Clase 10 diarrea aguda y crónica

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Clase 10 diarrea aguda y crónica

  1. 1. 9 de septiembre CLASE 10: DIARREA AGUDA Y CRÓNICAde 2011 DIARREA AGUDADiarrea se define como el aumento de volumen o intestinal. Una vez superadas estas barreras va aaumento de la frecuencia de las deposiciones, en actuar con su mecanismo patogénico.forma práctica se ha definido como aguda si duramenos de 14 días, crónica si dura más de 4 semanas, EPIDEMIOLOGÍAy persistente entre 2 y 4 semanas. En el globo es la primera causa de muerte infantil esEsta división se hizo porque se ha visto que la la neumonia con un 19% de casos, la segunda causainmensa mayoría de las diarreas agudas son por de muerte con un 18% es la diarrea, las muertesgérmenes, y de ahí en adelante la cantidad de infantiles se concentran en países que no tienencausas es enorme. La mayoría de las diarreas desarrollo adecuado en la sociedad para poder daragudas son autolimitadas y producidas por buenas condiciones higiénicas como alcantarillados,microorganismos. agua potable, etc. Como por ejemplo en África del sur, particular es el África subsahariana, y el sudesteEl concepto de diarrea es fundamentalmente asiático que acumulan un 78% de los casos, otrossubjetivo cuando viene alguien a consultar, el ejemplos son Haití, Perú, Bolivia. Se estima que en elnúmero de movimientos intestinales normales en una mundo la probabilidad de que un europeo llegue apersona se ha llegado a definir como no más de 3 vivir hasta los 5 años es 30 veces superior de las quemovimientos intestinales al día y se plantea que tiene un niño que nace en el África subsahariana.hasta 3 días sin obrar también es normal, laconstipación se define como la ausencia de En el mundo desarrollado la diarrea también es undeposiciones por más de 3 días. problema importante, hay 1 episodio/persona al año, entendiendo que de la incidencia de colonLa cantidad también depende de una implicancia irritable entre el 3 y el 22% se presenta como tipocultural que es la cantidad de fibra se ingiera en la diarrea. La mitad de estas personas hace reposodieta, se han hecho estudios en los que hay gente durante más de un día, por lo tanto esto tieneque se ha dedicado a pesar la cantidad de implicancia en lo que es la productividad del país.deposiciones y han visto que en sociedades dondela ingesta de fibra es mayor la cantidad de 10% consulta al médico, esto se traduce en gastosdeposiciones. Entonces las deposiciones van a en salud.depender de las condiciones externas como 0,25% se hospitaliza y del global de hospitalizacionestambién a las internas, incluso hay algunas en Estados Unidos un 1,5% es por diarrea, o sea, es unpropagandas en televisión que hablan del tránsito problema importante.lento, la mayoría de la gente lo cree, pero la verdades que nadie tiene tránsito lento, el problema está en En América Latina se estima que en los niñosel número de movimientos (deposiciones) que hay menores de 2 años hay 2,7 episodios al año. Chile noen el día. es un caso fuerte porque hay una buena red de salud en el país, hay alcantarillados en donde hayFISIOPATOLOGÍA concentración de población, que es donde tambiénPara que el microorganismo pueda actuar sobre un se concentran los gérmenes, agua potable y eso eshospedero, éste debe ser susceptible a dicho determinante, y además del lavado de manos de losmicroorganismo, y debe haber un número crítico de agentes de salud, tenemos menos de 50 muertes almicroorganismos, que tienen que superar las año en los niños.barreras del hospedero. Las barreras sonbásicamente el ácido del estómago y una serie debarreras inmunológicas del tejido intestinal como laproducción de inmunoglobulinas y el tejido linfoide1 Dr. Mauricio González Autor: Carolina Reyes M
  2. 2. 9 de septiembre CLASE 10: DIARREA AGUDA Y CRÓNICAde 2011 Patogénesis Organismos Manifestaciones CITOPÁTICO predominante y clínicas localización de la El germen se mete en la célula interactúa con infección bombas celulares y no deja funcionar a la célula,Efecto citopático Rotavirusdirecto e por ejemplo: rotavirus, adenovirus, norovirus, giardiainfección en Adenovirus Diarrea copiosa lamblia, algunos estudios dicen que en algunasintestino delgado Sapovirus acuosa, vómitos, comunas del gran Santiago hasta un 50% de los niñosproximal deshidratación Norovirus moderada a grave, pueden tener infestación por giardia y por ende, a malabsorción de las personas que los cuidan también les da diarrea E. Coli lactosa frecuente por giardia. enteropato- génica Giardia Da una diarrea copiosa, acuosa, vómitos, deshidratación moderada a grave, malabsorción deEnterotoxigenici- Vibrio cholerae Diarrea acuosa de lactosa, que es muy frecuente asociada al episodiodad e infección curso moderado agudo en intestino E. Coli (puede ser copiosa delgado enterotoxi- en cólera y con E. génica coli ENTEROTOXIGÉNICO E. Coli enterotoxigénica) enteroagre- El microorganismo libera una toxina, por ejemplo: gativa vibrio cholerae, escherichia coli enterotoxigénica y Cryptospori- dium enteroagregativa. Generan una diarrea acuosa de Invasividad e Salmonella Disentería. curso moderado.infección en íleo Deposiciones distal Shiguella frecuentes, INVASIVO Yersinia pequeñas, cólicos, fiebre, sangre y Campylo- leucocitos fecales. El principal mecanismo es la destrucción celular. bacter El curso clínico Ejemplos son salmonella, shigella, yersinia, E. Coli puede ser campylobacter. Causan disentería, en los años 50 enteroinva-siva prolongado y la era famoso el síndrome de disentería con Ameba deshidratación variable. perforación intestinal e incluso había diseminación a Citotoxicidad e Clostridium Disentería. Dolor través de la sangre al hígado y podía producir una infección en difficile abdominal y fiebre. hepatitis, gravísimo, hoy en día esto ustedes no lo ven colon E. coli Shiguella y E. coli porque tenemos buenos antibióticos. enterohemorrá pueden asociarse gica evolutivamente a Shiguella un síndrome CITOTÓXICO hemolítico urémico. Se mete en la célula y además hay involucrado un mecanismo de toxina, como el clostridium difficile,Tabla 1. Manifestaciones clínicas en función de la que produce colitis pseudomembranosa. En ellocalización de la infección y de la patogénesis de hospital hay pacientes que aislados porque hanlos microorganismos involucrados. usado antibióticos, el antibiótico es una verdaderaMECANISMOS PATOGÉNICOS bomba nuclear, que mata la flora intestinal, hay una interrelación entre nuestras bacterias y nuestro - Citopático organismo. Esta interrelación que debe existir entre el - Citotóxico ser humano y sus bacterias se rompe cuando - Enterotoxigénico nosotros damos un antibiótico, y dentro de los - Invasivo gérmenes que pueden aparecer está el clostridium difficile, que lo van a encontrar acá en el hospital, y la cantidad de pacientes que van a encontrar acá por clostridium difficile es bastante alta, y van a dar más de algún dolor de cabeza. Es habitualmente una infección intrahospitalaria, pero también hay2 Dr. Mauricio González Autor: Carolina Reyes M
  3. 3. 9 de septiembre CLASE 10: DIARREA AGUDA Y CRÓNICAde 2011portadores de clostridium difficile en la población APARICIÓN DE MANIFESTACIONES CLÍNICASambulatoria. Las manifestaciones clínicas pueden aparecer 1 horaManifestaciones Período de Etiología probable después si está involucrado el mecanismo de lapredominantes inicio de toxina, que tiene como característica que estar síntomas preformada. Como por ejemplo S. aureus y bacillus Náuseas y 1 - 6 horas S. aureus yBacillus cereus. cereus. vómitos Enfermedades por toxinas preformadas. B. Cereus, 2 tipos de En cambio para formar esta toxina in vivo es síndromes: emético necesario que el microorganismo ingrese al (incubación corta) y organismo, se multiplique y forme la toxina, eso se va diarreico (incubación larga) a demorar mucho más tiempo en aparecer. Es otro mecanismo, y es importante que los tengan Cólicos y 8 - 16 horas C. perfringens y B. cereus. interiorizados, porque el tiempo de aparición de los diarrea Toxinas producidas in vivo síntomas los va a orientar en cuanto al patógeno y van a poder saber cosas en cuanto al mecanismo yFiebre, cólicos y 16- 48 Campylobacter jejuni, diarrea horas Vibrio parahaemolyticus cómo lo van a tratar. y E. coli invasiva. C. jejuni es el patógeno Etiología Alimentos o factores de bacteriano asociado riesgo con mayor asociación con más frecuencia a intonxicación alimenticia Estafilococo Comidas altas en proteínas en algunos países Manipulador de alimentos desarrollados. con lesiones purulentas Bacillus cereus Arroz frito conservado aCólico y diarrea 16 - 72 E. coli enterotoxigénica, temperatura tibia acuosa horas V. cholerae, V. Macarrones con queso parahaemolyticus, C. C. perfringens Carne sin recalentamiento jejuni, Salmonella y adecuado Shigella. Norovirus (antes Agente de Norwalk, los E. coli O157:H7 Carne mal cocinada vómitos y la cefalea son Salmonella Cáscara de huevo predominantes) contaminada Cólico y fiebre 16 - 48 Yersinia enterocolítica: Shigella Ensaladas de huevo y horas adenitis mesentérica, patata síntomas de apendicitis, C. jejuni Aves, leche cruda diarrea en niños Vibrios Moluscos y crustáceos pequeños Disentería sin 72- 120 E. coli citotóxica E. coli Ensaladas fiebre horas (productora de toxina enterotoxigénica similar a la de Shiga), Botulismo Comidas poco acídicas (pH bacteria no invasiva, > 4,4), conservas caseras de complicaciones: vegetales, frutas y pescado síndrome hemolítico Miel en casos infantiles urémico, púrpura trombocitopénica trombótica y muerte. Metales pesados Bebidas acídicas (limonada, carbonatadas) en envases Náusea, 18 - 36 Borulismo. Síndrome de metálicos corroídos o envómitos, diarrea horas Guillian-Barré ha sido máquinas y parálisis asociado a infección reciente por C. jejuni. Síndrome de La sopa (la absorción de Guillian-Barré es una restaurante chino glutamato monosódico es parálisis ascendente, el mayor cuando el estómado botulismo es está vacío) descendente. Tabla 3. Epidemiología de la intoxicación alimentaria.Tabla 2. Etiología probable en intoxicación Etiología y alimentos o factores de riesgo másalimentaria, de acuerdo con las manifestaciones comúnmente asociados.clínicas y con el período de inicio de los síntomas trasla ingesta3 Dr. Mauricio González Autor: Carolina Reyes M
  4. 4. 9 de septiembre CLASE 10: DIARREA AGUDA Y CRÓNICAde 2011Lo importante de todo esto es el mecanismo de Tinciones Útiles en el diagnóstico deingestión y la mala manipulación de alimentos, ahí específicas Cryptosporidium (tinción ácido- alcohol resistente modificada) yestá la clave del asunto, en estos días hemos visto para microsporidiosisnumerosos casos de samonella, en particular (magnificación adecuada [X 1000]salmonella enteritidis, llegó a Chile en los 90 y no se y cromotopo 2R, calcofluor blanco y Uvitex 2B)fue más, el problema es que se mete no sólo en lacáscara, sino también en el interior de los huevos, Tabla 4. Pruebas de laboratorio en diarrea aguda,por lo tanto, aunque ustedes laven los huevos con significación y comentariosrinso, se van a infectar con salmonella enteritidis. Los No vamos a realizar todas las pruebas de laboratoriovibrio son los que dan diarrea después de los a todos los pacientes, hay algunos grupos a losmariscales. cuales se les indican los exámenes. Prueba de Significación y comentarios laboratorio La evaluación de heces para buscar parásitos, hay que realizarlo en zonas endémicas donde hay Evaluación de Debe realizarse, sobre todo en parásitos o donde nosotros estemos sospechando heces para aquellos con riesgo de infección parásitos parasitaria que hay parásitos involucrados.Determinación de Útil para apoyar el diagnóstico de La determinación de leucocitos fecales se hace leucocitos diarrea inflamatoria y la necesidad fecales de efectuar cultivo de heces. Si la para ver si hay inflamación o no. Si hay una prueba es negativa, los cultivos disentería, es decir diarrea con sangre, no es pueden ser innecesarios. A mayor necesario pedirle leucocitos fecales, es evidente que número de leucocitos, mejor el está sangrando, es evidente la disentería, pero si valor predictivo de tal manera que, si se observan campos llenos de tenemos la diarrea y no hay evidencia leucocitos, las posibilidades de una macroscópica de disentería, vamos a querer saber si diarrea invasiva o inflamatoria son esto es por inflamación o no, porque como ustedes muy altas. Se deberá recordar que la enfermedad inflamatoria se recordarán, eso nos va a hablar de invasión, de intestinal, colitis por radiación y destrucción celular, esto nos va a dar la indicación diverticulitis dan un resultado de que son gérmenes potencialmente muy agresivos positivo. o una enfemedad inflamatoria, como la colitis Lactoferrina Producto proveniente de los leucocitos con una interpretación ulcerosa, que es una diarrea con sangre persistente similar a la descrita previamente. en el tiempo y el paciente no se ve tan tóxico, salvoCultivo de heces Indicado en disentería, paciente que sea una colitis ulcerosa grave, este paciente con aspecto tóxico, diarrea está muy comprometido, decaído, febril, y uno persistente, diarrea del viajero, primero piensa en una disentería y después piensa inmunosuprimidos y con determinación positiva de en una enfermedad inflamatoria intestinal. leucocitos fecales y/o lactoferrina. Hay que advertir al laboratorio si se Cultivo de heces, se hace en un paciente con sospechan gérmenes como E. Coli disentería, en un paciente con aspecto tóxico, con O157:H7, vibrios o yersinia diarreas persistentes, que consulta por diarrea, pasaELISA para toxinas Está indicado en diarrea de C. difficile nosocomial y en aquellos pacientes una semana y sigue con diarrea, hay que ir a buscar en riesgo por el uso previo de germen. antimicrobianosDeterminación de Útil para organismos como Giardia, Aquí está el clostridium difficile que yo les contaba, antígenos Cryptosporidium y algunos virus un tratamiento antibiótico común y silvestre para una (rotavirus) infección del tracto respiratorio alto como la Sigmoidoscopía Puede ser considerada cuando las amoxicilina puede producir una diarrea por pruebas ya descritas son negativas y, sobre todo, en pacientes con clostridium difficile, barre la flora intestinal e ingresa el diarrea sanguinolienta clostridium. En la determinación de antígeno, podemos buscar antígenos para la giardia, para el cryptosporidium,4 Dr. Mauricio González Autor: Carolina Reyes M
  5. 5. 9 de septiembre CLASE 10: DIARREA AGUDA Y CRÓNICAde 2011algunos virus en particular como el rotavirus en los deshidratado, aunque no van a ser característicasniños. de síndrome inflamatorio excluyentemente.Cuando nada de esto nos ha dado resultado, en las También hay que tomar en cuenta la historiadiarreas persistentes, uno puede hacer diagnóstico a epidemiológica, los pacientes homosexuales notravés de endoscopía, puede ser una endoscopía solamente por VIH, también por las características dealta con toma de muestras, para cultivo incluso, o a sus relaciones sexuales pueden tener otros tipos detravés de una colonoscopía. patologías provocadas a nivel anal o rectal, con gérmenes inoculados directamente y que puedenCUADRO CLÍNICO DE ENFERMEDAD SEVERA producir diarrea. Obviamente hay que tener en cuenta el brote epidemiológico, un grupo deSi estamos en uno de estos pacientes en una personas que se están contaminando, ya sea ensituación de gravedad, los vamos a hospitalizar: agua o en un restaurant tenemos que tenerlo en consideración para ver como lo vamos a manejar. - Diarrea acuosa en un paciente con Los pacientes hospitalizados y la diarrea del viajero, deshidratación, por lo menos de unas horas. esta se desarrolla generalmente en gente que viene - Disentería, tener a alguien que está con diarrea del mundo desarrollado al mundo subdesarrollado, con sangre dando vueltas por la calle no es algo muy líderes de Latinoamérica seremos, pero razonable. producimos una alta cantidad de diarrea del viajero - Fiebre, en particular fiebre alta. pese a que nosotros tenemos buen sistema de - Pacientes que tienen más de 6 episodios por día alcantarillado. Ahora si nosotros vamos a otros países o lleva más de 48 horas, la mayoría son de la región, en particular aquí cerquita, Bolivia o autolimitadas, el primer día el paciente se siente Perú, también nos agarramos diarrea del viajero. mal, al segundo día se estabiliza y al tercer día más del 90% se mejora, pero si llegamos al tercer OTRAS CAUSAS DE DIARREA AGUDA día y está igual o peor es parte del grupo de riesgo. En las diarreas agudas no es siempre un - Pacientes con dolor abdominal severo y mayores enteropatógeno el causante, por ejemplo, en de 50 años, puede ser otra causa de diarrea, no pacientes obesos, diabéticos, hipertensos, necesariamente un germen, aquí puede haber fumadores, sedentarios y mayores de 40 años, con isquemia intestinal y puede haber una diarrea hipercolesterolemia, el dolor se puede producir corta, o también una diarrea con sangrado de porque tiene ateroesclerosis en la arteria y genera isquemia, por lo tanto es un grupo de riesgo. isquemia intestinal. Estos factores predisponen a la - Las muertes por diarrea se producen en los niños formación de aterosclerosis y pueden generar por un lado, y por otro lado en los adultos enfermedades del parénquima donde esté mayores, en especial los mayores de 70 años, por comprometido por disminución del flujo sanguíneo y la comorbilidad. el intestino no es una excepción. - Inmunocomprometidos, este es un grupo en el que hay que tener mucho ojo. Una obstrucción intestinal parcial por ejemplo, por un cáncer puede dar una pseudo-diarrea. LosEsto no es una receta de cocina, pero si son abscesos pélvicos, en particular en las mujeres conaspectos en los que uno tiene que estar atento para patología inflamatoria pelviana que no tiene nadaevaluar la necesidad de hospitalizar a un paciente. que ver con una infección intestinal, pueden cursar con una diarrea por inflamación por contigüidad delCUADRO CLÍNICO colon. Mediante la historia clínica podemos orientarnos En la diverticulitis, un divertículo que se inflamasobre si es un síndrome diarreico inflamatorio o no puede producir diarrea, es llamada la apendicitis delinflamatorio. El inflamatorio se define como un lado izquierdo.paciente que tiene fiebre, disentería, calosfríos y elaspecto de cómo llega el paciente, que llega con El síndrome de malabsorción, por ejemplo en lacompromiso del estado general, taquicárdico, enfermedad celíaca, que puede producir una5 Dr. Mauricio González Autor: Carolina Reyes M
  6. 6. 9 de septiembre CLASE 10: DIARREA AGUDA Y CRÓNICAde 2011diarrea inicialmente aguda y que después se va a ESTUDIOS ESPECIALEScrónica. Cuando uno pide un cultivo, no van a aparecerEn la enfermedad inflamatoria intestinal cuando se todos los gérmenes, hay sólo algunos que son E coli,declara una colitis ulcerosa va a tener una clínica de Shigella, Salmonella. El resto de microorganismos haydisentería. El síndrome de Intestino irritable también que pedirlos específicamente:puede producir diarrea. - E. Coli enterohemorrágicaANTIBIÓTICOS EMPÍRICOS - Vibrio cholerae - YersiniaLe vamos a dar antibióticos empíricos, sin evaluaciónadicional por clínica de diarrea bacteriana y/o También se pide aparte la toxina de clostridiumsangre oculta o leucocitos fecales presentes. Aquella difficile en los casos en los que sospecho, y pordiarrea que ha pasado más de 2 a 4 semanas, alta supuesto, la endoscopía cuando todo esto ha sidoprobabilidad de Giardia, especialmente si está en un negativo.ambiente de Giardia como por ejemplo profesorasque trabajan con niños pequeños. TRATAMIENTOA la mayoría de los pacientes se le debería buscar El tratamiento se basa en un régimen sin residuos,etiología, si es que no ha pasado en forma porque los residuos arrastran agua. Lo que mataespontánea o no es leve. inicialmente es la deshidratación y las alteraciones de los electrolitos, por lo tanto en paralelo,LABORATORIO: BÚSQUEDA DE INFLAMACIÓN EN LAS clínicamente, se evalúa el estado intravascular y seHECES realiza reposición hidroelectrolítica. Esto se ve mejor en la clase de hemorragia digestiva, también mata,Vamos a buscar la existencia de leucocitos fecales o debido a trastornos hemodinámicos, anemia y por lahemorragias ocultas buscando inflamación, que es falta de volumen intravascular. Una vez que yalo que nos interesa. Los pacientes que son positivos tenemos controlada la hemodinamia nosapoyan el uso de antibiótico de manera empírica y si planteamos el tratamiento local o endoscópico,son negativos, en algunos casos, eliminan la salvo que sea una hemorragia exsanguinante y hayanecesidad de pedir cultivos. que hacer un tratamiento en pabellón.CULTIVO DE DEPOSICIONES Bueno, lo fundamental incialmente es la reposición electrolítica y hay una serie de antidiarreicos, elLe vamos a pedir cultivos a los pacientes con diarrea concepto general es no usarlos hasta que nosevera, sin ninguna duda. Fiebre, pero no cualquier tenemos la certeza de que no hay invasiónfiebre, temperatura mayor a 38.5 º C, incluso podría bacteriana que esté destruyendo las células, si seser mayor de 38°C después del tercer día. Cuando mantiene ahí el germen, puedo producir unhay deposiciones sanguinolentas, deposiciones con megacolon tóxico. Todo esto se evalúa de persona aleucocitos [o sea, con signos de inflamación], persona, porque si es un cuadro leve, sin evidencialactoferrina o sangre oculta. Y a aquella diarrea de toxicidad puedo darle un antiespasmódico parapersistente pese a terapia empírica. que no tenga dolor, así que ojo con los antidiarreicos, se dan solamente en casos en los quePARASITOLÓGICO tenemos identificado el germen, lo estamos tratandoVamos a pedir examen parasitológico en pacientes y queremos disminuir la cantidad de deposicionescon diarrea persistente, en lugareños o visitantes de que está teniendo porque hay un trastornolugares endémicos. También a los expuestos a niños hemodinámico de por medio, o en aquellas diarreasde guarderías, homosexuales, en pacientes con crónicas donde sabemos que no vamos a producirSIDA, en brote epidémico de agua contaminada y un megacolon tóxico.por supuesto, en disentería con pocos o sin El megacolon tóxico es una complicación de laleucocitos. diarrea que puede ser de distinta naturaleza, ya sea6 Dr. Mauricio González Autor: Carolina Reyes M
  7. 7. 9 de septiembre CLASE 10: DIARREA AGUDA Y CRÓNICAde 2011inflamatoria o infecciosa, en donde se produce una La E. Coli responden a fluoroquinolonas, hay quedilatación del colon y después se perfora, ese es el tener cuidado al tratar a un subgrupo que se da enriesgo de los antiadiarreicos, por eso no se pueden carnes mal cocidas, la O 157:H7, que al destruirlausar indiscriminadamente. puede producir toxinas que son parecidas a las que produce la Shigella.ANTIDIARREICOS Uno en general debería dar la terapia basado enLoperamida disminuye el tránsito y tiene un efecto antibiograma, si está disponible.antisecretor. GRUPOS DE RIESGOEl Subsalicilato de Bismuto es un antibacteriano,mejora la reabsorción de Na+ y H2O y además se une - Inmunocomprometidoa enterotoxinas, es bastante bueno. - Viajero - HospitalizadoRacecadrotilo es inhibidor de encefalinasas, inhibe - Salmonella enteritidisAMPc y disminuye la secreción intestinal. INMUNOCOMPROMETIDOEl agüita de arroz, es un remedio casero para ladiarrea, se toma el agua almidonada, que si además Los pacientes inmunocomprometidos no sonle agregan azúcar va a tener glucosa, y funciona solamente los pacientes con VIH, hay un subgrupohaciendo que entre el sodio a la célula de pacientes que tienen déficit de IgA, y por lo tantocotransportando agua. en todos los lugares donde se secreta IgA, en particular en el intestino, no va a tener la primeraOtro remedio es la zanahoria, hay vegetales que barrera de defensa, por lo tanto son más susceptiblesdisminuyen los movimientos intestinales, el arroz a que cualquier germen entre. Igualmente lostambién. Las pastillitas de carbón actúan, igual que pacientes con SIDA, además de los gérmenesel pan quemado, absorbiendo las toxinas. habituales hay otra clase de gérmenes que los pueden invadir y producir enfermedades. LosLos probióticos tienen algún efecto en la diarrea trasplantados, aquellos que están con quimioterapiaaguda, acuérdense que alrededor del 90% son de cáncer, los que están recibiendo corticoides,autolimitadas, culturalmente los chilenos somos muy especialmente si están recibiendo prednisona mayordados a dar alguna pastilla, a prescribir alguna cosa, a 15 mg/ día, es un grupo en el que nosotros vamospor ejemplo a todas las diarreas darles probiótico. La a tener mucho cuidado.verdad es que hay un rol de los probióticos en ladiarrea por clostridium difficile, para reponer la flora Dentro de los gérmenes que afectan a los pacientesque nosotros necesitamos, particularmente en inmunocomprometidos están todos loscualquier diarrea que hayan usado antibóticos microorganismos convencionales, pero ademásprevios hay un rol de los probióticos. Se ha pensado podemos encontrar cryptosporidium,que debería existir un rol en el síndrome de intestino microsporidium, isospora belli, cytomegalovirus, y elirritable, pero eso no está 100% demostrado. micobacterium aureus, de la tuberculosis.El octeótrido disminuye la secreción intestinal en Para estudiar a un paciente inmunocomprometidogeneral. hay que pedirle leucocitos fecales buscando inflamación, también hay que pedirle sangre ocultaANTIBIÓTICOS con el mismo objetivo, hay que cultivarlo, buscar parásitos, buscar toxina para clostridium,Se prescriben antibióticos, a todos los pacientes que hemocultivos para bacterias y micobacterias,presenten shiguella. En los casos de salmonella, sólo activamente, desde el primer momento que veamosa algunos pacientes, incluso se pone en duda si la llegar a este paciente, ahora si es una diarrea leve,salmonella enteritidis es realmente sensible a los se recomienda observar, controlar al paciente y si noantibióticos. El Campilobacter es muy importante hay mejoría empezamos a buscar utilizando estosdarle antibióticos a todos, pero hay que recordar métodos.que genera mecanismos de resistencia.7 Dr. Mauricio González Autor: Carolina Reyes M
  8. 8. 9 de septiembre CLASE 10: DIARREA AGUDA Y CRÓNICAde 2011Si las pruebas tienen resultado negativo, igual se Y obviamente en este grupo está presente la diarreapuede dejar tratamiento por 10 días con una asociada a antibióticos por clostridium difficile, es laquinolona (ciprofloxacino) o cefalosporina de 3ª causa más frecuente de diarrea en el pacientegeneración. hospitalizado, tiene un espectro clínico variado, desde una diarrea muy leve hasta pacientes queSi el cuadro persiste, no hay una mejoría con el están a punto de un megacolon tóxico, es latratamiento, obviamente a ese paciente habrá que complicación como les decía más temida, con unhospitalizarlo y hacerle un estudio endoscópico: RSC, shock séptico. Esto se busca usando ELISA paracolonoscopía, endoscopía. toxinas A y B en deposiciones, existen falsos negativos, hay que recordarlo. El tratamiento esDIARREA DEL VIAJERO metronidazol oral.En cuanto a la diarrea del viajero, hay zonas de alto SALMONELLA ENTERITIDISriesgo como América Latina, África y el Sur de Asia,la probabilidad de que alguien que viene del mundo La salmonella enteritidis, cada cierto rato nosdesarrollado a un tercer mundo se contagie con angustia, produce una gastroenteritis aguda, condiarrea del viajero es de 0,4. diarrea, vómitos y fiebre en el 90% de los casos, incluso de varios días, hasta 8 días, hay disentería,Habitualmente están involucrados la E. Coli shock séptico, insuficiencia renal, UN 30% de losenterotoxigénica, salmonella, shigella, casos se hospitalizan. Se produce por consumo decampylobacter, giardia, entamoeba histolytica y alimentos contaminados, la prevención es larotavirus. cocción, especialmente de los huevos. No existe respuesta clara a los antibióticos y además hayLa profilaxis se realiza en pacientes que tengan unviaje importante o factores de riesgo, hay que tener portadores de Salmonella enteritidis.cuidado con comidas y la manipulación de las RESUMENcomidas. En suma, la diarrea es una Patología de altaEl tratamiento en general con quinolonas y incidencia, en Chile hay una alta incidencia pero nocefalosporinas de tercera generación es bastante produce alta mortalidad.eficiente. La mayoría de las diarreas se deben a infección, laHOSPITALIZADO inmensa mayoría son leves y autolimitadas, por lo tanto el tratamiento es dieta, hidratación y reposo,Los hospitalizados, son un grupo particular nosolamente por el uso de antibióticos, sino que hay que darles licencia.también reciben tratamientos por vía oral que Existen manifestaciones graves y hay grupospueden producir diarrea como reacción adversa y especiales, que indican que hay que tener especialpor efecto osmótico, por ejemplo con cualquier elixir cuidado con ellos y hay que hospitalizarlos, porque tenga sorbitol o manitol. Los pacientes que supuesto no a todos, hay que tener criterio, va areciben alimentación enteral pueden estar estar hospitalizado hasta que se supere la condicióndeshidratados, pueden haber borrado sus y esté estable. Existen grupos de riesgo y condicionesvellosidades intestinales, y si les ponen una carga de gravedad, la mayoría requieren tratamientooncótica, por muy diluida que esta esté, eso puede exclusivamente sintomático.hacer que empiece a crear una carga osmóticamayor en el intestino, y van a crear una diarreamediante el mecanismo de osmosis.8 Dr. Mauricio González Autor: Carolina Reyes M
  9. 9. 9 de septiembre CLASE 10: DIARREA AGUDA Y CRÓNICAde 2011 DIARREA CRÓNICALa diarrea es un desorden intestinal, con CAUSAS DE DIARREA CRÓNICAevacuaciones fecales anormales en cuanto a Diarrea funcional / Síndrome defrecuencia, o aumento del contenido líquido, que el intestino irritablepaciente lo va a referir como una deposición Enfermedad inflamatoria intestinalpastosa, o de frentón líquida, crónica, más de 2 a 4 Colitis microscópica (colitis colágena, colititssemanas. linfocítica) Isquemia intestinalCAUSAS DE DIARREA CRÓNICA Síndromes de malabsorciónLas causad de diarrea crónica son muchas y muy Malabsorción idiopática de ácidos biliaresvariadas. Diverticulosis yeyunal Cáncer de colonDIAGNÓSTICO DIFERENCIAL: COLON IRRITABLE Linfoma intestinalExisten tres tipos de colon irritable que se clasifican Fármacospor la forma de sus deposiciones, tipo diarrea, tipo Alcoholconstipación, que es la inmensa mayoría de lagente, o también hay colon irritable mixto que en Infecciones por parásitosalgunos momentos pasan con diarrea y en otros Infecciones bacterianas crónicas / Infecciones pormomentos se presentan con constipación. hongos Enteritis por radiaciónEstos síntomas nos pueden dar hasta un 70% de Adenoma vellosoespecificidad, en particular dependiendo de la Cirugía previa (gastrectomía, vagotomía,edad, no es lo mismo tener este cuadro clínico a los colecistectomía, resección intestinal)20 años, que este cuadro clínico aparezca a los 70 Causas endocrinas:años. Hipertiroidismo HipotiroidismoDolor abdominal que cede con la defecación,alteración en hábitos intestinales, ausencia de otra Hipoparatiroidismoenfermedad definida, una larga duración de los Enfermedad de Addisonsíntomas (más de 6 meses), diarrea o constipación Diabetes mellitusque puede aparecer en situaciones de stress,ausencia de otra enfermedad definida. Por ejemplo Feocromocitomaun paciente con diabetes, hace más de 10 años, o Impactación fecalde resistencia a la insulina, que ya ha pasado una Envenenamiento por metales pesadosenfermedad por largo tiempo, que tiene más de 50 Abuso de laxantesaños y aparece una diarrea, por muy alodinia queparezca podemos estar frente a una enteropatía Incontinencia analdiabética que tiene ciertas características. Otro Tumores neuroendocrinosejemplo son los pacientes cirróticos que empiezan Mastocitosis sistémicacon diarrea, hay trastornos de la motilidad en los Amiloidosiscirróticos que producen sobrecrecimientobacteriano y se produce diarrea crónica, distinto es Alergia alimentariael escenario. Diarrea crónica idiopática9 Dr. Mauricio González Autor: Carolina Reyes M
  10. 10. 9 de septiembre CLASE 10: DIARREA AGUDA Y CRÓNICAde 2011En un paciente que no tiene ninguna otra VHS aumentada uno piensa que puede haber unenfermedad y que tiene todos estos elementos mecanismo orgánico detrás.estamos pensando en un paciente que tieneintestino irritable. DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL: INCONTINENCIA FECALTodos estos son síntomas de colon irritable y Hay que diferenciar el síndrome diarreico de lapresentan baja probabilidad de organicidad. incontinencia fecal en mujeres multíparas, o con partos traumáticos. La incontinencia fecal es el DIARREA CRÓNICA: SÍNTOMAS, SIGNOS Y escape de contenido fecal sin la participación ALTERACIONES ANALÍTICAS INDICATIVAS DE voluntaria, se confunde con la diarrea y puede tener ORGANICIDAD deposiciones de menor consistencia, por eso se Presencia de sangre en las heces confunde. Y hay problemas en el mecanismo de continencia, no un problema diarreico propiamente Aparición de fiebre tal, son las dos diferencias que hay que hacer, antes Pérdida reciente de peso, >5 kg, en ausencia de de estar hablando de diarrea crónica. síndrome depresivo concomitante Inicio reciente de los síntomas o cambio en las características previas de éstos EPIDEMIOLOGÍA Aparición en edades avanzadas (>40 años) No se conoce la prevalencia de diarrea crónica en Historia familiar de cáncer o pólipos colorrectales el mundo. Existencia de diarrea nocturna En niños, según la OMS, esto va de un 3 a un 20%, en Diarrea que persiste tras el ayuno adultos en USA va de un 3 a un 5%, pero si además Heces muy abundantes o esteatorreicas se considera el síndrome de intestino irritable, Volumen de heches de 24 horas > 400 ml/día alcanza un 18%. Anomalías en la exploración física (hepatoesplenomegalia, adenopatías, masa En VIH antes de que estuviera la triterapia, sin terapia abdominal) había un 36% de diarrea crónica y con terapia un Presencia de anemia, macrocitosis, 9%. hipoprotombinemia, hipoalbuminemia Presencia de otras alteraciones analíticas, por ejemplo aumento de VHS o PCR ESTUDIO: CLÍNICA La clínica es importante para orientar en la diarreaPensamos que una diarrea puede ser orgánica crónica en algunas etiologías, principalmente, cómocuando hay presencia de sangre en las aparece la diarrea (cronología), es fundamentaldeposiciones, fiebre, pérdida de peso importante en para hacer el diagnóstico diferencial con colonausencia de depresiones, es muy frecuente que irritable, y la historia es fundamental también parahaya depresión, diarrea intermitente y baja de peso, ver los antecedentes: exposición a fuentesy uno tiene que pensar que hay organicidad, pero la contaminantes, preguntar sobre las característicasdepresión es una causa importante. Cuando toda la de las deposiciones, como por ejemplo la cantidadvida ha tenido un tránsito normal y aparecen los de las deposiciones, uno puede orientarse a algunasíntomas hace poco, aparición en edades causa según la cantidad. Si tengo un litro o másavanzadas, sobre los 40 años. Si hay historia familiar deposiciones me voy a preguntar qué pasa con elde cáncer o pólipos colorrectales, diarrea nocturna, bicarbonato, es algo está ocurriendo, se perpetúaque persiste pese al ayuno, heces muy abundantes, en el tiempo. Los mecanismos de continenciamás aún si son esteatorreicas, puede haber incluso siempre hay que preguntar si se encuentrangrasa flotando, son de mal olor. Otra característica indemnes.de organicidad es el volumen de las heces Averiguar las características del dolor. Hay personasabundantes. También es posible encontrar que pertenecen al grupo de riesgo, se debe hacer elanomalías físicas, una hepatoesplenomegalia, un diagnóstico diferencial con colon irritable y contumor, hipoalbuminemia y, obviamente, si hay PCR y enfermedad inflamatoria intestinal. En los grupos de riesgo pensar en isquemia intestinal, los grupos de10 Dr. Mauricio González Autor: Carolina Reyes M
  11. 11. 9 de septiembre CLASE 10: DIARREA AGUDA Y CRÓNICAde 2011riesgo son los mayores de 50 años, diabéticos, estado de la piel, buscando deshidratación y signoshipertensos, colesterol alto, los mismos que para carencialescardiopatía coronaria. Al examinar la tiroides, un tumor nos puede estarAveriguar si el paciente ha perdido peso, buscar produciendo tanto hipo como hipertiroidismo,síntomas asociados a la diarrea. Hay algunos ambos son causa de diarrea crónica.tumores que producen sustancias vasoactivas, loscarcinoides, la probabilidad de que tengan una Se pueden encontrar sibilancias y soplos cardiacosdiarrea por tumor carcinoide es baja, pero tienen en el contexto del síndrome carcinoide. Se debecuadros clínicos muy específicos: presentan realizar examen abdominal y examen anorrectal ensibilancias, soplos, se produce un flushing facial, y ese pacientes que tengan relaciones sexuales anales, ysería un carcinoide típico florido, se presenta en por supuesto la presencia de edema detumores de alta data, no da en todos los extremidades.carcinoides. PRUEBAS NECESARIAS PARA EL DIAGNÓSTICO DEAntecedentes médicos y quirúrgicos, si le resecaron DIARREA CRÓNICAla mitad del intestino se puede producir un síndrome La lista de pruebas es tremenda, en general primerode intestino corto, se va a producir diarrea, es muy se hace una evaluación general del paciente,importante tener el antecedente. Los pacientes bioquímica, hemograma, hormonas tiroídeas, engastrectomizados per se pueden tener diarreas. particular la TSH y la T4 libre, cuantificar lasHasta un 5% de las distintas series de los pacientes inmunoglobulinas, en particular la IgA,colecistectomizados padecen diarreas post- especialmente en personas jóvenes con diarrea o enoperatorias, producto de la presencia constante de personas de más edad, mayores de 60 años queácidos biliares en el intestino que arrastran líquido, y tienen una anemia crónica, detrás puede haber unael tratamiento, puede costar 50 lucas mensuales con enfermedad celíaca.la colestiramina o puede costar menos de mil pesoscon hidróxido de aluminio, ambos son fijantes de UTILIZACIÓN FRECUENTEsales biliares. Bioquímica generalHay que estudiar también la relación con factores Hemograma y recuentosicosociales, particularmente el colon irritable. Hormonas tiroídeas Dosificación de inmunoglobulinasEXAMEN FÍSICO Anticuerpos antiendomisiso y antitransglutaminasa tisularEn general vamos a buscar algunas características Coprocultivoque nos puedan orientar en la etiología, pero Parásitos y huevos en hecestambién vamos a buscar características que nos Sangre oculta en hecespuedan orientar en consecuencias de la Test cualitativo grasa fecal (tinción de Sudán)enfermedad. Gastroscopía y biopsias / biopsias 3 porciónSi es un síndrome de malabsorción podemos duodenal-yeyuno / aspiración para parásitos y cultivo bacteriano cuantitativoencontrar signos carenciales producidos por Enteroscopíadeficiencias en la absorción de vitaminas y de Colonoscoía / ileoscopía y biopsias / biopsiasnutrientes, como disminución de la visión nocturna escalonadas del colonpor déficit de vitamina A, sangrado espontáneo de Tránsito de intestino delgadolas encías si hay déficit de vitamina K, petequias o Enema opacohipoalbumemia, se puede producir pelagra, el pelo Ecografía abdominopélvicacon características pajizas, etc. Prueba de retención abdominal de 75SeHCAT (absorción de ácidos biliares)Podemos buscar en el examen físico la causa, quees evidente en pacientes con daño hepáticocrónico que van a tener ascitis. Hay que evaluar el11 Dr. Mauricio González Autor: Carolina Reyes M
  12. 12. 9 de septiembre CLASE 10: DIARREA AGUDA Y CRÓNICAde 2011 Prueba del aliento de hidrógeno: absorción de Sin duda que en aquellos pacientes que estamos lactosa, fructosa y sorbitol, absorción de glucosa buscando malabsorción vamos a buscar grasa fecal, (sobrecrecimiento bacteriano), tiempo de tránsito boca-ciego (lactulosa) hay distintas formas, una el test de Sudán, es un test Manometría rectal (si la incontinencia es un cualitativo en que se tiñe la deposición, hay un test problema importante) también para buscar grasa en la deposición que es el test de Van de Kamer, se recolectan 3 días de diarrea, y se compara la cantidad de grasa con una cantidad de grasa ingerida conocida. Hay otros UTILIZACIÓN MENOS FRECUENTE sistemas que toman una alícuota de deposición, laGammagrafía con leucocitos marcados centrifugan igual que el hematocrito y también esTc abdominal cuantitativo, eso se llama esteatocrito, ver laArteriografía mesentérica cantidad de grasa que tiene la deposición y es unaOsmolalidad, pH y electrolitos (sodio, potasio) en forma más precisa de acercarse a ella.el agua fecalDeterminación en sangre de: gastrina, Uno puede hacer una endoscopía con biopsia, unaserotonina, cromogranina, histamina, glucagón, enteroscopía, también uno puede hacer tránsito decortisol, péptido vasoactivo intestinal, calcitonina intestino delgado para ver presencia de divertículos,Determinación en orina de ácido 5- un enema baritado, colonoscopía, ileoscopía conhidroxiindolacético, ácido vanilmandélico / biopsia ad hoc, etc.metanefrinas, histaminaPruebas de función pancreática exocrina (test Y menos frecuente se usa la gammagrafía conde PABA, elastasa fecal) leucocitos marcados para ver dónde hay inflamación, un scanner, una arteriografía mesentérica cuando uno esté sospechando unaEn la enfermedad celíaca hay un gran espectro de isquemia mesentérica, en particular una arteriografíamanifestaciones. Inicialmente se describió en niños hoy en día se usa cuando ya se ha hecho elcon diarrea crónica severa que fallecían, en los años diagnóstico de isquemia mesentérica a través de un50 se describió por primera vez como un cuadro angioTAC o una angioresonancia, la arteriografía noflorido de diarrea, producida por la intolerancia al solo sirve para ver el lugar de la obstrucción, tambiéngluten, la proteína del trigo. Pese a esta descripción puede ser una medida terapéutica mediante lacomo un cuadro florido, hay una gran gama de instalación de un stent, una prótesis.manifestaciones de la enfermedad celíaca comopor ejemplo exclusivamente depresión y detrás hay NO A TODOS LE VAMOS A PEDIR TODOS ESTOSuna enfermedad celíaca, ustedes tratan la EXÁMENES, es importante que sepan que estánenfermedad celíaca, quitan el gluten de la dieta y todas estas herramientas. No hay modelo de saludse acaba la depresión. Otro ejemplo son pacientes que pueda soportar económicamente realizar todosde 60 años con anemia crónica, que se produce estos análisis a todos los pacientes.porque no se absorbe la cantidad adecuada de ANÁLISIS DE HECEShierro, una anemia ferropriva, y esto es causadosolamente por la enfermedad celíaca. Si se Es importante hace una colección y un análisissospecha enfermedad celilíaca hay que buscarla cuantitativo de un paciente que llega con unadirigidamente, en esos casos uno pide anticuerpos diarrea crónica, determinar el peso, electrolitos enanti-endomisio y anti-transglutaminasa tisular, y por deposiciones, magnesio, hay pacientes que creanotro lado se hace una endoscopía y se toman diarrea, ya sea por mecanismos psicógenos, o usobiopsias del duodeno, la enfermedad celíaca es un de laxantes, ver el pH, en los casos, raros,síndrome de malabsorción y puede presentarse especialmente en niños que tienen malabsorción decomo una atrofia vellositaria que puede ser carbohidratos, en aquellos pacientes que tienencontinua, segmentaria o en parches, por lo tanto son pancreatitis crónica ver quimotripsina y actividad demúltiples las biopsias que hay que hacer para poder elastasa en deposiciones, y búsqueda de laxantes.llegar al diagnóstico de que hay una atrofia en elintestino delgado.12 Dr. Mauricio González Autor: Carolina Reyes M
  13. 13. 9 de septiembre CLASE 10: DIARREA AGUDA Y CRÓNICAde 2011Vamos a ver que hay sangre oculta, glóbulos INVESTIGAR PRESENCIA DE CARBOHIDRATOSblancos. Hay pruebas especiales para buscar carbohidratos:También se hace estudio de grasa: Sudán III,esteatocrito, Van de Kamer eso me habla de - Sensores de oxidasa de glucosa: sólo glucosamalabsorción, que no solamente está ubicada en el - Tabletas Clinitest: no detecta azúcares nointestino, puede ser de origen pancreática, como la reducidos ni alcoholespancreatitis crónica, o también por patología biliar. - Reactante con antranona: todos los azúcares salvo sorbitol y manitolPESO BÚSQUEDA DE LAXANTESEn cuanto al peso es raro que en un síndrome deintestino irritable sean más de 500 g, menos de 1000 Existen pruebas específicas para laxantes. En generalg es raro que sea un cólera pancreático, más de es estado de la osmolalidad y los electrolitos del2000 g habitualmente este grupo de pacientes paciente van a depender del laxante y del resultadorequiere fluidos intravenosos, menos de 200 g uno de éste. Si tiene mucho magnesio puede estartiene que preguntarse si hay incontinencia, qué pasa tomando algún laxante con magnesio, también haycon el dolor, si hay colon irritable. Si quieren buscar si que tener especial cuidado con Cl. Uno puedehay un factor de osmosis dentro del intestino que medir la creatinina y la urea en la deposición, paraesté produciendo la diarrea o que sea un factor ver si está mezclada con orina.agravante, hospitalizan al paciente, y si la diarrea CULTIVOSdura después de 48 hrs de ayuno, quiere decir quehay factores secretores involucrados. Si la diarrea En los inmunocompetentes es raro que la causa seacede con ayuno, se debe a alguna sustancia una infección en una diarrea crónica, en uningerida, o la alergia a alguna sustancia o al efecto inmunocomprometido no, ahí son múltiples lasosmótico de algo. causas, pero en un inmunocompetente con diarrea crónica uno debería hacer al menos un cultivo.pH FECAL En un paciente inmunocomprometido las causas deUn pH fecal bajo se ve sólo en la malabsorción de los diarrea son múltiples: bacterias, virus, hongos,carbohidratos, esto se observa en niños. parásitos.En la malabsorción generalizada se observa un pH No se conoce el valor predictivo de los cultivos.mayor. Lo normal es entre 6 y 7, bajo 5,3 indica quehay una sustancia ácida en el interior y eso está ANÁLISIS DE ORINAdado por los carbohidratos. En los análisis de orina se pueden buscar diferentesELECTROLITOS FECALES Y GAP OSMÓTICO cosas, dependiendo de la causa de diarrea crónica que queremos descartar: GAP OSMÓTICO = 290 – 2 ([Na]+[K]) - LaxantesHay un gradiente osmótico en el intestino que se - 5 hidroxiindolacético síndrome carcinoideiguala con el del plasma en el intestino distal, lo - Ácido vainillín mandélico feocromocitomanormal es que esté alrededor de 50, se calcula a - Metanefrina feocromocitomatravés del conocimiento de cómo está el sodio y el - Histamina carcinoides del intestino anterior.potasio en las deposiciones y eso multiplicarlo pordos, y el resultado se le resta a 290. El GAP osmótico HORMONAS PEPTÍDICASestima la contribución de los electrolitos y los noelectrolitos a la retención de agua en el lumen y Hay tumores productores de hormonas que noscomo decíamos que esto se equilibra en el intestino pueden provocar diarreas crónicas, el másdistal, si esto es mayor de 125 quiere decir que hay importante y frecuente es el péptido vasointestinaluna diarrea osmótica, si esta es menos de 50 la (VIP), pero habitualmente esto no se lo vamos adiarrea es de tipo secretora.13 Dr. Mauricio González Autor: Carolina Reyes M
  14. 14. 9 de septiembre CLASE 10: DIARREA AGUDA Y CRÓNICAde 2011pedir a todas las diarreas. Habitualmente las diarreas COLONOSCOPÍApor hormonas son con cuadros clínicos de más de 4semanas, tienen características secretoras, Cuando nada de esto nos está dando la clavehabitualmente son más de 1 litro al día, vamos a pedir una colonoscopía, nos puede servirhabitualmente producen deshidratación, en algún momento de la evaluación, porque en lahipokalemia, acidosis. Este es el contexto, un lipoma mayor parte de los casos el compromiso está eno tumores productores de calcitonina, gastrina o todo el colon, se deberían tomar biopsiasglucagón, que son la inmensa mayoría, un 99% de escalonadas, incluso en los casos en que lalas diarreas por hormonas péptidicas. colonoscopía es normal, ustedes tienen colonoscopía normal y la paciente tiene una colitisTEST SEROLÓGICOS microscópica cuyo diagnóstico se va a hacer cuando el patólogo examine las muestras que elTest Enfermedad colonoscopista tomó, y encuentre que haya un aumento de la capa colágena bajo la membrana ANCA perinucleo Colitis ulcerosa idiopática basal o un aumento de los linfocitos en la biopsia, Cuantificación Ig Déficit Ig A porque las colitis microscópicas más importantes son VHS, PCR Enfermedad inflamatoria dos, la linfocítica y la colagena. En la enfermedad Ac VIH SIDA de Whipple, en el esquistosoma la colonoscopía puede ser totalmente normal, pero la biopsia es laAc Ameba histolítica Amebiasis que nos va a dar el diagnóstico. HLA: DR3, DQ2 Enfermedad celíacaAntitransglutaminasa Enfermedad celíaca Si hay pérdida de peso o hemorragias ocultas está y antiendomisio indicada la colonoscopía. ANA Vasculitis, esclerodermia, celíaca, colitis microscópica, hipotiroidismo, ENDOSCOPÍA ALTA Y ENTEROSCOPÍA enteropatía autoinmune Permite la obtención de biopsias de intestino delgado, aspirado para cultivos y parasitológicos. SeUno puede pedir ANCA, en caso de pensar en colitis realiza biopsia siempre que hay esteatorrea o sangreulcerosa va a estar positivo. Cuantificación de oculta, para ver como están las vellosidades.inmunoglobulina en aquellos que estamos pensandoen un déficit de IgA, pero ojo si pensamos en Nos puede ayudar en el diagnóstico de laenfermedad celíaca uno hace anticuerpos anti- enfermedad de Cröhn, que tiene característicastransglutaminasa tisular y anti-endomisio, uno tiene bien precisas en algunos casos, también puede queque medir las inmunoglobulinas porque el anti- la biopsia sea sugerente de esta enfemedad,endomisio va a estar negativo si tiene un déficit de diagnóstico de giardia, en los celíacos se va a verIgA. atrofia e inflamación, en los linfomas también haremos pruebas de inmunohistoquímica paraPor supuesto la PCR y la VHS van a estar aumentadas determinar qué tipo de linfoma es, gastroenteritisen las enfermedades inflamatorias. En aquellos eosinofílica, aumento de los eosinófilos, etc.pacientes que nosotros pensemos que puede tenerSIDA vamos a medir anticuerpo anti-VIH, vamos a RADIOGRAFÍAmedir anticuerpo contra la ameba histolítica enaquellos pacientes que nosotros pensemos que eso Hoy en día se usa poco, hay algunas característicases lo que está detrás. Vamos a pedir anticuerpos del intestino delgado cuando uno hace unaantinucleares si pensamos en vasculitis, radiografía que se llama pattern malabsortivo, peroesclerodermia, enfermedad celíaca, colitis hay que saber que es un elemento más que semicroscópica, hipotiroidismo o enteropatía puede utilizar.autoinmune. El pattern malabsortivo se genera por un exceso de fluido intraluminal, se observa una superficie irregular de la mucosa.14 Dr. Mauricio González Autor: Carolina Reyes M
  15. 15. 9 de septiembre CLASE 10: DIARREA AGUDA Y CRÓNICAde 2011Puede ser útil en diagnóstico en: Cröhn (sugerente), Se puede hacer también un test con lactulosa, quediverticulosis yeyunal, carcinoides (sugerente) y nosotros no la absorbemos, la usan como laxante porescleroderma. Mejor en fístulas y estenosis. lo mismo, entonces la lactulosa llega rápidamente al intestino delgado, no se absorbe, dan cuenta de ellaEs complementaria a estudios endoscópicos. las bacterias y en presencia de sobrecrecimiento bacteriano, en forma precoz, vamos a eliminar elOTRAS IMÁGENES hidrógeno marcado. Si no hay sobrecrecimiento bacteriano la lactulosa seguirá su camino hasta elLa angiografía nos va a ser útil para ver isquemia colon y logrará el efecto osmótico, arrastraráintestinal, escáner para ver tumores, el mismo rol de deposiciones, y tendremos el efecto laxante.la resonancia nuclear magnética. ESTUDIO DEL PÁNCREASPodemos ver cómo está el páncreas si estamospensando en una pancreatitis crónica como causa Las imágenes nos dan la clave, pero uno puedede una diarrea. Podemos apreciar tuberculosis buscar en las deposiciones la quimiotripsina, laintestinales, dónde puede aparecer cualquier cosa, tripsina y la elastasa, son pruebas de los últimos 15lo que si estimula mucho la tuberculosis es un tumor, años, antes se usaba el test con intubación, el testy es muy difícil hacer el diagnóstico, son personas con bentiromide, era engorroso, había que intubar aque están con un síndrome febril prolongado o con los pacientes. Hoy en día se pueden medir en lasdiarrea, 2 – 3 hasta 10 meses y no se hace el deposiciones y tanto el escáner como la resonanciadiagnóstico, cuando finalmente se le pide un nos dan las características del páncreas, así nosscanner abdominal aparece un tumor, y lo envían a acercamos al diagnóstico de pancreatitis crónica.pabellón a operarse de un cáncer y aparece unatuberculosis intestinal. CAUSAS PRINCIPALESTEST FISIOLÓGICOS Diarrea osmótica: laxantes, malabsorción, carbohidratos.Sirven para ver la absorción de monosacáridos laprueba de la D-xylosa, para ver la absorción de Diarrea con mucha grasa: malabsorción,vitamina B 12 la prueba de Schilling, para ver la maldigestión.absorción de ácidos biliares se mide la cantidadescretada o se hace la prueba de la colestiramina. Diarrea inflamatoria: enfermedades inflamatorias, infecciones, isquemia, neoplasias, actínica.Estos dos son importantes: hidrógeno en aireespirado con lactosa para ver la intolerancia a la Diarrea secretoras: laxantes, toxinas, inflamatorias,lactosa, la verdad es que la intolerancia a la lactosa congénitos, vasculitis, drogas, alteración de laen nuestra población (latinoamericanos) es de alta motilidad, tumores neuroendocrinos, neoplasia,prevalencia, 70-80% y en las poblaciones nórdicas es addison, idiopática.de un 20 a un 40%. Hay una prueba para ver si hayintolerancia a la lactosa o no, le unen a la lactosa TERAPIA EMPÍRICAhidrógeno marcado y se va midiendo la Se hace antes de los test diagnósticos y también seradioactividad en el aire espirado, si la sustancia es puede hacer con antibióticos después que el estudioabsorbida tiene que pasar por el hígado y va a no ha revelado etiología, si la enfermedadtardar bastante tiempo en salir en la espiración el diagnosticada no tiene tratamiento o el tratamientohidrógeno que se desdoble, por lo tanto si el específico falla.paciente es intolerante a la lactosa, no absorbe lalactosa, esa lactosa va a llegar rápidamente al Podemos utilizar los siguientes fármacos:intestino, la van a estar esperando las bacterias, se lavan a comer y el hidrógeno pasa rápidamente al - Opiodesaire espirado. - Colestiramina - Bismuto - Racecadrotilo15 Dr. Mauricio González Autor: Carolina Reyes M
  16. 16. 9 de septiembre CLASE 10: DIARREA AGUDA Y CRÓNICAde 2011 - Octeotride. incontinencia fecal. Ver la tendencia del dolor, buscar signos de inflamación, descartar la existenciaRESUMEN de síndrome de intestino irritable. Buscar la baja de peso, nos puede orientar sobre un cáncer o unaEn resumen, las causas de diarrea crónica son malabsorción. Buscar factores agravantes y los quemúltiples, las otras (agudas) es infección y en el 99% van a mitigar la diarrea, buscar iatrogenia, fármacos.de los casos le va a achuntar, acá no, son múltiples. Descartar la diarrea ficticia, aquel que se está provocando la diarrea, y por supuesto ver si haySu incidencia y prevalencia en Chile son enfermedades sistémicas. Todo eso está en la clínicadesconocidas, en el mundo también. y en la anamnesis.La historia clínica y el examen físico son esenciales Al examen físico primero tenemos que ver si tenemospara el diagnóstico, el estudio no necesariamente paciente o no. Evaluar el intravascular, qué estáhospitalizado, un paciente que está bien, que no pasando en la piel, buscar masas en el tiroides, sitiene mayor repercusión de su estado clínico en su tenemos sibilancias, si hay soplos, qué pasa con elbienestar, lo pueden estudiar de forma ambulatoria, examen abdominal, nunca olvidarse que existe lapero siempre para llegar al diagnóstico se requiere región anorrectal, ahí puede estar la clave, no esde exámenes complementarios. habitual que el paciente llegue y te diga “no, yo soyLa única manera de poder diagnosticar esto es con gay” no es así, entonces ustedes lo van a examinar ymucho conocimiento. puede que la clave esté en la región perianal. Buscar edema.Para la práctica médica general deben saber queuna diarrea de más de 2 semanas ya no es Dentro de los exámenes de laboratorio se pide unsolamente una infección, y tienen que tener el hemograma, un perfil bioquímico, qué pasa con losconcepto claro qué lo que es un síndrome de electrolitos.malabsorción, una diarrea inflamatoria y una diarrea Y vamos a hacer análisis de las deposiciones, si laslíquida. Y a partir de eso saber qué es una deposiciones clínicamente tiene sangre, ustedescolonoscopía, saber la enfermedad celíaca, saber saben que es inflamación, pero vamos a ir a buscarsospechar un cáncer y cómo llegar a ese los leucocitos fecales igual, vamos a ir a buscardiagnóstico y obviamente, tener el criterio de sangre oculta en deposiciones, dependiendo de locuando derivarlo al gastroenterólogo. Saber que hay que uno esté sospechando son los exámenes que leparasitosis que son importantes en el país, entender va a pedir, es así cómo queremos ver el GAPtoda la cosa epidemiológica es fundamental, pero osmótico pidiendo electrolitos fecales, yo hetener claridad respecto de todas estas causas no. intentado pedir acá y en varios hospitales electrolitosLas enfermedades inflamatorias están aumentando, fecales, y nunca me dan electrolitos fecales, perola disentería hoy en día no son como hace algunos bueno =(. Está dentro de las cosas que uno puedeaños que eran por shigella o salmonella, hoy en día hacer si logra convencer al tecnólogo, porque nola disentería, que es diarrea con sangre, también tiene nada de especial hacer un centrifugado y elpuede tener una enfermedad inflamatoria detrás, sobrenadante meterlo a la misma máquina quepero frente a eso ustedes saben que el criterio es mide los electrolitos plasmáticos que lo hacen todoshospitalizar, y de ahí vemos qué pasa. los días, pero se niegan en forma reiterada a hacerBibliografía: están las normas chilenas de electrolitos fecales y para este tipo de enfermedadesgastroenterología y Harrison y Farreras. es súper importante. Ver la presencia de sangre oculta, ver los glóbulos blancos, ver presencia deEXPLICACIÓN FLUJOGRAMA grasa, si hay grasa en la deposición sabemos que es malabsorción. Y ver idealmente si hay presencia deAquí está la papa, se ve harto y es harto, siempre laxantes y de acuerdo a eso uno va a decir, esto esustedes van a hacer una buena historia, cómo una diarrea líquida y esas pueden ser osmóticas oempezó, las características, la duración, secretoras, puede ser una diarrea inflamatoria o unaantecedentes epidemiológicos. Ver las esteatorrea, y de acuerdo a eso van al cuadrito ycaracterísticas de las deposiciones, descartar la16 Dr. Mauricio González Autor: Carolina Reyes M
  17. 17. 9 de septiembre CLASE 10: DIARREA AGUDA Y CRÓNICA Ade 2011van a ver el espectro clínico del que estamoshablando.17 Dr. Dr Mauricio González Autor: Carolina Reyes M

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