Los 100 secretos pediatría

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Los 100 secretos pediatría

  1. 1. LOS 100 SECRETOS PRINCIPALES Estos secretos son 100 de la lista de alarmas principales. Resumen los conceptos, los principios y los detalles más sobresalientes de la práctica pediátrica. 1. Los métodos para aumentar el cumplimiento en adolescentes con prescripciones médicas incluyen los siguientes: simplificar la pauta, hacer que el paciente se responsabilice, comentar los posibles efectos secundarios, emplear elogios de forma generosa y educar al paciente. 2. No se necesita una exploración pélvica antes de prescribir contraconceptivos orales a adolescentes sin factores de riesgo. Hay que hacer un estudio adecuado para detectar la existencia de enfermedades de transmisión sexual y una posible displasia cervical, pero retrasar innecesariamente la contraconcepción oral aumenta el riesgo de embarazo. 3. Hay que comentar la contraconcepción de emergencia con todos los adolescentes sexualmente activos; el 90% de los embarazos adolescentes no son deseados. 4. Los adolescentes con trastorno por déficit de atención e hiperactividad (TDAH) y trastornos de conducta tienen un riesgo elevado de abuso de drogas. El abuso de drogas suele asociarse con enfermedades psiquiátricas. 5. Los callos sobre las articulaciones metacarpofalángicas de los dedos índice y/o medio (signo de Russell) pueden indicar traumatismos repetidos por intentos autoprovocados de vomitar, en pacientes con trastornos alimentarios. 6. Considerar que el TDAH es una enfermedad crónica (como el asma o la diabetes) es útil para las estrategias terapéuticas, el seguimiento y la formación continuada y la implicación del paciente y de los padres. 7. Aunque el cólico es frecuente y se resuelve espontáneamente en unos 3 meses, no hay que subestimar el impacto físico y psicológico del cuadro en una familia. 8. Los niños bilingües alcanzan las etapas de desarrollo del lenguaje normalmente; los hogares con dos idiomas no deben considerarse como una causa de retraso del lenguaje. 9. La mayoría de los casos de ambliopía son unilaterales; el examen de la visión sólo con ambos ojos es inadecuado. 10. La pérdida congénita o la deformidad de los dientes pueden ser marcadores de síndromes hereditarios. 11. Un síncope en un niño sordo debe hacer sospechar una prolongación del intervalo QT en el electrocardiograma. 12. Los pulsos saltones en un recién nacido con insuficiencia cardíaca congestiva deberían hacer pensar en un conducto arterioso persistente amplio. 13. Si se escucha un soplo sobre la fontanela anterior en un recién nacido con insuficiencia cardíaca congestiva, hay que sospechar una fístula arteriovenosa sistémica. 1
  2. 2. 2 LOS 1OO SECRETOS PRINCIPALES 14. El principal síntoma de un niño con insuficiencia cardíaca congestiva puede ser un dolor abdominal inespecífico. 15. Los soplos diastólicos nunca son triviales, y requieren una evaluación cardiológica. 16. Los pacientes con enfermedad de Kawasaki atípica (demostrada por alteraciones de las arterias coronarias, a pesar de no cumplir los criterios clásicos) suelen ser más jóvenes (< 1 año de edad), y habitualmente no presentan adenopatías cervicales ni cambios en las extremidades. 17. Los recién nacidos con lesiones lumbosacras en la línea media (p. ej., fosetas sacras, hipertricosis, lipomas) deben ser estudiados con técnicas de imagen de la columna vertebral para buscar la existencia de disrafismo espinal oculto. 18. Los hemangiomas «distribuidos en la zona de la barba» pueden asociarse con hemangiomas internos de la vía aérea. 19. El acné infantil requiere un estudio endocrinológico para descartar una pubertad precoz. 20. Si un niño presenta psoriasis por primera vez o tiene un brote de la enfermedad previa, hay que buscar una faringitis estreptocócica. 21. Hay que buscar una tiroiditis autoinmune asociada en los niños que presentan una historia familiar de enfermedad tiroidea y alopecia areata extensa o vitíligo. 22. La mayoría de las paradas cardíacas en los niños son secundarios a paradas respiratorias. Por tanto, es crucial la identificación precoz de la dificultad y la insuficiencia respiratorias en los niños. 23. Los niños son mucho más elásticos que los adultos, por lo que hay que pensar en lesiones internas después de un traumatismo; pueden producirse sin lesiones esqueléticas evidentes. 24. Los niños se enfrían más rápidamente que los adultos, como resultado de una mayor proporción de superficie corporal respecto a la masa corporal, por lo que hay que asegurarse de que la hipotermia no agrava la inestabilidad cardiovascular en un paciente pediátrico traumatizado en shock. 25. La hipotensión y la restricción excesiva de líquidos deben evitarse a cualquier precio en el niño en shock con traumatismo craneal grave, porque este paciente es altamente sensible a lesión cerebral secundaria por hipotensión. 26. El hallazgo más frecuente en la exploración de los genitales de un niño después de la sospecha de abuso sexual es la normalidad. 27. El tamaño de una abertura himeneal normal en una niña prepuberal puede variar enormemente, por lo que la calidad y la lisura de los contornos de dicha abertura, incluyendo la presencia de desgarros y cicatrices, son indicadores más sensibles de abuso sexual. 28. La palpación de un tiroides aumentado de tamaño o nodular es una de las partes que más se pasan por alto en la exploración física pediátrica en todos los grupos de edad. 29. El 20-40% de los nódulos tiroideos solitarios en adolescentes son malignos, por lo que se requiere una evaluación rápida, si se descubre un nódulo. 30. Si no se solicita una determinación de glucosa en sangre, el diagnóstico de inicio de una cetoacidosis diabética puede retrasarse, porque el dolor abdominal puede parecer una apendicitis, y la hiperventilación puede parecer una neumonía.
  3. 3. LOS 1OO SECRETOS PRINCIPALES 31. Hay que pensar en un síndrome de secreción inadecuada de hormona antidiurética y un posible edema cerebral, si una cifra de sodio normal o baja empieza a descender con la reposición de líquidos durante el tratamiento de la cetoacidosis diabética. 32. En el 90% de los jóvenes diagnosticados de diabetes tipo 2 se encuentra acantosis nigricans. 33. La deficiencia de la hormona de crecimiento durante el primer año de vida se asocia con hipoglucemia; después de los 5 años de edad, se asocia con talla baja. 34. La encopresis se asocia con estreñimiento funcional grave. 35. Más del 40% de los lactantes regurgitan sin esfuerzo más de una vez al día. 36. El lavado nasogástrico es un método sencillo de diferenciar la hemorragia gastrointestinal alta de la hemorragia gastrointestinal baja. 37. La hiperbilirrubinemia conjugada en cualquier niño es anormal, y requiere un estudio posterior. 38. Las posibles complicaciones a largo plazo de la enfermedad inflamatoria intestinal pediátrica incluyen un defecto del crecimiento, abscesos, fístulas, nefrolitiasis y megacolon tóxico. 39. Los vómitos biliosos en un recién nacido representan un signo de posible obstrucción, y son una auténtica emergencia gastrointestinal. 40. En los pacientes con síndrome de Down y problemas de conducta, no hay que pasar por alto la pérdida auditiva (tanto neurosensorial como de conducción); se produce hasta en las dos terceras partes de los pacientes con esta enfermedad, y puede contribuir a los problemas de conducta. 41. La fluorescencia por hibridación in situ (FISH) está indicada para el diagnóstico rápido de las trisomías 13 y 18, múltiples síndromes en niños con retraso mental moderado o grave y cromosomas aparentemente normales (sondas de FISH subteloméricas). 42. Tres o más malformaciones menores deben hacer pensar en la posible presencia de una malformación mayor. 43. El diagnóstico de síndrome alcohólico fetal es problemático, porque el crecimiento facial y el desarrollo pueden modificar los signos diagnósticos previos durante un período de 4-6 años. 44. La diabetes mellitus es el estado teratogénico más frecuente; las madres diabéticas insulinodependientes tienen recién nacidos con un riesgo ocho veces superior de alteraciones estructurales. 45. Un recién nacido con una pérdida auditiva neurosensorial no sindrómica debe ser estudiado para buscar mutaciones en el gen 26 de la conexina. Las mutaciones de este gen contribuyen, por lo menos, al 50% de las pérdidas de audición autosómicas recesivas, y aproximadamente al 10-20% de las pérdidas auditivas prelinguales. 46. En los niños menores de 12 años de edad, el límite inferior de la normalidad del volumen corpuscular medio (VCM) puede estimarse en 70 + (la edad del niño en años)/mm3. En un paciente con más de 12 años de edad, el límite inferior de la normalidad del VCM es 82/mm3. 47. En caso de existir una microcitosis, un aumento del índice de amplitud de distribución de los hematíes sugiere el diagnóstico de deficiencia de hierro, pero no de talasemia. 48. Después de la suplementación con hierro de una anemia por deficiencia del mismo, el recuento reticulocitario debe doblarse en 1-2 semanas, y la hemoglobina debe aumentar en 1 g/dl en 2-4 semanas. El motivo más frecuente de la persistencia de la anemia por deficiencia de hierro es un mal cumplimiento de su suplementación. 3
  4. 4. 4 LOS 1OO SECRETOS PRINCIPALES 49. Los niños con aumento de las cifras de plomo tienen un riesgo mayor de anemia por deficiencia de hierro, porque el plomo inhibe de forma competitiva la absorción de hierro. 50. El tratamiento crónico con transfusiones para reducir las cifras de hemoglobina drepanocítica hasta el 30-40% del total disminuye la probabilidad de accidente vascular cerebral. 51. El 30% de los pacientes con hemofilia no tienen una historia familiar de la enfermedad, por lo que la sospecha clínica es importante en presencia de equimosis excesivas y frecuentes. 52. Una neutropenia marcada (recuento absoluto de neutrófilos inferior a 500/mm3) en un niño previamente sano suele marcar el inicio de una sepsis masiva. 53. La determinación de las cifras de las subclases de inmunoglobulina G no tiene sentido en los niños menores de 4 años de edad. 54. Hay que pensar en una deficiencia de neutrófilos en un recién nacido con una caída tardía del cordón umbilical (superior a las 3 semanas). 55. Los signos clínicos de autoinmunidad no excluyen el diagnóstico de una inmunodeficiencia primaria. 56. Ante un niño varón con un absceso hepático hay que pensar en una enfermedad granulomatosa crónica, hasta que se demuestre lo contrario. 57. La infección congénita más frecuente es por citomegalovirus, que, en algunos estudios amplios de cribado, se produce hasta en el 1,3% de los recién nacidos, aunque la mayoría de ellos permanece asintomática. 58. Hasta el 25% de los recién nacidos menores de 28 días de vida con sepsis bacteriana y hemocultivos positivos tendrán una meningitis confirmada mediante cultivos. 59. Las pápulas eritematosas con un centro pálido («lesiones en rosquilla») localizadas en el paladar duro y blando son patognomónicas de faringitis estreptocócica. 60. El síndrome del hombre rojo, que es una complicación de la administración de vancomicina, pueden evitarse habitualmente enlenteciendo el ritmo de infusión del fármaco o con premedicación con difenhidramina. 61. Un exantema petequial purpúrico con una distribución «en guantes y calcetines» debe plantear la posibilidad de una infección por parvovirus B19. 62. La asfixia perinatal supone menos del 15% de los casos de parálisis cerebral. 63. La apnea primaria y secundaria son indistinguibles en los recién nacidos, por lo que la respuesta clínica inicial sería idéntica en la sala de partos. 64. La hiperbilirrubinemia no suele ser una indicación del cese de la lactancia materna sino de aumento de su frecuencia. 65. La sepsis se incluye en el diagnóstico diferencial de casi todos los signos y síntomas neonatales. 66. La lactancia materna reduce los riesgos de enterocolitis necrotizante y sepsis nosocomial. 67. El 10% de los recién nacidos febriles con infecciones del tracto urinario demostradas tienen sedimentos de orina normales; esto resalta la importancia de obtener un cultivo de orina, si existen factores clínicos de riesgo. 68. La corrección enérgica del estreñimiento ha demostrado que reduce la enuresis y la frecuencia de infecciones del tracto urinario.
  5. 5. LOS 1OO SECRETOS PRINCIPALES 69. Hay que realizar un estudio cromosómico y endocrinológico, si hay una falta de descenso o no se palpan ambos testículos, o si no hay descenso de uno o ambos testículos y, además, hay hipospadias. 70. En los pacientes con insuficiencia renal aguda, la determinación de los índices urinarios (concentración urinaria de sodio, fracción de excreción de sodio, densidad urinaria y osmolaridad) deben determinarse antes de iniciar cualquier tratamiento, para ayudar a diferenciar entre etiologías prerrenales, renales y posrenales. 71. Las dos facetas más productivas en la evaluación de un paciente para explicar una enfermedad renal como posible causa de sus síntomas son las siguientes: (1) la determinación de la presión arterial, y (2) el examen de la primera orina de la mañana, almacenada durante la noche, antes de vaciar la vejiga (cuando es más probable que una muestra esté concentrada). 72. La causa más frecuente de convulsiones persistentes es un nivel inadecuado en suero de antiepilépticos. 73. Los fármacos antiepilépticos en forma de comprimidos o cápsulas producen menos variaciones en las concentraciones sanguíneas que las preparaciones líquidas, especialmente las suspensiones. 74. Evite la polifarmacia: no se ha demostrado que tres o más medicamentos mejoren el control de las convulsiones, en comparación con uno o dos fármacos, y los efectos secundarios y el cumplimiento son mucho más problemáticos. 75. El diagnóstico de parálisis cerebral raramente se realiza antes de la edad de 1 año, porque los hallazgos neurológicos en la época de lactante están sujetos a cambios importantes. 76. Las cefaleas por migraña suelen ser bilaterales en los niños, aunque son unilaterales en los adultos (75%). 77. Las convulsiones con fiebre en los pacientes mayores de 6 años de edad no deben considerarse como convulsiones febriles. 78. Los niños con fiebre y neutropenia deben seguir recibiendo antibióticos de amplio espectro, hasta que se muestren los signos definitivos de recuperación de la médula ósea, clásicamente con la presencia de una monocitosis periférica y un recuento absoluto de neutrófilos > 200/mm3 que va en aumento. 79. Se administran agentes antimicóticos empíricos a los niños con neutropenia que siguen febriles o vuelven a presentar fiebre a los 3 a 7 días de haber iniciado antibióticos de amplio espectro, porque el riesgo de infecciones micóticas masivas aumenta con la duración y el grado de la neutropenia. 80. Después de la edad y el recuento leucocitario, la respuesta precoz al tratamiento es el dato pronóstico más importante en los niños con leucemia linfoblástica aguda. 81. Las leucemias y los linfomas que tienen una mayor tasa de proliferación y recambio celular (p. ej., linfoma de Burkitt, leucemia linfoblástica de células T) suponen para los pacientes un mayor riesgo de complicaciones por el síndrome de lisis del tumor. 82. El 80% o más de los pacientes que presentan leucemia linfoblástica aguda tienen una anemia normocrómica y normocítica con reticulocitopenia. 83. La proteína C reactiva cambia más rápidamente con los cambios inflamatorios, por lo que es mejor que la velocidad de sedimentación globular para monitorizar la respuesta al tratamiento en los pacientes con osteomielitis. 5
  6. 6. 6 LOS 1OO SECRETOS PRINCIPALES 84. Una seudoparálisis (con disminución del movimiento de un brazo o una pierna) sin enfermedad sistémica puede ser un signo de presentación de osteomielitis en un lactante. 85. El dolor lumbar es atípico en la escoliosis, y puede indicar otro diagnóstico. 86. Hay que solicitar una resonancia magnética en los pacientes con escoliosis y las menos frecuentes curvas torácicas hacia la izquierda, porque el 5-7% de estos pacientes pueden tener alteraciones intraespinales (p. ej., hidromielia). 87. Una radiografía simple no es fiable para el diagnóstico de displasia del desarrollo de la cadera en lactantes menores de 6 meses de edad, porque la osificación de la cabeza femoral es incompleta. 88. Los niños mayores con deformidades unilaterales de una extremidad no explicadas (p. ej., pie cavo) deben ser sometidos a resonancia magnética para detectar la existencia de una posible enfermedad intraespinal. 89. El asma raramente causa acropaquia en los niños. Hay que pensar en otras enfermedades, especialmente en la fibrosis quística. 90. La mayoría de los niños con neumonía recurrente o atelectasias persistentes en el lóbulo medio derecho tienen asma. Pero «no todo lo que pita es asma». 91. La monitorización en el domicilio del flujo pico (peak flow) es más útil en aquellos pacientes asmáticos con una enfermedad muy lábil o una escasa identificación de los síntomas. 92. Una frecuencia respiratoria normal va fuertemente en contra de una neumonía bacteriana. 93. Las neumonías del lóbulo superior con radiación del dolor al cuello pueden causar meningismo y simular una apendicitis; las neumonías del lóbulo inferior pueden presentarse con dolor abdominal. 94. Los pólipos nasales o el prolapso rectal en los niños sugieren una fibrosis quística. 95. Las tres causas más frecuentes de anafilaxia en los hospitales y en los servicios de urgencias pediátricos son el látex, los alimentos y los fármacos. La sospecha de alergia al marisco y a los frutos secos indican la prescripción de un «bolígrafo» de adrenalina, por el riesgo aumentado de anafilaxia futura. 96. Hasta el 10% de los niños normales sanos pueden tener cifras bajas (1:10) de anticuerpos antinucleares (ANA) positivos, que seguirán siéndolo. Si no hay signos clínicos o pruebas de laboratorio de la enfermedad, esto carece de importancia. 97. Las fiebres diarias en agujas de la artritis reumatoide juvenil sistémica pueden preceder a la aparición de artritis en semanas o meses. 98. Los anticuerpos antiestreptolisina O son positivos sólo en el 80% de los pacientes con fiebre reumática aguda. La prueba de los anticuerpos anti-DNAasa B aumenta la probabilidad hasta más del 95% cuando se ha diagnosticado una infección reciente por estreptococo betahemolítico del grupo A. 99. Hasta el 10% de los pacientes pueden tener una infección asintomática por Borrelia burgdorferi, y tanto los anticuerpos IgM como IgG frente a ella pueden persistir durante 10-20 años, por lo que el diagnóstico de la enfermedad de Lyme en niños mayores y adolescentes puede ser difícil en los pacientes con presentaciones clínicas atípicas. 100. El dolor abdominal (que parece un abdomen agudo) y la artritis pueden preceder con frecuencia al exantema en la púrpura de Schönlein-Henoch, y esto puede confundir el diagnóstico.

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