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Historia clinica uc odontopediatria uc 2012

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Historia clinica uc odontopediatria uc 2012

  1. 1. UNIVERSIDAD DE CARABOBO FACULTAD DE ODONTOLOGIA CLINICA DEL NIÑO Y ADOLESCENTE Nº______________ FECHA:____/____/____ HISTORIA CLINICADATOS PERSONALES:APELLIDOS: ________________________ NOMBRES: ____________________________EDAD: ___________ SEXO: _____________ APODO: _________________________LUGAR Y FECHA DE NACIMIENTO: _________________________________________RELIGION: _______________________________________________________________COLEGIO (GRADO O NIVEL): _______________________________________________DIRECCION: ___________________________________________________________________________________________ TELEFONO: _________________________________COERREO ELECTRONICO: __________________________________________________REPRESENTANTE: _________________________________________________________REFERIDO POR: ___________________________________________________________MOTIVO DE LA CONSULTA: ___________________________________________________________________________________________________________________________ENFERMEDAD ACTUAL: ____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ANAMNESIS FAMILIAR:  Padres: a) Han prestado algunas de las siguientes enfermedades:CáncerHepatitisConvulsionesCardiopatíasHipertensiónEnf. EruptivasEnf. RenalesEnf. VenéreasEnf. RespiratoriasObservaciones: ____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ b) Atención Odontológica: ( ) Anual ( ) Reciente ( ) No recuerda Motivo: ___________________________________________________________________
  2. 2. TIPO DE PADRES: Cooperador ( ) No Cooperador ( ) Despreocupado ( ) Sobre Protector ( ) Regañoso ( ) Débiles ( )  Hermanos: a) Padecen de alguna enfermedad o esta bajo tratamiento médico: _______________________________________________________________________ b) Salud Bucal ____________________________________________________________ c) Visitas al Odontólogo: ___________________________________________________Nivel Socio-Económico:ANAMNESIS DEL PACIENTE: a) Padece de alguna enfermedad como:AlergiasAsma ConvulsiónFracturaHerniaTraumatismoAlteración respiratoriaAlteración neurológicaAlteración OcularAlteración AuditivaAlteración RenalAlteración dermatológicaCirugía, HospitalizaciónOtros.  Gestación: a) Embarazo Planificado: Si ____ No ____ b) Edad: Madre: ______ Padre: ______ c) Numero de embarazos: ___________________________________________________ d) Abortos:________________________________________________________________ e) Tiempo de embarazo: ____________________________________________________ f) Alimentación durante el embarazo:_________________________________________ g) Medicación durante el embarazo: __________________________________________ h) Parto Natural o Cesárea:__________________________________________________ i) Peso y medida del recién nacido: ___________________________________________  Lactancia: a) Materna: Si ____ No ____ Hasta ___________ Meses. b) Artificial: Si ____ No ____ Hasta ___________ Meses. c) Ablactación: Desde______ Meses.ALIMENTACION  Dieta: Balanceada  Hidrocarbonada
  3. 3.  Deficiente  Especial  Ingiere Alimentos entre Comidas Si ____ No ____Observaciones: ____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________  Higiene Bucal: Nº de cepillados al día y cuando: _______________________________________________ Lo realiza en compañía o Solo: ________________________________________________ Uso de enjuague bucal Si ______ No ______ Uso de Hilo dental Si ______ No ______  Inmunizaciones: BCG Antineumococo Antiamarilica Polio Antivaricela Antiinfluenza Pentavalente Triple Bacteriana Trivalente Viral Hepatitis A Hepatitis B Antismeningitis Toxoide tetánico Antirotavirus Bivalente ViralObservaciones: ______________________________________________________________________________________________________________________________________________  Desarrollo Psicomotor: Se sentó a los: ______ Meses. Camino a los: _____ Meses. Se paro a los: ________ Meses. 1er Diente: _______ Meses. Primeras Palabras: _______ Meses.  Hábitos: Succión Digital Respirador Bucal Biberón Chupón Onicofagia Queilofagia Geofagia Enuresis Frecuencia de GolosinasObservaciones: ________________________________________________________________
  4. 4.  Visita al Odontólogo Si ______ No ______ Motivo de Consulta: ______________________________________________________CONDUCTA DEL PACIENTECooperador: ( )Con capacidad potencial de cooperar ( )Tímido ( )Agresivo ( )Miedoso ( )Desafiante ( )Lloroso ( )Incapaz de Cooperar ( )  ¿Esta bajo tratamiento medico en la actualidad? ___________________________________________________________________________EXAMEN FISICO GENERAL:  Peso: ________________  Talla: _______________  Percentil Peso- Edad: _______________ Peso - Talla: ________________  Frecuencia Respiratoria: ______________  Tensión Arterial: Sistólica: _______________ mm Hg.  Diastólica: ________________ mm Hg.  Cabeza:
  5. 5. Cráneo: ________________________________________________________________ Cabello: ________________________________________________________________ Ojos: ___________________________________________________________________ Orejas: _________________________________________________________________ Cara: __________________________________________________________________ Nariz: __________________________________________________________________ Mejillas: ________________________________________________________________ Labios: _________________________________________________________________ Cuello: _________________________________________________________________ Palpación de Ganglios: ____________________________________________________  Tronco: Extremidades Superiores: _________________________________________________ Extremidades Inferiores: __________________________________________________ Observaciones: __________________________________________________________ ________________________________________________________________________  ATM: Signo Si No Observación Dolor Desviación en Apertura Desviación en Cierre Ruidos Articulares Apertura Máxima: Cms.  Masticación: Bilateral Unilateral: Derecha Izquierda  Examen Oral: Tejidos Blandos: Labios Carillos Lengua Encía Piso de Boca Frenillos Paladar duro Paladar blanco FaringeObservaciones: __________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
  6. 6.  Dentición: Temporal Permanente MixtaODONTODIAGRAMACPOD ________ ceo ___________C ____ E ____ Ei ____ O ____ S ____ c ____ ei _______ o ______Observaciones:________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ANALISIS RADIOGRAFICO:  Radiografías: Periapical Completo ( ) Coronales Interproximales ( ) Oclusal ( ) Panoramica ( ) Cefalica Lateral ( ) Observaciones: __________________________________________________________ ________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________
  7. 7. UDCaries InterproximalComunicación pulparAlteraciones periapicalesAusencias congénitasReabsorciones internasReabsorciones externasSupernumerariosLesión de furcaOtros  EXAMENES COMPLEMENTARIOS: Tipo: ________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________ Observaciones: __________________________________________________________ ________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________  Tipo de Mordida: ( ) Abierta ( ) Cubierta ( ) Cruzada anterior ( ) Cruzada posterior  Anomalías de Posición: ( ) Apiñamiento ( ) Diastema ( ) Rotación ( ) Transposición ( ) Gresion ( ) Versión ( ) Otro Observaciones: __________________________________________________________ ________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________ Normal AlteradaLínea MediaRelación Canina Der. Izq. Der. Izq.  Análisis de la Oclusión: OverjetDentición Temporal: Overbite Derecha IzquierdaEscalón RectoEscalón MesialEscalón Distal
  8. 8. Dentición Permanente: Clase I Clase II Clase III Borde a BordeDerechaIzquierdaObservaciones: ____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ IHOS Inicial IHOS Final16/55 11/51 26/65 16/55 11/51 26/6546/85 41/81 36/75 46/85 31/81 36/75IMA ________ IC _________ IHOS ___________
  9. 9. PLAN DE TRATAMIENTOPaciente: ________________________________________Interconsulta: _________________________________________________________________Técnica de Adaptación: _________________________________________________________Técnica de Cepillado: ___________________________________________________________Profilaxis Superficial Profilaxis Profunda Flúor UD Tratamiento a realizar Sec. UD Tratamiento a realizar Sec.18 2817 2716 2615 (55) 25 (65)14 (54) 24 (64)13 (53) 23 (63)12 (52) 22 (62)11 (51) 21 (61) UD Tratamiento a realizar Sec. UD Tratamiento a realizar Sec.48 3847 3746 3645 (85) 35 (75)44 (84) 34 (74)43 (83) 33 (73)42 (82) 32 (72)41 (81) 31 (71)
  10. 10. CONCLUSIÓN DIAGNÓSTICA  CONDUCTUAL: ________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________  ESTADO GENERAL: ________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________  ESTADO BUCAL: ________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________PRONOSTICO  Favorable ( )  Desfavorable ( )  Reservado ( )Observaciones:________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
  11. 11. ACTIVIDADES REALIZADASFECHA TRATAMIENTO REALIZADO Y TECNICA DE ADAPTACION OPERADOR DOCENTE
  12. 12. UNIVERSIDAD DE CARABOBO FACULTAD DE ODONTOLOGIACLINICA DEL NIÑO Y ADOLESCENTE Grupo Nº 3 Integrantes: Lizcano Josmar Mireles Desiree Moreno Marbyla Torres María Gabriela Vargas Karla

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