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1. gran quemado. valdivia 2013

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1. gran quemado. valdivia 2013

  1. 1. Paciente Gran quemado Dr. Jorge Villegas ►Manejo inicial ►Traslado ►Tratamiento Quirúrgico del Gran Quemado
  2. 2. Paciente Quemado Grave ¿Qué ha cambiado en Chile los últimos años? 2005 - 2013 ¿Cual es el escenario Actual?
  3. 3. Indice de Gravedad Grupo % Mortalidad 0 – 40 Leve 0 41 – 70 Moderado 5 71 – 100 Grave 30 101 – 150 Critico 75 151 ----- Letal 99 Indice de Garcés. 1979. Estándar de calidad.
  4. 4. “A pesar del progreso de la medicina y la incorporación de Terapia Intensiva la mortalidad se mantiene constante”. La Formulación del Problema. Finales del 2004 Letal Crítico Grave 91.1 75.4 25.7 Indice de Gravedad Grupo % Mortalidad 0 – 40 Leve 0 41 – 70 Moderado 5 71 – 100 Grave 30 101 – 150 Critico 75 151 ----- Letal 99 No se justifica invertirCONCLUSIÓN
  5. 5. Planificar Estratégicamente. FODA Evaluar resultados de manera prospectiva. Indicadores Distinguir Tipos de Pacientes. Factores de Riesgo y Prioridades de Tratamiento. Quemado de Espesor Parcial Quemado sin patología agregada Quemado con Patología Agregada Quemado más Injuria Respiratoria Quemado Politraumatizado Quemado por Alta Tensión Quemados de Tercera Edad Tareas. Diagnosticar Problemas Específicos y definir soluciones costoefectivas. 2005. Plan para el Mejoramiento de la calidad de la atención. Servicio de Quemados. HUAP El Plan
  6. 6. Resultados
  7. 7. Creación de Intensivo Intervención 2004 - 2005 Reducción al Sector A Nuevo servicio Resultados
  8. 8. 2007.Incorporación de Quemado Grave al Sistema AUGE 100 120 140 160 180 200 220 240 2006 2007 2008 2009 2010 Nº de Egresos por año Sinceró la Demanda Efectiva. Unificó Protocolo de Tratamiento Seguimiento Prospectivo de Resultados.
  9. 9. Nuestro “n” Promedio Anual HUAP (2005 - 2012) 110 880 INDISA (2007 - 2012) 35 210 Total 1090 Servicio de Quemados HUAP. CRN para grandes Quemados Unidad de Quemados. Cínica INDISA
  10. 10. 0% 10% 20% 30% 40% 50% 60% 70% 80% 90% 100% CRN-HUAP INDISA 43% 50% DL50 para SCQ (%) en cada centro Dosis Letal 50Nuevo estándar de calidad
  11. 11. Grandes Quemados Graves: Elevado Riesgo Vital Complejos: Gran variedad de recursos simultáneos Complejidad . Grupos Relacionados de Diagnóstico. GRD. Indice de Complejidad Indice de complejidad 0 0,5 1 1,5 2 2,5 3 3,5 Total Egresos Medicina Cirugía Traumatología Quemados Total Egresos Medicina Cirugía Traumatología Quemados
  12. 12. ¿Que se quiere decir con manejar? ¿Tratar? Dirigir Conducir Gobernar Gestionar Llevar de un punto a otro Con una dirección determinada Sorteando obstáculos Anticipando complicaciones Aunando Esfuerzos Organizando recursos Manejo Inicial
  13. 13. Manejo Inicial ¿La primera pregunta? ¿Quién es un Gran Quemado? El que como consecuencia de la quemadura tiene riesgo de muerte Quemadura Respuesta Inflamatoria Sistémica Falla Orgánica
  14. 14. Manejo Inicial Diagnóstico Inicial QUEMADO ¿Quién? ¿Cómo? ¿En que escenario? ¿Qué Etiología? ¿Cuánta Energía? ¿Qué Mecanismo? ¿Por cuánto Tiempo? ¿Hace cuánto tiempo? Muchas versiones. Verificar.
  15. 15. Errores en la Información. Errores en la toma de decisiones
  16. 16. Accidente Evitable Epidemiología Agresión Auto agresión
  17. 17. Características personales Edad. Extremos de la vida Sexo Hábitos de vida. Uso de Psicofármacos Alcoholismo Drogadicción Patología Previa Enfermedad Psiquiátrica Factores Condicionantes
  18. 18. Perfiles de Quemados Graves en Chile Niños. Líquidos calientes. Espesor Parcial Contacto. Lesión Palmar  Accidentados del Trabajo Areas Productivas Jóvenes Sanos Bien Nutridos Red Social de Apoyo
  19. 19. Adultos. Accidente del Hogar. Fuego Pobres? Compromiso de Conciencia Senilidad Patología Psiquiátrica Tratamiento Psicofármacos Alcoholismo Drogadicción Epilepsia Red social débil o ausente Bonzo Agresión
  20. 20. Historia Examen Diagnóstico Pronóstico Intervención Historia • Perfil del paciente Edad Condiciones de vida. Red de apoyo Hábitos de vida. Estado de Salud • Características de la Quemadura • Etiología • Escenario • Mecanismo • Cantidad de Energía • Tiempo de Exposición • Tiempo de Evolución SECUENCIA DE PROCESOS
  21. 21. ¿Cuál es el perfil de nuestros pacientes? Obscurecimiento de conciencia ►Edad ►Promedio Mayores de 65 años ►% SCQ ►Fuego ►Injuria Inhalatoria ►Alcohol excesivo ►Tabaquismo ►Enfermedad Psiquiátrica previa ►Lesión Auto inferida 43 años 25 % 32% 73 % 38 % 40 % 54 % 19 % 21 % 37%
  22. 22. Compromiso de conciencia 37% Alcohol Drogas Patología Psiquiátrica Fármacos Senilidad Incapacidad para reaccionar
  23. 23. ¿Qué rol juega el compromiso de conciencia? •No anticipación del riesgo. •No prevención •Baja reacción de auto defensa. •Incapacidad de buscar ayuda. Etiología mas frecuente. Fuego. • Mayor tiempo de exposición • Quemadura mas extensa. • Mayor profundidad • Mayor frecuencia de Injuria Inhalatoria
  24. 24. Historia Examen Diagnóstico Pronóstico Intervención Examen  Localización  Profundidad  Extensión  Perfusión  Ventilación  Compresión  Restricción SECUENCIA DE PROCESOS
  25. 25. Historia Examen Diagnóstico Pronóstico Intervención ♦ Extensión ♦ Profundidad ♦ Localización ♦ Tiempo de Evolución ♦ Perfusión ♦ Síndromes compresivos ♦ Escara ♦ Edema ♦ Exceso de Aporte ♦ Injuria Inhalatoria ♦ Comorbilidades ♦ Gravedad Local ♦ Compromiso Sistémico Diagnóstico
  26. 26. Historia Examen Diagnóstico Pronóstico Intervención Pronóstico 1. Reparación espontánea 2. Reparación Quirúrgica 3. Cronograma 4. Riesgos 5. Complicaciones 6. Secuelas ¿Qué le va a pasar? ¿Cuándo estará sano de vuelta en sus actividades habituales? Compromiso transparente. Base de la Relación Médico Paciente
  27. 27. Historia Examen Diagnóstico Pronóstico Intervención Intervención • Espesor Parcial. Protección de las células epiteliales viables • Espesor Total. Escarectomía Precoz. Cubierta Inmediata
  28. 28. •Afinar el Diagnostico ¿Cuáles son los elementos del Diagnóstico? Edad Hábitos de vida Condiciones de vida Condiciones Salud Capacidades de autodefensa Capacidades de autorregulación Patologías Compensadas Descompensadas 1.- Perfil del paciente 10
  29. 29. 2.- Escenario Espacio Abierto Espacio Cerrado Materiales en combustión Humo Partículas Químicos
  30. 30. 3.- Etiología. Tipos de Quemaduras 1. Térmica 2. Química 3. Eléctrica Térmica Contacto Gas Vapor Líquido Sólido Llama Radiación Química Acido Alcali Eléctrica Bajo Voltaje Alto Voltaje Eléctrica Arco Voltaico Contacto
  31. 31. 4.- Tiempo de Exposición Milésimas de segundo Minutos Horas
  32. 32. 5.- Tiempo de evolución Magnitud de la respuesta Inflamatoria Cantidad y calidad del aporte de volumen Hipotermia Cambios en la semiología
  33. 33. 91 9 1 2 91% Distribución Geográfica
  34. 34. 6.-Localización. Riesgo de Complicaciones Sindromes compresivos Grosor de la piel 0.5 mm Párpado Superior 3 – 4 mm Palmas, Plantas Probabilidad de Secuelas
  35. 35. 7.- Profundidad Epidermización Espontánea Reparación Quirúrgica
  36. 36. 1.70 Metros 1 metro 17.000 cm2 8.- Cálculo de Extensión
  37. 37. 10 cms 17 cms170 cms2 Cálculo de Extensión ERROR¡¡¡¡
  38. 38. 9.- Quemadura Eléctrica Voltaje Intensidad Circulación Puntos de contacto
  39. 39. 10.- ¿Quemadura respiratoria? Injuria Inhalatoria ►Calor. ►Gases. ►Partículas. Diagnóstico de Sospecha Anamnesis y evaluación inicial. Fuego en lugar cerrado. Inflamación de las ropas. Quemadura profunda de cara y cuello. ¡Compromiso de conciencia previo! Autoagresión.
  40. 40. Daño por INIH Tres zonas topográficas distintos mecanismos de enfermedad ►Región supra-glótica ►Traqueo-bronquial ►Parénquima pulmonar.
  41. 41. Obstrucción de las vías aéreas grandes y pequeñas ►Bronquitis necrotizante ►Edema de la pared bronquial ►Broncoespasmo
  42. 42. CO ---Hb carboxihemoglobina (COHb). 230-270 veces > afinidad con HB que el oxígeno >> desplazamiento de la curva de disociación >> izquierda. Falla de entrega de oxígeno en los tejidos Intoxicación con monóxido de carbono (CO) >> principal causa de muerte en víctimas de incendios
  43. 43. Vida media de la COHb 250 minutos respirando aire ambiental 40-60 minutos con oxígeno al 100%.
  44. 44. Intubación de emergencia. Tubo pequeño Posible intubación Traumática Aumento de la infección Posible lesión de vía aérea Limitación para Broncoscoscopía Intubación en sitio de accidente aumenta riesgo de neumonia. 54% Intubados en Hospital 38%
  45. 45. Optimizar la indicación de Intubación Elegir el mejor tubo. El Mejor lugar La mejor oportunidad intubación en sitio de accidente aumenta riesgo de neumonia. 54% Intubados en Hospital 38%
  46. 46. ¿Cuál es el aporte de la Broncoscopía? ►Diagnóstico? ►Seguimiento ►Manejo de moldes de secreción ►Manejo de Atelectasias ►Proceso de extubación Competencia Glótica
  47. 47. Injuria Inhalatoria. Diagnóstico Sobre diagnóstico. Intubación Evitable ►Quemaduras de cara por Líquido caliente ►Quemaduras de cara por arco voltaico ►Quemaduras de cara, espesor parcial por explosión de gas ¿Qué tipo de energía? ¿Qué cantidad? ¿Por cuánto tiempo?
  48. 48. Manejo Inicial Rescate. No hacer más daño. No acentuar la hipotermia. Proteger del Frío No macerar No seleccionar la flora. Proteger de la contaminación Optimizar la indicación de Intubación
  49. 49. Primera Atención. 0 a 24 horas. Tareas ATLS aplicado al paciente quemado. •Reanimar •Establecer el Diagnostico •Resolver las Urgencias Quirúrgicas •Proteger de la contaminación •Definir el Nivel de Atención •Preparar el traslado
  50. 50. Historia Examen Diagnóstico Pronóstico Intervención ♦ Diagnóstico Presuntivo ♦ Diagnóstico Inicial ♦ Diagnóstico Definitivo Diagnóstico
  51. 51. Aseo Quirúrgico Inicial. PREGUNTAS ¿En que momento? ¿Con que urgencia? ¿Con que objetivo? 1. ¿Sólo aseo por arrastre? 2. ¿Cuándo desbridamiento? 3. ¿Qué desbridamiento? 4. ¿Escarotomía? 5. ¿Fasciotomía? 6. ¿Apertura de compartimentos y vainas aponeuróticas? 7. ¿Escarectomía? 8. ¿Qué escarectomía? 9. ¿Qué se hace con la herida?
  52. 52. Aseo Quirúrgico ¿Cómo lo hacemos?
  53. 53. Aseo Quirúrgico Prequirúrgico • Mesa Quirúrgica cubierta por campos estériles impermeables • Aseo por Arrastre Clorhexidina 2% 100ml en 1000 ml de Agua Destilada • Rasurado cuidadoso de zonas quemadas y su contorno Excluir cejas Incluir Cuero Cabelludo • Secado
  54. 54. Cambio de campos quirúrgicos Aseo por arrastre. Secado Diagnóstico de Extensión, Profundidad, Compresión, Restricción Desbridamiento: Escarotomía. Fasciotomía. Apertura de compartimentos musculares Tronco Expuesto Extremidades Ocluidas. Membrana Micro Porosa. Venda Apósito. Venda gasa (No elástica). Tubular de yeso. Postura de Drenaje Aseo Quirúrgico
  55. 55. ¿Cuando establecemos el Diagnóstico Definitivo? Diagnóstico Definitivo. Quirúrgico. Se Establece después del Aseo Quirúrgico Inicial. Diagnóstico Presuntivo. Diagnóstico Inicial
  56. 56. Diagnóstico de gravedad Riesgo de Morir Riesgo de Complicaciones Complejidad Urgencia Prioridad. Planificación.Secuencia de Procesos Cambio de Actitud De la Profecía autocumplida a la Anticipación Estratégica
  57. 57. ¿Cuáles son factores determinantes de la Gravedad? Extensión Profundidad Edad ►Injuria Inhalatoria duplica el riesgo de muerte ►Quemadura eléctrica de alta tensión es grave por si misma, independiente de la extensión ►Las capacidades de autodefensa y autorregulación se deterioran con los años. (> de 65 años?) Quemadura
  58. 58. 0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100 Bajo 65 Sobre 65 Sobre 84 Bajo 65 Sobre 65 Sobre 84 Diferencia en la mortalidad en distintos tramos de edad.
  59. 59. ¿Hay novedades en reanimación? Fórmulas siguen siendo base de referencia. Mayor volumen en Injuria Inhalatoria Lesión por Alto Voltaje. Monitoreo es imperativo ►Diuresis Horaria ►Medición y ajuste de aporte ►PAM Complejidad proporcional a la complejidad del paciente Decisiones fundadas en la Clínica
  60. 60. Aporte de Volumen. Dificultad para calcular aporte. Mayor aporte en INIH el flujo vascular >> pulmones aumenta entre 10 y 20 veces después de la INIH. Riesgo de la reanimación excesiva. > Edema Injuria Inhalatoria
  61. 61. 50% del volumen en las primeras 8 horas y en las siguientes 16 horas el otro 50%. Reanimación Diuresis (50ml/hora). PAM Mas no es Mejor
  62. 62. Problemas emergentes Exceso de volumen ►Persistencia del edema generalizado ►Compromiso respiratorio ►Hipoperfusión ►Hipotermia ►Profundización ►Mayor riesgo de infección
  63. 63. Edema intenso. Diuresis 6 a 7 ml. hora
  64. 64. ¿Cuáles son las Urgencias Quirúrgicas en Quemaduras Graves? Tienen Impacto sistémico. Deterioran el Pronóstico. Resultado Resultado Resultado
  65. 65. Urgencias Quirúrgicas en Quemaduras. 6 Horas 1. Quemaduras profundas, circulares, en manguito 2. Quemaduras eléctricas por alta tensión 3. Quemaduras en tórax > Restricción Respiratoria 4. Quemaduras en abdomen > Síndrome de Compartimento 1. Retracción de la piel quemada 2. Aumento de volumen por inflamación y edema Lesiones compresivas
  66. 66. Objetivo. 1. Evitar las isquemia distal 2. Evitar el síndrome de compartimento. Evitar la necrosis de la masa muscular, Evitar mioglobinuria. Evitar IRA Urgencias Quirúrgicas en Quemaduras Lesiones compresivas DescomprimirIndicación.
  67. 67. ¿Solamente las Quemaduras profundas circulares producen compresión en las extremidades? También las que producen Sindrome de Compartimento 1. Eléctricas por alto voltaje 2. Térmicas con compromiso muscular Largo tiempo de exposición ¿Compromiso de conciencia?
  68. 68. Diagnóstico Diferencial Compresión por Quemadura Profunda circular en manguito Compresión por Sindrome de compartimento En ambos casos el pulso distal no tiene valor
  69. 69. Sindrome Compartimental. Diagnóstico Clínico Medición de la Presión intracompartimento Medición comparada con segmento sano equivalente Presión mayor de 35-40 mmHg
  70. 70. Escarotomía Descompresiva Descomprimir los segmentos comprometidos Abrir la piel quemada en su espesor total Celular Fascia Tratar de no invadir zonas con compromiso dérmico Superficial La compresión puede aumentar secundaria al edema y la reposición Hidroelectrolítica Revisión a las seis horas
  71. 71. ¿Cuándo Descomprimimos el Tronco? Quemadura de mas de 2/3 del contorno del tórax. Restricción Respiratoria. Quemadura de mas de 2/3 del contorno abdominal. Aumento de la presión intra abdominal. Monitorear
  72. 72. Discutible No descomprime Magnifica puerta de entrada Descompresión de tórax y abdomen
  73. 73. IATROGENIA
  74. 74. IATROGENIA
  75. 75. Quemaduras por Electricidad de Alto Voltaje Lesiones asociadas Fracturas Caída de Altura Contractura Ruptura de Vísceras. Politraumatismo Cataratas. Falla Renal
  76. 76. Alta Frecuencia de Amputación
  77. 77. Patogenia Compleja ►Quemadura Directa ►Resistencia ósea. ► Lesión Muscular ►Calor ►Isquemia por compresión ►Isquemia por trombosis progresiva secundaria a daño endotelial directo ►Isquemia secundaria a inflamación. ►Isquemia secundaria a Infección Quemaduras por electricidad de alto voltaje
  78. 78. = Intensidad2 x Resistencia x Tiempo Calor Efecto Joule
  79. 79. NERVIO VASOS SANGUINEOS MUSCULO GRASA TENDON HUESO Resistencia 1.000 1.500 5.000 900.000 PIEL Seca PIEL Húmeda PIEL Mojada PIEL Palmar Callosa 5.000 2.500 1.000 1.000.000 Resistencia al paso de corriente eléctrica
  80. 80. Quemadura de dentro a afuera Sindrome de Compartimento Daño por paso de electricidad de alto voltaje
  81. 81. Quemaduras por electricidad de alto voltaje Patogenia Falla Renal. Necrosis Muscular Rabdomiolisis Mioglobinuria Daño Renal IRA Monitoreo de CK Hombres: 38 – 174 U/I Mujeres: 96 – 140 U/l.
  82. 82. Quemados alto voltaje – Quemados otras etiologías Mortalidad comparada 21% (3/14) 29% (49/168) p = 0.760 0% 25% 50% 75% 100% Q. Eléctricas Otras causas
  83. 83. Descompresión en Quemadura de alta tensión Abrir piel, celular, fascia y aponeurosis Puede ser necesario abrir en piel sana Evaluar la vitalidad de la musculatura Comprobar Descompresión de paquetes neuro vasculares Revisar en seis Horas
  84. 84. Quemadura por Alto Voltaje Descompresión Insuficiente
  85. 85. Abrir el túnel carpiano
  86. 86. Bases para la Estrategia terapéutica
  87. 87. La mayor capacidad de defensa inespecífica y de estímulo para la reparación la tienen las células epiteliales. Queratinocito • Mediadores • Factores de Crecimiento • Proteínas de la reparación Barrera activa Concepto Básico
  88. 88. Quemaduras. Tratamiento Local. A Reparación Espontánea B Reparación Quirúrgica AB Pronóstico Incierto ? Actitud Espera. Pasiva. Contemplativa. Precisar el Diagnóstico Inicial. Definir un Pronóstico
  89. 89. Profundidad Epidermización Espontánea Reparación Quirúrgica
  90. 90. A - ABA Reparación Espontánea ABB -B Reparación Quirúrgica Precisar el Diagnóstico. Simplificar
  91. 91. Dos Ejes Conceptuales 1.- Escarectomía Precoz y Cobertura Inmediata Quemaduras de Espesor Total 2.- Preservación del Tejido Viable Quemaduras de Espesor Parcial Protocolo Terapéutico. Planificación Estratégica Congreso Chileno de Cirugía. 1984
  92. 92. Manejo de la Quemadura de Espesor parcial Protección del Queratinocito Sistémica Local
  93. 93. Diagnóstico
  94. 94. Protección Sistémica Asegurar la perfusión Asegurar trasporte de Oxígeno Rescate. Asegurar. ABC Evitar Hipotermia Evitar contaminación. Reanimación. Diagnóstico preciso Calidad adecuada Cantidad Adecuada Diuresis PAM Evitar ►Hipotensión. ►Hipoxia ►Hemoconcentración ►EDEMA
  95. 95. Protección local Complicaciones Evitables Maceración Traumatismo Contaminación Infección Edema Tratamiento Local Diagnóstico Local Condiciones del paciente Estrategia Terapéutica Curación Condiciones locales Materiales Apósito Primario ►No Adherente ►Permeable
  96. 96. ¿Cómo facilitar la tarea al Queratinocito? Espesor Parcial. Dérmica Superficial. ABA Proteger de la contaminación Retener la fracción orgánica del exudado Retener proteínas de la reparación Retener mediadores Factores de Crecimiento liberados in situ Evitar la Maceración
  97. 97. Amnios Membranas semipermeables Membranas Micro porosas
  98. 98. Iatrogenia Primo Non Nocere
  99. 99. ¡No Macerar!
  100. 100. ¡Macerar Profundiza!
  101. 101. Reparación de la cubierta cutánea en Quemaduras Reparación espontánea Reparación Quirúrgica ¿Cual es el factor estratégico en el Pronóstico? Potencial reparativo espontáneo Células epiteliales viables. Eficacia de la perfusión.
  102. 102. ¿Cuál es el Objetivo Estratégico en Paciente Quemado Grave? Conseguir el máximo de epidermización espontánea Evitar las profundización de las quemaduras de Espesor parcial (ABA) La profundización aumenta el riesgo de muerte
  103. 103. La Profundización Aumenta el riesgo de muerte 20 dias W.R. 80% 1981
  104. 104. Profundización aumenta el riesgo de muerte
  105. 105. ¿Cuándo Debe eliminarse la escara? Escarectomía Precoz
  106. 106. Escara Diagnóstico simple cuando el compromiso es de espesor total
  107. 107. El Diagnóstico es mas complejo cuando el compromiso es parcial
  108. 108. Cuando está indicado y no se escarectomiza, al día siguiente, el paciente estará peor, no mejor. Escarectomía Precoz La única certeza Precocidad no precipitación
  109. 109. Retirar quirúrgicamente la escara. La piel Escarectomía en Quemados Escara: Piel Necrosada Lesión Inicial Complicaciones
  110. 110. Retirar sólo la piel muerta ¿Cuál es la importancia de un Diagnóstico preciso? Separar la paja del trigo
  111. 111. Escarectomía Total. Resecar un segmento cutáneo comprometido Tangencial. Retirar sólo los elementos necrosados Preservar los elementos viables
  112. 112. ¿Por qué Preservar el tejido viable? Células epiteliales. Determinantes en la reparación Dermis. Determinante en el resultado estético funcional
  113. 113. Reducir el Area a injertar
  114. 114. Preservar la Dermis
  115. 115. Escarectomía Precoz en pacientes de espesor parcial Con los conocimientos de hoy altamente discutible en extensiones pequeñas Contraindicado en pacientes extensos. Aumento sustantivo de morbilidad y mortalidad
  116. 116. Profundización ¿Un hecho fatal? ¿Iatrogenia? Complicación Evitable
  117. 117. . La evolución de la Quemadura de Espesor Parcial depende en gran medida del Equipo tratante. Nuestra intervención es determinante en el resultado
  118. 118. Evitar el apoyo de zonas quemadas
  119. 119. ¿Quiénes tienen mayores riesgos de Profundización? Lesiones concomitantes Patologías descompensadas Falla de perfusión periférica • Tabaquismo • EPOC • Hipertensión Arterial • Insuficiencia venosa • Enfermedad arterial obstructiva • Diabetes • Obesidad Mórbida Tratamiento con vasopresores
  120. 120. Espesor Total Escarectomía precoz cubierta inmediata
  121. 121. A.R.1984. 90%
  122. 122. Cobertura temporal
  123. 123. 4 meses4 días
  124. 124. Planificar Estratégicamente
  125. 125. La sola reparación de la cubierta cutánea no asegura la sobrevida del paciente
  126. 126. ¿Por qué aumentar la precocidad de la Escarectomía? Reducir riesgo de infección Reducir masa de mediadores Modular SRIS (SIRS) Mayor cuanto mas tardía la intervención 0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100 1 2 3 4 5 6 Sangrado - Reposición
  127. 127. Escarectomía tardía. Complicaciones derivadas. •Mayor sangrado….. •Poli transfusión. •Circulación de productos de la necrosis. •Bacteriemia. Mayor deterioro sistémico 0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100 1 2 3 4 5 6
  128. 128. ¿Cuando Escarectomía tangencial? Cara. Areas quemadas menores del 20%. Mesomórficos.  Factores excluyentes. Obesidad. Diabetes EPOC. Tabaquismo. Hipertensión. Cardiopatía. Enfermedad arterial obstructiva.
  129. 129. ¿Cuando Escarectomía tangencial? La cara
  130. 130. 4º día 3 meses
  131. 131. ¿Cuando Escarectomía tangencial? Paciente Joven. Niño Bien Nutrido Mesomórfico Sin co morbilidad Sin falla de coagulación Buena Perfusión Periférica Extensión moderada?
  132. 132. ¿Cuando Escarectomía hasta fascia? En pacientes de alto riesgo. Escarectomías mayores del 20% de SCQ Escarectomías menores en pacientes con mala perfusión
  133. 133. Cierre definitivo de la herida Lecho cruento Sin Tejido necrótico Sin tejido granulante. Buena perfusión Bajo número de gérmenes por gramo de tejido. No es necesario cultivo negativo. El injerto es parte del tratamiento de la infección local. ¿Cuáles son las condiciones para injertar?
  134. 134. Control de la Infección. Tratamiento de la Infección es... ...Cierre de la Herida
  135. 135. ¿Cuándo? ¿Dónde? ¿Cómo? Quién El Tratamiento se ordena en una Secuencia de Procesos Historia Examen Diagnóstico Pronóstico Indicación Intervención Operador dependiente
  136. 136. Indicación Contexto  Complejidad  Severidad  Mix  Equipamiento  Insumos  Recurso Humano  Experticia Prioridad Oportunidad Determinantes
  137. 137. ¿Cuándo? ¿Dónde? ¿Cómo? Quién El Tratamiento se ordena en una Secuencia de Procesos Historia Examen Diagnóstico Pronóstico Indicación Intervención Operador dependiente Disponer de piel de Banco Facilita y simplifica la intervención
  138. 138. Banco de Piel. Una Necesidad Estratégica Disponer de Piel de Banco Hace mas simple la Intervención Reduce exigencias al equipo operador Facilita la descentralización de la atención
  139. 139. ¿Cuáles son nuestros Insumos Básicos para el tratamiento Quirúrgico de Quemados Graves? Piel de Banco Homoinjerto de Donante Cadáver Irradiado Crio Preservado Heteroinjerto de piel porcina irradiada Crio preservada Cobertura Sintéticas Micro porosas y/o semipermeables
  140. 140. ¿Colocar injertos homólogos es sólo “cubrir con un apósito biológico”? Es aportar queratinocitos Mediadores Factores de Crecimiento Proteínas de la Reparación
  141. 141. Homoinjertos como protección y aporte de factores mediadores en Quemaduras de espesor parcial, dérmicas, AB.
  142. 142. 90% Inmersión
  143. 143. Año Nº Donantes Nº de Láminas 2005 28 336 2006 58 696 2007 47 564 2008 60 720 Total 193 2316 Uso de Heteroinjertos
  144. 144. Temporales. Heteroinjertos de piel de cerdo irradiados y crio preservados. Homoinjertos irradiados y crio preservados. Definitivos. ►Autoinjertos laminares. Areas de importancia estético funcionales. ►Mini estampillas de autoinjertos combinadas con láminas fenestradas de homoinjertos de igual grupo y Rh. Extensiones mayores del 75%. ► Injertos laminares expandidos. Extensiones mayores del 10%. ►Colgajos. Quemaduras Eléctricas por alto voltaje o térmicas con compromiso óseo ¿Recursos para reparar?
  145. 145. Zonas Especiales
  146. 146. Cobertura Inmediata ¿Definitiva? Paciente Estable Joven Extensión no mayor de 20% Buena Hemostasia Resultados Aceptables Prendimiento mayor de 90 %
  147. 147. Injerto Expandido 7 meses
  148. 148. ¿Porqué y cuando cobertura temporal? Garantizar la eficacia de la reparación Evitar malgastar zona donante ►Grandes extensiones. ►Infección ►Lecho receptor dudoso ►Hemostasia dudosa ►Paciente inestable
  149. 149. ¿Para Que Cubierta Temporal?  Cerrar la puerta de entrada  Reducir las pérdidas  Limitar la hipotermia.  Preparación de lecho receptor  Proteger queratinocitos viables
  150. 150. 1984. 90%
  151. 151. Escarectomía Tangencial Heteroinjerto
  152. 152. Cobertura temporal
  153. 153. Cobertura mixta. Thi Thsiang modificado Caída de la Epidermis homóloga Crecimiento de la Epidermis autóloga sobre la Dermis homóloga
  154. 154. 4 meses4 días
  155. 155. Disponemos de expansor Zimmer Utilizamos dermacarrier 1 a 3 y 1 a 1.5 Injertos Expandidos Only 2295 Dermacarriers?
  156. 156. Nuestra experiencia es similar a la descrita en la literatura Prendimiento cercano al 100%
  157. 157. La expansión real es menor a la esperada. Depende de: El estado del instrumento. El grosor de la piel. Cuanto mas delgada mayor expansión
  158. 158. El prendimiento es cercano al 100% Depende de la calidad del lecho
  159. 159. Injerto expandido ¿Mayor retracción? La retracción depende en mayor medida de la calidad del lecho receptor
  160. 160. Cuando Reparación con Colgajos Excepcionalmente
  161. 161. Quemado por Alta Tensión Caída de altura Quemadura en Abdomen
  162. 162. Intervención inmediata
  163. 163. Resección de necrosis de la pared
  164. 164. Alto riesgo de Profundización Lo que mas enferma es la Edad Quemaduras en la Tercera Edad. ¿Una categoría diferente?
  165. 165. Quemaduras en la Tercera Edad Deterioro de las capacidades de autodefensa y autorregulación. Atrofia de la piel. Disminución de la velocidad de recambio metabólico Deterioro de la capacidad de reparar Alto riego de profundización Indice de Gravedad. Sobre 70 Grave.
  166. 166. Estrategia de Reparación. Reducir tiempos de Hospitalización. Reducir tiempos Quirúrgicos. Reducir el Nº de Intervenciones
  167. 167. Escarectomía precoz incluyendo zonas en riesgo de profundización. Reparación inmediata
  168. 168. • Tronco • Muslos • Bajo 5% Cuero Cabelludo Selección de Zonas donantes Injertos de medio espesor Expandidos a 1.5 , a 3 • Profundización • Infección. Anticipar complicaciones en Zonas Donantes
  169. 169. Sacar precozmente de la cama. • Sillón. • Deambular Optimizando resultados.
  170. 170. Mejorar el Diagnóstico. Cantidad de calor Tiempo de exposición Grosor de la piel. Impacto del Compromiso de conciencia. Distinción. Alto Voltaje Establecer un Pronóstico. Impacto de la Edad Impacto del deterioro de la perfusión periférica. Impacto de la patología psiquiátrica. Sintetizando Optimizando resultados
  171. 171. Modelo de Gestión Clínica. Entender el paciente como Clínico Quirúrgico Resultado de una Secuencia de Procesos Coordinados Complementarios Que se potencien entre sí. Reanimación. Superar el mecanicismo. Fórmulas sólo referencia Inicial Anticipar Complicaciones Planificación ajustada a la Clínica. Evitar el edema por aporte excesivo. Modular la Ventilación Mecánica Precisar indicación. Modalidad. Acortar los plazos. Despertar Volver a peso seco Incorporar KNT Respiratoria Movilización precoz activa
  172. 172. Definir Oportunidad de Intervención. Urgencias Quirúrgicas. Descompresión. Escarectomía Precoz en Quemaduras Profundas Antes que se desencadene el SRIS Escarectomía como parte de la estabilización. Ajustar plan a condiciones del paciente. Protección de Queratinocitos viables en Espesor parcial. Optimizar la perfusión. Diferir la escarectomía. Tiempos de espera distintos para epidermización espontánea Paciente Joven 15 a 20 días Edad Intermedia 21 a 25 días Adulto mayor. 26 a 30 días
  173. 173. Manejo de la Infección Identificar Focos Evitar tratamiento con Antibióticos empírico´ Monitoreo de la respuesta Hemograma PCR Procalcitonina Evitar selección de gérmenes multiresistentes Evitar Diseminación Injertar como parte del control de la infección
  174. 174. Manejo del Quemado = Aislamiento Protector
  175. 175. Planificación de la Cirugía Secuencia Oportunidad Complejidad. Evitar complicaciones. Criterios de Complejidad Alta Mediana Baja Conformación de Equipos Quirúrgicos Definir Indicaciones Específicas Quemadura perineal. ¿Colostomía? Quemadura eléctrica alto voltaje en muñeca . Apertura del Túnel carpiano. Amputación. Abierta. Cerrada.
  176. 176. Optimizarndo Resultados. Planificación. Definir Complejidad de la Intervención Quirúrgica. Criterios ►Periodo de Evolución ►Situación Clínica. Gravedad ►Objetivo de la Intervención Factores Extensión Total Extensión a Intervenir Requerimientos de Monitorización Ventilación Mecánica Patología Asociada Presencia de FOM Indice de Masa Corporal Posición. Prono. Supino. Edad. Mayor de 65 años. Tiempo Operatorio programado.
  177. 177. Intervenciones Quirúrgicas en Quemado Grave . Complejidad Alta Mediana Baja
  178. 178. Manejo Táctico. Quemadura de Periné. ¿Colostomía?
  179. 179. . Rehabilitación Manejo de secuelas Reintegro Psico social Problema emergente
  180. 180. Indicadores de resultado Sobrevida Dia de Ventilación Mecánica Invasiva Tasa de Infecciones % Prendimiento de Injertos (>90%) % de amputación General Alto Voltaje Satisfacción. El paciente, la familia, su entorno. Tasa de Reclamos Secuelas Funcionales Resolución Inmediata. Ectropion de párpados Microstomía Retracción Cervical Retracción axilar Exposición articular.
  181. 181. 1.- Perfil del paciente Edad Hábitos de vida Condiciones de vida Salud 2.- Soporte Físico Planta Equipamiento 3.- Recurso Humano Dotación Capacitación Motivación 4.- Protocolo Terapéutico Guía Clínica Indicación Ejecución 5.- Gestión Clínica Procesos ¿Cuáles son los Factores condicionantes del Resultado? .
  182. 182. El tratamiento del Quemado Grave es Clínico - Quirúrgico Se organiza en una secuencia de procesos planificados estratégicamente Nuestra principal fuente de aprendizaje es el análisis prospectivo de nuestra propia experiencia En síntesis.
  183. 183. De la aplicación mecánica del protocolo Al traje a la medida GUÍA CLÍNICA Gran Quemado SERIE GUÍAS CLINICAS MINSAL Nº55 2007
  184. 184. Resultados. Desplazamos la frontera de la sobrevida. Mayores oportunidades para mas graves complicaciones Mayores Secuelas Mayor necesidad de recursos Mayor calificación del Equipo Problemas Emergentes
  185. 185. Los años de vida precozmente perdidos (AVPM) disminuyen. 2007 vs 2008-2009, de 825 a 626. Se ha ahorrado 200 AVPP 0 100 200 300 400 500 600 700 800 900 2008 2009 Columnas 3D 1 Resultados. Herramienta de Negociación Primer Lugar “Outcome” Congreso American Burn Association. Chicago 2011
  186. 186. ¿Qué es lo nuevo que sabemos ? Más pacientes sobreviven Mas extensos Mas complejos De mayor edad Problemas emergentes
  187. 187. 8 Camas Intensivo 8 Intermedio Nominal (4 real) Nuevo Servicio de Quemados HUAP Abril 2008

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