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Optimizando resultados. congreso argentino. 2013

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Esta presentación resume el trabajo realizado en los últimos siete años para optimizar resultados en el tratamiento de grandes quemados. Se describe el tratamiento como secuencia de procesos clínico quirúrgicos organizados estratégica mente para obtener, en las condiciones del sistema público de Salud Chileno los mejor resultados en cada etapa del tratamiento.

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Optimizando resultados. congreso argentino. 2013

  1. 1. XV CONGRESO ARGENTINO DE QUEMADURAS 10 al 13 Septiembre de 2013 “Optimizando resultados en el gran quemado” Nuestra Experiencia Dr. Jorge Villegas Servicio de Quemados Hospital de Urgencia Asistencia Pública Clínica INDISA Santiago. CHILE www.cirugiaplasticayquemados.cl
  2. 2. La porfiada y desafiante realidad Asimetría entre necesidades y recursos •Mayor Frecuencia •Mayor Severidad •Menores Recursos
  3. 3. Recursos. Chile no es una excepción Gasto per cápita en salud. Países OECD 6.401 Estado s Unido s 5.352 Luxemburgo 4.364 4.177 No ruega Suiza 3.519 3.443 3.389 3.374 3.326 3.287 3.128 3.108 3.094 2.981 2.926 2.918 2.759 2.724 2.532 2.358 2.343 2.331 2.255 2.033 A ustria Islandia B élgica Francia Canadá A lemania A ustralia (2) Dinamarca Ho landa (1 ,3) Grecia Irlanda Suecia OCDE OCDE Reino Unido Italia Japó n (1 ) Nueva Zelandia Finlandia España P o rtugal 1.479 1.337 1.318 1.137 867 675 668 586 República Checa Hungría Co rea Eslo vaquia P o lo nia M éxico Chile US $ 668 Chile Turquía 0 1.000 2.000 3.000 4.000 5.000 6.000 7.000 Fuente: OECD. Health data 2011
  4. 4. Chile no es una excepción Asimetría entre necesidades y recursos Coeficiente de Desigualdad (Gini)
  5. 5. Recursos Gasto en Salud
  6. 6. ¿Quienes somos? Somos el Centro de Referencia Nacional para Grandes Quemados del Sistema Público de Salud de Chile Servicio de Quemados Hospital de Urgencia Asistencia Pública. HUAP
  7. 7. Nuestro “n” Ingresos Promedio Anual Intervenciones Quirúrgicas. Promedio anual HUAP (2005 - 2012) 110 880 INDISA (2007 - 2012) 35 210 Servicio de Quemados HUAP. CRN para grandes Quemados Unidad de Quemados. Cínica INDISA
  8. 8. ¿Nuestra Dosis Letal 50? DL50 para SCQ (%) en ambos centros 100% 90% 80% 70% 50% 43% 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0% CRN-HUAP INDISA
  9. 9. Optimizar Recursos Eficacia Eficiencia Efectividad Obtener el mejor resultado Costo efectividad
  10. 10. Recursos limitados Acceso Universal a Garantías Explícitas Ley AUGE N° 19.966 Grandes Quemados: Superficie corporal comprometida mayor del 20% Riesgo Vital Injuria inhalatoria Electricidad de alto voltaje Politraumatizados Riesgo de secuelas funcionales graves permanentes Grandes Quemados Graves: Elevado Riesgo Vital Complejos: Gran variedad de recursos simultáneos
  11. 11. Clasificación de Gravedad en función de Extensión, Profundidad y Edad. ►Graves ►Críticos ►Sobrevida Excepcional Complejidad . Grupos Relacionados de Diagnóstico. GRD. Indice de Complejidad Indice de complejidad 3,5 3 2,5 Total Egresos Medicina 2 Cirugía 1,5 Traumatología 1 Quemados 0,5 0 Total Egresos Medicina Cirugía Traumatología Quemados
  12. 12. Optimizar Resultados Ilustrar con Nuestra Experiencia Servicio de Quemados del HUAP 2005 - 2013 Tres conceptos básicos ► La verdad no existe. Construimos aproximaciones que se redefinen en el tiempo en función de la experiencia ► Cada nueva experiencia enriquece y modifica el conocimiento anterior ► La mayor fuente de progreso es el análisis de nuestra propia experiencia sistematizada
  13. 13. La base de apoyo. El conocimiento acumulado. Penicilina Antibióticos A E Resucitación Nutrición Enteral Centros de Qm2 Sustitutos Dérmicos Tópicos 90 Escarectomía Precoz 80 70 60 50 40 30 20 10 0 1945 1955 1965 1975 1985 1995 2005 Cambios en la sobrevida. Dr. David Heimbach
  14. 14. El Punto de Partida. Mortalidad por Grupo de Gravedad La Formulación del Problema. Finales del 2004 “A pesar del progreso de la medicina y la incorporación de Terapia Intensiva la mortalidad se mantiene constante”. Letal Crítico Grave 91.1 75.4 25.7 Indice de Gravedad Grupo % Mortalidad 0 – 40 Leve 0 41 – 70 Moderado 5 71 – 100 Grave 30 Critico 75 Letal 99 101 – 150 151 ----- CONCLUSIÓN No se justifica invertir
  15. 15. Optimizar . El método. Tener un Objetivo Formular un Plan. Definir Indicadores
  16. 16. El Método Formularse Preguntas Tratar de responderlas Negociar los Recursos en Función de Resultados
  17. 17. Resultados Indicadores Individual Sobrevida Secuelas Estéticas Secuelas Funcionales Reintegro psico social Servicio Letalidad Días de Hospitalización Nª de Intervenciones Complicaciones Costo efectividad AVPP evitados Salud Pública Cobertura Acceso Oportunidad Financiamiento Calidad AVPP
  18. 18. El Plan Mejoramiento de la calidad de la atención. HUAP 2005 Tareas. Planificar Estratégicamente. FODA Evaluar resultados de manera prospectiva. Indicadores Distinguir Tipos de Pacientes. Factores de Riesgo y Prioridades de Tratamiento. Quemado de Espesor Parcial Quemado sin patología agregada Quemado con Patología Agregada Quemado más Injuria Respiratoria Quemado Politraumatizado Quemado por Alta Tensión Quemados de Tercera Edad Diagnosticar Problemas Específicos y definir soluciones costoefectivas.
  19. 19. Optimizando resultados en grandes quemados. Indicador Indicador % de Mortalidad en Grupo Crítico (“Indice de Garcés”) 100 75 % 35 1980 2005
  20. 20. RESULTADOS Mortalidad por Grupo de Gravedad. Mortalidad por Grupo de Gravedad. Porcentajes Porcentaje comparado comparados 100 100 8080 2000-2004 2000-2004 2005 2005 2006-2007 6060 %% 4040 2020 0 0 Letal Letal Crítico Crítico Grave Grave Congreso Chileno de Salud Pública. 2007
  21. 21. Resultados
  22. 22. Resultados Nuevo servicio Reducción al Sector A Intervención 2004 - 2005 Creación de Intensivo
  23. 23. Resultados CAMBIO EN AVPM 1000 900 800 200 AVPM 700 600 500 400 825 626 300 200 100 0 julio 2007-junio 2008 julio 2008-junio 2009
  24. 24. Optimizar Entender el tratamiento como secuencia de Procesos Historia Examen Intervención Diagnóstico Pronóstico Pronóstico Diagnóstico Anticipar Intervención Resultado
  25. 25. Optimizando resultados Historia Historia Examen Diagnóstico Pronóstico Intervención •Mejorar el conocimiento del Perfil del paciente Edad Condiciones de vida. Red de apoyo Hábitos de vida. Estado de Salud • Mejorar el conocimiento de la Quemadura • Etiología • Escenario • Mecanismo • Cantidad de Energía • Tiempo de Exposición • Tiempo de Evolución
  26. 26. ¿Cuál es el perfil de nuestros pacientes? ►Edad ►Promedio Mayores de 65 años ►% SCQ ►Fuego ►Injuria Inhalatoria ►Alcohol excesivo ►Tabaquismo ►Enfermedad Psiquiátrica previa ►Lesión Auto inferida Obscurecimiento de conciencia 43 años 25 % 32% 73 % 38 % 40 % 54 % 19 % 21 % 37%
  27. 27. Compromiso de conciencia 37% Alcohol Drogas Patología Psiquiátrica Fármacos Senilidad Incapacidad para reaccionar
  28. 28. ¿Qué rol juega el compromiso de conciencia? •No anticipación del riesgo. •No prevención •Baja reacción de auto defensa. •Incapacidad de buscar ayuda. Etiología mas frecuente. Fuego. • Mayor tiempo de exposición • Quemadura mas extensa. • Mayor profundidad • Mayor frecuencia de Injuria Inhalatoria
  29. 29. Historia Examen Examen        Localización Profundidad Extensión Perfusión Ventilación Compresión Restricción Diagnóstico Pronóstico Intervención
  30. 30. Historia Examen Diagnóstico ♦ ♦ ♦ ♦ ♦ ♦ ♦ ♦ ♦ ♦ Extensión Profundidad Localización Tiempo de Evolución Perfusión Síndromes compresivos ♦ Escara ♦ Edema ♦ Exceso de Aporte Injuria Inhalatoria Comorbilidades Gravedad Local Compromiso Sistémico Diagnóstico Pronóstico Intervención
  31. 31. Distribución Geográfica 91% 9 1 2 91
  32. 32. Tiempo de evolución Magnitud de la respuesta Inflamatoria Cantidad y calidad del aporte de volumen Hipotermia Cambios en la semiología
  33. 33. Localización. Riesgo de Complicaciones Sindromes compresivos Grosor de la piel 0.5 mm Párpado Superior 3 – 4 mm Palmas, Plantas Probabilidad de Secuelas
  34. 34. Historia Examen Diagnóstico Problemas en la atención inicial Sobrevaloración de la Extensión Sobre Diagnóstico de Injuria Inhalatoria Intubación Innecesaria Intubación Precipitada Exceso de volumen Pronóstico Intervención
  35. 35. ¿Quemadura respiratoria? ►Calor. Injuria Inhalatoria ►Gases. ►Partículas. Diagnóstico de Sospecha Anamnesis y evaluación inicial. Fuego en lugar cerrado. Inflamación de las ropas. Quemadura profunda de cara y cuello. ¡Compromiso de conciencia previo! Autoagresión.
  36. 36. Optimizar la indicación de Intubación Elegir el mejor tubo. El Mejor lugar La mejor oportunidad intubación en sitio de accidente aumenta riesgo de neumonia. 54% Intubados en Hospital 38%
  37. 37. ¿Cuál es el aporte de la Broncoscopía? ►Diagnóstico? ►Seguimiento ►Manejo de moldes de secreción ►Manejo de Atelectasias ►Proceso de extubación Competencia Glótica
  38. 38. Injuria Inhalatoria. Diagnóstico Sobre diagnóstico. Intubación Evitable ►Quemaduras de cara por Líquido caliente ►Quemaduras de cara por arco voltaico ►Quemaduras de cara, espesor parcial por explosión de gas ¿Qué tipo de energía? ¿Qué cantidad? ¿Por cuánto tiempo?
  39. 39. Historia Examen Diagnóstico Pronóstico Intervención Pronóstico 1. 2. 3. 4. 5. 6. Reparación espontánea Reparación Quirúrgica Cronograma Riesgos Complicaciones Secuelas ¿Qué le va a pasar? ¿Cuándo estará sano de vuelta en sus actividades habituales? Compromiso transparente. Base de la Relación Médico Paciente
  40. 40. Historia Examen Diagnóstico Pronóstico Intervención Intervención • Espesor Parcial. Protección de las células epiteliales viables • Espesor Total. Escarectomía Precoz. Cubierta Inmediata
  41. 41. Diagnóstico. Aseo Quirúrgico Inicial
  42. 42. Aseo Quirúrgico Inicial. PREGUNTAS ¿En que momento? ¿Con que urgencia? ¿Con que objetivo? 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. ¿Sólo aseo por arrastre? ¿Escarotomía? ¿Fasciotomía? ¿Apertura de compartimentos y vainas aponeuróticas? ¿Escarectomía? ¿Qué escarectomía? ¿Qué se hace con la herida?
  43. 43. ¿Cuando establecemos el Diagnóstico Definitivo? Diagnóstico Presuntivo. Diagnóstico Inicial Diagnóstico Definitivo. Quirúrgico. Se establece después del Aseo Quirúrgico Inicial.
  44. 44. ¿Para qué nos sirve el Diagnóstico de Gravedad? Riesgo de Morir Riesgo de Complicaciones Cambio de Actitud Complejidad Urgencia Prioridad. Planificación. Secuencia de Procesos De la Profecía autocumplida a la Anticipación Estratégica
  45. 45. ¿Cuáles son factores determinantes de la Gravedad? Extensión Profundidad Edad ►Injuria Inhalatoria duplica el riesgo de muerte ►Quemadura eléctrica de alta tensión es grave por si misma, independiente de la extensión ►Las capacidades de autodefensa y autorregulación se deterioran con los años. (> de 65 años?)
  46. 46. ¿Problemas emergentes en la reanimación? Fórmulas siguen siendo base de referencia. Mayor volumen en Injuria Inhalatoria? Lesión por Alto Voltaje. Monitoreo es imperativo ►Diuresis Horaria ►Medición y ajuste de aporte ►PAM Complejidad proporcional a la complejidad del paciente Decisiones fundadas en la Clínica
  47. 47. Reanimación 50% del volumen en las primeras 8 horas y en las siguientes 16 horas el otro 50%. Diuresis (50ml/hora). PAM Mas no es Mejor
  48. 48. Optimizar Detectar Problemas emergentes Exceso de volumen ►Persistencia del edema generalizado ►Compromiso respiratorio ►Hipoperfusión ►Hipotermia ►Profundización ►Mayor riesgo de infección
  49. 49. ¿Urgencias en Quemaduras? Lesiones compresivas Indicación. Descomprimir
  50. 50. ¿Solamente las Quemaduras profundas circulares producen compresión en las extremidades? También las que producen Sindrome de Compartimento 1. Eléctricas por alto voltaje 2. Térmicas con compromiso muscular Largo tiempo de exposición ¿Compromiso de conciencia? 3. Edema por exceso de Volumen
  51. 51. Optimizando resultados. Diagnóstico Diagnóstico Diferencial Compresión por Quemadura Profunda circular en manguito Compresión por Sindrome de compartimento En ambos casos el pulso distal no tiene valor
  52. 52. Sindrome Compartimental. Diagnóstico Presión mayor de 35-40 mmHg Clínico Medición de la Presión intracompartimento Medición comparada con segmento sano equivalente
  53. 53. Descompresión de tórax y abdomen Discutible No descomprime Magnifica puerta de entrada
  54. 54. IATROGENIA
  55. 55. IATROGENIA
  56. 56. Optimizar. Considerar la diferencia Quemaduras por Electricidad de Alto Voltaje Una Quemadura diferente Descartar Lesiones asociadas Fracturas Caída de Altura Contractura Ruptura de Vísceras. Politraumatismo Cataratas. Falla Renal
  57. 57. Optimizando resultados Quemaduras por Electricidad de Alto Voltaje Una Quemadura diferente Las Quemaduras por electricidad de alto voltaje son graves por si ,mismas independiente de su extensión
  58. 58. Alta Frecuencia de Amputación
  59. 59. ¿Cómo daña el paso de electricidad de Alto Voltaje? Quemadura de dentro a afuera Sindrome de Compartimento
  60. 60. Quemadura por Alto Voltaje Descompresión Insuficiente
  61. 61. Abrir el túnel carpiano
  62. 62. Precisar el Diagnóstico. Simplificar A - ABA ABB -B Reparación Espontánea Reparación Quirúrgica
  63. 63. Profundidad Epidermización Espontánea Reparación Quirúrgica
  64. 64. Protocolo Terapéutico. Planificación Estratégica Dos Ejes Conceptuales 1.- Escarectomía Precoz y Cobertura Inmediata Quemaduras de Espesor Total 2.- Preservación del Tejido Viable Quemaduras de Espesor Parcial Congreso Chileno de Cirugía. 1984
  65. 65. Espesor Total Escarectomía precoz cubierta inmediata
  66. 66. Optimizar. Espesor parcial Concepto Básico La mayor capacidad de defensa inespecífica y de estímulo para la reparación la tienen las células epiteliales. Queratinocito • Mediadores • Factores de Crecimiento • Proteínas de la reparación Barrera activa
  67. 67. Optimizar Manejo de la Quemadura de Espesor parcial Protección del Queratinocito Sistémica Local
  68. 68. Protección Sistémica Asegurar la perfusión Asegurar trasporte de Oxígeno Evitar ►Hipotensión. ►Hipoxia ►Hemoconcentración ►EDEMA
  69. 69. Protección local. No dañar Complicaciones Evitables Maceración Traumatismo Contaminación Compresión Curación Infección Condiciones locales Edema Materiales Apósito Primario ►No Adherente ►Permeable
  70. 70. Amnios Membranas semipermeables Membranas Micro porosas
  71. 71. Iatrogenia Primo Non Nocere
  72. 72. ¡No Macerar!
  73. 73. ¡Macerar Profundiza! Si hay potencialidad de reparación espontánea. Usémosla¡ Si esta bien no lo arregle Usar tópicos con objetivos claramente definidos.
  74. 74. Optimizar. Definir el Objetivo estratégico. Objetivo Estratégico en Paciente Quemado Grave Conseguir el máximo de epidermización espontánea Evitar las profundización de las quemaduras de Espesor parcial (ABA) La profundización aumenta el riesgo de muerte
  75. 75. 20 dias W.R. 80% 1981 La Profundización Aumenta el riesgo de muerte
  76. 76. Profundización aumenta el riesgo de muerte
  77. 77. ¿Quiénes tienen mayores riesgos de Profundización? Lesiones concomitantes Patologías descompensadas Falla de perfusión periférica • Tabaquismo • EPOC • Hipertensión Arterial • Insuficiencia venosa • Enfermedad arterial obstructiva • Diabetes • Obesidad Mórbida
  78. 78. ¿Recursos para reparar? Temporales. Heteroinjertos de piel de cerdo irradiados y crio preservados. Homoinjertos irradiados y crio preservados. Definitivos. ►Autoinjertos laminares. Areas de importancia estético funcionales. ►Mini estampillas de autoinjertos combinadas con láminas fenestradas de homoinjertos de igual grupo y Rh. Extensiones mayores del 75%. ► Injertos laminares expandidos. Extensiones mayores del 10%. ►Colgajos. Quemaduras Eléctricas por alto voltaje o térmicas con compromiso óseo
  79. 79. Zonas Especial es
  80. 80. Injertos Expandidos Disponemos de expansor Zimmer Utilizamos dermacarrier 1 a 3 y 1 a 1.5 Only 2295 Dermacarriers?
  81. 81. Nuestra experiencia es similar a la descrita en la literatura Prendimiento cercano al 100%
  82. 82. La expansión real es menor a la esperada. Depende de: El estado del instrumento. El grosor de la piel. Cuanto mas delgada mayor expansión
  83. 83. El prendimiento es cercano al 100% Depende de la calidad del lecho
  84. 84. Reparaciones complejas Quemadura eléctrica por Alto Voltaje Compromiso de pared abdominal Compromiso de vísceras.
  85. 85. Quemaduras en la Tercera Edad. ¿Una categoría diferente? Alto riesgo de Profundización Lo que mas enferma es la Edad
  86. 86. Estrategia de Reparación. Reducir tiempos de Hospitalización. Reducir tiempos Quirúrgicos. Reducir el Nº de Intervenciones
  87. 87. Escarectomía precoz incluyendo zonas en riesgo de profundización. Reparación inmediata
  88. 88. Anticipar complicaciones en Zonas Donantes • Profundización • Infección. Selección de Zonas donantes • Tronco • Muslos • Bajo 5% Cuero Cabelludo Injertos de medio espesor Expandidos a 1.5 , a 3
  89. 89. Optimizando resultados. Sacar precozmente • Sillón. de la cama. • Deambular
  90. 90. Optimizando resultados Sintetizando Mejorar el Diagnóstico. Cantidad de calor Tiempo de exposición Grosor de la piel. Impacto del Compromiso de conciencia. Distinción. Alto Voltaje Establecer un Pronóstico. Impacto de la Edad Impacto del deterioro de la perfusión periférica. Impacto de la patología psiquiátrica.
  91. 91. Entender el paciente como Clínico Quirúrgico Resultado de una Secuencia de Procesos Coordinados Complementarios Que se potencien entre sí. Reanimación. Fórmulas sólo referencia Inicial Anticipar Complicaciones Planificación ajustada a la Clínica. Evitar el edema por aporte excesivo. Ventilación Mecánica Precisar indicación. Modalidad. Acortar los plazos. Despertar Volver a peso seco Incorporar KNT Respiratoria Movilización precoz activa
  92. 92. Manejo de la Infección Identificar Focos Evitar tratamiento con Antibióticos empírico´ Monitoreo de la respuesta Hemograma PCR Procalcitonina Evitar selección de gérmenes multiresistentes Evitar Diseminación Injertar como parte del control de la infección
  93. 93. Manejo del Quemado = Aislamiento Protector
  94. 94. Oportunidad de Intervención. Urgencias Quirúrgicas. Descompresión. Escarectomía Precoz en Quemaduras Profundas Antes que se desencadene el SRIS Escarectomía como parte de la estabilización. Ajustar plan a condiciones del paciente. Protección de Queratinocitos viables en Espesor parcial. Optimizar la perfusión. Diferir la escarectomía. Tiempos de espera distintos para epidermización espontánea Paciente Joven Edad Intermedia Adulto mayor. 15 a 20 días 21 a 25 días 26 a 30 días
  95. 95. Optimizando resultados Planificación de la Cirugía Secuencia Oportunidad Complejidad. Evitar complicaciones. Criterios de Complejidad Alta Mediana Baja Conformación de Equipos Quirúrgicos Definir Indicaciones Específicas Quemadura perineal. ¿Colostomía? Quemadura eléctrica alto voltaje en muñeca . Apertura del Túnel carpiano. Amputación. Abierta. Cerrada.
  96. 96. Optimizarndo Resultados. Planificación. Definir Complejidad de la Intervención Quirúrgica. Criterios ►Periodo de Evolución ►Situación Clínica. Gravedad ►Objetivo de la Intervención Factores Extensión Total Extensión a Intervenir Requerimientos de Monitorización Ventilación Mecánica Patología Asociada Presencia de FOM Indice de Masa Corporal Posición. Prono. Supino. Edad. Mayor de 65 años. Tiempo Operatorio programado.
  97. 97. Intervenciones Quirúrgicas en Quemado Grave . Complejidad Alta Mediana Baja
  98. 98. Manejo Táctico. Quemadura de Periné. ¿Colostomía?
  99. 99. . Rehabilitación Manejo de secuelas Reintegro Psico social Problema emergente
  100. 100. Indicadores de resultado Sobrevida Dia de Ventilación Mecánica Invasiva Tasa de Infecciones % Prendimiento de Injertos (>90%) % de amputación General Alto Voltaje Satisfacción. El paciente, la familia, su entorno. Tasa de Reclamos Secuelas Funcionales Resolución Inmediata. Ectropion de párpados Microstomía Retracción Cervical Retracción axilar Exposición articular.
  101. 101. Indicadores de resultado Sobrevida Dia de Ventilación Mecánica Invasiva Tasa de Infecciones % Prendimiento de Injertos (>90%) % de amputación General Alto Voltaje Satisfacción. El paciente, la familia, su entorno. Tasa de Reclamos Secuelas Funcionales Resolución Inmediata. Ectropion de párpados Microstomía Retracción Cervical Retracción axilar Exposición articular.
  102. 102. . ¿Cuáles son los Factores condicionantes del Resultado? 1.- Perfil del paciente Edad Hábitos de vida Condiciones de vida Salud 2.- Soporte Físico Planta Equipamiento 3.- Recurso Humano Dotación Capacitación Motivación 4.- Protocolo Terapéutico Guía Clínica Indicación Ejecución 5.- Gestión Clínica Procesos
  103. 103. Optimizando resultados en Grandes Quemados. Lo aprendido. El tratamiento del Quemado Complejo es Clínico - Quirúrgico Se organiza en una secuencia de procesos planificados estratégicamente Nuestra principal fuente de aprendizaje es el análisis prospectivo de nuestra propia experiencia
  104. 104. De la aplicación mecánica del protocolo GUÍA CLÍNICA Gran Quemado SERIE GUÍAS CLINICAS MINSAL Nº55 2007 Al traje a la medida
  105. 105. Resultados. Herramienta de Negociación Los años de vida precozmente perdidos (AVPM) disminuyen. 2007 vs 2008-2009, de 825 a 626. Se ha ahorrado 200 AVPP 900 800 700 600 500 400 300 200 100 0 Columnas 3D 1 2008 2009 Primer Lugar “Outcome” Congreso American Burn Association. Chicago 2011
  106. 106. Optimizando resultados en quemados complejos. El Método Las Herramientas Trabajar mucho Registrar los Datos Sistematizar los Resultados Analizar Clínicamente Revisar Bibliografía Análisis científico Compartir experiencia Presentaciones Publicaciones
  107. 107. Optimizando resultados en grandes quemados Muchas Gracias por la oportunidad de compartir nuestra experiencia

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