Un algoritmo sencillo para orientar el tratamiento del queratocono.

1. Dr. Juan G. Gaviria
Especialista en Córnea
Clínica Oftalmológica del Caribe
Barranquilla, Diciembre de 2014

2. El Queratocono es un espectro

3. Opciones para el manejo del QC
• Médico
• Gafas / lentes de contacto
• Corneo - plastia
• Crosslinking
• Segmentos de anillos
intracorneales
• Myoring
• Trasplante de Córnea
• Queratoplastia Laminar Profunda
• Queratoplastia Penetrante
• Otros procedimientos
• Lentes fáquicos
• LASEK XTRA

4. Patrones topográficos

5. (1)
(2)
(2)
(3)
(2)
(3)
(5)
(4)
(5)
(9)
(8)
(7)
(6)
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(8)
(11)
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(7)
(6)
(8)
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(10)
(11)
(8)
(11)
(10)
(9)
(10)
(12)
(14)
(13)
(14)
(15)
(16)
(17)
Bajo riesgo Astigmatismo Patrones irregulares QC
1
2
3
5
6
4
7
8
9
11
12
10
13
14
15
17
18
16
31
32
33
35
36
34
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30
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27

6. Estadíos del Queratocono
Sospecha de QC Incipiente-Frustro Grado 1
Signos Clínicos Ninguno Ninguno Estrías de Vogt
AVCC 1.0 0,8 - 1,0 0,63 -0,8
K Max 46,0 - 47,2 D 47,3 - 49,0 D 49,1 - 52 D
Paqui Mínima 490 - 500 μm 480 - 489 μm 460 - 479 μm
Cilindro 0- 2,0 D 2,1 - 3,0 D 3,1 - 4,5 D
Elevación Post 15 - 19 μm 20 - 29μm 30 - 39μm
Elevación Ant 10 - 14 μm 15 - 24μm 25 - 34μm
Opciones de TTO LASEK XTRA KXL + LASEK XTRA KXL / ICR +- LASEK

7. Estadíos del Queratocono
Grado 2 Grado 3 Grado 4
Signos Clínicos Vogt, leve cicatriz Cicatriz Subepi Munson, Rizutti, Etc
AVCC 0,5 - 0,63 0,3 - 0,5 <0,3
K Max 52,1- 55,0 D 55,1- 60,0 D Más de 60 D
Paqui Mínima 440 - 459 μm 420 - 440 μm Menor de 420 μm
Cilindro 4,6 - 6,0 D 6,1-8,0 D Más de 8 D
Elevación Post 40 - 49 μm 50 -59 μm > 60 μm
Elevación Ant 35 - 44 μm 45 - 54 μm > 55 μm
Opciones de TTO ICR/ C3R ICR / Fáquicos DALK / PKP

8. Astigmatismo
miópico
Aberro, topo,
Scheimpflug
NORMAL
> 500 micras LASIK /
FemtoLASIK
< 500 micras LASEK
Topo anormal o
factores de riesgo
> 500 micras
LASIK xtra /
FemtoLASIK xtra
< 500 micras LASEK/KXL
Queratocono
Grado 1 KXL/LASEK
Grado 2 -3 ICR /KXL
Grado 4 DALK / QPP
Espectro de tratamiento

9. Queratocono
Grado 4

10. Queratocono Grado 4
DALK ASISTIDA
POR
FEMTOSEGUNDO
QUERATOPLASTIA
PENETRANTE

11. Abordaje Paso a Paso
Grado 3
AV< 20/50
• Segmentos + KXL
• ICL en alta miopía
Grade 2
AV < 20/30
• Segmentos
• KXL
Grade 1
AV > 20/30
• KXL
• LASEK XTRA

12. PROGRESION DEL QUERATOCONO
BASE 1 Año 2 años
OD
OS
-0,5 –2,5@80 -0,5 –3,0 @80 -2,25 –4,75@80
-2,0 –5,0@90 -5,0 –1,0@115 -5,25 –1,75@115
OD = Sin segmento OS = Con segmento

13. Kerarings Intacs
150° 6.77 mm
160°
4.8mm
6.0 mm
8.10 mm

14. Kerarings:
• Zona óptica 5mm
• Forma triangular
• Angulación 0º
• Arco variable
• VarEspesor variable (150-350µm)
• Diseñados para queratocono
Intacs:
• Zona óptica 7mm
• Forma hexagonal
• Angulación 30º
• Arco fijo 150º
• Espesor variable (200-450µm)
• Diseñados para miopía

15. Kerarings -
1. Selección del paciente
2. Biomecánica y mecanismo de acción
3. Efecto topográfico
4. Efecto visual y aberrométrico
5. Plan quirúrgico
6. Técnica quirúrgica
7. Nuevo Kerarring 355
8. Complicaciones

17. 1. Selección del paciente
• Evitar pacientes con K Max > 60D
• Expectativas Realistas
Necesitará corrección refractiva u otras cirugías
• Predictores de mejoría de la AV SC
1. K promedio < 48.14 D
2. K max < 47.38 D
3. Elevación posterior apex < 43.5
4. Elevación posterior apex < 24.5
5. RMS de Aberraciones cornea < 2.73
Predictive Factors of Success for Intracorneal Ring Segments. Arbelaez
MC, Sekito D, et al.

18. Predictores asociados a AVCC ≥ 0.5
79.5% llegan a AVCC A>0.5 a los 6meses
K max Apex < 54.0 D
R min > 5.92 mm
CKI < 1.09
Predictive Factors of Success for Intracorneal Ring Segments. Arbelaez
MC, Sekito D, et al.
1. Selección del paciente

19. 2. Biomecánica y
mecanismo de acción
• La pendiente está directamente
relacionada con la curvatura
corneal sagital (axial)
• Una sección cónica tiene una
forma más prolata en la parte
más curva que en la parte
plana.
• Un anillo del mismo tamaño
tiene más efecto de aplanación
en la parte curva que en la parte
plana.

20. 2. Biomecánica y
mecanismo de acción
Existe una diferencia entre la curva del anillo y la
del túnel (corneal).
Si la pendiente del túnel es mayor que la del
anillo, la fuerza centrífuga estirará la córnea
hacia la periferia, aplanando la punta del
segmento.
Si la curva es la misma, sólo el efecto de masa
jugará un papel de estiramiento periférico (efecto
central).
Si el segmento es más curvo que el canal, la
fuerza centrípeta tiene el potencial de inducir
encurvamiento (por eso el explante de anillos
superiores en algunos casos mejora el
resultado)
Corneal
apex
Corneal
apex

21. K promedio de Preop: 48.29D a 45.68 (3 m post)
(p=0.02), a 45.64D p=0.0004 (6 m) y 45.94 D a 1
año
K promedio a 3, 6, 12 M K MAX a 3, 6, 12 M
K max. Preop: 49.61D a 47.47 D a los 3 m
post (p=0.01), y 47.77 D a los 6 m post
(p=0.04) y 47.83 al año
3. Efecto Topográfico

22. De 16.74 µm a 7.77 µm a los 3 meses, p=0.0003,
a 8.36 µm a los 6 meses, p=0.001, y 9.22 µm a 1
año, p=0.008
Elevación anterior a 3, 6, 12M
De 48.36 µm a 33.20 µm a los 3 meses,
p=0.0002, a 36.72 a los 6meses, p=0.04 y a
37.89 um a 1 año, p=0.06.
Elevación posterior a 3, 6, 12M
3. Efecto Topográfico

23. Keraring 160/150 @ 150
PRE: 0.05 -1.25 -2.00 *70 0.80 POST 1.0 -0.25 -0.25 * 75 1.0

24. Keraring 160/250 @ 160
PRE: 0.05 -0.50 -4.50 *70 0.50 POST 0.6 -1.25 -0.75 * 175 0.8

25. Keraring 160/300 @5
PRE: 0.10 +0.50 -5.50 *94 0.60 POST 0.5 -1.0 -3.50 * 102 0.6

26. Keraring 210/200 @ 10
PRE: CF -2.75 -3.75 *9 0.40 POST 0.3 -3.50 -0.75 * 179 0.5

27. Keraring 210/300 @ 50
PRE: CF -8.00 -2.75 *103 0.60 POST 0.4 -4.75 -2.00 * 125 0.5

28. 2 Kerarings 120/150 & 160/300 @ 30
PRE: 0.1 +1.50 -6.00 * 135 0.40 POST 0.5 +0.75 -2.00 * 35 0.6

29. 2 Kerarings 160/300 @ 100
PRE: 0.05 -8.00 -6.00 * 130 0.20 POST 0.5 plano -4.75 * 120 0.6

30. 2 Kerarings 120/200 @ 160
PRE: 0.2 +0.75 -4.25 * 73 0.80 POST 0.5 +1.25-3.00 * 95 0.8

31. 3. Efecto topográfico.
Mapas comparativos - Resumen

32. 3. Efecto Topográfico . Resumen
• SI 5 Kerarings:
– Efecto más central
– Utiles en casos muy asimétricos
– Mejor en correcciones altas.
– Corrigen más esfera que cilindro
• SI 6 kerarings:
– Tienen mayor efecto periférico
– Corrigen astigmatismo alto.
– Producen menos halos

33. Cambio promedio en AVSC
Cambio AVSC N=19)
4. Efecto Visual
Cambio promedio en AVCC
Cambio en AVCC (N=60)
DATOS CORTESIA DRA. MARIA CLARA ARBELAEZ – MUSCAT EYE LASER CENTER

34. Manifest Sphere
Manifest Cylinder
-4.00
-3.50
-3.00
-2.50
-2.00
-1.50
-1.00
-0.50
0.00
PRE-OPN=70
3MONTHSN=45
6MONTHSN=60
1YEARN=19
-3.68
-1.40 -1.53 -1.91
4. Efecto visual y aberrométrico
PRE-OP
N=70
3 M
N=45
6 M
N=60
12 M
N=19
COMA 3,-1
p=0.0003
-1.91 -0.83 -1.03 -0.93
COMA 3,1
p=0.01
0.155 0.127 0.101 0.014
Ab. Esf 4,0 -0.16 -0.26 -0.26 -0.26
TREFOIL 3,-
3
0.29 0.20 0.24 0.03
TREFOIL
3,3
0.05 0.06 0.04 0.12
RMS
p=0.003
2.67 2.17 2.26 2.08
DATOS CORTESIA DRA. MARIA CLARA
ARBELAEZ – MUSCAT EYE LASER CENTER

35. Preop OD 0.20 -1.50 -1.50 *26 0.63-
4. Efecto visual y aberrométrico

36. Postop OD 0.63 -1.25 -0.50 *35 0.8
4. Efecto visual y aberrométrico

37. Preop OI CF +1.50 -6.00 *126 0.25-
4. Efecto visual y aberrométrico

38. Postop OS 0.125 -1.75 -3.25 * 150 0.4
4. Efecto visual y aberrométrico

39. 5. Plan Quirúrgico
 Exámenes: Refracción con AVCC, Topo Scheimpflug, Pupilometría
 Determinar el meridiano de referencia (incisión) :
 Si AVCC es buena, usar el eje más curvo de la refracción.
 Si AVCC es <0.5, use eje del coma
 Determine el tipo de asimetría corneal y use el nomograma
correspondiente.
 Seleccione anillos de acuerdo a la refracción. (AVCC >0.4 o
queratometría (AVCC<0.3)

40. 5. Plan Quirúrgico

41. 5. Plan Quirúrgico

42. Refracción OD: 0.20 -1.50 -1.50 *26 0.63-
Incisión @ 114
5. Plan Quirúrgico

43. Coma: 1.02 @ 65 deg (6mm)
Incisión @ 155
5. Plan Quirúrgico
Coma Axis: 65

44. Plan OS CF +1.50 -6.00 *126 0.25-
Coma @ 150, Incisión a 60
5. Plan Quirúrgico

45. 7. Nuevo Keraring 355

46. 7. Keraring 355 - caso
• Preop
• OD: 0.125 +3.00 -6.00 * 65 0.63
• OS: 0.50 +1.00 -3.00 * 90 0.80
Treatment:
• OD: 355 keraring
• OS: Crosslinking
• 6 months postop
• OD: 0.32 -2.25 -2.50 * 178 0.50
• OS: 0.32 +0.25 -1.50 * 92 0.50

47. 7. Keraring 355 caso
PRE0.125 +3.00 -6.00 * 65 0.63 POST 0.32 -2.25 -2.50 * 178 0.50

48. 7. Casos Keraring 355

49. 7. Caso 1 Keraring 355
PRE - OP
0.125 +3.00 -6.00 * 65 0.63
POST-OP
0.32 -2.25 -2.50 * 178 0.50

50. 7.Keraring 355
OJO IZQUEIRDO – NO TRATADO
0.5 +1.00 -3.00 * 90 0.80
OD
OD

51. 7. Caso 2 Keraring 355

52. 7.Keraring 355 (SI6)
• El Keraring 355 tiene un efecto central
• Indicado en queratocono central avanzado
solamente
• Debe ser implantado con Láser de
Femtosegundo
– En un pocket de 7mm con incisión de 2mm
– Con un túnel de 360 grados

53. Complicaciones
Extrusión (2.4%) - Intrusión
• Implantación superficial o
profunda
• Requiere explante
Migración (1.7%)
• Por frote ocular
• Requiere reposición del implante
Infección (0.2%)
• Segmentos cerca de la incisión
Pérdida de AVCC (2%)
• Puede requerir reposición o cambio
Glare o halos persistentes (3%)

54. Conclusiones
• La selección del paciente es clave para obtener buenos
resultados
• Es importante que el paciente entienda lo que puede
esperar del procedimiento.
• Efectos biomecánicos y topográficos en síntesis:
– SI 5 para conos asimétricos con defectos esféricos altos.
– SI 6 para corrección del astigmatismo
• Personalizar los tratamientos
• El nuevo modelo 355 es útil en QC centrales
avanzados.