Asma

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semiologìa del asma

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Asma

  1. 1. Universidad Nacional Experimental Francisco de Miranda Área Ciencias De La Salud Programa: Medicina Unidad Curricular : Practica Medica I Dr. Juan Carlos Perozo Medico Familiar
  2. 2. Características del ASMA <ul><li>INFLAMACIÓN CRÓNICA VÍAS AÉREAS: (Céls.mediadoras) </li></ul><ul><li>HIPERRESPUESTA BRONQUIAL : episodios recurrentes de </li></ul><ul><ul><li>Sibilancias </li></ul></ul><ul><ul><li>Disnea </li></ul></ul><ul><ul><li>Opresión torácica </li></ul></ul><ul><ul><li>Secreciones (flemas) </li></ul></ul><ul><ul><li>Tos (nocturna o de madrugada) </li></ul></ul><ul><li>OBSTRUCCIÓN AL FLUJO AÉREO (reversible espontáneamete o con tratamiento) </li></ul>
  3. 3. EPIDEMIOLOGÍA <ul><li>PREVALENCIA : la mitad de los casos se diagnostica antes de los 10 años. En la infancia es + frec. en varones, en la pubertad se iguala en ambos sexos y en los adultos predomina en mujeres. </li></ul><ul><ul><li>Adultos: 4-5% </li></ul></ul><ul><ul><li>Niños: 6-15% </li></ul></ul><ul><li>MORTALIDAD : sorprendentemente ha aumentado a pesar del claro beneficio de los corticoides inh. Esto indica que la prevalencia y/o severidad están aumentando o la infravaloración de la gravedad por parte del paciente o el médico y así no recibe tratamiento adecuado. </li></ul><ul><ul><li>Varones: 10.1/millón hab, </li></ul></ul><ul><ul><li>Mujeres: 13.2/millón hab. </li></ul></ul><ul><li>SIN DIAGNOSTICAR : 52% </li></ul><ul><li>SIN TRATAMIENTO : 26% </li></ul>
  4. 4. Factores de Riesgo <ul><li>F. PREDISPONENTES: hacen al individuo susceptible de la enfermedad. Atopia </li></ul><ul><li>F. CAUSALES: sensibilizan la vía aérea y causan el comienzo del asma </li></ul><ul><ul><li>Alergenos de interior: ácaros domésticos, hongos, … </li></ul></ul><ul><ul><li>Alergenos del exterior: pólenes, hierbas, malezas, hongos, … </li></ul></ul><ul><ul><li>Aspirina y otros AINEs : Un 10% de adultos asmáticos tienen alergia al AAS y tienen sinusitis + pólipos nasales </li></ul></ul><ul><li>F. CONTRIBUYENTES: Tabaco, polución, infección respiratoria vírica, talla baja de nacimiento, dieta, parásitos, ejercicio al aire frío, gases irritantes, cambios de Tª, emociones extremas, infecciones víricas s.t. en niños los rinovirus son los + frec. Ciertos conservantes de comidas y bebidas, estrés emocional, sinusitis sin tto antibiótico, RGE… </li></ul>
  5. 5. Factores desencadenantes: Desconoce.................38 % Incumplimiento tx....32 % Infeccion VAS...........23% Neumonia...................9% Alergenos ...................9% Retiro esteroides........3%
  6. 6. Clasificación <ul><li>* EXTRÍNSECO: Reacción Hipersensib.tipo I: atopia: ( IgE.) En otros casos: no atopia . </li></ul><ul><li>* INTRÍNSECO: no detecta antígeno concreto. Adultos, asocia pólipos nasales, sinusitis maxilar, idiosincrasia a aspirina y otros AINEs  tríada A.S.A. o de Vidal.. </li></ul><ul><li>* INDUCIDO POR EJERCICIO. obstrucción de las vías aéreas de 5 a 20 min tras el ejercicio o en el curso del mismo. (enfriamiento, sequedad relativa de la vía aérea secundarios al aumento de la ventilación y la pérdida de calor de la vía aérea). </li></ul><ul><li>* OCUPACIONAL . inhalación de humos industriales, polvos y emanaciones del lugar de trabajo. Mejoran fuera de su lugar de trabajo, vacaciones, fines de semana y períodos de baja. </li></ul><ul><li>* INTERMITENTE O EPISÓDICO: crisis de disnea con intervalos asintomáticos. </li></ul><ul><li>* CRÓNICO O PERSISTENTE: síntomas más o menos permanentes y sostenidos con exacerbaciones periódicas. </li></ul>
  7. 7. Asma ASMA EXTRÍNSECO ASMA INTRÍNSECO Predomina en niños y jóvenes Predominio en adultos Frecuente Hªpersonal o familiar de alergia (rinitis, urticaria, eccema…) Rara Hª familiar o personal de alergia IgE total y específica elevadas IgE normal Hipersensibilidad tipo I (inmediata) A veces intolerancia a la aspirina, poliposis nasal, rinitis vasomotora
  8. 8. DIAGNÓSTICO <ul><li>1)CLÍNICA </li></ul><ul><li>2)PRUEBAS de FUNCIÓN PULMONAR: </li></ul><ul><li>a)Espirometría, </li></ul><ul><li>b)FEM, </li></ul><ul><li>c)Hiperrespuesta bronquial </li></ul><ul><li>3)PRUEBAS COMPLEMENTARIAS </li></ul><ul><li>4)PRUEBAS de ALERGIA </li></ul><ul><li>5)MARCADOES DE LA INFLAMACIÓN </li></ul>
  9. 9. 1) CLÍNICA <ul><li>Buscando con anamnesis + exploración física dirigida los síntomas básicos como: </li></ul><ul><ul><ul><li>Tos, </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Sibilancias de predominio espiratorio </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Dificultad respiratoria (disnea),opresión torácica, </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Rinitis, expectoración mucosa tenaz </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Intolerancia al ejercicio, </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Polipnea, pulso paradójico, tiraje intercostal, cianosis </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Puede que la exploración física sea anodina </li></ul></ul></ul>
  10. 10. Signos y síntomas <ul><li>SINTOMAS CLASICOS </li></ul><ul><li>Sibilancias Estenosis de la vía aérea </li></ul><ul><li>Tos </li></ul><ul><li>Sensación de opresión torácica </li></ul><ul><li>Disnea </li></ul><ul><li>SIGNOS CLASICOS </li></ul><ul><li>Sibilancias </li></ul><ul><li>Aumento de las dimensiones de la pared torácica </li></ul><ul><li>Hiperresonancia </li></ul><ul><li>Taquipnea </li></ul><ul><li>Diaforesis </li></ul><ul><li>Uso de músculos respiratorios </li></ul><ul><li>Posición erecta, no puede recostarse </li></ul><ul><li>Pulso paradójico </li></ul>INTENSIDAD VARIABLE
  11. 11. <ul><li>Radiografia de torax: </li></ul><ul><li>No es especifica, unicamente y en bajo porcentaje en estadios agudo </li></ul><ul><li>PARA DESCARTAR COMPLICACIONES </li></ul><ul><li>NEUMONIA, ENFISEMA, ATELECTASIAS, </li></ul><ul><li>NEUMOTORAX </li></ul><ul><li>Rectificación de arcos costales. </li></ul><ul><li>Abatimiento de hemidiafragmas. </li></ul><ul><li>Radiolucidez en ambos hemitórax. </li></ul><ul><li>Hiperinsuflación. </li></ul><ul><li>Hernias pleurales. </li></ul><ul><li>Neumotórax. </li></ul>
  12. 13. <ul><li>DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL: </li></ul><ul><ul><li>Enfermedades obstructivas: EPOC, bronquiolitis, bronquiectasias… </li></ul></ul><ul><ul><li>Insuficiencia Cardiaca </li></ul></ul><ul><ul><li>Obstrucción Vía Respiratoria Sup x tumor o edema laríngeo </li></ul></ul><ul><ul><li>Disfunción laríngea, lesiones endobronquiales </li></ul></ul><ul><ul><li>TEP recurrentes </li></ul></ul><ul><ul><li>Neumonías eosinófilas </li></ul></ul><ul><ul><li>ERGE… </li></ul></ul>
  13. 14.
  14. 15. 2) FUNCIÓN PULMONAR <ul><li>Demostrar con pruebas de función pulmonar: </li></ul><ul><ul><ul><li>Obstrucción Bronquial ( espirometría) </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Reversibilidad (prueba de broncodilatación) </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Variabilidad (pico flujo) </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Hiperreactividad bronquial (sustancias broncoconstrictoras; test del ejercicio) </li></ul></ul></ul>
  15. 16. 2 . a) ESPIROMETRÍA <ul><li>Mide la Obstrucción Bronquial a partir de los valores de FEV1/CVF (%)  Índice Tiffenau (80%). </li></ul><ul><li>La VARIABILIDAD de la prueba a lo largo del tiempo (espontáneam. o x fármacos) es característica del asma. Si está ausente en presencia de síntomas: pone en duda el diagnóstico de asma </li></ul><ul><li>La REVERSIBILIDAD de la limitación del flujo aéreo, se manifiesta tras el uso de un broncodilatador (salbutamol); en cierta manera expresa también el grado de HIPERRESPUESTA </li></ul>
  16. 17. Prueba broncodilatadora <ul><li>Salbutamol (200-400mcg, en Ihn.Presurizado: 2-4 pulsaciones) o terbutalina (1mg – Turbuhaler) o salbutamol nebulizado (2,5 mg). Repetir spirometría a los 10 min. </li></ul><ul><li>Prednisona o Prednisolona 30 mg/día x 14 días. Posteriormente repetir la espirometría. </li></ul><ul><li>Se considera positivo si: </li></ul><ul><ul><li>el volumen espiratorio forzado en el primer segundo ( FEV1 ) tiene un aumento ≥12-15% (y 200 ml). </li></ul></ul><ul><ul><li>Aumento del 9% en el valor del FEV1 en relación con el valor de referencia teórico </li></ul></ul><ul><ul><li>(post – pre / Valor Referencia ) x 100 </li></ul></ul><ul><li>Una prueba negativa no descarta el diagnóstico de asma </li></ul>
  17. 18. Espirometría <ul><li>Mide volúmenes y flujos que se generan en el curso de una espiración forzada, desde la posición de máxima inspiración (capacidad pulmonar total) hasta la posición de máxima espiración (volumen residual), con la mayor fuerza y rapidez posible. </li></ul>
  18. 19. Espirometría
  19. 20. Contraindicaciones de la Espirometría <ul><li>Imposibilidad de realización de maniobra correcta o falta de colaboración, por ejemplo: </li></ul><ul><ul><li>pacientes de edad avanzada, y en niños menores de 6 años que no alcanzan a comprender las maniobras. </li></ul></ul><ul><ul><li>Neumotórax, angor inestable y desprendimiento de retina </li></ul></ul><ul><ul><li>El estado físico o mental deteriorado o la actitud litigante de algunos pacientes </li></ul></ul><ul><ul><li>Traqueostomía, </li></ul></ul><ul><ul><li>Exceso de secreciones, </li></ul></ul><ul><ul><li>Los problemas bucales, </li></ul></ul><ul><ul><li>Hemiparesias faciales, </li></ul></ul><ul><ul><li>Náuseas e intolerancia en algunos pacientes por la introducción de la boquilla </li></ul></ul>
  20. 21. 2 . b) Flujo Espiratorio Máximo (FEM, PEF: Peak-Flow o ápice de flujo) <ul><li>El FEM equivale al vértice superior de la curva espirométrica. </li></ul><ul><li>Objetivo: demostrar amplia VARIABILIDAD entre determinaciones seriadas; >20% en + de 3 días durante una semana, en el registro de al menos 2 semanas. </li></ul><ul><li>Se suele usar un medidor portátil; se mide la determinación máxima en 2 momentos del día (mañana y tarde) y la variabilidad entre 2 determinaciones seriadas. </li></ul><ul><li>(Valor Mayor - Valor menor) x 100/Valor Mayor </li></ul><ul><li>Muy útil en el asma ocupacional. </li></ul>
  21. 22. 2 . c) HIPERRESPUESTA BRONQUIAL <ul><li>INESPECÍFICA : </li></ul><ul><ul><li>Inhalación de SUSTANCIAS BRONCOCONSTRICTORAS (metacolina, histamina, …) y valorar la respuesta en la espirometría. </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>Descenso = o superior al 20% del FEV1, con concentración de metacolina = o < al 8%, se considera + y muy sugestiva de asma </li></ul></ul></ul><ul><ul><li>TEST DE ESUERZO : trata de demostrar la respuesta obstructiva exagerada generada con el ejercicio físico. </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>Habitualmente, se considera positivo el descenso porcentual del FEV1 postejercicio sobre el valor basal del 13-15%. </li></ul></ul></ul><ul><li>ESPECÍFICA : </li></ul><ul><ul><li>Objetiva (mediante el descenso de flujos espirométricos), la hiperrespuesta específica a un alergeno o sustancia sospechosa de asma. </li></ul></ul>
  22. 23. 3)PRUEBAS COMPLEMENTARIAS <ul><li>GASOMETRÍA ARTERIAL : en crisis: hipoxemia e hipocapnia (x hiperventilación), alcalosis respiratoria; Crisis grave: aumenta PCO2 (fatiga músculos respiratorios)  acidosis respiratoria; en ocasiones asocia acidosis láctica  acidosis mixta </li></ul><ul><li>RX TÓRAX: descarta otras patologías y descubre complicaciones ( neumotórax, atelectasias por tapones de moco…); si la crisis es grave puede observarse hiperinsuflación torácica </li></ul><ul><li>RADIOGRAFÍA DE SENOS : la sinusitis puede ser causa de tos prolongada y ésta es frecuente en pacientes con asma. </li></ul><ul><li>TEST SANGUÍNEOS : Eosinofilia ( aunque su ausencia no excluye, ya que si el paciente toma corticoides no habrá eosinófilos) </li></ul>
  23. 24. 4) PRUEBAS de ALERGIA <ul><li>Los alergenos inhalados son los causantes del asma alérgica estacional o perenne. </li></ul><ul><li>Identificar la exposición a alergenos, por ej: </li></ul><ul><ul><li>Pólenes: gramíneas, malezas, árboles </li></ul></ul><ul><ul><li>Ácaros </li></ul></ul><ul><ul><li>Epitelio de animales : gato, perro </li></ul></ul><ul><ul><li>Hongos </li></ul></ul><ul><li>Realizar pruebas cutáneas: son pruebas de sensibilidad alta e inmediata, baratas, simples, rápidas de realizar :”PRICK-TESt”: + en 75-80% asmáticos. </li></ul><ul><li>O en su defecto pruebas in vitro (IgE total y específica) que en la mayoría de las veces su valor no se correlaciona con el grado de los síntomas. </li></ul><ul><li>Evaluar el grado de significación clínica </li></ul>
  24. 25. 5) MARCADORES de la INFLAMACIÓN <ul><li>Células en el esputo inducido : </li></ul><ul><li>Eosinofilia </li></ul><ul><li>Cristales de Charcot-Leyden (eosinófilos destruidos) </li></ul><ul><li>Cuerpos de Creola (fragmentos de céls.epiteliales destrozadas) </li></ul><ul><li>Espirales de Curschmann (moldes de moco) </li></ul><ul><li>Medición Óxido Nítrico en el aire espirado </li></ul><ul><ul><li>Su uso en el diagnóstico del asma aún no se encuentra ampliamente comprobado; De momento, se utiliza para controlar el tratamiento, optimizar dosis de corticoesteroides y asegurar el cumplimiento; valorar el tipo e intensidad de las exacerbaciones </li></ul></ul>
  25. 26.
  26. 27. SÍNTOMAS DIURNOS SÍNTOMAS NOCTURNOS FUNCIÓN PULMONAR INTERMITENTE 2 días a la semana 2 veces al mes FEV1 o PEF >80%. Variabilidad PEF < 20 % PERSISTENTE LEVE >2 días a la sem pero no diario > 2 veces al mes FEV1 o PEF >80% Variabilidad PEF 20-30% PERSISTENTE MODERADA Síntomas diarios que afectan la actividad normal diaria y al sueño > 1 vez a la semana FEV1 o PEF 60-80% Variabilidad PEF > 30% PERSISTENTE GRAVE Síntomas continuos, todas las noches. Crisis frecuentes. Actividad habitual muy alterada. Frecuentes FEV1 o PEF < o = 60% Variabilidad PEF > 30%
  27. 28. Clasificación de una CRISIS ASMÁTICA Manifestaciones Leve Moderada Grave Disnea Andando Hablando En reposo Frecuencia respiratoria Aumentada Aumentada > 30/min Uso de musculatura accesoria No Frecuente Habitualmente Sibilantes Moderados Importantes Importantes o silencio auscultatorio Pulso < 100 100-120 > 120 o bradicardia Signos neurológicos Nervioso Agitación Agitación o baja conciencia FEM antes de broncodilatador > 80 % 50-80 % < 50 % del mejor personal o esperado PaO2 Normal > 60 mmHg < 60 mmHg PaCO2 < 45 mmHg < 45 mmHg > 45 mmHg Saturación de O2 % >95% 92-95% <92% Modificado de: National Heart, Lung, and Blood Institute. Expert Panel Report 2: guidelines for the diagnosis and management of asthma.  1997
  28. 29. Criterios de Gravedad <ul><li>SIGNOS DE GRAVEDAD: </li></ul><ul><ul><li>DISNEA DE REPOSO </li></ul></ul><ul><ul><li>USO de MÚSCULOS ACCESORIOS </li></ul></ul><ul><ul><li>SIBILANCIAS INTENSAS </li></ul></ul><ul><ul><li>DIAFORESIS </li></ul></ul><ul><ul><li>TAQUICARDIA> 120 lpm </li></ul></ul><ul><ul><li>TAQUIPNEA >30 rpm </li></ul></ul><ul><ul><li>PULSO PARADÓJICO > a 25 mmHg </li></ul></ul><ul><li>EXTREMA GRAVEDAD O RIESGO VITAL INMINENTE: </li></ul><ul><ul><li>DISMINUCIÓN del NIVEL de CONCIENCIA </li></ul></ul><ul><ul><li>CIANOSIS </li></ul></ul><ul><ul><li>BRADICARDIA </li></ul></ul><ul><ul><li>HIPOTENSIÓN </li></ul></ul><ul><ul><li>SILENCIO AUSCULTATORIO </li></ul></ul><ul><ul><li>DISNEA SEVERA (incapacidad para terminar las palabras) </li></ul></ul><ul><li>INGRESO en UCI: </li></ul><ul><ul><li>NECESIDAD DE VENTILACIÓN MECÁNICA por deterioro del nivel de conciencia o Parada Cardio-Respiratoria </li></ul></ul><ul><ul><li>INSUFICIENCIA RESPIRATORIA: PO2 <60 mmHg y/o PCO2 >45 mmHg a pesar del tto con O2 a altas concentraciones (FiO2 > 50%) </li></ul></ul><ul><ul><li>PEF <33% del teórico a pesar del tto o deterioro clínico ( agotamiento, intubación…) </li></ul></ul>
  29. 30. GRACIAS

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