacientes imunocompetentes ou naqueles com doença prolongada, os fungos induzem uma reação granulomatosacrônica composta de macrófagos, linfócitos e células gigantes do tipo corpo estranho. Os neutrófilos e a supuraçãotambém podem ocorrer, bem como raras arterites granulomatosas do polígono de Willis. Em pessoas gravementeimunocomprometidas, o C. neoformans pode disseminar-se amplamente para a pele, o fígado, baço, as adrenais e osossos. Podem ainda causar lesões de meninges, resultando em materiais gelatinosos.ASPERGILOSE O Aspergillus é um mofo ubiquitinoso que causa alergias (pulmão do cervejeiro) em diferentes pessoassaudáveis e sinusite, pneumonia e fungemia em indivíduos imunocomprometidos. As espécies de Aspergillus sãotransmitidas pelo ar por conídios, e o pulmão é a principal porta de entrada. As cavidades respiratórias, geralmente, colonizadas por fungos, resultam de tuberculose preexistente,bronquiectasias, infartos anteriores ou abscessos. Os pacientes com aspergilomas têm, geralmente, hemoptiserecorrente. As lesões pulmonares por aspergilose invasiva tomam a forma de pneumonia necrosante com focosacinzentados, circulares e bem-definidios com margens hemorragias, referidas com frequência como lesões em alvo. 9
  10. 10. Arlindo Ugulino Netto – PATOLOGIA – MEDICINA P4 – 2009.1HISTOPLASMOSE Histoplasma é um gênero de fungos que causa uma doença chamada histoplasmose, doença que simula ossintomas da tuberculose.OBS4: Todas estas infecções fúngicas ganharam mais importância epidemiológica depois da disseminação da AIDS.Para realizar o diagnóstico laboratorial de tais infecções por fungos, faz-se uso de coloração ideal: PAS (ÁcidoPeriódico de Shift), que realça em vermelho a cápsula do fungo; ou por meio da impregnação por prata.INFECÇÕES PARASITÁRIAS (PROTOZOÁRIOS) Os protozoários são organismos unicelulares e eucariontes. Os protozoários parasíticos são transmitidos porinsetos ou pela rota fecal-oral e, em humanos, ocupam principalmente o sangue ou intestino.TRICOMONAS VAGINALIS O Trichomonas vaginalis é um parasita eucariota flagelado anaérobio facultativo. O T. vaginalis é o agentecausador da tricomoníase: caracterizada por corrimentos de odor pútrido, vaginite e ardor. Muitas mulheres que são infectadas pelo T. vaginalis usualmente desenvolvem poucos sintomas. Quando ossintomas surgem, caracterizam-se principalmente como corrimento abundante juntamente com um prurido (coceira)vaginal. Em outros casos, a mulher pode apresentar um corrimento fluido com pouca cor e ainda um certo desconfortona micção. A maioria dos homens não apresentam sintomas, e, quando existe, consiste em uma irritação na ponta dopênis ou da uretra. É incomum, mas possível, o comprometimento mais extenso no sexo masculino.MALÁRIA A malária é causada pelo parasita intracelular Plasmodium. O P. falciparum, que causa a malária grave, e ostrês outros parasitas da malária que infectam os humanos (P; vivax, P. ovale e P. malariae) são transmitidos pelosmosquito-fêmea Anopheles. Quando o mosquito suga o sangue, os esporozóitos são liberados no sangue humano e,dentro de minutos, atacam e invadem as células hepáticas pela ligação ao receptor do hepatócito às proteínas séricastrombospondina e properdina. Os parasitas alcançam, então, eritrócitos, causando a lise dessas células liberandocada vez mais merozoítos na circulação. Os parasitas estão presentes dentro das hemácias e há atividade fagocitária aumentada dos macrófagos nobaço. Na infecção crônica da malária, o baço torna-se cada vez mais fibrótico e frágil, com uma cápsula espessa etrabéculas fibrosas. O parênquima é cinza ou preto devido às células fagocitárias contento o pigmento hemozoínaindistintamente birrefringente, marrom-escuro granular. Com a progressão da malária, o fígado torna-se cada vez maisaumentado e pigmentado. As células de Kupffer são densamente carregadas com pigmento malárico.FILARÍASE LINFÁTICA A filaríase linfática é transmitida por mosquitos e causada por dois nematóides estritamente relacionadas,Wuchereria brancofti e Brugia malayi, que são responsáveis por 90% e 10%, respectivamente, das 90 milhões deinfecções por todo o mundo. Estes parasitas, quando alcançam a corrente linfática e ativam respostas imunes que, por meio de uma reaçãoinflamatória, estimula a formação de granulomas em torno dos parasitas adultos. Este fato gera uma obstruçãodefinitiva dos vasos linfáticos, causando estase na circulação linfática, com a formação de linfedema e elefantíase. A filaríase crônica é caracterizada por linfedema persistente do escroto, do pênis, da vulva, da perna ou dobraço. Frequentemente há hidrocele e aumento de linfonodo. A pele elefantóide mostra dilatação dos linfáticos dermaiscom infiltrados linfocíticos disseminados e depósitos focais de colesterol; a epiderme está espessa e hiperceratosa. 10

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