Sahs De La Evidencia A La PráCtica

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Sahs De La Evidencia A La PráCtica

  1. 1. SAHS de la evidencia a la práctica Hospital Arnau de Vilanova junio 2009
  2. 2. SAHS de la evidencia a la práctica Qué sabemos ? <ul><li>Prevalencia del 2- 4 % </li></ul><ul><ul><li>Wisconsin Sleep Cohort Study </li></ul></ul><ul><ul><li>Sleep Heart Health Study </li></ul></ul><ul><li>Infradiagnósticado en > 90% </li></ul><ul><li>C. V. Hay sobre 18.000 CPAPs </li></ul>
  3. 3. Epidemiología. Estudios de Prevalencia TABLE 1. STUDIES ON THE PREVALENCE OF OBSTRUCTIVE SLEEP APNEA First Author (Reference) Prevalence Country N Ethnicity Diagnostic Method Men Women United States Young (7) 602 White Polysomnography 4.0% 2.0% Bixler (9) 1,741 White Polysomnography 3.9% 1.2% Australia Bearpark (10) 485 White MESAM IV * 3.1% – India Udwadia (15) 250 Indian Polysomnography 7.5% 4.5% China Ip (12) 258 Chinese Polysomnography 4.1% – Ip (13) Chinese Polysomnography – 2.1% Korea Kim (14) 457 Korean Polysomnography 4.5% 2.3%
  4. 4. Epidemiología. Prevalencia D uran et al . Am. J. Respir. Crit. Care Med., Volume 163, Number 3, March 2001,685-689 CPAP Data Percentage of Subjects (95% Confidence Interval)     5     10     15     20     30 Men    All ages, yr 26.2 (20-32) 19.0 (14-24) 14.2 (10-18)   9.6 (7-12)   6.8 (5-9)    30-39 9.0 (2-16) 7.6 (0-15)   2.7 (1-5) 2.1 (0-4)   2.1 (0-4)    40-49 25.6 (14-37) 18.2 (9-27) 15.5 (7-24) 10.1 (5-15)   7.0 (3-11)    50-59 27.9 (17-38) 24.1 (15-34) 19.4 (11-27) 14.7 (8-21) 11.4 (6-17)    60-70 52.1 (33-71) 32.2 (17-48) 24.2 (12-37) 15.0 (8-22)   8.6 (4-14) Women    All ages, yr 28.0 (20-35) 14.9 (9-20) 7.0 (3-11) 6.0 (2-9)   2.9 (0-5)    30-39   3.4 (0-7)   1.7 (0-4)   0.9 (0-2)    40-49 14.5 (3-25) 9.7 (0-19)    50-59 35.0 (20-50) 16.2 (5-27) 8.6 (1-17)   8.3 (0-16)   4.3 (0-10)    60-70 46.9 (31-63) 25.6 (13-38) 15.9 (6-26) 13.0 (3-22)   5.9 (0-13) Definition of abbreviation : OSAH = obstructive sleep apnea-hypopnea.
  5. 5. SAHS de la evidencia a la práctica Giles TL, Lasserson TJ, Smith BJ, White J, Wright J, Cates CJ. Presión positiva continua de las vías respiratorias para la apnea obstructiva del sueño en adultos (Revisión Cochrane traducida). En: La Biblioteca Cochrane Plus , 2008 Número 4
  6. 6. SAHS de la evidencia a la práctica Giles TL, Lasserson TJ, Smith BJ, White J, Wright J, Cates CJ. Presión positiva continua de las vías respiratorias para la apnea obstructiva del sueño en adultos (Revisión Cochrane traducida). En: La Biblioteca Cochrane Plus , 2008 Número 4 La PPCVR es efectiva para disminuir los síntomas de somnolencia y mejorar las medidas de calidad de vida en personas con apnea obstructiva del sueño (AOS) moderada y grave. Es más efectiva que los aparatos bucales para disminuir los trastornos respiratorios en estas personas, pero las medidas de resultado subjetivas son más equívocas. Ciertas personas tienden a preferir los aparatos bucales a la PPCVR cuando ambos son efectivos. Esto puede ser porque ofrecen una manera más conveniente de controlar la AOS. Los datos a corto plazo indican que el grupo con PPCVR tuvo presión arterial inferior que los controles . Se necesitan datos a largo plazo de todas las medidas de resultado para determinar si persisten los beneficios iniciales observados en los ensayos clínicos a corto plazo.
  7. 7. SAHS de la evidencia a la práctica <ul><ul><ul><li>Obesidad </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Edad </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Sexo </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Factores genéticos: historia familiar,raza.... </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Factores hormonales </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Factores anatómicos </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Conducta </li></ul></ul></ul>FACTO RES DE RIESGO MÁS IMPORTANTES EN EL SAHS
  8. 8. SAHS de la evidencia a la práctica <ul><ul><ul><li>Probablemente uno de los factores más importante </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>El riesgo de SAHS significativo aumenta con IMC </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>IMC de 40 la incidencia de SAHS ~ 40% </li></ul></ul></ul>OBESIDAD
  9. 9. SAHS de la evidencia a la práctica Edad <ul><li>Prevalencia aumentada con </li></ul><ul><li>la edad </li></ul><ul><li>Alrededor del 24 al 70% >60 años </li></ul><ul><li>Casi el doble en hombres </li></ul><ul><li>antes de los 50 años </li></ul>Aunque no conocemos la significación clínica de un IAH elevado en personas mayores, parece que hay mucha menos relación con las consecuencias adversas
  10. 10.   ALGUNOS DESCRIPTIVOS DE PACIENTES EN SAHS domingo, 19 de abril de 2009     Variable Datos Validos Media SD Mediana EDAD 473 53,3 11,68 53 CAIDAS>4% 437 30,3 25,3 23 CT90 359 14,8 20,4 6 EPWORTH 236 11,55 5,09 11 PESO 369 91,54 16,29 90 TALLA 343 1,66 0,08 1,67 IAH 272 38,67 20,94 37 C. CUELLO 141 42,92 3,45 43
  11. 11. SAHS de la evidencia a la práctica Sexo <ul><li>Riesgo de SAHS entre 2 y 5 veces </li></ul><ul><li>superior en hombres </li></ul><ul><li>Con la menopausia estas diferencias </li></ul><ul><li>disminuyen </li></ul>Factores hormonales <ul><li>Hipotiroidismo (1,5-4%) </li></ul><ul><li>Acromegalia y menopausia </li></ul>TABLE 2. Association of menopausal status and sleep-disordered breathing defined by frequency of apnea and hypopnea episodes per hour of sleep (apnea–hypopnea index) * Definition of abbreviation : AHI = apnea–hypopnea index; BMI = body mass index.
  12. 12. Terry Young , Laurel Finn, Diane Austin and Andrea Peterson Menopausal Status and Sleep-disordered Breathing in the Wisconsin Sleep Cohort Study American Journal of Respiratory and Critical Care Medicine Vol 167. pp. 1181-1185, (2003) AHI of 5 or More versus AHI of Less Than 5 AHI of 15 or More versus AHI of Less Than 5 Unadjusted model Premenopause Reference category Perimenopause 1.66 (1.05, 2.60) 1.18 (0.83, 1.69) Peri/Postmenopause 2.82 (1.41, 5.65) 1.82 (1.04, 3.21) Postmenopause 3.22 (2.23, 4.66) 2.59 (1.64, 4.09) Adjusted model * Premenopause Reference category Perimenopause 1.23 (0.68, 2.22) 1.07 (0.52, 2.20) Peri/postmenopause 1.80 (0.79, 4.12) 3.13 (1.06, 9.20) Postmenopause 2.60 (1.41, 4.81) 3.49 (1.38, 8.78) BMI, kg/m 2 1.14 (1.11, 1.17) 1.20 (1.15, 1.25)
  13. 13. SAHS de la evidencia a la práctica Factores anatómicos <ul><li>Vía aeréa superior más estrecha </li></ul><ul><ul><li>Obesidad </li></ul></ul><ul><ul><li>Hipoplasia mandibular </li></ul></ul><ul><ul><li>Hipertrofia de tejidos blandos </li></ul></ul><ul><ul><li>Hipoplasia de huesos de la cara </li></ul></ul>
  14. 14. SAHS de la evidencia a la práctica SAHS y patología cardiovascular <ul><li>Hipoxemia </li></ul><ul><li>Hipercapnia </li></ul><ul><li>Reoxigenación </li></ul><ul><li>Cambios en presión </li></ul><ul><li>torácica </li></ul><ul><li>Microdespertares </li></ul><ul><li>Activación simpática </li></ul><ul><li>Disfunción endotelial </li></ul><ul><li>Inflamación </li></ul><ul><li>Hipercoagubilidad </li></ul><ul><li>Alteraciones metabólicas </li></ul>HTA Arterioesclerosis <ul><li>Ictus </li></ul><ul><li>Cardiopatía </li></ul><ul><li>isquémica </li></ul><ul><li>Insuf. Cardíaca </li></ul><ul><li>Intolerancia HC </li></ul>
  15. 15. SAHS de la evidencia a la práctica 2,4 (1,8-3,3) Mortalidad 1,9 (1,2-2,7) Intolerancia glucídica 1,4 (1,1-2,8) Hipertenión pulmonar 1,26 (1-1,99) Fibrilación auricular 1,56 (1,24-3,23) ACV 2,2 (1,25-2,98) Insuficiencia cardíaca 1,27 (0,99-1,62) Cardiopatía isquémica 2,9 (1,5-5,6) Hipertensión arterial Odds ratio (IC 95%) Enfermedad
  16. 16. SAHS de la evidencia a la práctica SAHS e Hipertensión arterial <ul><li>Asociación mejor estudiada </li></ul><ul><li>Factor de riesgo independiente para desarrollo HTA </li></ul><ul><li>El tratamiento con CPAP reduce cifra s tensionales </li></ul><ul><li>medias alrededor de 2 -3 mmHg y es mayor en SAHS </li></ul><ul><li>más graves </li></ul>La HTA refractaria es una situación que precisa de un estudiode sueño independientemente de la presencia de síntomas o signos de SAHS
  17. 17. SAHS de la evidencia a la práctica SAHS y cardiopatía isquémica <ul><li>Hasta un 30% de los pacientes presenta un </li></ul><ul><li>descenso del ST durante el sueño coincidiendo </li></ul><ul><li>con la presencia de apnea e hipopneas que no </li></ul><ul><li>suele tener significación clínica </li></ul><ul><li>Mayor riesgo de padecer CI (estudios de base </li></ul><ul><li>poblacional) </li></ul><ul><li>No está demostrada la relación de causalidad ni </li></ul><ul><li>el papel de la CPAP a largo plazo </li></ul>
  18. 18. SAHS de la evidencia a la práctica SAHS y accidente cerebrovascular Ictus agudo <ul><li>Incremento transitorio </li></ul><ul><li>del número de trastornos </li></ul><ul><li>respiratorios </li></ul><ul><li>Sahs como factor de </li></ul><ul><li>Riesgo para 1º episodio </li></ul>Sigue siendo controvertido si el tratamiento con CPAP es capaz de mejorar estas circunstancias
  19. 19. SAHS de la evidencia a la práctica SAHS e insuficiencia cardiaca <ul><li>Los pacientes con SAHS presentan HVI correlacionada </li></ul><ul><li>con la gravedad </li></ul><ul><li>Pacientes con fracción de eyección < 40% presentan </li></ul><ul><li>trastornos respiratorios durante el sueño de carácter </li></ul><ul><li>central (Cheyne-Stokes) </li></ul>CPAP mejora <ul><li>Oxigenación </li></ul><ul><li>Fracción eyección </li></ul><ul><li>Capacidad de ejercicio </li></ul>No ha de mostrado me jorar la supervivencia
  20. 20. SAHS de la evidencia a la práctica <ul><li>Importante recoger datos de riesgo </li></ul><ul><li>cardiovascular </li></ul><ul><li>Sahs es ya una de las etiologías prevenibles </li></ul><ul><li>y tratables más frecuentes de HTA </li></ul><ul><li>HTA refractaria es un criterio de derivación </li></ul><ul><li>preferente para realizar un estudio de sueño </li></ul>
  21. 21. SAHS de la evidencia a la práctica Síntomas con cierto grado de sensibilidad en el SAHS <ul><li>Ronquidos </li></ul><ul><li>Apneas observadas </li></ul><ul><li>Episodios asfícticos </li></ul><ul><li>Movimientos anormales </li></ul><ul><li>Diaforesis </li></ul><ul><li>Despertares frecuentes </li></ul><ul><li>Nicturia </li></ul><ul><li>Pesadillas </li></ul><ul><li>Sueño agitado </li></ul><ul><li>Insomnio </li></ul><ul><li>Reflujo </li></ul>
  22. 22. SAHS de la evidencia a la práctica ¿ Cuáles son nuestros datos ? Base de datos de 711 pacientes enviados para estudio a una consulta monográfica de trastornos respiratorios durante el sueño
  23. 23. SAHS de la evidencia a la práctica Obesidad <ul><li>Medida por IMC </li></ul><ul><li>Media:32,6 ± 5,1 </li></ul>IMC Mujeres: 33,4 (6,1) Hombres:32,4 (4,8) P<0.001
  24. 24. SAHS de la evidencia a la práctica Edad Entre 11 y 96 a. Edad media :53 ±11,7 Mujeres : 58,3 Hombres: 52,3 ns
  25. 25. SAHS de la evidencia a la práctica Sexo 80,5% 19,1% IAH : Mujeres: 41,5 ± 21,5 Hombres : 38,4 ± 20,7 ns
  26. 26. SAHS de la evidencia a la práctica Factores anatómicos Mujeres: 39 (3,2) Hombres: 43,5 (3) ns
  27. 27. SAHS de la evidencia a la práctica <ul><li>Paciente obeso con IMC > 30 y mayor en mujeres </li></ul><ul><li>Edad media de 53 años </li></ul><ul><li>Con IAH de alrededor de 40 </li></ul><ul><li>Cuello gordo de más de 40 cm </li></ul><ul><li>en el 20 % de nuestros pacientes con </li></ul><ul><li>HTA que requiere tratamiento </li></ul>Perfil de nuestros pacientes
  28. 28. SAHS de la evidencia a la práctica IAH Correlación IMC - IAH r =0,46 P<0,001
  29. 29. SAHS de la evidencia a la práctica
  30. 30. CONCLUSIONS: AutoCPAP is equally as effective as fixed CPAP for long-term home treatment in severe SAHS patients. Evaluation of autoCPAP devices in home treatment of sleep apnea/hypopnea syndrome. Sleep medicine 2007
  31. 31. Dispositivos de avance madibular Andrew S. L. Chan 1 , Richard W. W. Lee 1 and Peter A. Cistulli 1 Non–Positive Airway Pressure Modalities Mandibular Advancement Devices/Positional Therapy The Proceedings of the American Thoracic Society 5:179-184 (2008) The evidence base supporting the use of MADs in the clinical management of snoring and OSA is now relatively strong
  32. 32. <ul><li>Oral appliances are appropriate for use in patients with primary snoring who do not respond to or are not appropriate candidates for treatment with behavioral measures such as weight loss or sleep postion change </li></ul><ul><li>Although not as efficacious as CPAP, oral appliances are indicated for use in patients with mild to moderate OSA who prefer OAs to CPAP, or who do not respond to CPAP, are not appropriate candidates for CPAP, or who fail treatment attempts with CPAP or treatment with behavioral measures such as weight loss or sleep position change. </li></ul>Practice Parameters for the Treatment of Snoring and Obstructive Sleep Apnea with Oral Appliances : An Update for 2005 American Academy of Sleep Medicine Report
  33. 33. Es necesario seleccionar los pacientes incluso para el tratamiento del RS con UPPP y se debe además informar de los posibles ruidos residuales. Hay que hacer un seguimiento postoperatorio, controlando fundamentalmente el BMI, ya que una ganancia de peso puede empeorar los resultados. Otra de las razones es porque, como hemos visto, la UPPP en el RS no evita totalmente una progresión hacia el SAOS. A pesar de todo la UPPP es el mejor tratamiento que se conoce para el RS, mientras que el tratamiento conservador (higiénico-dietético y postural) resulta decepcionante en la mayoría de los casos. El éxito de la UPPP en pacientes con SAOS, no seleccionados, es bajo. No obstante creemos que merece la pena si tenemos en cuenta que podemos librar al paciente de una CPAP para toda la vida. De acuerdo con nuestro estudio, debemos señalar que las razones del fracaso de la UPPP para el SAOS las basamos fundamentalmente en el incremento del BMI, en los índices elevados de disturbios respiratorios (ODI>30 y SaO2 Min <85%) y en la existencia de segmentos colapsables de las VAS caudalmente al velo del paladar, sobre todo el retro lingual. De esto se deduce que es imprescindible determinar lo más objetivamente posible el nivel del colapso o colapsos de las VAS, que es necesario seguir controlando a los pacientes tras la UPPP sobre todo en lo que respecta a una posible ganancia de peso y que hay que advertir al paciente que es posible que sean necesarias otras cirugías (Cirugía Multinivel) además de la UPPP, sobre todo en los SAOS moderados y severos. Creemos que con estos condicionamientos se pueden conseguir unos resultados aceptables en el tratamiento quirúrgico del SAOS, sin olvidar por supuesto, que al enfermo hay que ofrecerle todas las posibilidades terapéuticas: CPAP, cirugía e incluso prótesis orales. Finalmente, es necesario unificar los criterios de respuesta, ya que hemos encontrado en la literatura hasta una decena de parámetros diferentes para valorar el éxito de la UPPP.
  34. 35. Aspectos prácticos de la CPAP
  35. 36. Aspectos prácticos de la CPAP DOCUMENTO DE CONSENSO NACIONAL SOBRE EL SÍNDROME DE APNEAS-HIPOPNEAS DEL SUEÑO -(SAHS) (GES)-2005
  36. 37. Aspectos prácticos de la CPAP <ul><ul><ul><li>Congestión y/o obstrucción nasal </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Irritación cutánea </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Sequedad faríngea </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Ruido </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Conjuntiv itis </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Cefalea </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Epistaxis </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Frío </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Insomnio </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Aerofagia </li></ul></ul></ul><ul><li>Tratamiento tópico con corticoides </li></ul><ul><li>Valoración ORL </li></ul><ul><li>Zona de contacto </li></ul><ul><li>Protección con aditamentos y gasas </li></ul><ul><li>Sistema de protección de ulceras (“config”) </li></ul><ul><li>Suele ceder de forma espontánea </li></ul><ul><li>> 4 semanas humidificador </li></ul>Generalmente la queja viene por el cambio de tonalidad entre inspiración-espiración <ul><li>Fuga de aire </li></ul><ul><li>Paches oftálmicos </li></ul><ul><li>Mirar ajuste adecuado mascarilla </li></ul><ul><li>Origen no claro </li></ul><ul><li>Desaparece con el tiempo </li></ul><ul><li>Puede requerir analgesia </li></ul><ul><li>Valorar por ORL </li></ul><ul><li>Puede requerir cauterización </li></ul><ul><li>Calentar habitación </li></ul><ul><li>Sistema humidificador-calentador </li></ul><ul><li>Durante la fase de adaptación </li></ul><ul><li>No uso inductores sueño </li></ul><ul><li>Cpap de forma progresiva </li></ul><ul><li>Deglución aire CPAP </li></ul><ul><li>Desaparece progresivamente </li></ul><ul><li>Al quitar la ansiedad </li></ul>Efectos secundarios
  37. 38. Aspectos prácticos de la CPAP 5,00 7,50 10,00 12,50 15,00 INSPIRATORIA 0 200 400 600 800 1.000 1.200 Mean = 8,15 Std. Dev. = 1,10 N = 1.518 Pacientes con CPAP en Departamento 6
  38. 40. Aspectos prácticos de la CPAP Adherencia CPAP 1ª revisión 521 34,2 67,3 67,3 253 16,6 32,7 100,0 774 50,9 100,0 748 49,1 1522 100,0 0 1 Total Válidos Sistema Perdidos Total Frecuencia Porcentaje Porcentaje válido Porcentaje acumulado
  39. 41. Aspectos prácticos de la CPAP Adherencia Adherencia CPAP 1ª revisión 521 34,2 67,3 67,3 253 16,6 32,7 100,0 774 50,9 100,0 748 49,1 1522 100,0 0 1 Total Válidos Sistema Perdidos Total Frecuencia Porcentaje Porcentaje válido Porcentaje acumulado
  40. 42. Aspectos prácticos de la CPAP Adherencia CL, Pathinathan A, Smith B Interfaces de administración de presión positiva continua en las vías aéreas para la apnea obstructiva del sueño (Revisión Cochrane traducida). En: La Biblioteca Cochrane Plus , 2008 Número 4. Oxford: Update Software Ltd. Disponible en: http://www.update-software.com. (Traducida de The Cochrane Library , 2008 Issue 3. Chichester, UK: John Wiley & Sons, Ltd.). Debido al número limitado de estudios disponibles que compararon diversos tipos de interfaces, permanece poco claro la forma óptima de interface de administración de la PPVR. Los resultados de esta revisión indican que las almohadillas nasales o la máscara oral Oracle pueden ser opciones útiles cuando un paciente no puede tolerar las máscaras nasales convencionales. La máscara facial no puede ser recomendada como una interface de primera línea, pero puede considerarse si la obstrucción nasal o la sequedad limitan el uso de una máscara nasal. Es necesario realizar estudios aleatorios adicionales que comparen las diferentes formas de interface de administración de la PPVR ahora disponibles para el tratamiento de la AOS, en grupos más grandes de pacientes y durante duraciones más largas.
  41. 44. Swift Lt™
  42. 45. Mirage Micro™
  43. 47. ResMed Mirage Swift II
  44. 48. Mirage Quattro
  45. 49. Mirage Liberty
  46. 50. Mirage Activa

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