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Dr. Jorge Villegas
Servicio de Quemados
Clínica INDISA
Santiago. CHILE
www.cirugiaplasticayquemados.cl
www.ciplast.cl
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Manejo del Gran Quemado
Las Preguntas
¿Quien es un Gran Quemado?
¿Cómo lo definimos Clínicamente?
¿Cómo lo define la Ley?
...
¿Quién es un Gran Quemado?
El que como consecuencia de la quemadura tiene riesgo de muerte
Quemadura
Respuesta Inflamatori...
Grandes Quemados:
Superficie corporal comprometida mayor del 20%
Riesgo Vital
Injuria inhalatoria
Electricidad de alto...
Accidente
Evitable
Epidemiología
Agresión
Auto agresión
Características personales
Edad. Extremos de la vida
Sexo
Hábitos de vida.
Uso de Psicofármacos
Alcoholismo
Drogadicción
I...
Perfiles de Quemados Graves en Chile
Niños.
Líquidos calientes. Espesor Parcial
Contacto. Lesión Palmar
Epidemiología
Adultos. Accidente Común
Fuego
Pobreza?
Compromiso de Conciencia
Deterioro Senil
Patología Psiquiátrica
Tratamiento...
¿Cuál es el perfil de nuestros pacientes?
Promedio Edad 43 años
25 % Mayores de 65 años
% SCQ 37%
73 % Mecanismo Fuego
38 ...
Obscurecimiento de conciencia 37%
Alcohol
Drogas
Patología Psiquiátrica
Fármacos
Deterioro Senil
Incapacidad para
reaccion...
¿Qué rol juega el compromiso de conciencia?
•No anticipación del riesgo.
•No prevención
•Baja reacción de auto defensa.
•I...
►Las capacidades de autodefensa y autorregulación se
deterioran con los años. (> de 65 años?)
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Diagnóstico Inicial
QUEMADO
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¿Cómo?
¿En que escenario?
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¿Cuánta Energía?
¿Qué Mecanismo?
¿Por cuánto...
Historia Examen Diagnóstico Pronóstico Intervención
SECUENCIA DE PROCESOS
 El manejo de Grandes Quemados se organiza como...
Historia Examen Diagnóstico Pronóstico Intervención
Historia
• Perfil del paciente
Edad
Condiciones de vida.
Red de apoyo
...
Historia Examen Diagnóstico Pronóstico Intervención
 Localización
 Profundidad
 Extensión
 Perfusión
 Ventilación
 C...
Historia Examen Diagnóstico Pronóstico Intervención
♦ Extensión
♦ Profundidad
♦ Localización
♦ Tiempo de Evolución
♦ Perfu...
¿Cuáles son los elementos del Diagnóstico?
Edad
Hábitos de vida
Condiciones de vida
Condiciones Salud
Capacidades de autod...
2.- Escenario
Espacio Abierto
Espacio Cerrado
Materiales en combustión
Humo
Partículas
Químicos
3.- Etiología. Tipos de Quemaduras
1. Térmica
2. Química
3. Eléctrica
Térmica
Contacto
Gas
Vapor
Líquido
Sólido
Llam...
4.- Tiempo de Exposición
Milésimas de segundo
Minutos
Horas
5.- Tiempo de evolución
Cambios en la semiología
Traslados
Magnitud de la respuesta Inflamatoria
Cantidad y calidad del ap...
91
9
1
2
91%
Distribución Geográfica4.329 Kms.
177 Kms.
6.-Localización.
Riesgo de Complicaciones
Sindromes compresivos
Grosor de la piel
0.5 mm Párpado Superior
3 – 4 mm Palmas,...
7.- Profundidad
Epidermización Espontánea
Reparación Quirúrgica
1.70
Metros
1 metro
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8.- Extensión
Impacto en la reposición de volumen. >>>
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17 cms170 cms2
Cálculo de Extensión
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9.- Quemadura Eléctrica
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Circulación
Puntos de contacto
10.- ¿Quemadura respiratoria?
Injuria Inhalatoria
►Calor.
►Gases.
►Partículas.
Diagnóstico de Sospecha
Anamnesis y evaluac...
Daño por INIH
Tres zonas topográficas
distintos mecanismos de enfermedad
►Región supra-glótica
►Traqueo-bronquial
►Parénqu...
Obstrucción de las vías aéreas grandes y
pequeñas
►Broncoespasmo
►Edema de la pared bronquial
►Bronquitis necrotizante
CO ---Hb carboxihemoglobina (COHb).
Falla de entrega de oxígeno en los tejidos
Intoxicación con monóxido de carbono (CO) >...
1. Riesgo de Morir
2. Riesgo de Complicaciones
3. Complejidad
4. Urgencia
5. Prioridad. Planificación. Secuencia de Proces...
¿Cuáles son factores determinantes de la Gravedad?
Extensión
Profundidad
Edad
►Injuria Inhalatoria duplica el riesgo de mu...
¿Cuáles son factores determinantes de la Gravedad?
Grandes Quemados
►Injuria Inhalatoria duplica el riesgo de muerte
• “IN...
Quemados alto voltaje / – Quemados otras etiologías
Mortalidad comparada
21%
(3/14)
29%
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p = 0.760
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Problemas en la atención inicial
Sobrevaloración de la Extensión
Sobre Diagnóstico de Injuria Inhalatoria
Intubación Innec...
Injuria Inhalatoria. Diagnóstico
Sobre diagnóstico. Intubación Evitable
►Quemaduras de cara por Líquido caliente
►Quemadur...
Optimizar la indicación de Intubación
Elegir el mejor tubo.
El Mejor lugar
La mejor oportunidad
intubación en sitio de acc...
¿Cuál es el aporte de la Broncoscopía?
►Diagnóstico?
►Seguimiento
►Manejo de moldes de secreción
►Manejo de Atelectasias
►...
Historia Examen Diagnóstico Pronóstico Intervención
♦ Diagnóstico Presuntivo
♦ Diagnóstico Inicial
♦ Diagnóstico Definitiv...
Historia Examen Diagnóstico Pronóstico Intervención
1. Reparación espontánea
2. Reparación Quirúrgica
3. Cronograma
4. Rie...
Historia Examen Diagnóstico Pronóstico Intervención
Intervención
• Espesor Parcial. Protección de las células epiteliales
...
Aseo Quirúrgico Inicial.
PREGUNTAS
¿En que momento?
¿Con que urgencia?
¿Con que objetivo?
1. ¿Sólo aseo por arrastre?
2. ¿...
Aseo Quirúrgico
¿Cómo lo hacemos?
Aseo Quirúrgico
1.- Prequirúrgico
 Mesa Quirúrgica cubierta por campos estériles impermeables
 Aseo por Arrastre
Clorhex...
► Cambio de campos quirúrgicos
► Aseo por arrastre. Secado
► Abrasión mecánica
► Diagnóstico de Extensión, Profundidad, Co...
¿Cuando establecemos el Diagnóstico Definitivo?
Diagnóstico Definitivo. Quirúrgico.
Se Establece después del Aseo Quirúrgi...
Historia Examen Diagnóstico Pronóstico Intervención
Resolución de Urgencias Quirúrgicas
► Aseo Quirúrgico
► Descompresión
...
Urgencias Quirúrgicas. Resolución primeras 6 horas
► Descompresión
Escarotomía. Apertura de la escara
Fasciotomía
Apertura...
Urgencias Quirúrgicas en Quemaduras. 6 Horas
1. Quemaduras profundas, circulares, en manguito
2. Quemaduras eléctricas por...
Urgencias Quirúrgicas en Quemaduras
Lesiones compresivas
Objetivo.
1. Evitar las isquemia distal
2. Evitar el síndrome de ...
¿Solamente las Quemaduras profundas circulares
producen compresión en las extremidades?
También las que producen Sindrome ...
Diagnóstico Diferencial
Compresión por Quemadura Profunda
circular en manguito. Extrínseca
Compresión por Síndrome de
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Sindrome Compartimental.
Diagnóstico
Clínico
Medición de la Presión intracompartimento
Medición comparada con segmento san...
Escarotomía Descompresiva
Descomprimir los segmentos comprometidos
Abrir la piel quemada en su espesor total
Celular
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¿Cuándo Descomprimir el Tronco?
Quemadura de mas de 2/3 del contorno del tórax.
Comprobar Restricción Respiratoria.
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No descomprime
Magnifica puerta de entrada
Descompresión de tórax y
abdomen
Cierre de la incisión
IATROGENIA
•Indicación precisa
•Conociendo la anatomía
•Respetando la anatomía
•Sin agregar morbilidad adicional
•Hemostasia rigurosa...
IATROGENIA
Quemaduras por Electricidad de Alto Voltaje
Lesiones asociadas
Fracturas
Caída de Altura
Contractura
Ruptura de Vísceras.
...
Alta Frecuencia de Amputación
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1. Quemadura Directa
2. Resistencia ósea.
I. Lesión Muscular
I. Calor
II. Isquemia por compresión
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Efecto Joule
Calor
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PIEL Seca
PIEL Húmeda
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Quemadura de dentro a afuera
Sindrome de Compartimento
Daño por paso de electricidad de alto voltaje
Quemaduras por electricidad de alto voltaje
Patogenia
Falla Renal.
Necrosis Muscular
Rabdomiolisis
Mioglobinuria
Daño Rena...
Quemados alto voltaje – Quemados otras etiologías
Mortalidad comparada
21%
(3/14)
29%
(49/168)
p = 0.760
0%
25%
50%
75%
10...
Descompresión en Quemadura de alta tensión
Abrir piel, celular, fascia y aponeurosis
Puede ser necesario abrir en piel san...
Quemadura por Alto Voltaje
Descompresión Insuficiente ¡
Abrir el túnel carpiano
¿Cuándo es necesaria una amputación precoz, antes de las 72 horas?
Sólo cuando el compromiso del segmento pone en riesgo l...
Amputación
Rabdomiolisis Masiva.
Capacidad de Resolución.
Para amputar siempre
hay tiempo
¿La CK?
Niveles de atención
Criterios.
 Diagnóstico
Gravedad
Complejidad
 Capacidad de Resolución
Recursos Físicos
Planta Física...
Alta Complejidad
Especialista
Ambulatorio?
Atención Primaria
Hospitalizado
Hospitalizado?
¿Problemas emergentes en la reanimación?
Fórmulas siguen siendo base de referencia.
Mayor volumen en
Injuria Inhalatoria?
...
50% del volumen en las primeras 8
horas y en las siguientes 16 horas el
otro 50%.
Reanimación
Diuresis (50ml/hora). PAM Ma...
Detectar Problemas emergentes
Exceso de volumen
►Persistencia del edema generalizado
►Compromiso respiratorio
►Hipoperfusi...
A - ABA
Reparación
Espontánea
ABB -B
Reparación
Quirúrgica
Precisar el Diagnóstico. Simplificar
Profundidad
Epidermización Espontánea
Reparación Quirúrgica
Dos Ejes Conceptuales
1.- Escarectomía Precoz y Cobertura Inmediata
Quemaduras de Espesor Total
2.- Preservación del Tejid...
Espesor Total
Escarectomía precoz cubierta
inmediata
La mayor capacidad de defensa inespecífica y de estímulo
para la reparación la tienen las células epiteliales.
Queratinoci...
Manejo de la Quemadura de Espesor parcial
Protección del Queratinocito
Sistémica
Local
Optimizar
Protección Sistémica
Asegurar la perfusión
Asegurar trasporte de Oxígeno
Evitar
►Hipotensión.
►Hipoxia
►Hemoconcentración
...
Protección local. No dañar
Complicaciones Evitables
Maceración
Traumatismo
Contaminación
Compresión
Infección
Edema
...
Amnios
Membranas semipermeables
Membranas Micro porosas
Iatrogenia
Primo Non Nocere
¡No Macerar!
¡Macerar Profundiza!
Si hay potencialidad de reparación espontánea. Usémosla¡
Si esta bien no lo arregle
Usar tópicos con ...
Objetivo Estratégico en Paciente Quemado Grave
Conseguir el máximo de epidermización
espontánea
Evitar las profundización ...
La Profundización Aumenta el
riesgo de muerte
20 dias
W.R. 80% 1981
Profundización
aumenta el riesgo
de muerte
¿Quiénes tienen mayores riesgos de Profundización?
Lesiones concomitantes
Patologías descompensadas
Falla de perfusión per...
Temporales.
Heteroinjertos de piel de cerdo irradiados y crio preservados.
Homoinjertos irradiados y crio preservados.
D...
Zonas
Especial
es
Disponemos de expansor Zimmer
Utilizamos dermacarrier 1 a 3 y 1 a 1.5
Injertos Expandidos
Only 2295
Dermacarriers?
Nuestra experiencia es similar a la descrita en la literatura
Prendimiento cercano al 100%
La expansión real es menor a la esperada.
Depende de:
El estado del instrumento.
El grosor de la piel. Cuanto mas delgada ...
El prendimiento es cercano al
100%
Depende de la calidad del lecho
Quemadura eléctrica por Alto Voltaje
Compromiso de pared abdominal
Compromiso de vísceras.
Reparaciones complejas
Alto riesgo de Profundización
Lo que mas enferma es la
Edad
Quemaduras en la Tercera Edad.
¿Una categoría diferente?
Estrategia de Reparación.
Reducir
tiempos de
Hospitalización.
Reducir
tiempos
Quirúrgicos.
Reducir el Nº
de
Intervenciones
Escarectomía precoz incluyendo
zonas en riesgo de profundización.
Reparación inmediata
• Tronco
• Muslos
• Bajo 5% Cuero Cabelludo
Selección
de Zonas
donantes
Injertos de medio espesor
Expandidos a 1.5 , a 3
•...
Sacar precozmente
de la cama.
• Sillón.
• Deambular
Optimizando resultados.
Manejo del Quemado = Aislamiento Protector
Oportunidad de Intervención.
Urgencias Quirúrgicas. Descompresión.
Escarectomía Precoz en Quemaduras Profundas
Antes que s...
Indicadores de resultado
Sobrevida
Dia de Ventilación Mecánica Invasiva
Tasa de Infecciones
% Prendimiento de Injertos (>9...
Indicadores de resultado
Sobrevida
Dia de Ventilación Mecánica Invasiva
Tasa de Infecciones
% Prendimiento de Injertos (>9...
1.- Perfil del paciente
Edad
Hábitos de vida
Condiciones de vida
Salud
2.- Soporte Físico
Planta
Equipamiento
3.- Recurso ...
“A pesar del progreso de la medicina y la incorporación de Terapia
Intensiva la mortalidad se mantiene constante”.
La Form...
Creación de Intensivo
Intervención 2004 - 2005
Reducción al Sector A
Nuevo servicio
Resultados
Resultados
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100%
CRN-HUAP INDISA
43%
50%
DL50 para SCQ (%) en ambos centros
¿Nuestra Dosis Leta...
Complejidad .
Grupos Relacionados de Diagnóstico. GRD.
Indice de Complejidad
Indice de complejidad
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1,5
2
2,5
3
3,5...
Los años de vida precozmente perdidos (AVPM) disminuyen.
2007 vs 2008-2009, de 825 a 626.
Se ha ahorrado 200 AVPP
0
100
20...
91%
4.329 Kms.
Desarrollo de la Red de Atención
para Grandes Quemados
 Descentralizar Progresivamente
Graves
Críticos
1. ...
Muchas Gracias por la oportunidad de
compartir nuestra experiencia
www.cirugiaplasticayquemados.cl
www.ciplast.cl
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Manejo de grandes quemados. antofagasta agosto 2015. 1
Manejo de grandes quemados. antofagasta agosto 2015. 1
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Manejo de grandes quemados. antofagasta agosto 2015. 1
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Conferencia para Curso de Trauma. Antofagasta Chile.

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Manejo de grandes quemados. antofagasta agosto 2015. 1

  1. 1. Dr. Jorge Villegas Servicio de Quemados Clínica INDISA Santiago. CHILE www.cirugiaplasticayquemados.cl www.ciplast.cl http://redtelemedicinaparaquemados.org Curso Manejo de Grandes Quemados
  2. 2. Manejo del Gran Quemado Las Preguntas ¿Quien es un Gran Quemado? ¿Cómo lo definimos Clínicamente? ¿Cómo lo define la Ley? ¿Cómo hacemos el Diagnóstico? ¿Cómo establecemos el Pronóstico? ¿En qué consiste la Primera atención? ¿Cuáles son las Urgencias inmediatas? ¿En qué consiste el Tratamiento ? ¿Cuáles son los resultados?
  3. 3. ¿Quién es un Gran Quemado? El que como consecuencia de la quemadura tiene riesgo de muerte Quemadura Respuesta Inflamatoria Sistémica Falla Orgánica Conceptos Básicos
  4. 4. Grandes Quemados: Superficie corporal comprometida mayor del 20% Riesgo Vital Injuria inhalatoria Electricidad de alto voltaje Politraumatizados Riesgo de secuelas funcionales graves permanentes Recursos limitados Grandes Quemados Graves: Elevado Riesgo Vital Complejos: Gran variedad de recursos simultáneos Acceso Universal a Garantías Explícitas Ley AUGE N° 19.966
  5. 5. Accidente Evitable Epidemiología Agresión Auto agresión
  6. 6. Características personales Edad. Extremos de la vida Sexo Hábitos de vida. Uso de Psicofármacos Alcoholismo Drogadicción Inserción social Red de apoyo Situación de calle Patología Previa Enfermedad Psiquiátrica Factores Condicionantes
  7. 7. Perfiles de Quemados Graves en Chile Niños. Líquidos calientes. Espesor Parcial Contacto. Lesión Palmar Epidemiología
  8. 8. Adultos. Accidente Común Fuego Pobreza? Compromiso de Conciencia Deterioro Senil Patología Psiquiátrica Tratamiento Psicofármacos Alcoholismo Drogadicción Epilepsia Red social débil o ausente Bonzo Agresión
  9. 9. ¿Cuál es el perfil de nuestros pacientes? Promedio Edad 43 años 25 % Mayores de 65 años % SCQ 37% 73 % Mecanismo Fuego 38 % Injuria Inhalatoria 40 % Alcohol excesivo 54 % Tabaquismo 19 % Enfermedad Psiquiátrica previa 15 % Lesión Auto inferida Obscurecimiento de conciencia 37%
  10. 10. Obscurecimiento de conciencia 37% Alcohol Drogas Patología Psiquiátrica Fármacos Deterioro Senil Incapacidad para reaccionar
  11. 11. ¿Qué rol juega el compromiso de conciencia? •No anticipación del riesgo. •No prevención •Baja reacción de auto defensa. •Incapacidad de buscar ayuda. Etiología mas frecuente. Fuego. • Mayor tiempo de exposición • Quemadura mas extensa. • Mayor profundidad • Mayor frecuencia de Injuria Inhalatoria
  12. 12. ►Las capacidades de autodefensa y autorregulación se deterioran con los años. (> de 65 años?) 0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100 Bajo 65 Sobre 65 Sobre 84 Bajo 65 Sobre 65 Sobre 84 Diferencia en la mortalidad en distintos tramos de edad. •“ “Burns are more aggressive in the elderly: Proportion of deep burn area total burn area might have a role in mortality”. Claudia R. Albornoz, Jorge Villegas, Marilu Sylvester, Verónica Peña, iside Bravo. Burns 37 2011 pp 1058 /1061 “El GES promueve la equidad en el tratamiento del gran quemado de la tercera edad”. Albornoz Claudia, Villegas Jorge, Peña Verónica, Bravo Iside. Revista Chilena de Salud Publica 2010 Vol 14 2/3: 311/336 Quemados Graves de Tercera Edad
  13. 13. Diagnóstico Inicial QUEMADO ¿Quién? ¿Cómo? ¿En que escenario? ¿Qué Etiología? ¿Cuánta Energía? ¿Qué Mecanismo? ¿Por cuánto Tiempo? ¿Hace cuánto tiempo? Muchas versiones. Verificar. Determinante en la secuencia de Procesos y el Resultado
  14. 14. Historia Examen Diagnóstico Pronóstico Intervención SECUENCIA DE PROCESOS  El manejo de Grandes Quemados se organiza como una Secuencia de Procesos  El resultado en cada etapa depende de la oportunidad, eficacia y eficiencia de la anterior.  El resultado es la resultante de la secuencia  Como toda cirugía es operador dependiente.
  15. 15. Historia Examen Diagnóstico Pronóstico Intervención Historia • Perfil del paciente Edad Condiciones de vida. Red de apoyo Hábitos de vida. Estado de Salud • Características de la Quemadura • Etiología • Escenario • Mecanismo • Cantidad de Energía • Tiempo de Exposición • Tiempo de Evolución SECUENCIA DE PROCESOS
  16. 16. Historia Examen Diagnóstico Pronóstico Intervención  Localización  Profundidad  Extensión  Perfusión  Ventilación  Compresión  Restricción SECUENCIA DE PROCESOS
  17. 17. Historia Examen Diagnóstico Pronóstico Intervención ♦ Extensión ♦ Profundidad ♦ Localización ♦ Tiempo de Evolución ♦ Perfusión ♦ Síndromes compresivos ♦ Escara ♦ Edema ♦ Exceso de Aporte ♦ Injuria Inhalatoria ♦ Comorbilidades ♦ Gravedad Local ♦ Compromiso Sistémico SECUENCIA DE PROCESOS
  18. 18. ¿Cuáles son los elementos del Diagnóstico? Edad Hábitos de vida Condiciones de vida Condiciones Salud Capacidades de autodefensa Capacidades de autorregulación Patologías Compensadas Descompensadas 1.- Perfil del paciente 10
  19. 19. 2.- Escenario Espacio Abierto Espacio Cerrado Materiales en combustión Humo Partículas Químicos
  20. 20. 3.- Etiología. Tipos de Quemaduras 1. Térmica 2. Química 3. Eléctrica Térmica Contacto Gas Vapor Líquido Sólido Llama Radiación Química Acido Alcali Eléctrica Bajo Voltaje Alto Voltaje Eléctrica Arco Voltaico Contacto
  21. 21. 4.- Tiempo de Exposición Milésimas de segundo Minutos Horas
  22. 22. 5.- Tiempo de evolución Cambios en la semiología Traslados Magnitud de la respuesta Inflamatoria Cantidad y calidad del aporte de volumen Hipotermia
  23. 23. 91 9 1 2 91% Distribución Geográfica4.329 Kms. 177 Kms.
  24. 24. 6.-Localización. Riesgo de Complicaciones Sindromes compresivos Grosor de la piel 0.5 mm Párpado Superior 3 – 4 mm Palmas, Plantas Probabilidad de Secuelas
  25. 25. 7.- Profundidad Epidermización Espontánea Reparación Quirúrgica
  26. 26. 1.70 Metros 1 metro 17.000 cm2 8.- Extensión
  27. 27. Impacto en la reposición de volumen. >>> Sobrevolemización. Deterioro del Pronóstico
  28. 28. 10 cms 17 cms170 cms2 Cálculo de Extensión ERROR¡¡¡¡
  29. 29. 9.- Quemadura Eléctrica Voltaje Intensidad Circulación Puntos de contacto
  30. 30. 10.- ¿Quemadura respiratoria? Injuria Inhalatoria ►Calor. ►Gases. ►Partículas. Diagnóstico de Sospecha Anamnesis y evaluación inicial. Fuego en lugar cerrado. Inflamación de las ropas. Quemadura profunda de cara y cuello. ¡Compromiso de conciencia previo! Autoagresión.
  31. 31. Daño por INIH Tres zonas topográficas distintos mecanismos de enfermedad ►Región supra-glótica ►Traqueo-bronquial ►Parénquima pulmonar.
  32. 32. Obstrucción de las vías aéreas grandes y pequeñas ►Broncoespasmo ►Edema de la pared bronquial ►Bronquitis necrotizante
  33. 33. CO ---Hb carboxihemoglobina (COHb). Falla de entrega de oxígeno en los tejidos Intoxicación con monóxido de carbono (CO) >> principal causa de muerte en víctimas de incendios
  34. 34. 1. Riesgo de Morir 2. Riesgo de Complicaciones 3. Complejidad 4. Urgencia 5. Prioridad. Planificación. Secuencia de Procesos 6. Derecho a Garantía Cambio de Actitud De la Profecía autocumplida a la Anticipación Estratégica Diagnóstico de gravedad. ¿Para Qué?
  35. 35. ¿Cuáles son factores determinantes de la Gravedad? Extensión Profundidad Edad ►Injuria Inhalatoria duplica el riesgo de muerte ►Quemadura eléctrica de alta tensión es grave por si misma, independiente de la extensión ►Las capacidades de autodefensa y autorregulación se deterioran con los años. (> de 65 años?)
  36. 36. ¿Cuáles son factores determinantes de la Gravedad? Grandes Quemados ►Injuria Inhalatoria duplica el riesgo de muerte • “INJURIA inhalatoria en pacientes quemados”: Revisión. por Cesar Pedreros P., Cristobal Longton B., Sandra Whittle V., Jorge Villegas C. Revista Chilena de Enfermedades Respiratorias, 23(2): 117- 24, Jun. 2007. VILLEGAS C., Jorge. “Injuria inhalatoria en pacientes quemados”. En Herrera O. Quezada A.En Enfermedades Respiratorias en Pediatría. Editorial Mediterráneo. Cap. 51 pp 371 a 376.
  37. 37. Quemados alto voltaje / – Quemados otras etiologías Mortalidad comparada 21% (3/14) 29% (49/168) p = 0.760 0% 25% 50% 75% 100% Q. Eléctricas Otras causas ►La Quemadura eléctrica de alta tensión es grave por si misma, independiente de la extensión “La quemadura eléctrica por alto voltaje es un factor predictor de mortalidad en pacientes grandes quemados” Guhther Mangelsdorff; Angélica Garcia-Huidobro; Isaac Nachari, Omar Atenas, Sandra Whitltle, Jorge Villegas. Revista Medica de Chile 2011 139:177/181
  38. 38. Problemas en la atención inicial Sobrevaloración de la Extensión Sobre Diagnóstico de Injuria Inhalatoria Intubación Innecesaria Intubación Precipitada Exceso de volumen Historia Examen Diagnóstico Pronóstico Intervención
  39. 39. Injuria Inhalatoria. Diagnóstico Sobre diagnóstico. Intubación Evitable ►Quemaduras de cara por Líquido caliente ►Quemaduras de cara por arco voltaico ►Quemaduras de cara, espesor parcial por explosión de gas ¿Qué tipo de energía? ¿Qué cantidad? ¿Por cuánto tiempo?
  40. 40. Optimizar la indicación de Intubación Elegir el mejor tubo. El Mejor lugar La mejor oportunidad intubación en sitio de accidente aumenta riesgo de neumonia. 54% Intubados en Hospital 38%
  41. 41. ¿Cuál es el aporte de la Broncoscopía? ►Diagnóstico? ►Seguimiento ►Manejo de moldes de secreción ►Manejo de Atelectasias ►Proceso de extubación Competencia Glótica
  42. 42. Historia Examen Diagnóstico Pronóstico Intervención ♦ Diagnóstico Presuntivo ♦ Diagnóstico Inicial ♦ Diagnóstico Definitivo Diagnóstico
  43. 43. Historia Examen Diagnóstico Pronóstico Intervención 1. Reparación espontánea 2. Reparación Quirúrgica 3. Cronograma 4. Riesgos 5. Complicaciones 6. Secuelas ¿Qué le va a pasar? ¿Cuándo estará sano de vuelta en sus actividades habituales? Compromiso transparente. Base de la Relación Médico Paciente SECUENCIA DE PROCESOS
  44. 44. Historia Examen Diagnóstico Pronóstico Intervención Intervención • Espesor Parcial. Protección de las células epiteliales viables • Espesor Total. Escarectomía Precoz. Cubierta Inmediata
  45. 45. Aseo Quirúrgico Inicial. PREGUNTAS ¿En que momento? ¿Con que urgencia? ¿Con que objetivo? 1. ¿Sólo aseo por arrastre? 2. ¿Cuándo desbridamiento? 3. ¿Qué desbridamiento? 4. ¿Escarotomía? 5. ¿Fasciotomía? 6. ¿Apertura de compartimentos y vainas aponeuróticas? 7. ¿Escarectomía? 8. ¿Qué escarectomía? 9. ¿Qué se hace con la herida?
  46. 46. Aseo Quirúrgico ¿Cómo lo hacemos?
  47. 47. Aseo Quirúrgico 1.- Prequirúrgico  Mesa Quirúrgica cubierta por campos estériles impermeables  Aseo por Arrastre Clorhexidina 2% 100ml en 1000 ml de Agua Destilada  Rasurado cuidadoso de zonas quemadas y su contorno Excluir cejas Incluir Cuero Cabelludo  Secado
  48. 48. ► Cambio de campos quirúrgicos ► Aseo por arrastre. Secado ► Abrasión mecánica ► Diagnóstico de Extensión, Profundidad, Compresión, Restricción ► Descompresión: Escarotomía. Fasciotomía. Apertura de compartimentos musculares ► Tronco Expuesto ► Extremidades Ocluidas. Membrana Micro Porosa. Venda Apósito. Venda gasa (No elástica). Tubular de yeso. ► Posición de Drenaje Aseo Quirúrgico
  49. 49. ¿Cuando establecemos el Diagnóstico Definitivo? Diagnóstico Definitivo. Quirúrgico. Se Establece después del Aseo Quirúrgico Inicial. Diagnóstico Presuntivo. Diagnóstico Inicial
  50. 50. Historia Examen Diagnóstico Pronóstico Intervención Resolución de Urgencias Quirúrgicas ► Aseo Quirúrgico ► Descompresión ► Amputación? •Espesor Parcial. Protección de las células epiteliales viables •Espesor Total. Escarectomía Precoz. Cubierta Inmediata
  51. 51. Urgencias Quirúrgicas. Resolución primeras 6 horas ► Descompresión Escarotomía. Apertura de la escara Fasciotomía Apertura de la fascia Apertura de aponeurosis  Urgencia Excepcional. Amputación. (Riesgo vital) (Riesgo de complicación mayor. CK)
  52. 52. Urgencias Quirúrgicas en Quemaduras. 6 Horas 1. Quemaduras profundas, circulares, en manguito 2. Quemaduras eléctricas por alta tensión 3. Quemaduras en tórax > Restricción Respiratoria 4. Quemaduras en abdomen > Síndrome de Compartimento 1. Retracción de la piel quemada 2. Aumento de volumen por inflamación y edema Lesiones compresivas
  53. 53. Urgencias Quirúrgicas en Quemaduras Lesiones compresivas Objetivo. 1. Evitar las isquemia distal 2. Evitar el síndrome de compartimento. Evitar la necrosis de la masa muscular, Evitar mioglobinuria. Evitar IRA DescomprimirIndicación.
  54. 54. ¿Solamente las Quemaduras profundas circulares producen compresión en las extremidades? También las que producen Sindrome de Compartimento 1. Eléctricas por alto voltaje 2. Térmicas con compromiso muscular Largo tiempo de exposición ¿Compromiso de conciencia? Monitorear la CK
  55. 55. Diagnóstico Diferencial Compresión por Quemadura Profunda circular en manguito. Extrínseca Compresión por Síndrome de compartimento. Intrínseco En ambos casos el pulso distal no tiene valor
  56. 56. Sindrome Compartimental. Diagnóstico Clínico Medición de la Presión intracompartimento Medición comparada con segmento sano equivalente Presión mayor de 35-40 mmHg
  57. 57. Escarotomía Descompresiva Descomprimir los segmentos comprometidos Abrir la piel quemada en su espesor total Celular Fascia Tratar de no invadir zonas con compromiso dérmico Superficial La compresión puede aumentar secundaria al edema y la reposición Hidroelectrolítica Verificar. Revisión a las seis horas
  58. 58. ¿Cuándo Descomprimir el Tronco? Quemadura de mas de 2/3 del contorno del tórax. Comprobar Restricción Respiratoria. Quemadura de mas de 2/3 del contorno abdominal. Aumento de la presión intra abdominal. Monitorear Las incisiones en escaras por quemaduras abren una puerta de entrada. Aceleran la invasión microbiana.
  59. 59. Discutible No descomprime Magnifica puerta de entrada Descompresión de tórax y abdomen Cierre de la incisión
  60. 60. IATROGENIA
  61. 61. •Indicación precisa •Conociendo la anatomía •Respetando la anatomía •Sin agregar morbilidad adicional •Hemostasia rigurosa y delicada. •Protegiendo la herida de la contaminación Las incisiones descompresivas deben ser realizadas quirúrgicamente.
  62. 62. IATROGENIA
  63. 63. Quemaduras por Electricidad de Alto Voltaje Lesiones asociadas Fracturas Caída de Altura Contractura Ruptura de Vísceras. Politraumatismo Cataratas. Falla Renal
  64. 64. Alta Frecuencia de Amputación
  65. 65. Patogenia Compleja 1. Quemadura Directa 2. Resistencia ósea. I. Lesión Muscular I. Calor II. Isquemia por compresión 3. Isquemia por trombosis progresiva secundaria a daño endotelial directo 4. Isquemia secundaria a inflamación. 5. Isquemia secundaria a Infección Quemaduras por electricidad de alto voltaje
  66. 66. = Intensidad2 x Resistencia x Tiempo Efecto Joule Calor
  67. 67. NERVIO VASOS SANGUINEOS MUSCULO GRASA TENDON HUESO Resistencia 1.000 1.500 5.000 900.000 PIEL Seca PIEL Húmeda PIEL Mojada PIEL Palmar Callosa 5.000 2.500 1.000 1.000.000 Resistencia al paso de corriente eléctrica
  68. 68. Quemadura de dentro a afuera Sindrome de Compartimento Daño por paso de electricidad de alto voltaje
  69. 69. Quemaduras por electricidad de alto voltaje Patogenia Falla Renal. Necrosis Muscular Rabdomiolisis Mioglobinuria Daño Renal IRA Monitoreo de CK Hombres: 38 – 174 U/I Mujeres: 96 – 140 U/l.
  70. 70. Quemados alto voltaje – Quemados otras etiologías Mortalidad comparada 21% (3/14) 29% (49/168) p = 0.760 0% 25% 50% 75% 100% Q. Eléctricas Otras causas
  71. 71. Descompresión en Quemadura de alta tensión Abrir piel, celular, fascia y aponeurosis Puede ser necesario abrir en piel sana Verificar la vitalidad de la musculatura Comprobar Descompresión de paquetes neuro vasculares Revisar en seis Horas
  72. 72. Quemadura por Alto Voltaje Descompresión Insuficiente ¡
  73. 73. Abrir el túnel carpiano
  74. 74. ¿Cuándo es necesaria una amputación precoz, antes de las 72 horas? Sólo cuando el compromiso del segmento pone en riesgo la vida
  75. 75. Amputación
  76. 76. Rabdomiolisis Masiva. Capacidad de Resolución.
  77. 77. Para amputar siempre hay tiempo ¿La CK?
  78. 78. Niveles de atención Criterios.  Diagnóstico Gravedad Complejidad  Capacidad de Resolución Recursos Físicos Planta Física Equipamiento Recursos Humanos Dotación Capacitación Experiencia Motivación Gestión Clínica Ambulatorio Hospitalización en Servicio de Cirugía Hospitalización en Unidad de Paciente Crítico Hospitalización en UPC de Quemados
  79. 79. Alta Complejidad
  80. 80. Especialista Ambulatorio?
  81. 81. Atención Primaria
  82. 82. Hospitalizado
  83. 83. Hospitalizado?
  84. 84. ¿Problemas emergentes en la reanimación? Fórmulas siguen siendo base de referencia. Mayor volumen en Injuria Inhalatoria? Lesión por Alto Voltaje. Monitoreo es imperativo ►Diuresis Horaria ►Medición y ajuste de aporte ►PAM Complejidad proporcional a la complejidad del paciente Decisiones fundadas en la Clínica
  85. 85. 50% del volumen en las primeras 8 horas y en las siguientes 16 horas el otro 50%. Reanimación Diuresis (50ml/hora). PAM Mas no es Mejor
  86. 86. Detectar Problemas emergentes Exceso de volumen ►Persistencia del edema generalizado ►Compromiso respiratorio ►Hipoperfusión ►Hipotermia ►Profundización ►Mayor riesgo de infección Optimizar
  87. 87. A - ABA Reparación Espontánea ABB -B Reparación Quirúrgica Precisar el Diagnóstico. Simplificar
  88. 88. Profundidad Epidermización Espontánea Reparación Quirúrgica
  89. 89. Dos Ejes Conceptuales 1.- Escarectomía Precoz y Cobertura Inmediata Quemaduras de Espesor Total 2.- Preservación del Tejido Viable Quemaduras de Espesor Parcial Protocolo Terapéutico. Planificación Estratégica Congreso Chileno de Cirugía. 1984
  90. 90. Espesor Total Escarectomía precoz cubierta inmediata
  91. 91. La mayor capacidad de defensa inespecífica y de estímulo para la reparación la tienen las células epiteliales. Queratinocito • Mediadores • Factores de Crecimiento • Proteínas de la reparación Barrera activa Concepto Básico Optimizar. Espesor parcial
  92. 92. Manejo de la Quemadura de Espesor parcial Protección del Queratinocito Sistémica Local Optimizar
  93. 93. Protección Sistémica Asegurar la perfusión Asegurar trasporte de Oxígeno Evitar ►Hipotensión. ►Hipoxia ►Hemoconcentración ►EDEMA
  94. 94. Protección local. No dañar Complicaciones Evitables Maceración Traumatismo Contaminación Compresión Infección Edema Curación Condiciones locales Materiales Apósito Primario ►No Adherente ►Permeable
  95. 95. Amnios Membranas semipermeables Membranas Micro porosas
  96. 96. Iatrogenia Primo Non Nocere
  97. 97. ¡No Macerar!
  98. 98. ¡Macerar Profundiza! Si hay potencialidad de reparación espontánea. Usémosla¡ Si esta bien no lo arregle Usar tópicos con objetivos claramente definidos.
  99. 99. Objetivo Estratégico en Paciente Quemado Grave Conseguir el máximo de epidermización espontánea Evitar las profundización de las quemaduras de Espesor parcial (ABA) La profundización aumenta el riesgo de muerte Optimizar. Definir el Objetivo estratégico.
  100. 100. La Profundización Aumenta el riesgo de muerte 20 dias W.R. 80% 1981
  101. 101. Profundización aumenta el riesgo de muerte
  102. 102. ¿Quiénes tienen mayores riesgos de Profundización? Lesiones concomitantes Patologías descompensadas Falla de perfusión periférica • Tabaquismo • EPOC • Hipertensión Arterial • Insuficiencia venosa • Enfermedad arterial obstructiva • Diabetes • Obesidad Mórbida
  103. 103. Temporales. Heteroinjertos de piel de cerdo irradiados y crio preservados. Homoinjertos irradiados y crio preservados. Definitivos. ►Autoinjertos laminares. Areas de importancia estético funcionales. ►Mini estampillas de autoinjertos combinadas con láminas fenestradas de homoinjertos de igual grupo y Rh. Extensiones mayores del 75%. ► Injertos laminares expandidos. Extensiones mayores del 10%. ►Colgajos. Quemaduras Eléctricas por alto voltaje o térmicas con compromiso óseo ¿Recursos para reparar?
  104. 104. Zonas Especial es
  105. 105. Disponemos de expansor Zimmer Utilizamos dermacarrier 1 a 3 y 1 a 1.5 Injertos Expandidos Only 2295 Dermacarriers?
  106. 106. Nuestra experiencia es similar a la descrita en la literatura Prendimiento cercano al 100%
  107. 107. La expansión real es menor a la esperada. Depende de: El estado del instrumento. El grosor de la piel. Cuanto mas delgada mayor expansión
  108. 108. El prendimiento es cercano al 100% Depende de la calidad del lecho
  109. 109. Quemadura eléctrica por Alto Voltaje Compromiso de pared abdominal Compromiso de vísceras. Reparaciones complejas
  110. 110. Alto riesgo de Profundización Lo que mas enferma es la Edad Quemaduras en la Tercera Edad. ¿Una categoría diferente?
  111. 111. Estrategia de Reparación. Reducir tiempos de Hospitalización. Reducir tiempos Quirúrgicos. Reducir el Nº de Intervenciones
  112. 112. Escarectomía precoz incluyendo zonas en riesgo de profundización. Reparación inmediata
  113. 113. • Tronco • Muslos • Bajo 5% Cuero Cabelludo Selección de Zonas donantes Injertos de medio espesor Expandidos a 1.5 , a 3 • Profundización • Infección. Anticipar complicaciones en Zonas Donantes
  114. 114. Sacar precozmente de la cama. • Sillón. • Deambular Optimizando resultados.
  115. 115. Manejo del Quemado = Aislamiento Protector
  116. 116. Oportunidad de Intervención. Urgencias Quirúrgicas. Descompresión. Escarectomía Precoz en Quemaduras Profundas Antes que se desencadene el SRIS Escarectomía como parte de la estabilización. Ajustar plan a condiciones del paciente. Protección de Queratinocitos viables en Espesor parcial. Optimizar la perfusión. Diferir la escarectomía. Tiempos de espera distintos para epidermización espontánea Paciente Joven 15 a 20 días Edad Intermedia 21 a 25 días Adulto mayor. 26 a 30 días
  117. 117. Indicadores de resultado Sobrevida Dia de Ventilación Mecánica Invasiva Tasa de Infecciones % Prendimiento de Injertos (>90%) % de amputación General Alto Voltaje Satisfacción. El paciente, la familia, su entorno. Tasa de Reclamos Secuelas Funcionales Resolución Inmediata. Ectropion de párpados Microstomía Retracción Cervical Retracción axilar Exposición articular.
  118. 118. Indicadores de resultado Sobrevida Dia de Ventilación Mecánica Invasiva Tasa de Infecciones % Prendimiento de Injertos (>90%) % de amputación General Alto Voltaje Satisfacción. El paciente, la familia, su entorno. Tasa de Reclamos Secuelas Funcionales Resolución Inmediata. Ectropion de párpados Microstomía Retracción Cervical Retracción axilar Exposición articular.
  119. 119. 1.- Perfil del paciente Edad Hábitos de vida Condiciones de vida Salud 2.- Soporte Físico Planta Equipamiento 3.- Recurso Humano Dotación Capacitación Motivación 4.- Protocolo Terapéutico Guía Clínica Indicación Ejecución 5.- Gestión Clínica Procesos ¿Cuáles son los Factores condicionantes del Resultado? .
  120. 120. “A pesar del progreso de la medicina y la incorporación de Terapia Intensiva la mortalidad se mantiene constante”. La Formulación del Problema. Finales del 2004 Letal Crítico Grave 91.1 75.4 25.7 Indice de Gravedad Grupo % Mortalidad 0 – 40 Leve 0 41 – 70 Moderado 5 71 – 100 Grave 30 101 – 150 Critico 75 151 ----- Letal 99 No se justifica invertirCONCLUSIÓN El Punto de Partida. Mortalidad por Grupo de Gravedad
  121. 121. Creación de Intensivo Intervención 2004 - 2005 Reducción al Sector A Nuevo servicio Resultados
  122. 122. Resultados
  123. 123. 0% 10% 20% 30% 40% 50% 60% 70% 80% 90% 100% CRN-HUAP INDISA 43% 50% DL50 para SCQ (%) en ambos centros ¿Nuestra Dosis Letal 50?
  124. 124. Complejidad . Grupos Relacionados de Diagnóstico. GRD. Indice de Complejidad Indice de complejidad 0 0,5 1 1,5 2 2,5 3 3,5 Total Egresos Medicina Cirugía Traumatología Quemados Total Egresos Medicina Cirugía Traumatología Quemados Clasificación de Gravedad en función de Extensión, Profundidad y Edad. ►Graves ►Críticos ►Sobrevida Excepcional
  125. 125. Los años de vida precozmente perdidos (AVPM) disminuyen. 2007 vs 2008-2009, de 825 a 626. Se ha ahorrado 200 AVPP 0 100 200 300 400 500 600 700 800 900 2008 2009 Columnas 3D 1 Resultados. Herramienta de Negociación Primer Lugar “Outcome” Congreso American Burn Association. Chicago 2011
  126. 126. 91% 4.329 Kms. Desarrollo de la Red de Atención para Grandes Quemados  Descentralizar Progresivamente Graves Críticos 1. Planificar 2. Establecer Indicadores 3. Evaluar 4. Capacitar 5. Apoyar 6. Asistir  Telemedicina www.cirugiaplasticayquemados.cl www.ciplast.cl http://redtelemedicinaparaquemados.org
  127. 127. Muchas Gracias por la oportunidad de compartir nuestra experiencia www.cirugiaplasticayquemados.cl www.ciplast.cl http://redtelemedicinaparaquemados.org

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