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Actualización en quemaduras 1. iquique 2015.

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Conferencia preparada para el Curso de Iquique. Que hubo que suspender debido a una huelga en los aeropuertos.

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Actualización en quemaduras 1. iquique 2015.

  1. 1. Actualización en Quemaduras Curso de Capacitación Quemados. Iquique. 17 y 18 de Diciembre 2015 Dr. Jorge Villegas docvillegascanquil@gmail.com www.ciplast.cl
  2. 2. Quemaduras Diagnóstico amplio e impreciso 100° C 400° C
  3. 3. Tiempo de exposición
  4. 4. Capacidad de reacción Compromiso de conciencia
  5. 5. Clase 1: destilados de petróleo ligeros. Clase 2: gasolina Clase 3: destilados de petróleo medios Clase 4: Queroseno Clase 5: ​​productos derivados del petróleo pesados Clase 6: Miscelánea : disolventes oxigenados, alcanos normales, isoparafinas, aromáticos y nafténicos o parafínico. Acelerantes
  6. 6. 1947 Jackson propone un Modelo
  7. 7. 1954 Benaim propone una Clasificación
  8. 8. 1961 Indice de Baux Predicting Survival * Baux Score: % Mortality= Age + % BSA burned
  9. 9. 1970 Janzekovic: Escarectomia precoz
  10. 10. 0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 1945 1955 1965 1975 1985 1995 2005 Penicilina Antibióticos A E Resucitación Centros de Qm2 Tópicos Escarectomía Precoz Nutrición Enteral Otros Cambios en la sobrevida. Dr. David Heimbach . El conocimiento acumulado.
  11. 11. Quemadura . Herida Pequeña. Respuesta Local. Extensa. Respuesta Sistémica
  12. 12. Quemadura . Lesión Traumática Herida. •Cantidad de Energía •Estructura Anatómica •Condiciones Generarles •Edad •Sexo •Condiciones e Vida •Hábitos de vida •Estado de salud •Patología Previa •Tiempo de Exposición. Factores
  13. 13. Dr. Jorge Villegas Santiago. CHILE Aspectos Epidemiológicos. Diagnóstico, Pronóstico Urgencia Quirúrgicas. Niveles de Atención. Generalidades de tratamiento .
  14. 14. Particularidades del paciente Quemado. 1.- Variedad de presentaciones del cuadro. Diversidad de: • Perfiles de paciente, • Agentes etiológicos, • Localización • Mecanismos de acción, • Cantidad de energía, • Tiempo de exposición, • Escenarios. Diversidad complejidad y severidad Grupos de Gravedad Indices de Complejidad ,. Grupos Relacionados de Diagnóstico.
  15. 15. 2.- Quemado Quemado Grave Tratamiento quirúrgico >> Tratamiento Clínico – Quirúrgico Particularidades del paciente Quemado. Oportunidad Eficacia Eficiencia Cada paso condiciona y determina el siguiente el conjunto el resultado final. Secuencia de procesos
  16. 16. Accidente Evitable Epidemiología Agresión Auto agresión
  17. 17. Características personales Edad. Extremos de la vida Sexo Hábitos de vida. Uso de Psicofármacos Alcoholismo Drogadicción Inserción social Red de apoyo Situación de calle Patología Previa Enfermedad Psiquiátrica Factores Condicionantes
  18. 18. Perfiles de Quemados Graves en Chile Epidemiología Niños. • Líquidos calientes. Espesor Parcial • Contacto. Lesión Palmar Accidentados del Trabajo • Areas Productivas • Jóvenes • Sanos • Bien Nutridos • Red der Apoyo
  19. 19. Adultos. Accidente Común • Fuego • Pobreza? • Compromiso de Conciencia • Deterioro Senil • Patología Psiquiátrica • Tratamiento Psicofármacos • Alcoholismo • Drogadicción • Epilepsia • Red social débil o ausente Bonzo Agresión
  20. 20. ¿Cuál es el perfil de nuestros pacientes? Promedio Edad 43 años 25 % Mayores de 65 años % SCQ 37% 73 % Mecanismo Fuego 38 % Injuria Inhalatoria 40 % Alcohol excesivo 54 % Tabaquismo 19 % Enfermedad Psiquiátrica previa 15 % Lesión Auto inferida Obscurecimiento de conciencia 37%
  21. 21. Obscurecimiento de conciencia 37% Alcohol Drogas Patología Psiquiátrica Fármacos Deterioro Senil Incapacidad para reaccionar
  22. 22. ¿Qué rol juega el compromiso de conciencia? •No anticipación del riesgo. •No prevención •Baja reacción de auto defensa. •Incapacidad de buscar ayuda. Etiología mas frecuente. Fuego. • Mayor tiempo de exposición • Quemadura mas extensa. • Mayor profundidad • Mayor frecuencia de Injuria Inhalatoria
  23. 23. Grandes Quemados Mejoría de Resultados  Cambios en el tratamiento quirúrgico 1. Escarectomía precoz – Cobertura Inmediata 2. Protección de Células Epiteliales viables  Tratamiento Integrado Clínico - Quirúrgico  Centros Especializados
  24. 24. Resultados
  25. 25. Herida Quemadura. • Opciones • Reparación Espontánea • Reparación Quirúrgica Conceptos Básicos
  26. 26. ¿Cuándo? ¿Dónde? ¿Cómo? Quién El Tratamiento se ordena en una Secuencia de Procesos Historia Examen Diagnóstico Pronóstico Indicación Intervención Operador dependiente
  27. 27. ¿Cuáles son los elementos del Diagnóstico? Edad Hábitos de vida Condiciones de vida Condiciones Salud Capacidades de autodefensa Capacidades de autorregulación Patologías Compensadas Descompensadas 1.- Perfil del paciente 10
  28. 28. 2.- Escenario Espacio Abierto Espacio Cerrado Materiales en combustión Humo Partículas Químicos
  29. 29. 3.- Etiología. Tipos de Quemaduras 1. Térmica 2. Química 3. Eléctrica Térmica Contacto Gas Vapor Líquido Sólido Llama Radiación Química Acido Alcali Eléctrica Bajo Voltaje Alto Voltaje Eléctrica Arco Voltaico Contacto
  30. 30. 4.- Tiempo de Exposición Milésimas de segundo Minutos Horas
  31. 31. 5.- Tiempo de evolución Cambios en la semiología Traslados Magnitud de la respuesta Inflamatoria Cantidad y calidad del aporte de volumen Hipotermia
  32. 32. 91 9 1 2 91% Distribución Geográfica4.329 Kms. 177 Kms.
  33. 33. 6.-Localización. Riesgo de Complicaciones Sindromes compresivos Grosor de la piel 0.5 mm Párpado Superior 3 – 4 mm Palmas, Plantas Probabilidad de Secuelas
  34. 34. 7.- Profundidad Epidermización Espontánea Reparación Quirúrgica
  35. 35. 1.70 Metros 1 metro 17.000 cm2 8.- Extensión
  36. 36. Impacto en la reposición de volumen. >>> Sobrevolemización. Deterioro del Pronóstico
  37. 37. 10 cms 17 cms170 cms2 Cálculo de Extensión ERROR¡¡¡¡
  38. 38. 9.- Quemadura Eléctrica Voltaje Intensidad Circulación Puntos de contacto
  39. 39. 10.- ¿Quemadura respiratoria? Injuria Inhalatoria ►Calor. ►Gases. ►Partículas. • Anamnesis y evaluación inicial. • Fuego en lugar cerrado. • Inflamación de las ropas. • Quemadura profunda de cara y cuello. • ¡Compromiso de conciencia previo! • Autoagresión. Diagnóstico de Sospecha
  40. 40. Daño por INIH Tres zonas topográficas distintos mecanismos de enfermedad ►Región supra-glótica ►Traqueo-bronquial ►Parénquima pulmonar.
  41. 41. Obstrucción de las vías aéreas grandes y pequeñas ►Broncoespasmo ►Edema de la pared bronquial ►Bronquitis necrotizante
  42. 42. CO ---Hb carboxihemoglobina (COHb). Falla de entrega de oxígeno en los tejidos Intoxicación con monóxido de carbono (CO) >> principal causa de muerte en víctimas de incendios
  43. 43. Diagnóstico Inicial QUEMADO ¿Quién? ¿Cómo? ¿En que escenario? ¿Qué Etiología? ¿Cuánta Energía? ¿Qué Mecanismo? ¿Por cuánto Tiempo? ¿Hace cuánto tiempo? Muchas versiones. Verificar. Determinante en la secuencia de Procesos y el Resultado
  44. 44. Historia Examen Diagnóstico Pronóstico Intervención Historia • Perfil del paciente Edad Condiciones de vida. Red de apoyo Hábitos de vida. Estado de Salud • Características de la Quemadura • Etiología • Escenario • Mecanismo • Cantidad de Energía • Tiempo de Exposición • Tiempo de Evolución SECUENCIA DE PROCESOS
  45. 45. Historia Examen Diagnóstico Pronóstico Intervención  Localización  Profundidad  Extensión  Perfusión  Ventilación  Compresión  Restricción SECUENCIA DE PROCESOS
  46. 46. Historia Examen Diagnóstico Pronóstico Intervención ♦ Extensión ♦ Profundidad ♦ Localización ♦ Tiempo de Evolución ♦ Perfusión ♦ Síndromes compresivos ♦ Escara ♦ Edema ♦ Exceso de Aporte ♦ Injuria Inhalatoria ♦ Comorbilidades ♦ Gravedad Local ♦ Compromiso Sistémico SECUENCIA DE PROCESOS
  47. 47. Problema de salud AUGE 55. Gran Quemado Persona que sufre quemaduras que pueden comprometer su vida, o dejar secuelas funcionales graves permanentes. ¿Cuáles son factores determinantes de la Gravedad? Edad Extensión Profundidad
  48. 48. ¿Cuáles son factores determinantes de la Gravedad? Grandes Quemados ►Injuria Inhalatoria duplica el riesgo de muerte • “INJURIA inhalatoria en pacientes quemados”: Revisión. por Cesar Pedreros P., Cristobal Longton B., Sandra Whittle V., Jorge Villegas C. Revista Chilena de Enfermedades Respiratorias, 23(2): 117- 24, Jun. 2007. VILLEGAS C., Jorge. “Injuria inhalatoria en pacientes quemados”. En Herrera O. Quezada A. En Enfermedades Respiratorias en Pediatría. Editorial Mediterráneo. Cap. 51 pp 371 a 376.
  49. 49. Quemados alto voltaje / – Quemados otras etiologías Mortalidad comparada 21% (3/14) 29% (49/168) p = 0.760 0% 25% 50% 75% 100% Q. Eléctricas Otras causas ►La Quemadura eléctrica de alta tensión es grave por si misma, independiente de la extensión “La quemadura eléctrica por alto voltaje es un factor predictor de mortalidad en pacientes grandes quemados” Guhther Mangelsdorff; Angélica Garcia-Huidobro; Isaac Nachari, Omar Atenas, Sandra Whitltle, Jorge Villegas. Revista Medica de Chile 2011 139:177/181
  50. 50. Tercera Edad
  51. 51. ►Las capacidades de autodefensa y autorregulación se deterioran con los años. (> de 65 años?) 0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100 Bajo 65 Sobre 65 Sobre 84 Bajo 65 Sobre 65 Sobre 84 Diferencia en la mortalidad en distintos tramos de edad. •“ “Burns are more aggressive in the elderly: Proportion of deep burn area total burn area might have a role in mortality”. Claudia R. Albornoz, Jorge Villegas, Marilu Sylvester, Verónica Peña, iside Bravo. Burns 37 2011 pp 1058 /1061 “El GES promueve la equidad en el tratamiento del gran quemado de la tercera edad”. Albornoz Claudia, Villegas Jorge, Peña Verónica, Bravo Iside. Revista Chilena de Salud Publica 2010 Vol 14 2/3: 311/336
  52. 52. Diagnóstico de gravedad 1. Riesgo de Morir 2. Riesgo de Complicaciones 3. Complejidad 4. Urgencia 5. Prioridad. Planificación. Secuencia de Procesos Cambio de Actitud De la Profecía autocumplida a la Anticipación Estratégica
  53. 53. Historia Examen Diagnóstico Pronóstico Intervención ♦ Diagnóstico Presuntivo ♦ Diagnóstico Inicial ♦ Diagnóstico Definitivo Diagnóstico
  54. 54. Historia Examen Diagnóstico Pronóstico Intervención 1. Reparación espontánea 2. Reparación Quirúrgica 3. Cronograma 4. Riesgos 5. Complicaciones 6. Secuelas ¿Qué le va a pasar? ¿Cuándo estará sano de vuelta en sus actividades habituales? Compromiso transparente. Base de la Relación Médico Paciente SECUENCIA DE PROCESOS
  55. 55. Historia Examen Diagnóstico Pronóstico Intervención Resolución de Urgencias Quirúrgicas ► Aseo Quirúrgico ► Descompresión ► Amputación? •Espesor Parcial. Protección de las células epiteliales viables •Espesor Total. Escarectomía Precoz. Cubierta Inmediata
  56. 56. Aseo Quirúrgico Inicial. PREGUNTAS ¿En que momento? ¿Con que urgencia? ¿Con que objetivo? 1. ¿Sólo aseo por arrastre? 2. ¿Cuándo desbridamiento? 3. ¿Qué desbridamiento? 4. ¿Escarotomía? 5. ¿Fasciotomía? 6. ¿Apertura de compartimentos y vainas aponeuróticas? 7. ¿Escarectomía? 8. ¿Qué escarectomía? 9. ¿Qué se hace con la herida?
  57. 57. Aseo Quirúrgico ¿Cómo lo hacemos?
  58. 58. Aseo Quirúrgico 1.- Prequirúrgico  Mesa Quirúrgica cubierta por campos estériles impermeables  Aseo por Arrastre Clorhexidina 2% 100ml en 1000 ml de Agua Destilada  Rasurado cuidadoso de zonas quemadas y su contorno Excluir cejas Incluir Cuero Cabelludo  Secado
  59. 59. ► Cambio de campos quirúrgicos ► Aseo por arrastre. Secado ► Abrasión mecánica ► Diagnóstico de Extensión, Profundidad, Compresión, Restricción ► Descompresión: Escarotomía. Fasciotomía. Apertura de compartimentos musculares ► Tronco Expuesto ► Extremidades Ocluidas. Membrana Micro Porosa. Venda Apósito. Venda gasa (No elástica). Tubular de yeso. ► Posición de Drenaje Aseo Quirúrgico
  60. 60. ¿Cuando establecemos el Diagnóstico Definitivo? Diagnóstico Definitivo. Quirúrgico. Se Establece después del Aseo Quirúrgico Inicial. Diagnóstico Presuntivo. Diagnóstico Inicial
  61. 61. Urgencias Quirúrgicas. Resolución primeras 6 horas Descompresión • Escarotomía. Apertura de la escara • Fasciotomía • Apertura de la fascia • Apertura de aponeurosis Urgencia Excepcional. • Amputación. • (Riesgo vital) • (Riesgo de complicación mayor. CK)
  62. 62. Quemaduras profundas, circulares, en manguito Quemaduras eléctricas por alta tensión Quemaduras en tórax > Restricción Respiratoria Quemaduras en abdomen > Síndrome de Compartimento • Retracción de la piel quemada • Aumento de volumen por inflamación y edema Lesiones compresivas. Causas
  63. 63. Urgencias Quirúrgicas en Quemaduras Lesiones compresivas Objetivo. • Evitar las isquemia distal • Evitar el síndrome de compartimento. • Evitar la necrosis de la masa muscular, • Evitar mioglobinuria. • Evitar IRA DescomprimirIndicación.
  64. 64. ¿Solamente las Quemaduras profundas circulares producen compresión en las extremidades? También las que producen Sindrome de Compartimento Eléctricas por alto voltaje Térmicas con compromiso muscular • Largo tiempo de exposición • ¿Compromiso de conciencia? Monitorear la CK
  65. 65. Diagnóstico Diferencial Compresión por Quemadura Profunda circular en manguito. Extrínseca Compresión por Síndrome de compartimento. Intrínseco En ambos casos el pulso distal no tiene valor
  66. 66. Sindrome Compartimental. Diagnóstico Clínico Medición de la Presión intracompartimento Medición comparada con segmento sano equivalente Presión mayor de 35-40 mmHg
  67. 67. Escarotomía Descompresiva • Abrir la piel quemada en su espesor total • Celular • Fascia Descomprimir los segmentos comprometidos La compresión puede aumentar secundaria al edema y la reposición Hidroelectrolítica Verificar. Revisión a las seis horas Tratar de no invadir zonas con compromiso dérmico Superficial
  68. 68. ¿Cuándo Descomprimir el Tronco? Quemadura de mas de 2/3 del contorno del tórax. Comprobar Restricción Respiratoria. Quemadura de mas de 2/3 del contorno abdominal. Aumento de la presión intra abdominal. Monitorear Las incisiones en escaras por quemaduras abren una puerta de entrada. Aceleran la invasión microbiana.
  69. 69. Discutible No descomprime Magnifica puerta de entrada Descompresión de tórax y abdomen Cierre de la incisión
  70. 70. IATROGENIA
  71. 71. •Indicación precisa •Conociendo la anatomía •Respetando la anatomía •Sin agregar morbilidad adicional •Hemostasia rigurosa y delicada. •Protegiendo la herida de la contaminación Las incisiones descompresivas deben ser realizadas quirúrgicamente.
  72. 72. Puerta de entrada. Facilita invasión microbiana.
  73. 73. IATROGENIA
  74. 74. Síndrome Compresivo. Resolución Tardía
  75. 75. Quemaduras por Electricidad de Alto Voltaje • Fracturas • Caída de Altura • Contractura • Ruptura de Vísceras. • Politraumatismo • Cataratas. • Falla Renal Lesiones asociadas
  76. 76. Alta Frecuencia de Amputación
  77. 77. Patogenia Compleja Quemadura Directa • Lesión Muscular • Calor • Isquemia por compresión Resistencia ósea. Isquemia por trombosis progresiva secundaria a daño endotelial directo Isquemia secundaria a inflamación. Isquemia secundaria a Infección Quemaduras por electricidad de alto voltaje
  78. 78. = Intensidad2 x Resistencia x Tiempo Efecto Joule Calor
  79. 79. Quemadura de dentro a afuera Sindrome de Compartimento Daño por paso de electricidad de alto voltaje
  80. 80. Quemaduras por electricidad de alto voltaje Patogenia Falla Renal. Necrosis Muscular Rabdomiolisis Mioglobinuria Daño Renal IRA Monitoreo de CK Hombres: 38 – 174 U/I Mujeres: 96 – 140 U/l.
  81. 81. Quemados alto voltaje – Quemados otras etiologías Mortalidad comparada 21% (3/14) 29% (49/168) p = 0.760 0% 25% 50% 75% 100% Q. Eléctricas Otras causas
  82. 82. Descompresión en Quemadura de alta tensión Abrir piel, celular, fascia y aponeurosis • Puede ser necesario abrir en piel sana • Verificar la vitalidad de la musculatura • Comprobar Descompresión de paquetes neuro vasculares Revisar en seis Horas
  83. 83. Quemadura por Alto Voltaje Descompresión Insuficiente ¡
  84. 84. Abrir el túnel carpiano
  85. 85. ¿Cuándo es necesaria una amputación precoz, antes de las 72 horas? Sólo cuando el compromiso del segmento pone en riesgo la vida
  86. 86. Amputación
  87. 87. Rabdomiolisis Masiva. Evaluar capacidad de resolución..
  88. 88. Para amputar siempre hay tiempo ¿La CK?
  89. 89. Niveles de atención Criterios.  Diagnóstico Gravedad Complejidad  Capacidad de Resolución Recursos Físicos Planta Física Equipamiento Recursos Humanos Dotación Capacitación Experiencia Motivación Gestión Clínica Ambulatorio Hospitalización en Servicio de Cirugía Hospitalización en Unidad de Paciente Crítico Hospitalización en UPC de Quemados
  90. 90. Alta Complejidad
  91. 91. Especialista Ambulatorio?
  92. 92. Atención Primaria
  93. 93. Hospitalizado
  94. 94. Hospitalizado?
  95. 95. Problemas en la atención inicial Sobrevaloración de la Extensión Sobre Diagnóstico de Injuria Inhalatoria Intubación Innecesaria Intubación Precipitada Exceso de volumen Historia Examen Diagnóstico Pronóstico Intervención
  96. 96. Injuria Inhalatoria. Diagnóstico Sobre diagnóstico. Intubación Evitable ►Quemaduras de cara por Líquido caliente ►Quemaduras de cara por arco voltaico ►Quemaduras de cara, espesor parcial por explosión de gas ¿Qué tipo de energía? ¿Qué cantidad? ¿Por cuánto tiempo?
  97. 97. Optimizar la indicación de Intubación Elegir el mejor tubo. El Mejor lugar La mejor oportunidad intubación en sitio de accidente aumenta riesgo de neumonia. 54% Intubados en Hospital 38%
  98. 98. ¿Es imprescindible una Broncoscopía? ►Diagnóstico? ►Seguimiento ►Manejo de moldes de exudado ►Manejo de Atelectasias ►Proceso de extubación Competencia Glótica
  99. 99. ¿Problemas emergentes en la reanimación? Monitoreo es imperativo Diuresis Horaria • Medición y ajuste de aporte • PAM Complejidad proporcional a la complejidad del paciente Decisiones fundadas en la Clínica • Mayor volumen en • Injuria Inhalatoria? • Lesión por Alto Voltaje. Fórmulas siguen siendo base de referencia.
  100. 100. 50% del volumen en las primeras 8 horas y en las siguientes 16 horas el otro 50%. Reanimación Diuresis (50ml/hora). PAM Mas no es Mejor
  101. 101. Exceso de volumen ►Persistencia del edema generalizado ►Compromiso respiratorio ►Hipoperfusión ►Hipotermia ►Profundización ►Mayor riesgo de infección
  102. 102.  Persistencia del edema  Sobre volemización  Descompresión insuficiente  Falta de monitoreo
  103. 103. Sobre volemización ▼ Edema ▼ Falla de perfusión ▼ Profundización ▼ Hipotermia
  104. 104. Escarectomía. Conocimiento de la anatomía Alteraciones anatómicas
  105. 105. A - ABA Reparación Espontánea ABB -B Reparación Quirúrgica Precisar el Diagnóstico. Simplificar
  106. 106. • Epidermización Espontánea • Reparación Quirúrgica Profundidad
  107. 107. Dos Ejes Conceptuales • Quemaduras de Espesor Total1.- Escarectomía Precoz y Cobertura Inmediata • Quemaduras de Espesor Parcial2.- Preservación del Tejido Viable Protocolo Terapéutico. Planificación Estratégica Congreso Chileno de Cirugía. 1984
  108. 108. Espesor Total Escarectomía precoz cubierta inmediata
  109. 109. La mayor capacidad de defensa inespecífica y de estímulo para la reparación la tienen las células epiteliales. Queratinocito • Mediadores • Factores de Crecimiento • Proteínas de la reparación Barrera activa Concepto Básico
  110. 110. Manejo de la Quemadura de Espesor parcial Protección del Queratinocito Sistémica Local
  111. 111. Protección Sistémica Asegurar la perfusión Asegurar trasporte de Oxígeno Evitar ►Hipotensión. ►Hipoxia ►Hemoconcentración ►EDEMA
  112. 112. Protección local. No dañar Complicaciones Evitables • Maceración • Traumatismo • Contaminación • Compresión • Infección • Edema Curación Condiciones locales Materiales Apósito Primario ►No Adherente ►Permeable
  113. 113. Amnios Membranas semipermeables Membranas Micro porosas
  114. 114. Iatrogenia Primo Non Nocere
  115. 115. ¡No Macerar!
  116. 116. ¡Macerar Profundiza! Si hay potencialidad de reparación espontánea. Usémosla¡ Si esta bien no lo arregle Usar tópicos con objetivos claramente definidos.
  117. 117. Objetivo Estratégico en Paciente Quemado Grave Conseguir el máximo de epidermización espontánea Evitar las profundización de las quemaduras de Espesor parcial (ABA) La profundización aumenta el riesgo de muerte Optimizar. Definir el Objetivo estratégico.
  118. 118. La Profundización Aumenta el riesgo de muerte 20 dias W.R. 80% 1981
  119. 119. Profundización aumenta el riesgo de muerte
  120. 120. ¿Quiénes tienen mayores riesgos de Profundización? Lesiones concomitantes Patologías descompensadas Falla de perfusión periférica • Tabaquismo • EPOC • Hipertensión Arterial • Insuficiencia venosa • Enfermedad arterial obstructiva • Diabetes • Obesidad Mórbida
  121. 121. • Heteroinjertos de piel de cerdo irradiados y crio preservados. • Homoinjertos irradiados y crio preservados. Temporales. ¿Recursos para reparar? •Autoinjertos laminares. Areas de importancia estético funcionales. •Injertos laminares expandidos. Extensiones mayores del 10%. •Mini estampillas de autoinjertos combinadas con láminas fenestradas de homoinjertos de igual grupo y Rh. Extensiones mayores del 75%. •Colgajos. Quemaduras Eléctricas por alto voltaje o térmicas con compromiso óseo Definitivos.
  122. 122. Zonas Especiales
  123. 123. Disponemos de expansor Zimmer Utilizamos dermacarrier 1 a 3 y 1 a 1.5 Injertos Expandidos Only 2295 Dermacarriers?
  124. 124. Nuestra experiencia es similar a la descrita en la literatura Prendimiento cercano al 100%
  125. 125. La expansión real es menor a la esperada. Depende de: El estado del instrumento. El grosor de la piel. Cuanto mas delgada mayor expansión
  126. 126. El prendimiento es cercano al 100% Depende de la calidad del lecho
  127. 127. Quemadura eléctrica por Alto Voltaje Compromiso de pared abdominal Compromiso de vísceras. Reparaciones complejas
  128. 128. Alto riesgo de Profundización Lo que mas enferma es la Edad Quemaduras en la Tercera Edad. ¿Una categoría diferente?
  129. 129. Estrategia de Reparación. Reducir tiempos de Hospitalización. Reducir tiempos Quirúrgicos. Reducir el Nº de Intervenciones
  130. 130. Escarectomía precoz incluyendo zonas en riesgo de profundización. Reparación inmediata
  131. 131. • Tronco • Muslos • Bajo 5% Cuero Cabelludo Selección de Zonas donantes Injertos de medio espesor Expandidos a 1.5 , a 3 • Profundización • Infección. Anticipar complicaciones en Zonas Donantes
  132. 132. Sacar precozmente de la cama. • Sillón. • Deambular Optimizando resultados.
  133. 133. Manejo del Quemado = Aislamiento Protector
  134. 134. Oportunidad de Intervención. Urgencias Quirúrgicas. Descompresión. Escarectomía Precoz en Quemaduras Profundas Antes que se desencadene el SRIS Escarectomía como parte de la estabilización. Ajustar plan a condiciones del paciente. Protección de Queratinocitos viables en Espesor parcial. Optimizar la perfusión. Diferir la escarectomía. Tiempos de espera distintos para epidermización espontánea Paciente Joven 15 a 20 días Edad Intermedia 21 a 25 días Adulto mayor. 26 a 30 días
  135. 135. Muchas Gracias por la oportunidad de compartir nuestra experiencia www.cirugiaplasticayquemados.cl www.ciplast.cl http://redtelemedicinaparaquemados.org http://www.slideshare.net/JorgeVillegas1/manejo-de-grandes-quemados-antofagasta-agosto-2015-1
  136. 136. Muchas Gracias por la oportunidad de compartir la experiencia

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