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2. quemaduras de zonas especiales. valdivia 2013

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Conferencia en Curso de Actualización en Valdivia. Octubre 2013

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2. quemaduras de zonas especiales. valdivia 2013

  1. 1. Quemaduras de Zonas Especiales Quemaduras faciales Quemaduras de manos Dr. Jorge Villegas
  2. 2. La mayor capacidad de defensa inespecífica y de estímulo para la reparación la tienen las células epiteliales. Queratinocito • Mediadores • Factores de Crecimiento • Proteínas de la reparación Barrera activa Concepto Básico
  3. 3. ¿Cuándo? ¿Dónde? ¿Cómo? Quién El Tratamiento de Quemados ►Secuencia de Procesos ►Planificación Estratégica Historia Examen Diagnóstico Pronóstico Indicación Intervención Operador dependiente
  4. 4. A - ABA Reparación Espontánea ABB -B Reparación Quirúrgica Precisar el Diagnóstico. Simplificar
  5. 5. Historia Examen Diagnóstico Pronóstico Intervención Pronóstico 1. Reparación espontánea 2. Reparación Quirúrgica 3. Cronograma 4. Riesgos 5. Complicaciones 6. Secuelas ¿Qué le va a pasar? ¿Cuándo estará sano de vuelta en sus actividades habituales? Compromiso transparente. Base de la Relación Médico Paciente
  6. 6. Dos Ejes Conceptuales 1.- Escarectomía Precoz y Cobertura Inmediata Quemaduras de Espesor Total 2.- Preservación del Tejido Viable Quemaduras de Espesor Parcial Protocolo Terapéutico. Planificación Estratégica Congreso Chileno de Cirugía. 1984
  7. 7. La Cara
  8. 8. Quemaduras en la cara Alteración de Unidades Estético Funcionales Alteración de la expresión.
  9. 9. Cara Quemada. ¿Qué queremos como resultado? Unidades Estético Funcionales Simetría Angulosidad Perfil Flexibilidad Expresividad Sin Retracciones Sin Deformidades
  10. 10. Planos Pliegues Angulos Unidades Estético Funcionales Perfil
  11. 11. Vínculo estrecho con la musculatura Flexibilidad Mímica Expresividad
  12. 12. La calidad de la reparación inicial condiciona el tratamiento para toda la vida. Tener Presente
  13. 13. De la Escarectomía Precoz a la protección del tejido viable 1980 1990
  14. 14. 48 Hs.
  15. 15. 65 días 40 días
  16. 16. Nuestra conducta Primo non nocere *Rasurado Aseo por arrastre *Escarectomía abrasiva Protección de contacto Secado con aire tibio No apósitos con derivados del petróleo. No antibióticos o antisépticos profilácticos Excepcionalmente lubricación. * Cuando esté indicado Quemaduras de cara Espesor parcial. Pronóstico. Epidermización Espontánea.
  17. 17. Escarectomía Tangencial Unidades Estético Funcionales Injertos de 3/4 de Espesor
  18. 18. 4 Años
  19. 19. Escarectomía Tangencial Unidades Estético Funcionales Injertos de 3/4 de Espesor Planificación a largo Plazo Compresión Precoz
  20. 20. Fuego 50% Quemadura Respiratoria
  21. 21. Cubierta Temporal. Heteroinjerto en la cara. Reparación del resto de las regiones comprometidas
  22. 22. Uso de Cuero Cabelludo como Zona Donante para el resto de las regiones comprometidas
  23. 23. Reparación de cara con injertos de ¾ Espesor. Epidermización de Zona Donante Cuero Cabelludo
  24. 24. Compresión Precoz Aún antes de la epidermización del Cuero Cabelludo
  25. 25. Resultado inmediato. El mejor momento. Sin retracciones
  26. 26. Revisión de Cicatrices Algunas Iatrogénicas
  27. 27. Resultado a 10 años
  28. 28. 40% SCQ. Fuego Injuria Inhalatoria
  29. 29. Escarectomía Tangencial Unidades Estético Funcionales Injertos de 3/4 de Espesor Planificación a largo Plazo Compresión Precoz Coberturas Temporales
  30. 30. Período de estabilización.
  31. 31. Reparación Inicial
  32. 32. Compresión Precoz.
  33. 33. 4º día 3 meses
  34. 34. Colgajos en cara en niños
  35. 35. Uso de Colgajos
  36. 36. 7º día 8º día 30º día
  37. 37. ¿Cuál es el origen de las secuelas? ►Retracción inherente ►Retracción inherente mas crecimiento y desarrollo ►Exceso de Granulación al momento de la reparación inicial ►Injertos muy delgados ►Láminas de menor tamaño que la UEF ►Destrucción inicial de segmento
  38. 38. La secuela debiera limitarse a cambios de color o de textura. Deformidades o limitaciones funcionales, evitables, debieran ser inaceptables.
  39. 39. En niños Alto recambio metabólico Crecimiento Evolución natural de los rasgos
  40. 40. ►Recambio de Unidad Estético Funcional ►Formación de UEF ►Corregir Asimetría ►Corregir Deformidad ►Reconstruir segmento ►Definir Marco de la cara ►Mejorar la Expresión Objetivo de la Reparación
  41. 41. Recambio de UEF
  42. 42. Cara inexpresiva Aplanada Rígida Retraída Ectropion Microstomía
  43. 43. Injertos Delgados Pequeños Tardíos Tejido Granulante antiguo … Mayor Fibrosis … Mayor CHT Mayor Retracción … Mayor Deformidad
  44. 44. Conseguir expresión.
  45. 45. Redefinir Rasgos
  46. 46. Mejorar la Expresión
  47. 47. Retirar completamente la Fibrosis.
  48. 48. Resultado inicial
  49. 49. Reemplazo de Unidades Avance de cuello Definición del Reborde Mandibular
  50. 50. Resultado Inicial
  51. 51. Cambio en la expresión
  52. 52. Retracción Rigidez Deformidad Asimetría Falta de definición
  53. 53. Retirar completamente el tejido cicatrizal. Conseguir llegar a tejido sano.
  54. 54. Injertos de ¾ de espesor. UEF
  55. 55. 4º día
  56. 56. Seis meses
  57. 57. Dos años
  58. 58. Colgajo Expandido
  59. 59. Crecimiento y desarrollo. Tracción persistente. El colgajo no olvida su origen.
  60. 60. Cara. Marco de la Cara. Línea anterior del cabello. Reborde Mandibular. Perfil del cuello
  61. 61. Eliminación de áreas injertadas
  62. 62. Siempre tratamiento compresivo
  63. 63. Angulo cérvico mentoneano Mayor cantidad de tejido
  64. 64. El tamaño real de la brecha se establece después de resecar la fibrosis. Considerar el impacto de la retracción cicatrizal Los límites vuelven a su dimensión original
  65. 65. Revisión secundaria, alejada, de cicatriz residual
  66. 66. ¿Cual es el Origen? Consideraciones. La retracción es inherente a la cicatrización. Los injertos de piel se retraen Mas cuanto mas delgados La piel sana se puede elongar Temporal o definitivamente.
  67. 67. ¿Hay Tejido sano disponible para reparar? No Injertos 2/3 a 3/4 Espesor Una Lámina por UEF Hay Zona Donante aceptable Disponible Si No Sustitutos Dérmicos? Criterio de Costo Efectividad
  68. 68. El adulto tiene la ventaja de la estabilidad de los segmentos
  69. 69. Mejoría de la sobrevida ►Pacientes mas graves ►Mas complejos ►Mayores Secuelas ►Problema emergente
  70. 70. Situación Ideal. Tratamiento inicial: planificado estratégicamente Considerando la reparación de la posible secuela Quemaduras en Zonas especiales
  71. 71. Desde el punto de vista conceptual la Quemadura de la mano es semejante a cualquier otra localización quemaduras en general. Todo lo que sabemos y hacemos en quemaduras se aplica a la mano con algunos énfasis determinados por su condiciones anátomo- funcionales. Lo que la distingue son las mayores exigencias en la prolijidad de la reparación. El impacto del proceso de cicatrización. Los cambios derivados del crecimiento. Por lo mismo el mayor riesgo de secuela estética o funcional.
  72. 72. Aspectos Epidemiológicos En Chile, en niños, las quemaduras de manos son producidas principalmente por líquidos calientes. Generando lesiones en su mayor parte de espesor parcial. Las quemaduras por fuego, apoyo en metales calientes y electricidad son menos frecuentes pero suelen producir daños mayores
  73. 73. Historia Perfil del paciente  Niño  Joven  Adulto  Adulto mayor Agente  Liquido caliente  Fuego  Electricidad  Bajo Voltaje  Alto Voltaje  Químicos  Acidos  Alcalis Mecanismo Escenario
  74. 74. Examen Localización Dorso Palma Pliegues Extensión Profundidad Espesor Total Espesor parcial Maceración Edema Sindromes Compresivos Otras Lesiones
  75. 75. Iatrogenia
  76. 76. ¡No Macerar!
  77. 77. ¡Macerar Profundiza!
  78. 78. Aspectos que influyen en los resultados Lesión Inicial Tratamiento inicial Complicaciones* Sindrome de Compartimento Profundización Infección Tipo de Reparación Oportunidad de Reparación Velocidad de reparación
  79. 79. Aspectos que influyen en los resultados Rehabilitación Oportunidad Continuidad Edad Inicial Seguimiento Crecimiento. Educación del Grupo Familiar. Participación Familiar Sistema Previsional
  80. 80. Aspectos que influyen en los resultados Complicaciones. Origen Sindrome de Compartimento Hipoxia Enfriamiento Hemoconcentración Edema Inótropos Profundización Isquemia
  81. 81. Aspectos que influyen en los resultados Edema Propio de la lesión Reposición Excesiva
  82. 82. Profundidad Localización Perfusión Diagnóstico Inicial Pronóstico Escarotomía Urgencia
  83. 83. Escarotomía Quemaduras circulares Espesor total Compromiso de la perfusión distal Incidir hasta la Fascia No incidir tejido sano, ni Quemadura superficial o dérmica superficial
  84. 84. Fasciotomía Quemaduras eléctricas de Alta Tensión Desbridar cada compartimento.
  85. 85. Pronóstico. Corto, Mediano. Largo Plazo Base de la Relación Médico-Paciente Elimina la Incertidumbre Obliga a Definir un Plan Compromete Genera Adhesión al Tratamiento
  86. 86. Quemaduras de Espesor Parcial Superficiales. Epidérmicas Protección del Tejido Viable Membranas Semipermeables Epidermización al 7º día sin secuelas
  87. 87. Inmersión en líquido caliente Compromiso Dérmico superficial 8º día Dispigmentación
  88. 88. Dérmicas Superficiales Protección del tejido viable Membranas Porosas Cambio cada cuatro días Epidermización al 14º día
  89. 89. Dérmicas Profunda Protección del tejido viable Membranas Porosas Cambio cada cuatro días Observación Escarectomía Tangencial Reparación Quirúrgica
  90. 90. Espesor Total Escarectomía Precoz Cobertura Inmediata Autoinjerto Homoinjerto Irradiado Criopreservado Heteroinjerto Fresco Heteroinjerto Preservado
  91. 91. Quemadura de Espesor Total
  92. 92. Recursos Terapéuticos Dorso: Injerto de tres cuartos de Espesor Dermátomo de Tambor Palma: Injertos de Piel Total Zona Donante: Pliegue de Muñeca Región Inguinal. Respetar características anatómicas y Unidades estético Funcionales
  93. 93. Piel Gruesa en la Palma Piel fina y elástica en el dorso
  94. 94. Unidades del Dorso. Región del Primer Espacio
  95. 95. Zona Donante
  96. 96. Recursos Terapéuticos Exposición: Colgajos Habituales: Dedo Cruzado Inguinal Excepcionales: Interóseo Posterior Radial Dorsales Reversos Inmovilización: Transesquelética
  97. 97. Interóseo Posterior Ocasional Antebrazo Indemne Tamaño moderado Radial Excepcional Morbilidad de la Zona Donante Dorsales Reversos Indemnidad del Dorso Tamaño Reducido Debilidad de retorno Venoso
  98. 98. Pronóstico Acentúan el Riesgo Lesión Inicial. Quemado Grave. Compromiso Sistémico Fallas en la Reparación inicial Rehabilitación Interrumpida Crecimiento Cambios en la longitud del esqueleto Toda Quemadura que comprometa mas allá de la Membrana Basal dejará secuelas.
  99. 99. Quemaduras de la mano Ilustración
  100. 100. Flictenas Riesgo: Ruptura. Maceración. Infección Resección Siempre?
  101. 101. Apoyo en Plancha Dificultad en la inmovilización en extensión. Cierre de la palma acentúa la maceración Riesgo de Profundización
  102. 102. Riesgo de Maceración Riesgo de Profundización Riesgo de Retracción
  103. 103. Secuela mínima Intrascendente
  104. 104. Abrasión y Quemadura Palmar Injerto de 3/4 Espesor
  105. 105. Quemadura Eléctrica IPT
  106. 106. Quemaduras Eléctricas Electricidad Domiciliaria Alto Voltaje
  107. 107. Quemadura Eléctrica
  108. 108. Alta Tensión Amputación Alto Riesgo Vital
  109. 109. Quemadura Eléctrica Exposición de Tendón Combinación Colgajo- IPT
  110. 110. Compromiso cutáneo Exposición de Tendón IPT Colgajo dedo Xdo
  111. 111. Colgajo Dedo Xdo Zona Donante
  112. 112. Colgajo de Dedo Cruzado Resultado Alejado
  113. 113. Resultado Alejado
  114. 114. Once años después
  115. 115. Secuelas de Quemaduras en la mano Niños Predominio palmar Adultos. Predominio dorsal
  116. 116. Dorso de mano Palma Espacios MCF IF Bordes Secuelas
  117. 117. Quemada por Combustible 68%
  118. 118. Secuelas en la Cara Palmar Examen Evaluación de Resultados
  119. 119. La mejor Rehabilitación no corrige las insuficiencias del Tratamiento Quirúrgico La mejor Cirugía fallará sin un adecuado Tratamiento de Rehabilitación
  120. 120. Exponiendo la secuela Posición Extrema Examen
  121. 121. Examen Mediciones periódicas Comparativas Pulgar Indice Pulgar Meñique Ancho de la Palma Largo de la palma Largo de la Mano
  122. 122. Secuelas en la Palma 95% Desbridamiento Aporte de Tejido Elongación de Cicatrices IPT Transposición de Colgajos Locales Combinaciones Tratamiento
  123. 123. Limitación Primer Espacio. Retracción Palmar
  124. 124. Resección de Area Cicatrizal. IPT Desaprovecha la oportunidad de usar la cicatriz como punto de apoyo
  125. 125. Uso de Injerto antiguo como Base de Apoyo
  126. 126. Lesión por Congelamiento Avance de Pulpejos
  127. 127. Recuerdo Histórico Muestra lo que hemos avanzado Define lo que falta por recorrer
  128. 128. El Estándar de calidad
  129. 129. Muchas gracias por la oportunidad de compartir experiencia

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