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Medresumos 2016 neuroanatomia 22 - ossos do crânio

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Autor: Arlindo Ugulino Netto

Published in: Science
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Medresumos 2016 neuroanatomia 22 - ossos do crânio

  1. 1. Arlindo Ugulino Netto ● MEDRESUMOS 2016 ● NEUROANATOMIA 1 www.medresumos.com.br OSSOS DO CRÂNIO Em memória do Professor Roberto Guimarães Maia (1972✩ - 2012† ) O crânio, como um todo, representa o conjunto de estruturas que constituem o arcabouço ósseo da cabeça. Consiste, portanto, em uma série de ossos que na sua maioria estão unidos entre si por articulações imóveis, com exceção feita apenas para a mandíbula, que se articula com o osso temporal por articulação sinovial (móvel), a articulação têmporo-mandibular (ATM). O crânio está constituído de 22 ossos (28 se contarmos com os ossículos do ouvido) e é dividido para estudo anatômico em duas porções: (1) uma ântero-inferior, constituída por 14 ossos, denominada de viscerocrânio devido à relação que mantém com a parte proximal de diversos sistemas viscerais; (2) e outra porção póstero-superior, responsável por delimitar a cavidade craniana, a qual aloja o encéfalo e o segmento proximal dos nervos cranianos, sendo denominada de neurocrânio devido à relação que mantém com essas estruturas, constituído, por sua vez, pela reunião de 8 ossos.  Neurocrânio: é o conjunto de ossos que delimitam a caixa craniana que envolve o encéfalo, daí o termo neurocrânio. Está constituído de 8 ossos: 1 frontal, 2 temporais, 1 occipital, 2 parietais, 1 esfenoide e 1 etmoide.  Viscerocrânio: é o conjunto de ossos que formam o esqueleto da face. Esta denominação deve-se ao fato de esses ossos protegerem as partes iniciais dos sistemas viscerais. Está constituído por 14 ossos: 2 zigomáticos, 2 maxilas, 2 nasais, 2 lacrimais, 1 mandíbula, 2 palatinos, 1 vômer e 2 conchas nasais inferiores. A maioria desses ossos está unida entre si por articulações fibrosas do tipo sutura, as quais predominam principalmente na região do neurocrânio, com mais importância ainda na região da calvária (parte superior do neurocrânio). Na base do neurocrânio, encontraremos, no ponto de fusão entre os ossos occipital, temporais e esfenoide, não suturas, mas sim, articulações cartilagíneas do tipo sincondroses: estas articulações presentes na parte central da base do crânio, na verdade, representam um centro de crescimento ósseo para a base do crânio a fim de que esta base possa acompanhar o desenvolvimento facial durante o desenvolvimento craniano (sabendo que ao nascimento, há uma desproporção crânio-facial: o crânio apresenta dimensões bem maiores com relação a face, porém, devido à ação constante da musculatura mastigatória e facial, a face garante um acelerado desenvolvimento acompanhado pela base do crânio graças a essas sincondroses). NEUROCRÂNIO O neurocrânio é dividido para estudo anatômico em duas porções: uma superior, denominada calvária e uma parte inferior, designada como base do crânio. A separação entre essas duas porções do neurocrânio se faz através de uma linha imaginária que circunda toda a circunferência craniana, tendo como pontos de referência a glabela, seguindo ao longo dos arcos superciliares, contornando o processo zigomático do osso frontal, terminando, posteriormente, ao nível da protuberância occipital externa.  A calvária é constituída pela união de 4 ossos: um anterior, o frontal; um posterior, o occipital; e dois laterais representados pelos parietais.  Na base do crânio, identificamos o etmoide, esfenoide, os temporais e a parte basilar do occipital. Esta base, do ponto de vista anatomoclínico, é mais importante quando comparada com a calvária devido a sua íntima relação com uma série de estruturas que estão chegando ou abandonando o crânio a partir de seus diversos forames (ver OBS 1 , no final deste capítulo). Arlindo Ugulino Netto. NEUROANATOMIA 2016
  2. 2. Arlindo Ugulino Netto ● MEDRESUMOS 2016 ● NEUROANATOMIA 2 www.medresumos.com.br OSSO FRONTAL É o osso mais anterior da calvária, sendo ele ímpar, mediano e simétrico, apresentando um aspecto morfológico que lembra uma concha. Para estudo anatômico, apresenta-se constituído por três faces e duas porções.  As faces são as seguintes: (1) face externa ou cutânea: voltada para adiante e para o couro cabeludo; (2) face interna ou cerebral: voltada para a cavidade craniana, mantendo relações com o tecido nervoso; (3) face temporal: duas faces localizadas lateralmente que entram na composição na fossa temporal. As porções (ou partes) são as seguintes: (1) parte orbital do osso frontal: entra na constituição das órbitas; (2) parte nasal do osso frontal: se articula com os ossos nasais e, de certa forma, constitui uma parte da parede anterior da cavidade nasal.  Separando as faces entre si, identificamos a presença de margens e de acidentes ósseos: (1) margem coronal (ou parietal): separa a face interna da face externa; (2) linha temporal: separa a face externa da face temporal; (3) margem esfenoidal: articula-se com o osso esfenoide (por meio de suas asas menores), mas quando o osso frontal encontra-se isolado, separa a parte orbital deste osso de sua face interna; (4) margem supra-orbital: separa a face externa da parte orbitária e entra na composição do limite superior da órbita. Cada uma dessas faces e partes apresenta saliências e depressões que representam os elementos descritivos da superfície óssea ou acidentes anatômicos. Na face externa, seguindo o plano mediando, entre a região compreendida pelas sobrancelhas, identificamos uma elevação livre e plana que corresponde à glabela. Partindo da glabela, em trajetória lateral, encontramos duas saliências com aspecto arqueado com concavidade voltada para baixo e convexidade para cima e, que no vivo, corresponde à região da sobrancelha, denominadas de arcos superciliares (sendo eles muito mais evidentes em indivíduos do sexo masculino uma vez que o crânio feminino se caracteriza por contornos mais suaves e relevos mais delicados em função de ser morfologicamente muito semelhante a um crânio de infantil). Veremos que muitos desses relevos descritivos do crânio se fazem presente devido à presença de músculos faciais que se fixam em cada um deles. Porém, no caso específico dos arcos superciliares, a relação se faz com o seio frontal: quanto maior o seio frontal, mais a saliência com relação aos arcos superciliares serão evidentes (e no caso do homem, estes seios frontais se fazem mais evidentes). A porção mais evidente do osso frontal (onde estão contidas as faces externa e interna) que se projeta superiormente é a chamada escama frontal. A partir do arco superciliar, indo em direção a parte do osso a qual chamamos de escama frontal, encontramos duas saliências de aspecto arredondado que ocupam uma grande extensão da superfície óssea da face externa, denominadas de túber do osso frontal. Este túber do osso frontal, ao contrário do que foi dito para os arcos superciliares, será mais evidente nos crânios femininos. O túber do osso frontal corresponde a duas escavações encontradas na face interna do mesmo osso (as fossas frontais), que vão alojar exatamente os pólos frontais dos lobos frontais dos hemisférios cerebrais. A face interna do osso frontal é dividida em duas porções: os 2/3 mais superiores são côncavos e o 1/3 inferior é convexo. Este terço convexo corresponde às lâminas orbitais do osso frontal, as quais entram na constituição do teto da órbita. Ao nível das lâminas orbitais, quando se tem uma visão interna do osso frontal, vê-se a presença de saliências e depressões formadas, respectivamente, pela relação dessa região do osso com os sulcos e giros orbitários (anterior, posterior, medial e lateral). As depressões representam as impressões digitais (ou dos giros) e as saliências, eminências mamilares. Na região compreendida pelos 2/3 superiores e côncavos, seguindo o plano mediano, identificamos a crista do osso frontal, que se projeta até o osso occipital (terminando da protuberância occipital externa), sendo ela a região onde se fixa a foice do cérebro. Percebe-se ainda que, a continuação da crista, quando em relação à calvária, é representada por uma escavação rasa que corresponde a um sulco: o sulco do seio sagital superior (encontrado no osso frontal, parietais e occipital), seguindo em paralelo a sutura sagital, até a protuberância occipital interna, onde se termina na região compreendida pela confluência dos seios.
  3. 3. Arlindo Ugulino Netto ● MEDRESUMOS 2016 ● NEUROANATOMIA 3 www.medresumos.com.br Na margem supra-orbital, limite superior da órbita, é encontrado um pequeno recorte (ou um forame quando, geralmente, é encontrado fechado e bem delimitado) chamado de incisura (ou forame) supra-orbital, por onde passa o ramo supra-orbital do nervo oftálmico (V1) do trigêmeo, responsável pela sensibilidade cutânea superciliar. Lateralmente, ainda do teto da órbita, encontramos a fossa lacrimal, onde fica alojada a glândula lacrimal. Na parte mais nasal do osso frontal, encontramos a incisura etmoidal, onde há a articulação entre o osso frontal e o etmoide. A margem elipsoide que delimita esta incisura é constituída por inúmeras cavidades chamadas de semi-células aéreas, que se unem a outras semi-células áreas encontradas na face superior as massas laterais do osso etmoide para formar, a partir desta união, as células áreas etmoidais, que constituem o seio etmoidal. Na porção mais anterior da incisura etmoidal, é fácil encontrar duas aberturas que representam o ponto de entrada do seio frontal. No plano mediano, encontramos ainda uma rugosidade onde há a promoção da articulação entre o osso frontal e os ossos nasais, formando a sutura frontonasal. A margem supraorbital, no seu limite lateral, se espessa para formar os robustos processos zigomáticos do osso frontal, ponto onde ocorre a articulação entre os ossos frontais e os zigomáticos. OSSO OCCIPITAL Seguindo o plano mediano, o osso occipital constitui o mais posterior do crânio. Também apresenta o aspecto morfológico de uma concha, sendo ele ímpar, mediano e simétrico. É dividido para estudo anatômico pelo forame magno do osso occipital em duas porções: (1) uma, bem mais volumosa, situada posteriormente a esta estrutura, denominada de escama occipital, (2) e outra de menor proporção, de aspecto quadrilátero, denominada de parte basilar do osso occipital, que participa de uma articulação cartilagínea com o osso esfenoide, chamada de sincondrose esfeno-occipital que, por sinal, é a ultima sincondrose que ossifica na base do crânio (podendo alcançar até a vida adulta, com cerca de 25 anos de idade). O osso é ainda dividido para estudo em duas faces: a face externa e a face interna, separadas por quatro ângulos (ângulo anterior, posterior e dois laterais) e quatro margens (margens lambdoideas, acima dos ângulos laterais; e as margens mastoideas, abaixo dos ângulos laterais). Na face externa do osso occipital, ao nível do centro da parte basilar, encontramos uma saliência arredondada chamada de tubérculo faríngeo, local de fixação da aponeurose (a rafe) dos músculos constritores da faringe (superior, médio e inferior). Para trás da parte basilar, identificamos uma ampla abertura para qual damos o nome de forame magno. Nas margens laterais do forame magno do osso occipital, encontramos duas massas ósseas de aspecto oval que contem faces articulares, denominadas côndilos do occipital, onde haverá a articulação com as faces articulares superiores da primeira vértebra cervical (altas) para compor a articulação atlanto-occipital. Por diante dos côndilos, encontramos um canal de passagem e emergência do nervo motor para a língua, o canal do nervo hipoglosso. Por trás dos côndilos, encontramos um canal e muitas vezes uma fossa, denominados de canal (ou fossa) condilar, por onde transita uma pequena veia emissária. Pelo forame magno passam ainda as artérias vertebrais, a raiz espinhal do nervo acessório e a própria medula espinhal. Em situação mais posterior ao forame magno, encontramos a estrutura a qual nos referimos como escama. Nela, ainda na face externa e bem no seu centro, encontramos uma eminência de aspecto arredondando denominada protuberância occipital externa, sendo ela mais evidente quanto mais desenvolvida for à musculatura da região, sendo, portanto, mais saliente no sexo masculino. A partir da protuberância occipital externa, nota-se a origem de duas linhas curvas de trajeto lateral e de concavidade voltada para baixo e convexidade voltada para cima, sendo denominadas de linhas nucais superiores. Da protuberância occipital externa em direção ao forame magno, encontramos uma notável saliência óssea de trajeto longitudinal e mediano chamada de crista occipital externa, de onde partem, a partir de seu terço médio, as linhas nucais inferiores, apresentando estas, assim como as linhas nucais superiores, um trajeto lateral. Ambas as linhas servem para fixação de músculos do dorso que se dirigem para o osso occipital.
  4. 4. Arlindo Ugulino Netto ● MEDRESUMOS 2016 ● NEUROANATOMIA 4 www.medresumos.com.br Na parte basilar do osso occipital, dessa vez em uma visão interna deste osso, encontramos uma escavação relativamente plana e em forma de goteira para qual damos o nome de clivo do osso occipital, responsável por alojar o bulbo e a ponte do tronco encefálico. Bilateralmente ao clivo, existem duas impressões rasas que correspondem aos sulcos dos seios petrosos inferiores. Posteriormente ao clivo, encontramos o já descrito forame magno. Posterior a ele, mas ainda na face interna do osso occipital, encontramos a face interna da escama do occipital. Neste nível, seguindo o plano mediano, encontramos a protuberância occipital interna, referência topográfica de associação com a confluência dos seios. A partir da protuberância occipital interna, observamos a origem dos seguintes elementos descritivos: para baixo, seguindo até o forame magno, encontramos a crista occipital interna (local de fixação da foice do cerebelo, que divide os hemisférios cerebelares entre si); acima, percebe-se a presença do sulco do seio sagital superior, continuação do sulco que percorre toda a calvária para servir como meio de fixação do seio sagital superior; e bilateralmente à protuberância occipital interna, encontramos dois sulcos denominados de sulco do seio transverso, que servem como um meio de fixação para o seio homônimo (e a margem inferior do sulco do seio transverso serve como fixação do tentório ou tenda do cerebelo, que o separa dos lobos occipitais). O conjunto dessas estruturas, que relativamente apresentam uma origem a partir da protuberância occipital externa, dá-se o nome de eminência cruciforme. Lateralmente ao sulco do seio sagital superior e acima dos sulcos do seio transverso, encontramos duas amplas fossas mais superiores denominadas de fossas cerebrais occipitais e estão associadas aos pólos occipitais dos lobos occipitais dos hemisférios cerebrais. Mas inferiormente, a cada lado da crista occipital interna e abaixo do sulco do seio transverso, encontramos as fossas cerebelares, que alojam os hemisférios cerebelares. Próximo às duas margens mastoideas, encontramos duas saliências voltadas para o plano mediano para as quais damos o nome de tubérculo jugular, responsável por se articular com o osso temporal e compor, unindo a incisura jugular (do occipital) e a fossa jugular (do temporal), o forame jugular, por onde transita a veia jugular interna e três pares de nervos cranianos (Nn. glossofaríngeo, vago e acessório) para fora do crânio. Do outro lado da incisura jugular, voltado agora para o plano lateral, encontramos o processo jugular, uma lâmina óssea quadrilátera que também entra na constituição do forame de mesmo nome. Na margem lateral do tubérculo jugular, encontramos em algumas peças anatômicas, uma pequena espícula denominada de processo intrajugular, que divide o forame jugular em duas partes. Conclui-se então que o forame jugular não é visto em ossos isolados, uma vez que ele é formado a partir da união das incisuras jugulares presentes no osso occipital com as fossas jugulares do osso temporal. Assim como o seio sigmoide desemboca para formar a veia jugular interna, é notável a presença do sulco do seio sigmoide com trajetória em direção à incisura jugular. Ainda na face interna, posteriormente ao clivo e inferiormente ao tubérculo jugular, observa-se a abertura do canal do nervo hipoglosso, já mencionado no momento da descrição da constituição externa do forame magno, sendo por este orifício que o XII par de nervos cranianos (o N. hipoglosso) transita e segue em direção ao seu território de inervação. OSSOS PARIETAIS Os ossos parietais são ossos pares e assimétricos localizados na porção superior e lateral do crânio. Recebem esta denominação por formarem, de fato, as paredes laterais do crânio. A posição anatômica do osso pode ser facilmente identificada a partir do reconhecimento de duas estruturas de referência: na face interna, observa-se o sulco da artéria meníngea média, impressão deixada pelo tronco da artéria meníngea média antes mesmo dela se dividir e formar ramos menores, que está localizado no ângulo mais agudo do osso parietal, o ângulo esfenoidal. A partir deste ângulo, que será posto na posição mais anterior e inferior, encontra-se a posição anatômica do referido osso. Para fora, põe-se então a face convexa do osso e, para dentro, a face côncava do mesmo.
  5. 5. Arlindo Ugulino Netto ● MEDRESUMOS 2016 ● NEUROANATOMIA 5 www.medresumos.com.br O osso parietal é dividido para estudo anatômico em duas faces: uma externa e outra interna, sendo elas divididas por quatro margens (margem frontal, sagital ou intraparietal, occipital e escamosa) que, nos seus pontos de encontro, formam quatro ângulos (ângulo frontal, occipital, mastoideo e ângulo esfenoidal). O ângulo mastoideo, no seu ponto de encontro com o temporal e o occipital, tem-se a formação de um ponto craniométrico, o astério (em forma de estrela). A face externa e convexa do osso parietal apresenta no seu centro uma saliência de aspecto arredondando para qual damos o nome de túber parietal, facilmente palpável no vivo abaixo do couro cabeludo. Logo abaixo do túber parietal, identificamos duas linhas de aspecto curvo: as linhas temporais superior e inferior, sendo elas ramos da continuação da linha temporal do osso frontal. A linha temporal superior presta origem a aponeurose do músculo temporal, enquanto que a linha temporal inferior presta inserção às próprias fibras deste músculo. Na face externa deste osso encontram-se ainda os forames parietais, importantes porque através deles, veias emissárias oriundas do coro cabeludo se ligam ao seio sagital superior (sendo, inclusive, uma importante via de disseminação de infecções). Na face interna, observa-se a ampla fossa parietal e o sulco da artéria meníngea média, marcando o local por onde percorre o tronco comum e os ramos da artéria meníngea média, ramo recorrente da porção mandibular da artéria maxilar (que por sua vez, é ramo da A. carótida externa). A A. meníngea média penetra no crânio pelo forame espinhoso e se relaciona diretamente com um ponto denominado de ptério (do latim, asa), ponto de junção dos ossos frontais, temporais, asa maior do esfenoide e o ângulo esfenoidal do O. temporal. O ptério constitui, portanto, um ponto craniométrico de importante relação anátomo-clínica pois, lesões que acometam especificamente este local podem causar hematomas extradurais (entre o osso e a dura-máter) severas por lesão da artéria meníngea média. Próximo a margem sagital, ainda em uma visão interna do osso parietal, encontramos um sulco que percorre desde o ângulo frontal até o ângulo occipital, sendo denominado de sulco do seio sagital superior. Em alguns pontos deste sulco, é possível observar pequenas depressões denominadas fóveas granulares, fazendo referência aos locais onde as granulações aracnoideas (responsáveis pela reabsorção do excesso do líquor) exercem pressão e demarcam estas fóveas. OSSO ESFENOIDE O osso esfenoide tem uma forma irregular, com aspecto morfológico semelhante a um morcego. Está localizado bem no centro da base do crânio, funcionando como uma cunha de articulação e equilíbrio para os demais ossos. É constituído de um corpo de forma cuboide, duas asas maiores, duas asas menores e dois processos pterigoideos. A posição anatômica do osso esfenoide se dá a partir das seguintes referências: asas menores do esfenoide e abertura do seio esfenoidal para cima e para diante, processo pterigoideo para baixo e sela turca (local que alberga a glândula hipófise) voltada para trás e para cima. O corpo do esfenoide apresenta para estudo anatômico quatro faces: uma face anterior (que forma a parede posterior da cavidade nasal), relacionada com a abertura do seio esfenoidal (são parcialmente fechadas por duas lâminas ósseas finas e curvas denominadas de conchas esfenoidais); uma face inferior, onde se apresenta a crista esfenoidal (também chamada de rostro), cuja função é se articular com a goteira do osso vômer na esquindilese esfeno-vomeral; uma face superior (e mais posterior), onde encontramos a sela turca, que apresenta no seu centro a fossa hipofisária, local onde a hipófise se encontra alojada; uma face posterior, onde encontramos o dorso da sela turca e uma face articular para unir-se à porção basilar do osso occipital. Esta sela turca é delimitada lateralmente, por diante e posteriormente por três processos: os processos clinoides anteriores (no extremo medial das asas menores), médios (limitam a sela turca anteriormente) e posteriores (originados a partir do corpo do osso esfenoide). Estes processos clinoides prestam inserção à outra prega de dura-máter que é o diafragma da sela, que encerra a glândula hipófise no compartimento hipofisial, isolando-a do compartimento supra-tentorial. Entre os processos clinoides anteriores e médios, podemos encontrar o sulco pré-quiasmático, limitado lateralmente pelos canais ópticos. O limite posterior da sela turca é marcado por uma lâmina óssea quadrilátera denominada de dorso da sela. As asas menores, em número de dois, apresentam posteriormente duas expansões, os processos clinoides anteriores que já foram mencionados. No ponto de implantação dessas asas menores no corpo do esfenoide, há a formação do canal óptico (sendo melhor observado em uma visão póstero-superior da base do crânio), por onde passam o II par de nervos cranianos (o nervo óptico) e a artéria oftálmica (ramo da artéria carótida interna), transitando da órbita ocular até o quiasma óptico. Inferiormente à asa menor, entre esta e a asa maior do esfenoide, há a formação de uma ampla fenda denominada de fissura orbital superior, por onde passam os nervos motores do olho (Nn. troclear, oculomotor e abducente), o ramo oftálmico do N. trigêmeo e a veia oftálmica superior. Na face inferior da asa maior, bem no local de implantação desta ao corpo do O. esfenoide, há a presença de três importantes forames que, do mais superior para mais inferior, são denominados: forame redondo, forame oval e forame espinhoso. O mais medial e anterior, o forame redondo, serve de passagem para o ramo maxilar do N. trigêmeo, porém, diferentemente dos demais forames, ele dá origem a um canal que se abre na fossa pterigopalatina, sendo assim, o único forame da base do crânio que não é visível externamente; pelo forame oval, localizado logo posteriormente ao redondo, passa o ramo mandibular do N. trigêmeo; e pelo forame
  6. 6. Arlindo Ugulino Netto ● MEDRESUMOS 2016 ● NEUROANATOMIA 6 www.medresumos.com.br espinhoso, o menor dos três e localizado logo lateralmente ao forame oval, serve para entrada da artéria meníngea média na caixa craniana. Entre o forame espinhoso e a parte basilar do osso occipital existem dois pequenos forames denominados hiato do nervo petroso menor (mais ântero-lateral) e hiato do nervo petroso maior (mais póstero-medial). As asas maiores do osso esfenoide apresentam ainda faces para estudo anatômico: face cerebral (voltada para a fossa cerebral, associada ao lobo temporal); face orbital (que entra na composição da parede lateral da orbital); face temporal (localizada externa e lateralmente, delimitada inferiormente pela crista infratemporal); e a face infratemporal (que entra na constituição da fossa infratemporal), situada abaixo da crista infratemporal. O processo pterigoide é constituído pela união de duas lâminas ósseas de disposição vertical, uma lateral e outra medial, que prestam fixação aos músculos pterigódeios. Entre as duas lâminas, há a formação de uma fossa em V, a fossa pterigoidea e acima, bem no ponto de implantação das duas lâminas do processo pterigoide, há a presença de uma pequena fossa denominada fossa escafoide. Na lâmina medial do processo pterigoide, encontramos uma pequena saliência em forma de gancho, o hámulo pterigoideo, de onde sai um ligamento chamado esfeno-mandibular, que vai do hámulo até face medial do ramo mandibular. O processo pterigoide, juntamente a parte posterior do túber da maxila, forma a fossa pterigopalatina, onde se abre o canal gerado pelo forame redondo, sendo este, devido a esta relação, o único dos forames da base do crânio que não é visível externamente. Nesta fossa encontramos também o gânglio pterigo-palatino, que se relaciona com a inervação parassimpática da glândula lacrimal. Da fossa pterigopalatina, o ramo maxilar do trigêmeo ganha o canal infra-orbital da maxila para se exteriorizar. Bilateralmente ao corpo do esfenoide, existe ainda o sulco carótico, exatamente ao lado da sela turca, que se relaciona posteriormente com um pequeno fragmento ósseo denominado língula esfenoidal, que serve como uma quilha para o trânsito da artéria carótida interna quando esta passa pelo seio cavernoso. O assoalho do sulco carótico é vazado pelo forame lacerado que, no indivíduo vivo, é parcialmente fechado por uma placa de cartilagem fibrosa, mas que serve de entrada para os Nn. petroso maior e profundo. Ainda no sulco carótico, é possível observar um pequeno canal que se abre na fossa pterigopalatina: o canal pterigoideo. OSSOS ETMOIDE É um osso que, embora pequeno, é bastante complexo, de difícil visualização. Ímpar, simétrico e de localização mediana, o etmoide é considerado o osso mais frágil do corpo. É constituído de uma lâmina vertical, uma lâmina transversal e duas massas laterais. O osso etmoide representa a parte da parede medial da órbita e parte da parede lateral do nariz. Apresenta uma porção mediana que contribui para a formação do assoalho da fossa anterior do crânio e se projeta inferiormente para formar parte do septo nasal ósseo (junto ao vômer). A lâmina transversal representa o meio de ligação entre a cavidade nasal e a fossa anterior do crânio, sendo amplamente crivada por pequenos orifícios e por esta razão é chamada de lâmina cribriforme do osso etmoide, por onde transitam filetes que representam o I par de nervos cranianos (olfatório) e a A. etmoidal anterior. A porção superior da lâmina vertical forma a crista etmoidal (crista galli) enquanto que a porção inferior, a lâmina perpendicular, forma, juntamente com a lâmina vertical do vômer e o septo cartilagíneo, o septo nasal. As conchas nasais superiores e as conchas nasais médias são projeções da parte medial das massas laterais do etmoide em direção à cavidade nasal. A concha nasal inferior, por sua vez, é um osso em particular do crânio, e não uma porção do O. etmoide. Essas massas laterais originam uma outra importante lâmina denominada lâmina orbital (também chamada de lâmina papirácea, devido a sua fina espessura), que entra na composição da parede medial da orbita (o que explica que uma fratura do nariz poderia causar uma “explosão da orbita”, causando compressão do nervo óptico e do bulbo do olho).
  7. 7. Arlindo Ugulino Netto ● MEDRESUMOS 2016 ● NEUROANATOMIA 7 www.medresumos.com.br OSSO TEMPORAL É um osso irregular e bastante complexo, produto da fusão de três ossos fetais, o osso petroso, a escama e o osso timpânico. Os limites precisos desaparecem no adulto, mas costuma-se dividir o osso temporal em três partes: parte escamosa, petrosa e mastoidea (esta é formada pelo osso petroso e pelo escamoso durante o desenvolvimento embrionário). Geralmente, soma- se a estas a parte timpânica (que forma a maior parte do meato acústico interno). O temporal é um osso bastante complexo do crânio pois nele, além das diversas aberturas de passagem, é encontrado o órgão vestíbulo-coclear, responsável pelo equilíbrio e audição. Admite-se que o termo “temporal” se deve ao fato de que, com o envelhecimento, os cabelos começam a embranquecer nesta região. A parte escamosa do osso temporal apresenta para estudo anatômico as seguintes estruturas: o processo zigomático do osso temporal (que o articula ao osso zigomático); o tubérculo articular (presente na raiz de origem do processo zigomático, importante estrutura para a ATM); a fossa mandibular (de aspecto elipsoide, situada abaixo da origem do processo zigomático e para trás do tubérculo articular, importante por permitir a articulação entre crânio e face por meio da ATM), que é dividida em uma parte articular (anterior) e outra não-articular (posterior) pela fissura petrotimpânica; a crista supramastoidea, projeção posterior do processo zigomático, localizada superiormente ao processo mastoide e tem um trajeto ascendente em direção aos ossos parietais. Internamente, ainda na parte escamosa, há a formação de impressões dos giros e sulcos do lobo temporal. O poro acústico externo é o orifício externo do meato acústico externo, que compõe o conduto da orelha externa. O meato acústico interno (constituindo da orelha interna) se abre na face posterior da porção petrosa do osso temporal, por meio do poro acústico interno. A parte mastoidea é dividida em uma porção lateral e uma porção medial. Na porção lateral, o elemento mais proeminente e evidente é o processo mastoide do osso temporal (presta fixação ao M. esternocleidomastoideo); por trás, encontramos a incisura mastoidea (presta fixação ao ventre posterior do M. digástrico); rente a incisura mastoidea, há um sulco profundo denominado de sulco da artéria occipital, por onde percorre a artéria de mesmo nome; há ainda, posteriormente a todas estas estruturas, o pequeno forame mastoideo, por onde passa uma pequena veia emissária. Internamente, ainda na parte mastoidea, há a presença do sulco do seio sigmoide, por onde corre o seio sigmoide até desembocar na veia jugular interna. A parte mastoidea do osso temporal é separada da pequena parte timpânica por meio da fissura timpanomastoidea. A parte petrosa é descrita como uma pirâmide de base voltada para o processo mastoide e ápice voltado para a fossa média do crânio, em que, neste ápice se abre o canal carotídeo (ou carótico) por meio da abertura interna do canal carotídeo, sendo por esta abertura que a artéria carótida interna, que penetrou previamente neste canal por meio da abertura externa do canal carotídeo (na face inferior da parte petrosa) deixa o canal carotídeo da porção petrosa do osso temporal para alcançar o seio cavernoso. A porção petrosa é dividida ainda em três faces: anterior, posterior e inferior. Na face inferior, encontramos a abertura externa do canal carótico e o processo estiloide. Entre o processo mastoide e o processo estiloide (projeção óssea na forma de espinho), há a abertura do forame estilomastoideo, por onde emerge o N. facial. Nesta face, encontramos ainda a fossa jugular, que entra na composição do forame de mesmo nome ao se unir com estruturas correspondentes no osso occipital. Na face anterior da parte petrosa (limitada da face posterior pela margem superior da parte petrosa), encontramos uma depressão chamada de impressão trigeminal, onde se encontra alojado o gânglio sensitivo do nervo trigêmeo (sendo neste ponto onde se divide o N. trigêmeo em seus três ramos). Em peças anatômicas que ainda apresentem meninges, a impressão trigeminal pode estar encoberta por uma prega de dura-máter (a incisura da tenda do cerebelo), constituindo um pequeno forame (ao qual daremos o nome de cavo trigeminal), por onde o nervo trigêmeo passa para a fossa cerebral média para formar seu gânglio. Póstero-lateralmente à impressão trigeminal, encontramos uma saliência denominada eminência arqueada, responsável por marcar, na face anterior, a localização dos canais semicirculares do órgão vestibular (labirinto ósseo).
  8. 8. Arlindo Ugulino Netto ● MEDRESUMOS 2016 ● NEUROANATOMIA 8 www.medresumos.com.br A face posterior da parte petrosa é caracterizada pelo poro acústico interno, por onde passam os nervos facial, nervo vestíbulo-coclear e a artéria labiríntica (ramo da artéria basilar ou da artéria cerebelar inferior anterior). OBS 1 : Sinopse dos pontos de passagem das vias vasculonervosas na base do crânio:  Forame cego: localizado na região de transição da crista frontal com a incisura etmoidal. Dá passagem a uma pequena veia do nariz para o seio sagital superior.  Lâmina cribriforme do osso etmoide: Nn. olfatórios; A. etmoidal anterior.  Canal óptico: N. óptico; A. oftálmica (ramo da porção cerebral da A. carótida interna).  Fissura orbital superior: de lateral para medial, temos: V. oftálmica superior (drena estruturas oculares para o seio cavernoso); N. lacrimal (ramo de V1); N. frontal (ramo de V1); N. troclear; N. abducente; N. oculomotor; N. nasociliar (ramo de V1).  Forame redondo: N. maxilar (V2).  Forame oval: N. mandibular (V3); plexo venoso do forame oval; artéria meníngea acessória.  Canal carótico (carotídeo): A. carótida interna; plexo simpático carótico interno (oriundo do gânglio simpático cervical superior).  Forame espinhoso: A. meníngea média (ramo da porção mandibular da A. maxilar que, por sua vez, é ramo da artéria carótida externa); ramo meníngeo do nervo mandibular.  Forame lacerado (encoberto pela A. carótida interna): N. petroso profundo; N. petroso maior (que segue para o hiato do N. petroso maior).  Canal pterigoideo (canal vidiano): N. petroso maior; N. petroso profundo; N. do canal pterigoideo.  Hiato do canal do N. petroso menor: N. petroso menor; A. timpânica superior.  Hiato do canal do N. petroso maior: N. petroso maior.  Poro acústico interno: A. e V. do labirinto; N. vestibulococlear; N. facial.  Forame jugular: V. jugular interna; N. glossofaríngeo; N. vago; N. acessório; Seio petroso inferior; A. meníngea posterior.  Forame magno: V. espinhal; A. espinhal anterior e posterior; Medula espinhal; Raiz espinhal do N. acessório (C2 – C5/6); Aa. vertebrais.  Canal do N. hipoglosso: N. hipoglosso.  Canal condilar: V. emissária condilar.  Forame estilomastoideo: N. facial; A. estilomastoidea.  Fissura petrotimpânica: A. timpânica anterior; N. corda do tímpano (ramo que liga o N. lingual ao N. facial).  Fissura timpanomastoidea: ramo auricular do nervo vago. OBS 2 : Pontos craniométricos. O crânio apresenta importantes pontos anatômicos de referência cirúrgica que, em conjunto, são denominados pontos craniométricos. A partir deles, cirurgiões podem traçar planos de incisões e acessos para adentrar, de maneira precisa, regiões do encéfalo que foram previamente relacionadas a eles.  Ptério (G., asa): corresponde à junção da asa maior do esfenoide, parte escamosa do temporal, frontal e parietal; situado sobre o trajeto da divisão anterior da artéria meníngea média. Lesões neste ponto podem causar uma importante hemorragia extradural, separando os folhetos da dura-máter craniana dos ossos da calvária.  Lambda (G., a letra L): ponto na calvária correspondente à junção das suturas lambdoidea e sagital.  Bregma (G., parte anterior da cabeça): ponto na calvária correspondente à junção das suturas coronal e sagital.  Vértice (L., espiral): ponto mais superior do neurocrânio, no meio com o crânio orientado no plano anatômico (orbitomeático ou de Frankfort).  Astério (G., estrelado): tem formato de estrela; localizado na junção de três suturas: parietomastoidea; occipitomastoidea e lambdoidea.  Glabela (L., liso, sem pelos): proeminência lisa localizada na região entre os dois arcos superciliares (ou seja, entre as duas sobrancelhas) do osso frontal, superiormente à raiz do nariz; é mais acentuada em homens.  Ínio (G., dorso da cabeça): ponto mais proeminente da protuberância occipital externa.  Násio (L., nariz): ponto de encontro das suturas frontonasal e internasal; localizado abaixo da glabela, é um pouco mais profunda que ela.  Básio: ponto mais anterior do forame magno.  Opístio: ponto mais posterior do forame magno.
  9. 9. Arlindo Ugulino Netto ● MEDRESUMOS 2016 ● NEUROANATOMIA 9 www.medresumos.com.br

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