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Pronostico y plan de tratamiento Periodontal

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Pronostico y plan de tratamiento Periodontal

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Pronostico y plan de tratamiento Periodontal

  1. 1. UNIVERSIDAD DE CUENCA FACULTADDE ODONTOLOGÍA ESPECIALIDADDE PERIODONCIA “PRONÓSTICO PERIODONTAL” Docente: Dr. Mario Iturralde Cuenca, 22 Junio del 2016
  2. 2. INTRODUCCIÓN La enfermedad periodontal ha ido evolucionando en su terapéutica, por ende el pronóstico de las piezas se ha modificado a lo largo el tiempo. Tratamientos regenerativos, biomateriales y avances tecnológicos han hecho de la Periodoncia una rama de la Odontología cada día más acertada. Nyman et al. 1987. Cortellini et al. 1993.Ridgway. et al. 2008
  3. 3. INTRODUCCIÓN El establecimiento del pronóstico periodontal representa una de las condiciones más importantes en el plan de tratamiento. Ya que tanto el odontólogo como el paciente determinan su curso en torno a factores como: relación costo-beneficio, manejo interdisciplinario y tratamiento protésico.
  4. 4. INTRODUCCIÓN Se deben tomar en cuenta todos los agentes que contribuyan con el curso y progresión de la enfermedad. La asignación del pronóstico debe ser respaldada por un adecuado diagnóstico. Es difícil establecer patrones exactos para la asignación del pronóstico, sin embargo es indispensable tomar en cuenta ciertas características (Innatas y locales).
  5. 5. Marco teórico
  6. 6. Pronóstico Capacidad para determinar el curso, duración y terminación de una enfermedad sin que esta sea tratada y su posible respuesta al tratamiento, basados en éxitos y fracasos anteriores. DEFINICIÓN Albandar JM. Global risk factors and risk indicators for periodontal diseases. Periodontology 2000. junio de 2002;29(1):177-206. Ferro M. Gómez M. Fundamentos de la odontología- periodoncia. Bogota: Pontificia Universidad Javeriana; 2007Ferro M. Gómez M. Fundamentos de la odontología- periodoncia. Bogota: Pontificia Universidad Javeriana; 2007
  7. 7. Factores que determinan el pronóstico
  8. 8. Factores clínicos generales Todos los estudios que han evaluado grandes poblaciones han encontrado más enfermedad periodontal en grupos de edad avanzada . Esto no implica que los sujetos de edad avanzada tengan un mayor riesgo sino que han estado expuestos por más tiempo a la destrucción periodontal. Edad del paciente Newman MG, Takei HH, Klokkevold PR, Carranza FA. Carranza’s clinical periodontology. 12 edition St. Louis, Missouri; Elsevier; 2015. Albandar JM. Global risk factors and risk indicators for periodontal diseases. Periodontology 2000. junio de 2002;29(1):177-206.
  9. 9. Edad del paciente Estudios indican que la enfermedad periodontal no es tan prevalente como se creía (7-15% ) y que la pérdida de inserción y de hueso alveolar no es una consecuencia obligatoria del envejecimiento . Cambios histológicos que se producen en el periodonto del anciano no parecen condicionar cambios en el nivel de inserción en individuos libres de placa. Candina R, Juan H, Herrera Batista A. La prevalencia de periodontopatías y algunos factores de riesgo en el adulto mayor. Revista Cubana de Investigaciones Biomédicas. septiembre de 2009;28(3):73-82 Newman MG, Takei HH, Klokkevold PR, Carranza FA. Carranza’s clinical periodontology. 12 edition St. Louis, Missouri; Elsevier; 2015.
  10. 10. Edad del paciente El pronóstico en pacientes más jóvenes, no es tan bueno debido al menor espacio de tiempo en el que se ha producido la destrucción periodontal. La destrucción en un período relativamente corto superaría cualquier reparación periodontal de forma natural. Por esto el pronóstico es más favorable a mayor edad Newman MG, Takei HH, Klokkevold PR, Carranza FA. Carranza’s clinical periodontology. 12 edition St. Louis, Missouri; Elsevier; 2015.
  11. 11. Gravedad de la enfermedad Los antecedentes de enfermedad periodontal previa de un paciente pueden ser indicativo de susceptibilidad para la futura destrucción periodontal. Albandar JM. Global risk factors and risk indicators for periodontal diseases. Periodontology 2000. junio de 2002;29(1):177-206. Newman MG, Takei HH, Klokkevold PR, Carranza FA. Carranza’s clinical periodontology. 12 edition St. Louis, Missouri; Elsevier; 2015.
  12. 12. Gravedad de la enfermedad Profundidad de la bolsa Nivel de inserción Grado de pérdida ósea Tipo de defecto óseo. Las siguientes variables deben registrarse cuidadosamente, ya que son importantes para determinar la historia del paciente más allá de la enfermedad periodontal. Newman MG, Takei HH, Klokkevold PR, Carranza FA. Carranza’s clinical periodontology. 12 edition St. Louis, Missouri; Elsevier; 2015. Albandar JM. Global risk factors and risk indicators for periodontal diseases. Periodontology 2000. junio de 2002;29(1):177-206.
  13. 13. Gravedad de la enfermedad Nivel de inserción clínica Revela la extensión aproximada de superficie de la raíz que está desprovista de ligamento periodontal. El examen radiográfico muestra la cantidad de superficie radicular incluída en el hueso. Albandar JM. Global risk factors and risk indicators for periodontal diseases. Periodontology 2000. junio de 2002;29(1):177-206. Newman MG, Takei HH, Klokkevold PR, Carranza FA. Carranza’s clinical periodontology. 12 edition St. Louis, Missouri; Elsevier; 2015.
  14. 14. Gravedad de la enfermedad No está necesariamente relacionada con la pérdida de hueso. En general, un diente con bolsa profunda y poca pérdida ósea y de inserción tiene un mejor pronóstico que una con bolsas superficiales y perdidas ósea y de inserción grave. Profundidad de la bolsa Newman MG, Takei HH, Klokkevold PR, Carranza FA. Carranza’s clinical periodontology. 12 edition St. Louis, Missouri; Elsevier; 2015. Albandar JM. Global risk factors and risk indicators for periodontal diseases. Periodontology 2000. junio de 2002;29(1):177-206.
  15. 15. El pronóstico se ve afectada negativamente si la base de la bolsa está cerca del ápice de la raíz. La presencia de enfermedad apical como resultado de la participación de endodoncia también empeora el pronóstico. Buenos resultados mediante la combinación de la terapia endodóntica y periodontal. Profundidad de la bolsa Albandar JM. Global risk factors and risk indicators for periodontal diseases. Periodontology 2000. junio de 2002;29(1):177-206. Newman MG, Takei HH, Klokkevold PR, Carranza FA. Carranza’s clinical periodontology. 12 edition St. Louis, Missouri; Elsevier; 2015.
  16. 16. Altura del hueso remanente El pronóstico también puede estar relacionada con la altura del hueso remanente. La altura del hueso remanente es por lo general un punto intermedio dentro del pronóstico. La evaluación del nivel de hueso es insuficiente por sí sola para determinar el pronóstico global. Albandar JM. Global risk factors and risk indicators for periodontal diseases. Periodontology 2000. junio de 2002;29(1):177-206. Newman MG, Takei HH, Klokkevold PR, Carranza FA. Carranza’s clinical periodontology. 12 edition St. Louis, Missouri; Elsevier; 2015.
  17. 17. Tipo de defecto El pronóstico de la pérdida de hueso horizontal depende de la altura del hueso existente, ya que es poco probable que se logre una regeneración. En defectos angulares, si el contorno del hueso y el número de paredes son favorables, hay una buena posibilidad de que la terapia podría regenerar hueso. Albandar JM. Global risk factors and risk indicators for periodontal diseases. Periodontology 2000. junio de 2002;29(1):177-206. Newman MG, Takei HH, Klokkevold PR, Carranza FA. Carranza’s clinical periodontology. 12 edition St. Louis, Missouri; Elsevier; 2015.
  18. 18. Tipo de defecto En defectos óseos horizontales que afectan a más de dos tercios del soporte óseo inicial en dientes monorradiculares. La única forma de mejorar el pronóstico es con la reducción del compromiso funcional individual. Mediante la ferulización, ajustes oclusales y/o a la optimización de la función mediante terapias protésicas. Albandar JM. Global risk factors and risk indicators for periodontal diseases. Periodontology 2000. junio de 2002;29(1):177-206. Newman MG, Takei HH, Klokkevold PR, Carranza FA. Carranza’s clinical periodontology. 12 edition St. Louis, Missouri; Elsevier; 2015.
  19. 19. Tipo de defecto En este punto, el pronóstico individual dependerá mucho de la demanda funcional del diente o dientes involucrados. Los incisivos se consideran dientes más fáciles de mantener en esta situación que los caninos o premolares. Albandar JM. Global risk factors and risk indicators for periodontal diseases. Periodontology 2000. junio de 2002;29(1):177-206. Newman MG, Takei HH, Klokkevold PR, Carranza FA. Carranza’s clinical periodontology. 12 edition St. Louis, Missouri; Elsevier; 2015.
  20. 20. Número de dientes remanentes Debe ser adecuado para resistir las fuerzas oclusales sin que induzcan daños en el periodonto que esta disminuido. A mayor número de dientes mejora el pronóstico por la menor demanda funcional. (Caninos y molares) La localización de los dientes mejora el pronóstico, es mejor tener dientes en ambos lados de las arcadas que en uno solo. Albandar JM. Global risk factors and risk indicators for periodontal diseases. Periodontology 2000. junio de 2002;29(1):177-206. Ferro M. Gómez M. Fundamentos de la odontología- periodoncia. Bogota: Pontificia Universidad Javeriana; 2007Ferro M. Gómez M. Fundamentos de la odontología- periodoncia. Bogota: Pontificia Universidad Javeriana; 2007
  21. 21. Control de placa La eliminación eficaz de la placa diariamente por parte del paciente es crítica para el éxito de la terapia periodontal y para el pronóstico. Ferro M. Gómez M. Fundamentos de la odontología- periodoncia. Bogota: Pontificia Universidad Javeriana; 2007Ferro M. Gómez M. Fundamentos de la odontología- periodoncia. Bogota: Pontificia Universidad Javeriana; 2007
  22. 22. Raza Los diferentes grupos raciales y étnicos dentro de una población dada con frecuencia muestran marcadas diferencias en el resultado de enfermedades periodontales. Existen estudios que parecen indicar una mayor prevalencia de enfermedad periodontal en individuos de raza negra de hasta tres veces más. Garcia RI, Compton R, Dietrich T. Risk assessment and periodontal prevention in primary care. Periodontology 2000. junio de 2016;71(1):10-21. Albandar JM. Global risk factors and risk indicators for periodontal diseases. Periodontology 2000. junio de 2002;29(1):177-206.
  23. 23. Raza Sin embargo estos hallazgos se podrían achacar a condicionantes socioeconómicos y culturales. Por otro lado, sí parece haber mayor prevalencia de periodontitis agresiva en individuos de raza negra en comparación con los de raza blanca y asiáticos. Garcia RI, Compton R, Dietrich T. Risk assessment and periodontal prevention in primary care. Periodontology 2000. junio de 2016;71(1):10-21. Albandar JM. Global risk factors and risk indicators for periodontal diseases. Periodontology 2000. junio de 2002;29(1):177-206.
  24. 24. Nivel socioeconómico y lugar de residencia •Drury et al. •Encontraron que la prevalencia de sangrado gingival y la pérdida de inserción de ≥ 4 mm aumentó con la disminución en el nivel socioeconómico. Dolan et al. Midieron la pérdida de inserción en 761 sujetos adultos y relaciona estas mediciones con el estatus socioeconómico y otros indicadores de riesgo potencial. encontraron que los bajos ingresos y una residencia rural eran indicadores de riesgo significativos para la pérdida de inserción.
  25. 25. •Elter et al. En sujetos de mayor edad, encontró que los negros de un estatus socioeconómico bajo tenían significativamente mayores incidentes de pérdida de inserción durante 7 años que negros de un estatus socioeconómico más elevado. constituye un condicionante de los niveles de higiene oral, del acceso a un profesional dental y esto repercute directamente sobre el estado periodontal de los sujetos.
  26. 26. Genero •mayor prevalencia de pérdida de inserción en hombres que en mujeres. Las diferencias por sexo en la prevalencia y gravedad de la periodontitis se relacionan más con hábitos de prevención que con factores genéticos. diferencias hormonales y las diferencias en la higiene oral Hyman y Reid (2003) los hombres estaban en mayor riesgo de pérdida de inserción. Se observaron pérdida de inserción de X3, X4, x5mm en el 23%, 44% y 55% más en hombres que mujeres.
  27. 27. Factores sistémicos y ambientales
  28. 28.  Disminución del sangrado gingival en los fumadores debido a la vasoconstricción  alta tasa de queratinización.  Mayor índice de placa y calculo  profundidad de bolsa es mayor en los fumadores debido al aumento de la pérdida de hueso alveolar fumar aumenta el riesgo de EP entre 2 y 6 vecesThomson et al, 2007 Tabaquismo  889 pacientes periodontales y  encontraron que fumar uno, 2-10 y 11-20 cigarrillos por día se asoció con un aumento en la prevalencia de la pérdida de inserción de 0,5%, 5% y 10%  No fumadores tienen mejor pronostico Martínez-Canut et al.
  29. 29. •Axelsson P y cols en el 2008 encontraron una mayor prevalencia de la enfermedad periodontal y pérdida de masa ósea, Los estudios mostraron efectos negativos sobre los resultados de los tratamientos no quirúrgicos y quirúrgicos, especialmente procedimientos regenerativos. Si no se controla, empeora el pronóstico a largo plazo. Por otra parte, se necesita un cierto período de uso discontinuo para aliviar su efecto sobre el periodonto.
  30. 30. Tabacco compleja mezcla de cerca de 4.000 componentes con propiedades: 1. citotóxicas 2. mutagénicas 3. carcinogénicas Componentes monóxido de carbono, la nicotina, y el alquitrán
  31. 31. Nicotina 1. alcaloide venenoso adictivo 2. entra en el cuerpo por absorción mucosa oral, piel o por inhalación a través de los pulmones. 3. efectos perjudiciales células periodontales. 4. Inhibe el crecimiento de fibroblastos gingivales y la producción de fibronectina y el colágeno. 5. presentan un crecimiento y contenido de proteínas disminuido, membranas celulares dañadas, y formas atípicas. 6. Favorece la pérdida de hueso alveolar.
  32. 32. Dejar de fumar puede afectar el resultado del tratamiento y por lo tanto el pronóstico. pacientes con:  periodontitis leve a moderada que dejan de fumar a menudo se pueden actualizar a un buen pronóstico,  periodontitis severa que dejan de fumar se puede actualizar a un pronóstico regular.
  33. 33. Diabetes mellitus •aumenta la susceptibilidad del huésped a la enfermedad periodontal. Country et al. la diabetes altera la respuesta de los tejidos periodontales a los irritantes locales, aumenta la pérdida ósea y retarda la cicatrización de heridas. pronóstico depende del cumplimiento del paciente en relación al estado médico y dental.
  34. 34. Lalla y col en el 2006 casos y controles • niños de 6-18 años con diabetes mellitus tipo 1 • demostrando una prevalencia de aproximadamente 4 veces mayor de pérdida de inserción en los dientes. Selwitz et al , grupo diabético y no diabetico Las evaluaciones correspondientes para extensión de la enfermedad en los dos grupos fueron:  11,4% y un 5,8% pérdida de inserción,  4,9% y un 1,6% bolsas  11% y un 6,4% recesión gingival  23% y el 13,3% sangrado gingival
  35. 35. • Pacientes bien controlados con diabetes y periodontitis entre leve y moderada, que siguen su tratamiento periodontal recomendado, deben tener pronóstico favorable. • Los diabeticos no controlados incrementa el riesgo para el progreso de la periodontitis.
  36. 36. Osteopenia y osteoporosis •osteopenia es una reducción de la masa ósea debido a un desequilibrio entre la resorción ósea y la formación, lo que favorece la resorción, y que resulta en la desmineralización de los huesos y osteoporosis. osteoporosis es una enfermedad caracterizada por una baja masa ósea y la fragilidad y el consiguiente aumento en el riesgo de fractura.
  37. 37. •Tezal et al . 70 mujeres caucásicas posmenopáusicas edad media de 62 años •-se encontró una asociación significativa entre la pérdida de hueso alveolar interproximal y la densidad mineral ósea sistémica. •-también informaron de una asociación más débil y no estadísticamente significativa entre la pérdida de inserción clínica y la densidad ósea sistémica. Grodstein et al . -Encontraron que el uso de la terapia de estrógeno para el tratamiento de la osteoporosis ha contribuido a una reducción significativa en el riesgo de la pérdida de dientes en estas mujeres.
  38. 38. • Wactawski-Wende 2005, y Al Habashneh 2010 et al. • fuerte relación entre la pérdida de altura de la cresta del hueso alveolar y el estado deficiente de densidad mineral en el esqueleto, presente en osteoporosis. • Hasta la fecha esta asociación solo puede confirmarse en población femenina. • Se requiere la inclusión de grupos de estudio de mayor tamaño, mayor tiempo de observación, excluir los factores distractores e incluir población masculina para determinar una fuerza de asociación más confiable.
  39. 39. • Gomes-Filho et al.(2011) • estudio doble ciego, aleatorizado de diseño para estudiar el efecto de aminobisfosfonato, • causa una disminución significativa de la resorción ósea • el tratamiento también resultó en una mejora de los parámetros periodontales y una disminución significativa en la pérdida de hueso alveolar durante 6 meses en comparación con un grupo control.
  40. 40. • Estos estudios pueden sugerir que las mujeres con osteoporosis y la mala higiene oral están en un mayor riesgo de pérdida de inserción que las mujeres sin osteoporosis y las mujeres con osteoporosis con una buena higiene bucal.
  41. 41. Factores genéticos
  42. 42. Factores genéticos Ciertos trastornos se acompañan de manifestaciones periodontales y tienen un componente genético significativo, por ejemplo, el síndrome de Papillon Lefevre Albandar JM. Global risk factors and risk indicators for periodontal diseases. Periodontology 2000. junio de 2002;29(1):177-206.
  43. 43. El aumento de la susceptibilidad a las enfermedades periodontales en los prepúberes típicamente tiene un patrón intrafamiliar Los estudios muestran que los pacientes con periodontitis agresiva se produce entre las familias, y esto sugiere que los factores genéticos son en parte responsables del aumento de la susceptibilidad a esta forma agresiva de la enfermedad periodontal. Albandar JM. Global risk factors and risk indicators for periodontal diseases. Periodontology 2000. junio de 2002;29(1):177-206.
  44. 44. Hay diferencias interindividuales en la tasa de producción de las citosinas inflamatorias interleucina-1 (IL-1), factor de necrosis tumoral-α (TNF-α) y la prostaglandina E 2 después de la estimulación de los monocitos. Se ha demostrado que ciertos polimorfismos del gen puede actuar para modular la producción de IL-1α y TNF-α, se ha planteado la hipótesis de que la variación genética en la expresión de citoquinas puede ser un importante marcador de riesgo de periodontitis agresiva y crónica. Albandar JM. Global risk factors and risk indicators for periodontal diseases. Periodontology 2000. junio de 2002;29(1):177-206.
  45. 45. •Varios polimorfismos de genes se han investigado como candidatos para su uso como marcadores de aumento de la susceptibilidad a las enfermedades periodontales, Estudios recientes se han centrado en la relación entre la frecuencia del polimorfismos de genes de IL-1 y la aparición de la pérdida de inserción grave. •Un estudio de un genotipo compuesto que comprende IL-1α e IL-1β en los no fumadores del norte de Europa encontraron que este genotipo fue significativamente más frecuente en sujetos con periodontitis avanzada (67%, OR = 18,9) en comparación con sujetos sin periodontitis (22%). Albandar JM. Global risk factors and risk indicators for periodontal diseases. Periodontology 2000. junio de 2002;29(1):177-206.
  46. 46. Genotipo IL-1 como marcador de riesgo para la periodontitis agresiva. En un grupo de los caucásicos de edades 16-62 años diagnosticados con periodontitis agresivas o sin enfermedad y se encontró que los aspectos positivos de genotipo de IL-1 tenían una mayor susceptibilidad a la periodontitis agresiva generalizada (OR = 2,2) y la periodontitis agresiva localizada (OR = 2,6) en comparación con el genotipo IL-1-negativos. Albandar JM. Global risk factors and risk indicators for periodontal diseases. Periodontology 2000. junio de 2002;29(1):177-206.
  47. 47. •La disminución en la quimiotaxis de los neutrófilos puede ser causada por una serie de anomalías que incluye una reducción de la densidad del receptor de fMLP y otros defectos en las células de neutrófilos. •Gwinn et al . Reportaron una fuerte asociación entre el polimorfismo de un solo nucleótido en el receptor de fMLP y la periodontitis agresiva localizada (juvenil). Los investigadores compararon la frecuencia de los polimorfismos en la periodontitis agresiva localizada y señaló que 29 de los 30 pacientes con periodontitis agresiva localizada tenían patrones de polimorfismos de conformación de un solo nucleótido. . • Se concluyó que estos polimorfismos de genes causan variación de aminoácidos y un cambio de la estructura del receptor de fMLP en estas células, y esto a su vez pueden afectar a la activación de la proteína G y de unión a ligando Nares S.The genetic relationship to periodontal disease. Periodontology 2000, Vol. 32, 2003, 36–49
  48. 48. La influencia de los factores genéticos sobre el pronóstico no es sencilla y es imposible modificarlos. La detección de las variaciones genéticas ligadas a la enfermedad periodontal posee la capacidad potencial de influir en el pronóstico de varias maneras. • La detección temprana de pacientes en riesgo por factores genéticos lleva al establecimiento temprano de medidas preventivas y terapéuticas. • La identificación de factores de riesgo genético en presencia de enfermedad, o durante el transcurso del tratamiento, influye sobre las recomendaciones terapéuticas, como el uso complementario de antibióticos o visitas de mantenimiento más frecuentes. Es importante para el clínico tener en mente que el genotipo del paciente es solo un elemento en una enfermedad multifactorial. Las bacterias causan la enfermedad, pero la genética del individuo y las influencias del ambiente, como el fumar, determinan su severidad. Newman Michael, (2015). Carranza's Clinical Periodontology, 12th Edition. Elsevier Health Sciences. Year 2015 pg 394- 403
  49. 49. s psicológicos Se ha reportado una mayor prevalencia de enfermedades periodontales destructivas crónicas en personas con ciertos trastornos psicológicos, y varios estudios han sugerido que el estrés psicológico puede estar asociada con formas más agudas de las enfermedades periodontales como la NUG. Por otra parte, existen datos que sugieren que el estrés psicológico puede contribuir a una respuesta menos favorable a la terapia periodontal. Alvear FS, Vélez ME, Botero L. Risk factors for periodontal diseases. Revista Facultad de Odontología Universidad de Antioquia. diciembre de 2010;22(1):109-16.
  50. 50. Correlacionaron los distintos parámetros de las enfermedades periodontales con medidas de estrés psicológico. Encontraron que las medidas psicosociales de estrés, particularmente aquellas asociadas con la tensión financiera y la angustia y la depresión, eran indicadores de riesgo significativos para la periodontitis crónica grave. Se estima un riesgo significativamente mayor de tener una mayor pérdida de inserción clínica (OR = 1,7) y la pérdida de hueso alveolar (OR = 1,7) asociado a la tensión financiera. Concluyeron que las medidas psicosociales de estrés asociado con la tensión financiera y la angustia son indicadores significativos de riesgo para la enfermedad periodontal severa en adultos. Genco y col
  51. 51. Estrés psicológico puede regular a la baja la respuesta inmune celular, y alterar la homeostasis de la red de señales que unen los sistemas nervioso, endocrino, y el sistema inmunológico lo que interfiere con la comunicación entre el sistema nervioso central y el sistema inmune del huésped. Albandar JM. Global risk factors and risk indicators for periodontal diseases. Periodontology 2000. junio de 2002;29(1):177-206.
  52. 52. Puede perder el interés en diversas actividades de la vida diaria y pueden mostrar el cambio de peso, fatiga, pérdida de concentración y problemas físicos. mala higiene oral, la ingesta de una dieta cariogénica, caries dentales, el flujo salival disminuida, enfermedad periodontal avanzada
  53. 53. benzodiacepinas puede magnificar la xerostomía y con ello aumentar la incidencia de caries y enfermedades periodontales. El trastorno depresivo mayor es común en los Estados Unidos, con una tasa de prevalencia de vida del 17%. Los individuos con este trastorno deben ser considerados como pacientes de riesgo periodontal.
  54. 54. Factores locales
  55. 55. Placa y cálculo La presencia de microorganismos del biofilm dental es un requisito previo para el inicio y la progresión de las enfermedades periodontales. Sin embargo, varias especies bacterianas pueden tener diferentes efectos en la patogenia de estas enfermedades, y por lo tanto pueden poseer variable de riesgo para la periodontitis. Ciertas especies bacterianas se han asociado con la periodontitis y / o una mayor tasa de progresión de la enfermedad.
  56. 56. Albandar han utilizado sondas de ADN para identificar las bacterias periodontales putativas en pacientes con enfermedad periodontal crónica y se encontró una alta prevalencia de Porphyromonas gingivalis, pero una baja prevalencia de A. actinomycetemcomitans En un estudio reciente, Albandar et al . Informo que los jóvenes adultos con periodontitis agresivas generalizadas habían significativamente elevados niveles de anticuerpos reactivos de IgG e IgA para la P. gingivalis y A. actinomycetemcomitans en comparación con los pacientes sanos. (8)
  57. 57. Grossi et al. Concluyeron que la presencia de P. gingivalis y Tannerella forsythia, en la flora subgingival se asocia con un mayor riesgo de pérdida de tejido periodontal. Se estima que el riesgo de la pérdida de inserción clínica atribuido a P. gingivalis es de 1,6, y para B. forsythia es 2,5. El riesgo correspondiente para tener pérdida ósea severa fue de 1,7 y 2,5, respectivamente.
  58. 58. El cálculo dental es la placa bacteriana mineralizada que tiene una superficie rugosa que generalmente se cubre con la placa no mineralizada. Los estudios epidemiológicos muestran que las poblaciones con alta prevalencia de la inflamación y de pérdida gingival también tienen una mayor prevalencia del cálculo dental. Además, los estudios longitudinales muestran que el cálculo dental se asocia con una mayor tasa de progresión de la enfermedad periodontal en adolescentes, así como en adultos. Un buen pronóstico depende de la capacidad del paciente y del clínico para eliminar estos factores etiológicos Ferro M. Gómez M. Fundamentos de la odontología- periodoncia. Bogota: Pontificia Universidad Javeriana; 2007
  59. 59. Restauraciones subgingivales Estudios en animales y seres humanos han demostrado que la respuesta periodontal más favorable se logra cuando los márgenes de las restauraciones dentales se colocan en o coronal al margen gingival. Las restauraciones defectuosas obstaculizan los procedimientos de higiene oral, aumentan significativamente la retención de la placa dental en los dientes, cambia la microflora local y pueden causar inflamación gingival y pérdida de tejido periodontal.
  60. 60. Albandar et al estudiaron los efectos de la presencia y calidad de las restauraciones dentales y la presencia de lesiones de caries en el desarrollo y la progresión de la periodontitis en un grupo de adolescentes mayores de 3 años. Resultados mostraron que las lesiones de caries no tratadas adyacentes a los tejidos gingivales y las restauraciones dentales defectuosas se asociaron con una mayor incidencia de la inflamación gingival y pérdida de tejido periodontal Se mejora el pronóstico gingival mediante la corrección de la restauración defectuosa.
  61. 61. Factores anatómicos •Se han asociado con el acumulo de placa, directamente, y con el riesgo de pérdida de inserción, indirectamente. •proyecciones o perlas de esmalte, depresiones radiculares, furcaciones, contactos dentarios abiertos, proximidad radicular.
  62. 62. Los dientes multirradiculares con morfología compleja (raíces cortas, raíces fusionadas, troncos radiculares demasiado cortos o demasiado largos, a veces dificultan el tratamiento, lo cual complican o hace imposible un adecuado control de los factores etiológicos de la enfermedad periodontal.
  63. 63. El área de furcación dificulta la limpieza debido a que el diámetro de la cureta es mayor al de la entrada de la furcación y que en los molares superiores mejora el pronóstico si se hace una resección de una de las raíces vestibulares. Cuando los molares inferiores o las furcaciones vestibulares de los molares superiores ofrecen un buen acceso al área de furcación mejora su pronóstico.
  64. 64. Movilidad dental La movilidad dental ha sido considerada como un factor pronóstico determinante por numerosos autores. En diferentes estudios se ha demostrado una alta asociación entre movilidad dental aumentada y pronóstico dentario. Sin embargo, es importante considerar que este factor es principalmente un indicador de otra serie de parámetros como pueden ser la pérdida de soporte periodontal, la estabilidad de la oclusión y/o la presencia de hábitos parafuncionales.
  65. 65. la presencia de movilidad por sí sola no se puede considerar como indicador de riesgo de pérdida de inserción, ya que puede estar propiciada por etiológicas estrictamente mecánicas, cuya resolución depende de la actuación mediante procedimientos de tallado selectivo o de control de la parafunción mediante férulas de descarga. Se ha observado que en los dientes móviles si se realiza una ferulización puede tener un impacto beneficioso en el pronóstico dental.
  66. 66. Factores protésicos y restaurativos Determinan permanencia o extracción dental por demanda funcional. Caries extensas, Viabilidad endodóntica y La reabsorción radicular idiopática extensa Reabsorción radicular terapia de ortodoncia Newman MG, Takei HH, Klokkevold PR, Carranza FA. Carranza’s clinical periodontology. 12 edition St. Louis, Missouri; Elsevier; 2015.
  67. 67. Determinación del pronóstico • Lang y col, 2005, clasifica al pronóstico periodontal como : Bueno, Regular y Malo. Newman MG, Takei HH, Klokkevold PR, Carranza FA. Carranza’s clinical periodontology. 12 edition St. Louis, Missouri; Elsevier; 2015.
  68. 68. PRONOSTICO BUENO NO MAS DE 20 % DE HUESO ALVEOLAR PERDIDO MOVILIDAD FISIOLOGICA COMPROMISO DE FURCA GRADO 1 PROFUNDIDAD DE SONDAJE 4mm Newman MG, Takei HH, Klokkevold PR, Carranza FA. Carranza’s clinical periodontology. 12 edition St. Louis, Missouri; Elsevier; 2015.
  69. 69. PRONOSTICO REGULAR PERDIDA DEL HUESO ALVEOLAR DEL 20 AL 40% MOVILIDAD DE 0,5- 1 COMPROMISO DE FURCA GRADO i Y ii PS 5-7 mm
  70. 70. PRONOSTICO MALO 40% O MAS DE PERDIDA OSEA MOVILIDAD MAYOR DE 1 GRADO COMPROMISO DE FURCA GRADO 2-3 Y 4 PS MYOR A 8mm
  71. 71. Pronostico PARA pacientes con enfermedad gingival Gingivitis inducida por placa buen pronóstico depende de la higiene bucal retirar los factores retentivos y corregir la arquitectura gingival si es necesario
  72. 72. Gingivitis inducida por placa modificada por factores sistémicos Hormonal: Pronostico bueno si durante el incremento de las hormonas sexuales se realiza un programa preventivo de higiene oral Newman MG, Takei HH, Klokkevold PR, Carranza FA. Carranza’s clinical periodontology. 12 edition St. Louis, Missouri; Elsevier; 2015.
  73. 73. GINGIVITIS Y ENFERMEDADES SISTEMICAS DIABETES MELLITUS Pronóstico es bueno en paciente controlando y un Control de placa. Se trata como un paciente normal. HEMATOLÓGICO Leucemias agudas (linfocíticas) pronostico malo • Crónicas (mieloides) el pronóstico es regular.
  74. 74. 3 Gingivitis no inducida por placa Bacterianas: Neisseria gonorrea y el treponema pallidum tratados a con antibiótico el pronóstico es bueno. Micóticas: candidiasis Pronóstico es bueno Antimicóticos nistatina 4 veces al día durante 7 a 10 días.
  75. 75. Virales: Gingivoestomatitis herpética primaria o recurrente tienen un pronóstico bueno Newman MG, Takei HH, Klokkevold PR, Carranza FA. Carranza’s clinical periodontology. 12 edition St. Louis, Missouri; Elsevier; 2015.
  76. 76. Manifestaciones GINGIVALES de condiciones sistémicas Aftas: Pronostico bueno pero puede dejar cicatriz. (9) Linquen plano: Pronostico es bueno aunque las lesiones periodontales persistan.
  77. 77. Pénfigo , Es bueno el pronóstico a no ser de que haya un diagnóstico tardío. (9) Penfigoide: Pronostico bueno sana sin dejar cicatrices. Newman MG, Takei HH, Klokkevold PR, Carranza FA. Carranza’s clinical periodontology. 12 edition St. Louis, Missouri; Elsevier; 2015.
  78. 78. Inducidas por placa: Pronóstico bueno si se elimina todos los factores retentivos de placa
  79. 79. Pronostico para los pacientes con periodontitis Periodontitis crónicaleve y moderada el pronóstico es bueno si se instaura una buena higiene dental y eliminación de factores retentivos de placa bacteriana. En periodontitis crónica severa el pronóstico empeora debido a que puede haber un aumento en la movilidad dental y evidencia de lesiones de furcación. Periodontitis agresiva: El pronóstico puede ser bueno o regular debido a que a veces estos pacientes no responden bien a la terapia periodontal convencional y se considera el uso de antibióticos sistémicos para ayudar a controlar la enfermedad Newman MG, Takei HH, Klokkevold PR, Carranza FA. Carranza’s clinical periodontology. 12 edition St. Louis, Missouri; Elsevier; 2015.
  80. 80. Periodontitis como manifestación de enfermedades sistémicas: El pronóstico en el caso de neutropenias y de trastornos genéticos es regular a malo debido a q tienen una alteración en los PMN y disminuyen la respuesta del huésped a la placa bacteriana aumentando el riesgo a periodontitis. (9) (18) Enfermedades periodontales necrotizantes: es bueno si es tratado a tiempo y si realiza terapias de mantenimiento, en caso de recurrencias el pronóstico puede empeorar a regular. también del problema sistémico Newman MG, Takei HH, Klokkevold PR, Carranza FA. Carranza’s clinical periodontology. 12 edition St. Louis, Missouri; Elsevier; 2015.
  81. 81. Plan de Tratamiento Es la propuesta de resolución en forma integral para enfrentar enfermedades Secuencia, lógica y ordenada con criterios multidisciplinarios, Los objetivos del plan de tratamiento son: Eliminación de la enfermedad. Restauración de la funcionalidad. Obtención de una estética satisfactoria. Solo las urgencia se realizan sin un plan de tratamiento
  82. 82. FASE DE URGENCIA. ALIVIAR EL DOLOR CONTROL DE LA INLAMACION AGUDA RECUPERACION DE FUNCION maSTICACION. FASE SISTEMICA Consiste la revisión del estrado de slud general de paciente y su incidencia en la salud periodontal, interconsultas
  83. 83. Fase higiénica. Encaminado al control local para mejorar la salud , Motivar al paciente eliminar la biopelícula Eliminar caries y obturaciones defectuosas, Ambientación oclusal y Eliminación de dientes con mal pronostico.
  84. 84. FASE DE MANTENIMIENTO Consiste en mantener al paciente en estado compatible con salud, se previene la reincidencia de los factores de riesgo locales y sistémicos, preservar el estado de salud gingival y periodontal obtenido como resultado del tratamiento integral Determina intervalos de las futuras citas dependiendo de la repuesta de las fases anteriores
  85. 85. Fase correctiva. En condiciones de salud oral se realiza Cirugía periodontal para defectos mucogingivales Procedimientos regenerativos Implantes dentales
  86. 86. Extracción o la preservación de un diente El valor del tratamiento periodontal se mide en años de buen funcionamiento de toda la denticion y no por el número de dientes retenidos . El tratamiento está dirigido a establecer y mantener la salud del periodonto Intentos para salvar dientes cuestionables pueden poner en peligro los dientes adyacentes y conducir pérdida de hueso Los dientes sin esperanza son fuentes de problema recurrente y restan valor del tratamiento Newman MG, Takei HH, Klokkevold PR, Carranza FA. Carranza’s clinical periodontology. 12 edition St. Louis, Missouri; Elsevier; 2015.
  87. 87. Un diente debe ser extraído en las siguientes condiciones: • Tan móvil que la función se vuelve doloroso. • Puede causar abscesos agudos durante la terapia. • No hay uso para él en el plan general de tratamiento. Ferro M. Gómez M. Fundamentos de la odontología- periodoncia. Bogota: Pontificia Universidad Javeriana; 2007
  88. 88. • Mantiene contactos posterior. • Colocación de implante en zonas adyacentes. Cuando se rehabilite el implante, se extrae. • Zona estética anterior, hasta que restauración permanente se realice • Extracción realizarse durante cirugía periodontal de los dientes adyacentes. Reduce el número de citas. En algunos casos, puede ser retenido en siguientes condiciones: Newman MG, Takei HH, Klokkevold PR, Carranza FA. Carranza’s clinical periodontology. 12 edition St. Louis, Missouri; Elsevier; 2015.
  89. 89. • Pueden requerir precauciones especiales durante el tratamiento • La respuesta de tejidos puede verse afectado • En problemas médicos y sistémicos complejos, se realizara consulta medica. Condiciones sistémicas: Ferro M. Gómez M. Fundamentos de la odontología- periodoncia. Bogota: Pontificia Universidad Javeriana; 2007
  90. 90. Secuencia de Procedimientos Terapéuticos Fase preliminar: • Urgencias: periapical, periodontal, otros. Fase no quirúrgica: • Control de placa y educación. • Detartrajes, raspado y alisado, limpiezas de caries , pulido de restauraciones , tratamiento antimicrobiano sistémico, tratamiento oclusivo, ortodoncia, ferulización y prótesis provisionales. Evaluación de la fase no quirúrgica: • profundidad de bolsa e inflamación gingival, placa, cálculos y caries. Newman MG, Takei HH, Klokkevold PR, Carranza FA. Carranza’s clinical periodontology. 12 edition St. Louis, Missouri; Elsevier; 2015.
  91. 91. Fase quirúrgica: • tratamiento periodontal, implantes, endodoncia. Fase de restauración: • restauraciones finales, prótesis fija y removibles, evaluación de los resultados protésicos y examen periodontal. Fase de mantenimiento: • Control periódico, presencia de: placa calculo, inflamación, bolsas, oclusión, movilidad dental. Newman MG, Takei HH, Klokkevold PR, Carranza FA. Carranza’s clinical periodontology. 12 edition St. Louis, Missouri; Elsevier; 2015.
  92. 92. Explicación del plan de tratamiento al paciente • Ser específico. • Informar: • Si tiene, gingivitis o periodontitis y explicar estas condiciones. • Dientes que pueden ser retenidos y su función. • Dejan claro: • Hará todo lo posible para conservar tantos dientes como sea posible. • No detenerse en los dientes muy móviles. • El objetivo del tratamiento es evitar extensión • Restauraciones y prótesis contribuyen a salud y eliminan la inflamación. Newman MG, Takei HH, Klokkevold PR, Carranza FA. Carranza’s clinical periodontology. 12 edition St. Louis, Missouri; Elsevier; 2015.
  93. 93. Explica: Conservar dientes enfermos no es aconsejable por: • 1. Enfermedad periodontal: es factor de riesgo para: • Enfermedad cardiovascular. • Enfermedad pulmonar. • Diabetes. • Partos prematuros y Bajo peso al nacer. • 2. Restauración fija limitada por pronostico insiero de estructuras de soporte. • 3. Acorta la vida útil de otros dientes en los que podría restaurarse la función. Newman MG, Takei HH, Klokkevold PR, Carranza FA. Carranza’s clinical periodontology. 12 edition St. Louis, Missouri; Elsevier; 2015.
  94. 94. En relación al establecimiento de un pronóstico general Schwartz en el año 1989 manifestó que esta, se va a conseguir de la suma de los pronósticos individuales. Sin embargo Loke en 2014 establece que el pronóstico sin esperanza de un solo diente no determina que el pronóstico general será pobre.
  95. 95. En relación con el tiempo autores como Knowles en 1979 y Kaldahl en 1976, hablan de un pronostico bueno cuando la supervivencia de la pieza dentara supera los 5 años. En tanto que autores como McGuire y Nunn se refieren a un tiempo superior a 8 años.
  96. 96. Factor de riesgo para progresión: • Papapanou et al., 1989, indican la edad como un factor de riesgo para la pérdida ósea alveolar, o la pérdida de inserción clínica (Ismail et al. 1990, Norderyd et al., 1999). • Mientras que otros no mostraron esa asociación (Brown et al. 1994, Baelum et al. 1997).
  97. 97. Heasman et al, 2006 : mayores reducciones en PD y BP mayor ganancia de inserción clínica tras tratamientos no quirúrgicos y quirúrgicos en no fumadores Apoyado por Thompson et al en el 2007 quien encontró resultados similares entre fumadores y no fumadores.
  98. 98. Periodontitis Agresivas: • Michalowicz manifestó: profundidad de sondaje y perdida de inserción podían ser atribuidos a variaciones genéticas y que esto puede influir en el pronóstico periodontal. • Es apoyado por Morazita et al, que encontró en un estudio en mas de cien familias evidencias de una trasmisión autosómica dominante para la periodontitis agresiva.
  99. 99. La movilidad dental ha sido catalogada como un factor determinante para el pronóstico por muchos autores como Hirshfeld en 1982 o Nieri y Muzzi en 2002, Sin embargo Cabello en el 2005 aclara que la movilidad actúa como un indicador de otros parámetros como pérdida de soporte, alteración de oclusión y/o la presencia de hábitos parafuncionales. Por tanto, la movilidad por sí sola no puede considerar como indicador de pérdida de inserción.
  100. 100. Rosling en el año 2001 manifiesta que pacientes sin historia de enfermedad periodontal parecen estar en menos riesgo de desarrollar la enfermedad en el futuro. Greenstein en el 2002 y Mombelli en el 2005 no es posible predecir adecuadamente riesgo futuro de desarrollar enfermedad, debido a diferentes variables que se pueden presentar a lo largo de la vida y al final de la misma.
  101. 101. El pronóstico periodontal incluye factores, locales y sistémicos, y deben ser incluidos al establecer un pronóstico. Se consideran integrantes de pronóstico, pero no como objetivos de la terapia. Alteraciones sistémicas (diabetes) y factores modificables (tabaco ) condicionan pronóstico, si son controlados puede favorecerlo. Los factores locales también influyen en el pronóstico , pero muchos son modificables y pueden favorecer el pronóstico.
  102. 102. • Una vez establecido y considerados los factores diagnósticos y factores de riesgo, se establece un pronóstico general de la dentición e individual de cada uno de los dientes. • Es de especial trascendencia a la hora de decidir mantener o no un diente.
  103. 103. En base al pronóstico se establecerá el plan de tratamiento el cual depende en gran medida, del pronóstico asignado. También se establecerá un programa de mantenimiento que apoye el pronostico.

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