Anestesiología clínica by bros

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Anestesiología clínica by bros

  1. 1. Anestesiología Clínica Dra. Evangelina Dávila Cabo de Villa Dr. Carlos Gómez Brito Dra. Magaly Álvarez Bárzaga Dr. Humberto Saínz Cabrera Dra. Rosa Mirta Molina Lois dCiudad de La Habana, 2006
  2. 2. Datos CIP- Editorial Ciencias Médicas Anestesiología clínica /Evangelina Dávila Cabo de Villa, Carlos Gómez Brito, Magaly Álvarez Bárzaga [y otros...] La Habana: Editorial Ciencias Médicas; 2006. 668 p. Figs Cuadros Incluye índice general. Incluye 21 temas con sus autores y la bibliografía al final de cada tema. ISBN 959-212-224-5 1.ANESTESIA 2.PEDIATRIA 3.PERIODO DE RECUPERA- CION DE LA ANESTESIA 4.SERVICIO DE ANESTESIA EN HOSPITAL I. Gómez Brito Carlos II. Álvarez Bárzaga Magaly III. SaínzEdición: José Ramón Calatayud JiménezCorrección: Lic. Ana María Molina Gómez, Boria Iván Cordero Morales y Daniel HernándezMoralesDiseño de cubierta: A.c. Luciano O. Sánchez NúñezDiseño de perfil: Roberto Carlos Berroa CabreraComposición digital: María Pacheco Gola y Xiomara Segura Suárez© Evangelina Dávila Cabo de Villa, 2006© Sobre la presente edición, Editorial Ciencias Médicas, 2006Editorial Ciencias MédicasCentro Nacional de Información de Ciencias MédicasCalle I No. 202 esquina a Línea, El Vedado, Ciudad de La Habana, CP 10400, Cuba.Correo electrónico: ecimed@infomed.sld.cuFax: 333063. Télex: 0511202Teléfono: 553375
  3. 3. DE LOS AUTORESDra. Evangelina Dávila Cabo de Villa Dra. Idoris Cordero EscobarEsp. de II Grado Anestesiología y Reanimación Esp.de II Grado Anestesiología y RenimaciónProfesor Asistente Doctora en Ciencias MédicasDiplomado en Farmacoepidemiología Profesor Auxiliar Hosp. Hermanos Almeijeiras,Hospital Univers. Clínico Quirúrgico, Cienfuegos Ciudad de La HabanaDr. Carlos Gómez Brito Dr. Fausto Leonel Rodríguez SalgueiroEsp. de I Grado Anestesiología y Reanimación Esp. de I Grado Anestesiología y ReanimaciónVerticalizado en Terapia Intensiva Instituto de Cardiología y Cirugía Vascular,Especialista 1er grado MGI Ciudad de La Habana.Hospital Univers. Clínico Quirúrgico, Cienfuegos Dr. Lázaro Pablo Vigoa SánchezDra. Magaly Álvarez Bárzaga Esp. de I Grado Anestesiología y ReanimaciónEsp. de I Grado Anestesiología y Reanimación Instituto de Cardiología y Cirugía Vascular,Verticalizado en Terapia Intensiva Ciudad de La HabanaHospital Univers. Clínico Quirúrgico,Cienfuegos Dr. Luis V. Morejón Rodríguez Esp. de I Grado Anestesiología y ReanimaciónDr. Humberto Saínz Cabrera Verticalizado en Terapia IntensivaEsp. de II Grado Anestesiología y Renimación Hospital Univers. Clínico Quirúrgico, CienfuegosProf. AuxiliarInstituto de Cardiología y Cirugía Cardiovascular, Dr. Ignacio Fajardo EgozcuesCiudad de La Habana Esp. de II Grado Anestesiología y Reanimación Profesor Titular. Instituto Ciencias MédicasDra. Rosa Mirta Molina Lois Cardiocentro, Villa ClaraEsp. de I Grado Anestesiología y ReanimaciónVerticalizado en Terapia Intensiva Dra. Juana M. Morejón FernándezHospital Univers. Clínico Quirúrgico, Cienfuegos Esp. de I Grado Anestesiología y Reanimación Instructor Facultad Ciencias MédicasDr. Omar Bárbaro Rojas Santana Hospital Pediátrico Paquito González,Esp. de I Grado Anestesiología y Reanimación CienfuegosVerticalizado en Terapia IntensivaHospital Univers. Clínico Quirúrgico, Cienfuegos Dra. Magda Domínguez Cantero Esp. de I Grado Anestesiología y ReanimaciónDr. Angel R. Fernández Vidal Hospital Pediátrico Paquito González,Esp. de I Grado Anestesiología y Reanimación CienfuegosVerticalizado en Terapia IntensivaEspecialista 1er Grado MGI Dra. María Herrera PirezHospital Univers. Clínico Quirúrgico, Cienfuegos Esp. de I Grado Anestesiología y Reanimación Instructor Hospital Pediátrico Paquito González,Dra. Mayelín Rodríguez Varela CienfuegosEsp. de I Grado Anestesiología y ReanimaciónHospital Univers. Clínico Quirúrgico, Cienfuegos Dra. Soraya Milá Zúñiga Esp. de I Grado Anestesiología y Reanimación.Dr. Victor M. Navarrete Zuaso Verticalizado en Terapia IntensivaEsp. de II Grado Anestesiología y Reanimación Hospital Univers. Clínico Quirúrgico,Profesor Auxiliar FCM Manuel Fajardo, Habana CienfuegosClínica Internacional Cira García, Ciudad de LaHabana
  4. 4. Dra. Yamila Milá Zúñiga Dr. Carlos E. Zerquera ÁlvarezEsp. de 1er Grado Anestesiología y Reanimación Esp. de II Grado GinecoobstetriciaVerticalizado en Terapia Intensiva Verticalizado en Terapia Intensiva.Hospital Univers. Clínico Quirúrgico, Cienfuegos Profesor Auxiliar Hospital Univers. Clínico Quirúrgico,Dra. Zoraida Álvarez Figueredo CienfuegosEsp. de I Grado Anestesiología y ReanimaciónVerticalizado en Terapia Intensiva Dr. Carlos Rafael Fleitas SalazarHospital Univers. Clínico Quirúrgico, Cienfuegos Esp. de I Grado Anestesiología y Reanimación Instructor. Hospital Univers. Saturnino Lora, Santiago de Cuba
  5. 5. “El que saca de sí lo que otro sacó de sí antes que él, es tan original como el otro”......para los que conocen y atienden el dolor ajeno
  6. 6. Queremos patentizar nuestro profundo agradecimiento a la CompañíaCubanacán Turismo y Salud por el apoyo brindado para la culminación deeste trabajo, también lo hacemos extensivo a todos aquellos colegas y amigosque contribuyeron con sus sabidurías, experiencias, revisiones y búsquedasbibliográficas a su elaboración, y no podemos pasar por alto otros aportesrecibidos, como la valiosa labor en el “misterio de la computación” portalentos como la Dra. Mayelín Rodríguez Varela, que en los inicioscontribuyó a la conformación y el licenciado Roberto C. Berroa con grandominio de este arte favoreció su terminación, en la redacción y revisión laLic. Ana María Molina Gómez, José Ramón Calatayud y nuestro baluarte enla ciencia Dr. Alfredo D. Espinosa Brito.
  7. 7. PRÓLOGOLa necesidad de formar nuevos recursos humanos, tanto de pre como de posgado, así como per-feccionar los ya existentes, constituye un objetivo permanente de todas las especialidades médi-cas en Cuba.Por otra parte, los avances en las ciencias médicas han ocurrido tan vertiginosamente en los últi-mos años, que siempre se agradecen los esfuerzos por sistematizar e integrar los conocimientosactuales en cualquier campo de nuestra profesión.La Anestesiología es una de las especialidades que más progresos alcanzó durante el pasadosiglo XX, gracias a ellos, también se desarrollaron aceleradamente las que denominamos especia-lidades quirúrgicas.En Cuba, el impetuoso crecimiento de los servicios de salud, ha incluido un número creciente ycalificado de profesionales de la Anestesiología, que hoy constituyen un ejército de cientos deespecialistas, ubicados a todo lo largo y ancho del país.Un conjunto de autores en el que se han combinado prestigiosas personalidades con especialistasjóvenes, superando muchas dificultades, nos presenta el resultado de más de dos años de trabajo,que abarca 26 temas sobre los aspectos más importantes del Programa vigente de la Residencia deAnestesiología y Reanimación en Cuba.Como toda obra colectiva y de espectro tan amplio, a pesar de los esfuerzos, existen algunasdiferencias de estilos, en la profundidad en el tratamiento de las temáticas e, incluso, “solapamiento”de contenidos entre temas; sin embargo, estos aspectos quedan sobrepasados por los beneficiosque representa contar con un texto actualizado, que tiene en cuenta las necesidades de capacita-ción en esta especialidad en nuestras condiciones concretas, y que viene a llenar un vacío comobibliografía básica en la formación de residentes y especialistas de Anestesiología en desarrollo.Por todo lo hasta aquí expuesto, considero que el libro de Anestesiología Clínica, bajo la direc-ción de la Dra. Evangelina Dávila Cabo de Villa, constituye un importante resultado científico,que responde exitosamente al reclamo de las autoridades docentes cubanas, de escribir obras porcolectivos de autores, que respalden el inmenso empeño de formación de profesionales califica-dos de la salud, a la altura de lo que nuestro pueblo necesita. Dr. C.M. Alfredo D. Espinosa Brito Profesor Titular Medicina Interna Miembro de la Academia de Ciencias Vicepresidente Sociedad Cubana de Medicina Interna
  8. 8. ÍndiceHistoria de la anestesia/ 1 Historia de la anestesia en Cuba/ 25 Desarrollo de la especialidad en la provincia de Cienfuegos/ 29 Situación actual/ 30 Resumen/ 31 Bibliografía/ 32Fisiología cardiorrespiratoria de interés en anestesiología/ 33 Introducción/ 33 Mecánica de la ventilación pulmonar/ 33 Bases físicas de recambio gaseoso. Difusión del oxígeno y del dióxido de carbono a través de la membrana respiratoria/ 37 Difusión de gases a través de la membrana respiratoria/ 37 Transporte del oxígeno por la sangre/ 40 Transporte de dióxido de carbono en la sangre/ 42 Regulación de la respiración/ 44 Músculo cardiaco. El corazón como bomba/ 47 Fisiología del músculo cardiaco/ 48 Regulación de la función cardiaca/ 51 Electrocardiograma normal/ 55 Física de la sangre. La circulación y la presión: Hemodinámica/ 57 Resumen/ 59 Bibliografia/ 59Evaluación preoperatoria del paciente quirúrgico/ 61 Introducción/ 61 Consulta preanestésica / 61 Historia clínica/ 62 Hoja anestésica/ 62 Estratificación del riesgo/ 71 Selección de la conducción anestésica/ 73 Resumen/ 74 Bibliografía/ 74Anestesia y enfermedades asociadas/ 75 Introducción/ 75 Enfermedades cardiovasculares/ 75 Enfermedades respiratorias/ 91 Enfermedades obstructivas pulmonares/ 91 Enfermedades restrictivas pulmonares/ 92
  9. 9. Enfermedades endocrinas/ 96 Enfermedades hematológicas/ 105 Enfermedades renales/ 107 Enfermedades hepáticas/ 111 Obesidad/ 112 Miastenia gravis (MG)/ 115 Resumen/ 118 Bibliografía/ 119Monitorización intraoperatoria/ 121 Introducción/ 121 Principios básicos de la monitorización/ 122 Resumen/ 137 Bibliografia/ 138La vía aérea y su abordaje/ 139 Introducción/ 139 Vía aérea artificial/ 140 Valoración preoperatoria del paciente/ 141 Métodos de abordaje/ 144 Resumen/ 146 Bibliografía/ 147Anestesia intravenosa/ 149 Elementos de farmacocinética/ 149 Barbitúricos/ 154 Benzodiazepinas (BZD)/ 161 Ketamina/ 170 Etomidato/ 176 Propofol/ 180 Opioides agonistas y antagonistas/ 183 Principios generales de las técnicas de infusión/ 195 Resumen/ 196 Bibliografía/ 197Agentes anestésicos inhalatorios/ 199 Introducción/ 199 Propiedades ideales/ 199 Farmacocinética/ 200 Farmacodinamia/ 205 Halotano/ 207
  10. 10. Enflurano/ 211 Isoflurano/ 213 Sevoflurano/ 216 Desflurano/ 219 Óxido nitroso/ 221 Resumen/ 225 Bibliografía/ 226Farmacología de los relajantes musculares/ 227 Introducción/ 227 Aspectos farmacológicos/ 228 Reversión del bloqueo neuromuscular/ 230 Resumen/ 231 Bibliografía/ 231Ventilación mecánica/ 233 Introducción/ 233 Anatomía respiratoria/ 233 Equipamiento/ 235 Clasificación de los ventiladores/ 235 Modalidades ventilatorias/ 241 Criterios clásicos de destete/ 249 Complicaciones de la terapia con presión positiva en la vía aérea/ 250 Resumen/ 254 Bibliografia/ 254Locorregional: Raquianestesia y peridural/ 257 Raquianestesia/ 257 Técnicas de raquianestesia/ 267 Consideraciones perioperatorias de la raquianestesia/ 270 Anestesia espinal continua/ 277 Anestesia peridural/ 278 Técnica de la anestesia peridural/ 289 Anestesia caudal/ 300 Técnica combinada espinal-epidural/ 302 Anestésicos locales/ 309 Resumen/ 312 Bibliografía/ 313Dolor/ 315 Introducción/ 315 Manifestaciones clínicas y clasificación del dolor/ 316
  11. 11. Aspectos de neuroanatomía y neurofisiología del dolor/ 323 Medición del dolor/ 329 Métodos auxiliares de diagnóstico/ 338 Tratamiento/ 342 Resumen/ 352 Bibliografía/ 353Neuroanestesia/ 355 Introducción/ 355 Neurofisiología/ 355 Manejo neuroanestésico/ 372 Resumen/ 395 Bibliografía/ 396Anestesia para cirugía de tórax/ 397 Introducción/ 397 Preoperatorio/ 397 Transoperatorio/ 406 Fisiología de la ventilación con el tórax abierto/ 410 Fisiología de la ventilación a un solo pulmón/ 419 Posoperatorio/ 424 Resumen/ 427 Bibliografía/ 428Anestesia para cirugia vascular/ 429 Introducción/ 429 Consideraciones generales/ 429 Anestesia y cirugía de la aorta abdominal y sus principales ramas/ 440 Técnicas anestésicas/ 444 Manejo del clampeo aortico/ 448 Transfusión de sangre y fluidoterapia cuidados posoperatorios/ 453 Resumen/ 456 Bibliografía/ 456Anestesia y traumatismo maxilofacial/ 457 Introducción/ 457 Aspectos de mayor interés/ 457 Manejo perioperatorio/ 459 Resumen/ 462 Bibliografía/ 462
  12. 12. Anestesia para cirugía laparoscópica/ 463 Introducción/ 463 Particularidades de la cirugía laparoscópica/ 464 Implicaciones anestésicas/ 470 Resumen/ 473 Bibliografia/ 474Anestesia para cirugía ambulatoria/ 475 Introducción/ 475 Características de la cirugía ambulatoria/ 476 Caraterísticas de la anestesia en pacientes ambambulatorios/ 477 Manejo anestésico/ 478 Resumen/ 481 Bibliografía/ 482Anestesia en el paciente politraumatizado/ 483 Introducción/ 483 El anestesiólogo y el politraumatizado que requiere cirugía/ 485 Manejo de los líquidos y estado hemodinámico/ 487 Traumas frecuentes/ 490 Manejo anestésico/ 495 Resumen/ 498 Bibliografía/ 499Hipovolemia y reemplazo de volumen/ 501 Introducción/ 501 Aspectos fisiológicos/ 502 Hipovolemia/ 503 Reemplazo de volumen/ 510 Soluciones coloidales más usadas. Características generales/ 512 Resumen/ 517 Bibliografía/ 517Técnicas de ahorro de sangre/ 519 Introducción/ 519 Técnicas específicas de recolección sanguínea o sus componentes y autotransfusión/ 520 Técnicas que disminuyen el sangrado transoperatorio/ 534 Uso de eritropoyetina/ 536 Resumen/ 538 Bibliografia/ 538
  13. 13. Anestesia en el paciente anciano/ 541 Introducción/ 541 Consideraciones generales/ 542 Resumen/ 555 Bibliografía/ 556Anestesia y analgesia obstétrica/ 557 Introducción/ 557 Aspectos fisiológicos de mayor interés/ 558 Dolor obstétrico. Analgesia para el parto/ 572 Consideraciones anestésicas para la operación cesárea/ 582 Obstétrica crítica y anestesia/ 585 Resumen/ 593 Bibliografía/ 594Anestesia en pediatría/ 595 Introducción/ 595 Aspectos generales del manejo anestésico/ 596 Anestesia en los pacientes pediátricos portadores de anomalías congénitas/ 601 Resumen/ 611 Bibliografía/ 611Anestesia en el paciente quemado/ 613 Introducción/ 613 Clasificación de las quemaduras/ 614 Fisiopatología de las quemaduras mayores/ 619 Farmacocinética en el quemado/ 624 Cuidados anestésicos/ 627 Control del dolor y trastornos psiquiátricos/ 637 Resumen/ 638 Bibliografía/ 639Paro cardiaco, resucitación/ 641 Cardiopulmonar/ 641 Introducción/ 641 Restauración de la función cardiaca/ 642 Nuevas técnicas de RCP/ 643 Monitor de la reanimación cardiopulmonar/ 644 Conducta terapéutica/ 645 Paro cardiaco transanestésico/ 649 Muerte encefálica/ 651 Resumen/ 652 Bibliografía/ 652
  14. 14. Historia de la Anestesia Tema 1 HISTORIA DE LA ANESTESIA El elogio oportuno fomenta el mérito, la falta del elogio oportuno lo desanima. J.M. Dra. Mayelín Rodríguez Varela, Dr. Humberto Saínz Cabrera Dr. Carlos Rafael Fleitas Salazar Desde los albores de la historia el hombre ha buscado medios para aliviar losgolpes de la espada implacable y a veces mortal del dolor. En la noche de lostiempos se pierden los esfuerzos de su lucha que, desgraciadamente, tuvieron pocoéxito. Una fuente constante de dolor lo constituyen las enfermedades, por sobre el tráfagode los siglos nos llega la súplica de la hija de un rey de Babilonia, escrita sobre unaplaca de arcilla de Nippar: el dolor se ha asido a mi cuerpo. El hombre ha escrito esta historia para comprender en qué forma se ha vencido aldolor y se ha logrado la anestesia. Es necesario conocer las contribuciones que a lolargo de los siglos hicieron muchos hombres. Una de las primeras descripciones de laanestesia la encontramos en la Biblia:Entonces Dios el señor hizo caer al hombre en un sueño profundo y, mientrasdormía, le sacó una de las costillas y le cerró otra vez la carne. De esa costillaDios el Señor hizo una mujer y se la presentó al hombre... (génesis 2,21). Carentes de recursos y conocimientos, su primer asidero fue la magia; mas, hechi-zos y encantamientos no cumplieron la función de atenuar este calvario. Otro asidero fue el empleo de recursos naturales, que se puede denominarfitoanestésicos. El primer documento al respecto es un papiro egipcio descubiertopor Ebers. De él se desprende que la mandrágora (Atropa mandrágora) de la familiade las solanáceas, era el componente principal de una preparación para aliviar eldolor. Numerosas alusiones del antiguo Egipto, el Tamud, la Biblia y otras fuentes noacaban sin embargo de despejar todas las dudas. Pero está claro que la adormidera(Papaver somniferum), cicuta manchada (Conium maculatum), beleño (Hyoscyamusniger), cáñamo (Cannabis sativa) y otras especies, en forma de cocción o esponjasomnífera, han jugado un gran papel en los esfuerzos por suprimir el dolor. 1
  15. 15. Desgraciadamente no han sido legadas recetas exactas, pero aunque conociéra-mos las cantidades de las sustancias de partida, seguiría siendo incierto el contenidode principio activo en las preparaciones. Esponjas somníferas que, humedecidas con agua, se mantenían delante de la bocay la nariz debieron ser inútiles. En cambio, si se introducen trozos empapados enambos orificios nasales y en la boca, como sugieren algunas obras de literatura, cabeesperar perfectamente su efecto. Dioscórides cuenta que en Alejandría se realizabanciertas operaciones aplicando estos métodos. Nuestra fe en documentos de aquelentonces se ve fortalecida por la queja de diversos pacientes como Cicerón y Séneca,entre otros, contra los médicos que no suministraban ningún tipo de anestesia ysimplemente los dejaban sufrir. El estudio de la ciencia experimental fue un don que legó Grecia a la humanidad;debido a esto los términos científicos son casi enteramente griegos en sus orígenes,no es excepción la palabra anestesia, la cual está compuesta por el prefijo an y elsufijo aisthesis, sensibilidad. Clásicamente esta palabra expresaba un determinado estado moral y no solo físi-co, en este sentido fue empleada por Platón. El empleo en el sentido "moderno" de lapalabra recae en Dioscórides, el que la emplea en este nuevo sentido al hablar sobrela mandrágora, al final del siglo I o principio del siglo II de nuestra era. Para otros quien primero la utilizó en este sentido fue Areteo el Capadocio en elsiglo II d.c., al tratar sobre:Las causas y signos de las enfermedades agudas, en su libro Opera Omnia:Porque si tal vez el tacto faltara, lo que ocurre muy rarísima vez, Anestesia (sinprivación de los sentidos) sería mejor utilizada que parecía. Respecto a las condiciones operatorias somos, sin embargo, escépticos; pues lafitoanestesia no procuraba analgesia, arreflexia, ni miorrelajación, elementos obli-gados de anestesia en nuestros días. En cambio, la amnesia para el tiempo que dura-ba el proceder quirúrgico fue probablemente un progreso sobre el que merece lapena reflexionar; al fin y al cabo, la amnesia durante la fase operatoria, significatambién hoy en día un beneficio para el paciente y un honor para la cirugía. El empleo de alcohol en los siglos XVIII y XIX fue bastante popular, la bebidafavorita fue el vino y se solía ingerir grandes cantidades de la bebida hasta que sellegaba al estupor, después de lo cual entraba en acción el cirujano. Existían además métodos exóticos de anestesia, entre los que se encontraba laestrangulación parcial empleada por los sirios para aliviar el dolor de la circunsciciónde los niños. La asfixia y la consiguiente pérdida del conocimiento disminuían eldolor en el momento de la intervención y facilitaban la labor del cirujano. La aneste-sia por estrangulación hasta llegar a la inconsciencia se practicó en Italia inclusohasta el siglo XVII. 2
  16. 16. Historia de la Anestesia Otro método empleado fue la contusión cerebral, que se obtenía golpeando lacabeza del paciente con una escudilla de madera hasta que perdía el conocimiento.Las reglas eran sencillas, se golpeaba la cabeza con la escudilla con fuerza suficientecomo romper una almendra pero sin romper el cráneo. También se empleó la aplicación de frío intenso o la compresión de raíces nervio-sas, muy utilizadas por los romanos, que probablemente lo aprendieron de los mon-jes asirios. En 1700, Moore las empleó de nuevo y fueron utilizadas en Italia porRuggieri. Actualmente se utiliza este proceder como técnica quirúrgica en algunascirugías oncológicas. Pese a que el éter dietílico fue descubierto por Raimundo Lulio (1235-1315), seacepta su redescubrimiento alrededor de 1540, tiempo en que Paracelso y Cordusaparentemente trabajaban juntos, no existen en la actualidad medios para decidirfehacientemente sobre quien de los dos recae la responsabilidad de este importantedescubrimiento. Personaje destacado en esta época fue Paracelso, forma latina de suverdadero nombre Felipe Aureolo Teofasto Bombast von Hohenhein y que significa“mejor que Celso”, más recordado por su lucha contra la ortodoxia, que por susobras, motivo por el cual Osler lo llama el Lutero de la Medicina. Es además elinventor de la tintura de opio (Láudano). En 1605 se publica su libro Opera Médico Chimica Sive Paradoxa, donde descri-be la acción del Oleum Vitreoli Dulce, que no es más que el dietil éter, en las avesdomésticas, de esta manera:De todos los extractos del vitriolo, este en particular es el más importante, debidoa su estabilidad y gusto agradable, de tal manera que los pollos lo toman conagrado, y luego quedan dormidos por largo tiempo, despertando sin ningún daño.En vista de esto es que pienso que es en especial recomendable en lasenfermedades dolorosas, y que mitigará sus desagradables complicaciones. Quien describe el proceso de síntesis del éter es Rubén Boyle en 1680, sin embar-go no es bien conocido y adquiere su nombre actual en el año 1730, en que Froben oFrobenius presenta su informe sobre el Espíritu del Vino Etéreo, en la Royal Society. Sin embargo, la primera descripción del éter, bajo el nombre Oleum Vitrioli Dulce,se encuentra en la recopilación de los trabajos de Valerius Cordus, publicada enEstrasburgo bajo el título de Artificiosis Extractionibus. El aceite dulce se obtienepor destilación de ácido sulfúrico y espíritu de vino, es decir, alcohol etílico. El siglo XVIII fue el de la Ilustración o Siglo de las Luces; la ciencia emergió dela pereza de los siglos pasados y el hombre, ávido de conquistar el universo, apeló aldesarrollo de la química con fines más prácticos y útiles. Uno de los logros cimeros,quizás, fue el descubrimiento del oxígeno por Joseph Piriestlen en 1774. 3
  17. 17. Es en el año 1754 que se inicia el descubrimiento y estudio de los aires, como sedenominaba entonces a los gases. Es en este momento que Joe Black anuncia eldescubrimiento del anhídrido carbónico, establece las bases de la Química cuantita-tiva y elimina la Teoría del Flogisto, desarrollada por Sthal en 1723 para explicar quéocurría cuando se quemaban o calcinaban los materiales. El 13 de agosto de 1774, Joeph Priestley, Ministro Unitario, interesado en el temade los gases, al examinar el efecto del calor intenso sobre el óxido de mercurio,advirtió que surgía de este un gas que se separaba rápidamente; a la vez descubrió,con gran sorpresa, que una vela ardiendo en ese gas producía una llama intensa yvigorosa, le dio a esta substancia el nombre de aire desflogisticado. En una visita a París, relata su descubrimiento a Lavoisier, quien de inmediato locorrobora mediante cuidadosos experimentos, descubriendo que este aire se combi-na con los metales y otras sustancias, y llegó a la conclusión de que tanto la combus-tión como la calcinación eran reacciones químicas. Además, dado que algunos de losproductos que se originaban eran ácidos, consideró a este aire como un principioacidificador, y lo denominó oxígeno, por derivación de las expresiones griegas oxysagudo, ácido y gennan producir. Aproximadamente por la misma época, un boticario sueco llamado Scheele, reali-za en Alemania investigaciones parecidas, descubriendo e identificando un gas, alque denominó aire de fuego, y que no era otra cosa que el oxígeno, pero no publicasus observaciones hasta 1777, motivo por el cual se ha atribuido a Priestley el descu-brimiento del oxígeno. En la segunda mitad de 1772 o principios de 1773, Priestley descubre el óxidonitroso, el que permanece como una curiosidad química hasta el año 1880. Se da a laluz en investigaciones publicadas por Humphry Davy, quien realizó estudios sobrela efectividad del óxido nitroso (N2O), redactó un libro sobre sus efectos y describiósus signos de toxicidad (Fig. 1.1). Fig. 1.1. Humpry Davy. Publicó la efectividad del óxido nitroso (N2O), sus efectos y sus signos de toxicidad. 4
  18. 18. Historia de la Anestesia En 1776 Cavendish descubre el hidrógeno, a partir de la acción del ácido sulfúricoo clorhídrico sobre metales tales como el hierro o el zinc. Todos estos trabajos, ad-quieren gran difusión, lo que lleva a Thomas Beddoes a inaugurar en 1794, en Clifton,el Instituto Médico Neumático con el joven Humphry Davy como superintendente. En 1809, Allen y Papis, presentan un trabajo en la Royal Society, donde demues-tran que el único cambio que sufre el aire respirado es la sustitución de una porción deoxígeno por anhídrido carbónico, y que al respirar oxígeno puro, el nitrógeno es elimina-do por los pulmones. Por otra parte, durante la espiración, no se produce un colapsopulmonar completo, manteniéndose una determinada cantidad de aire residual. Deesta manera, dan los fundamentos de la fisiología respiratoria. La relación del mesmerismo con la anestesia, está dada por Puysegur, quien descu-bre lo que él denomina sonambulismo hipnótico; realiza varias intervenciones qui-rúrgicas aprovechando este estado. A su vez, José Recamier, profesor de Medicina enel Colegio de Francia, en 1821, realiza la primera intervención bajo anestesia inten-cional provocada por hipnosis, realizó la cauterización de una herida sin dolor para elpaciente, este hecho trascendente pasó completamente inadvertido para los historia-dores de la anestesia. En 1845 Ericksen y Wilson abogan por el uso de oxígeno en las maniobras deresucitación de los ahogados y en las campanas de buceo, sugiriendo además la ab-sorción del anhídrido carbónico mediante el uso de cal. Referente a la respiración artificial, en el año 1754, Benjamín Puifg describe undispositivo al que llama tubo de aire, para la reanimación de los recien nacidos, elcual consistía en un resorte de aproximadamente 30 cm de longitud, revestido de unadelgada capa de cuero, el que era introducido en la boca del niño y dirigido digitalmentehasta la laringe. En 1755 Hunter experimenta la respiración artificial en perros, mediante la acciónde un doble fuelle, actuando uno sobre una cámara que administraba aire puro a lospulmones, mientras el otro los vaciaba y arrastraba el aire viciado al exterior. En 1780 Chaussier, famoso obstetra francés, propone el uso de máscaras de gamu-za y bolsa, muy similares a las actuales, para practicar la respiración artificial en losrecien nacidos. A su vez el uso de los fuelles se hace cada vez más popular para reanimar a losahogados en muerte aparente, y en 1878 Hans Courtois, inventa una doble bombapara ventilar los pulmones a través de una cánula de traqueotomía. En 1807, el mismo Chaussier, diseña un tubo traqueal que permite una mejor insu-flación de los pulmones al agregarle un reborde de esponja, a fin de asegurar que nohaya pérdida de aire alrededor del tubo. De Paul y posteriormente Ribemont, sustitu-yen la esponja por un pequeño bulbo de goma, y tenemos así los primeros anteceso-res de nuestros tubos con manguito inflables. 5
  19. 19. En 1827 Leroy demuestra que el uso de fuelles en la práctica de la respiración artificialpuede causar daño pulmonar, describiendo a la vez una espátula para ayudar a la intubaciónendotraqueal. Pero podemos decir que quien inventa el primer laringoscopio, con las caracterís-ticas actuales de visión directa, es Kirstein, quien denomina a su aparato autoscopio.Su uso consistía en colocar el extremo marcadamente curvo de la hoja, en el ligamen-to gloso epiglótico y elevarlo hasta que la epiglotis se coloque ella misma delante dela hoja. Este método de elevar la epiglotis, Kirstein se lo adjudica a Reichert. Al lado de estos hechos que denotan un verdadero progreso, encontramos otroscuriosos y sorprendentes. En 1824 Enrique Hill Hickman, quien lleva a cabo lasprimeras experiencias planificadas en animales referentes a anestesia quirúrgica conóxido de carbono, preconiza su uso en el humano, pero se produce la asfixia, lo quehizo que en 1828 su método fuera tomado en cuenta por la Academia de Medicina deParís, la cual redacta un informe desfavorable sobre el mismo, pero sorprendentementeencuentra un defensor, nada menos que Larrey. Se le atribuye a Wordrop la propuesta del uso del síncope intencional hemorrágico,como método de anestesia quirúrgica. En 1828 Henry Hill Hickman, quien había continuado las investigaciones de Davy,propuso ante la Academia de Medicina de París la posibilidad de emplear este pro-ducto con fines anestésicos, mas le fue denegada la autorización. Y no fue hasta 1848que el cirujano Crawford William Long (1815-1878) utilizó el éter para intervencio-nes quirúrgicas en el estado de Georgia; pero su personalidad tímida y responsabledeseaba ensayar primero a fondo la anestesia con éter antes de presentarse en públi-co y no le permitió el honor de ser considerado el descubridor de la anestesia, a pesarde realizar una de sus intervenciones el miércoles 30 de marzo de 1842, con lapresencia de 4 testigos (Fig. 1.2). Fig. 1.2. Crawford William Long. Cirujano que utilizó el éter para intervenciones quirúrgicas en presencia de 4 tes- tigos, en 1842. 6
  20. 20. Historia de la Anestesia En diciembre de 1844, en la ciudad de Hartford, se hicieron demostraciones con eluso del óxido nitroso. Durante la mismas se invita a algunos de los asistentes a inha-lar el gas; uno de ellos, estando bajo los efectos de este, sufre un traumatismo en unade sus piernas de magnitud tal que le hace manar sangre de la herida abundantemen-te. Este incidente es observado por un dentista que se hallaba entre la concurrencia,Horacio Wells, quien se da cuenta de que a pesar de lo doloroso del traumatismo, lavíctima parece estar completamente ajena al dolor; cuando Wells le relata lo sucedi-do, este no le da crédito a lo que le dice. Wells inmediatamente aprecia la significa-ción de este incidente y, a la mañana siguiente, le pide a Colton que le administre a élmismo óxido nitroso, para que otro dentista, Jhon M. Rigg, le extraiga una piezadental (Fig. 1.3).Fig. 1.3. Pintura alegórica a la ex-tracción de una pieza dental conóxido nitroso a Horacio Wells. Este experimento fue un éxito completo; animado por esto, Wells usa óxido nitrosoen aproximadamente 12 pacientes. Rigg, en una ocasión practica en un mismo pa-ciente, en una sola sesión, 6 extracciones sin causar sufrimiento alguno. Wells comunica su descubrimiento al Cirujano Jefe del Massachusetts General Hos-pital, Profesor John Collins Warren, quien lo autoriza a efectuar una demostración conun voluntario. Desafortunadamente la demostración fracasa debido a que el balón usado paraadministrar el anestésico se vació con demasiada rapidez y obtiene una anestesiaparcial, por lo que el paciente emitió un grito cuando la muela fue extraída; Wellsabandona el hospital en medio de las burlas y empujones de los estudiantes. La posterior carrera de Wells fue corta y a la vez trágica. Después de este fracaso,se dedica a varias ocupaciones, dirigió su atención al cloroformo, a punto tal que seconvierte en un adicto, lo que lo lleva a la muerte mientras se encontraba alojadoen la Penitenciaria de Tombs en Nueva York, cumpliendo una pena como conse-cuencia de un verdadero acto de insanía, al arrojar vitriolo sobre una prostitutadurante una fiesta. 7
  21. 21. La Academia de Medicina de Francia, reconoce su contribución al descubrimientode la anestesia, y le otorga una medalla de oro, pero la noticia de este reconocimientotardío llega a América después de su muerte. William Thomas Green Morton (1819-1868) un dentista de Boston, logró el avancedecisivo, comienza a relacionarse con Wells y aprendió con el profesor Charles J.Jackson, propiedades farmacológicas del éter sulfúrico. En 1846 comenzó a ensayaréter en animales y en sí mismo y solicitó al Dr. John Collins Warren una demostra-ción pública que se realizó el 16 de octubre de 1846 en el Hospital General deMassachusetts; se abren así nuevos caminos en la historia de la anestesia (Fig. 1.4). Fig. 1.4. William Thomas Green Morton, dentista de Boston que hizo una demostración pública con el éter en 1846. Warren expresa su satisfacción con estas palabras:Señores, esto no es charlatanismo, y el Dr. Henry H. Bigelow que se hallabapresente, expresa con toda solemnidad: Hoy he visto algo que va a dar la vuelta almundo. Había nacido la Anestesia. Los progresos de la medicina desde el descubrimiento de la anestesia han sidosorprendentes. En esa fecha, se contaba solamente con 2 drogas específicas curati-vas: la quinina, para la malaria, y la ipecuana para la amebiasis; todas las otras eranpuramente sintomáticas. La inmunización, salvo para la viruela, era desconocida. Lateoría de los gérmenes como causantes de enfermedad era olvidada, y los antisépti-cos no se habían inventado. El descubrimiento de la anestesia fue algo así como un faro, que mostró la posibi-lidad de posteriores descubrimientos y la posibilidad de avance de la medicina. A partir de los trabajos y experiencias de Semmelweis en Budapest y Lister, laantisepsia hace su aparición en la medicina y a partir de este momento la conjunciónanestesia - antisepsia, posibilita la gran era de la cirugía. 8
  22. 22. Historia de la Anestesia Desde 1880, hasta prácticamente las 3 primeras décadas del siglo XX, el cirujanofue el héroe del mundo médico, pero a partir de esta fecha el desarrollo de la medici-na y los continuos avances en anestesia y resucitación, introducen una nueva modali-dad quirúrgica, haciéndola más cuidadosa, desde el momento en que el tiempo ya noincide en forma fundamental; lo que le quita el dramatismo y brillo de las primerasépocas. Los primeros cincuenta años de vida de la anestesia fueron ocupados primero porla controversia relativa a quién era el padre de esta, y luego por la disputa de losméritos atribuidos al éter y al cloroformo. Luego de su exitosa demostración con el éter, Morton se afanó en explotar sudescubrimiento publicando en la prensa 2 anuncios semanales encabezados por eltítulo Importante descubrimiento, donde se ofrece como anestesista y se describe a símismo como "un hombre que posee completa competencia para aplicar este reme-dio", a la vez que se ponía en guardia expresamente contra el empleo de este narcóti-co al que llamaba Letheon, a pesar de que todavía no le habían concedido los derechosde patente. El que le había dado a Morton muchos y útiles consejos sobre el éter, fue el quími-co y geólogo Charles Thomas Jackson, quien le aconsejó construir un aparato deinhalación. Todo esto hace que Jackson reclame para sí la paternidad de este invento, surgien-do muy pronto entre ambos una tenaz disputa de prioridad, la cual llegó a ser someti-da al dictamen del Senado de los Estados Unidos y de la Academia de Medicina deFrancia; quien concedió el Premio Monthyon compartido entre Jackson y Morton.Jackson enloqueció al poco tiempo y Morton murió en la mayor miseria. La noticia de la anestesia se difunde rápidamente, y el 12 de diciembre de 1846, enuna reunión de la academia de Medicina de París, Malgaigne comunica 5 anestesiasrealizadas por él. Su uso se va extendiendo por toda Europa, siendo empleada no sola-mente en la odontología, sino también en la obstetricia. El 19 de enero de 1847 eltocólogo de Edimburgo Sir James Young Simpson asiste por primera vez un parto deuna mujer narcotizada, y Eduard von Siebold de Gotinga realiza una anestesia etérea el25 de febrero de 1847 con el mismo fin. En La Habana y por primera vez enLatinoamérica, el cirujano Vicente Antonio de Castro, el 11 de marzo de 1847, realizapor primera vez una anestesia etérea para la punción de un hidrocele bilateral (Fig. 1.5). Pero el éter no siempre satisfacía las condiciones que el cirujano exigía de unanarcosis, y a menudo esta no era de profundidad suficiente. Tratándose de alcohóli-cos y obesos era frecuente que no se lograran los efectos deseados con los métodosempleados en aquella época. Aparte de esto, la inducción tormentosa con este agente 9
  23. 23. y su olor molesto para los médicos y pacientes, indujo a la búsqueda de otras sustan-cias narcóticas; fue así como se desarrolla el empleo del cloroformo. Fig. 1.5. Sir James Young Simpson Tocólogo que asistió por primera vez un parto de una mujer narcotizada en 1847. Este agente es descubierto en forma prácticamente simultánea en el año 1831 porSamuel Guthrie en los Estados Unidos, Eugenio Suberan en Francia y Justus vonLiebig en Alemania; este último es también el descubridor del cloral. En 1842 Glover, en Inglaterra, describe el efecto del cloroformo y otros halogenados,observa la depresión respiratoria y el descenso de la presión arterial. El 8 de noviembre de 1847, Sir James Young Simpson lo utiliza por primera vez,y el 28 de enero de 1848 se registra la primera muerte clorofórmica, la víctima fue lajoven Hannah Greener. En 1853 John Snow administra cloroformo a la Reina Victoria en forma intermi-tente durante el nacimiento del Príncipe Leopoldo, lo que desencadena una larga polé-mica de orden religioso sobre si era lícito o no suprimir los dolores del parto. En el año1857, repite la misma técnica con motivo del nacimiento de la Princesa Beatriz. Snow muere en 1858, en el momento de completar su libro Sobre el cloroformo yotros anestésicos: Su acción y administración, el cual se convierte en uno de losclásicos de la bibliografía anestesiológica; puede decirse que su publicación fue elevento más importante de la época en lo referente a la anestesia. En Snow debe reconocerse al primer anestesiólogo en el verdadero sentido de tal,desde el momento que fue médico dedicado al estudio, aplicación y acción de losagentes anestésicos. Frente a los casos de muerte bajo anestesia clorofórmica, en personas al parecersanas, se pensó, partiendo del error de creer que esas muertes se debían a sobredosiso bien a un deficiente aporte de oxígeno, que la solución estaba en la construcción deaparatos que garantizaran una proporción constante de oxígeno en la mezcla respirada. 10
  24. 24. Historia de la Anestesia Clover, discípulo de Snow, construyó un saco a modo de almohada, que se colgabade la espalda y que administraba porcentajes conocidos de cloroformo no mayoresdel 2 %. En 1864, cuando el número de casos publicados de muerte clorofórmica habíaascendido a 123, la Royal Medical and Chirurgical Society en Inglaterra, nombra unaComisión Dictaminadora, la que recalca en sus conclusiones la acción depresora delcloroformo sobre el corazón, recomendando el uso de una mezcla de cloroformo,alcohol y éter, pretendiendo que era menos tóxica, la cual ni siquiera en Inglaterrallegó a difundirse. En 1911 Goodman y Lewis publican el libro Irregularidades cardiacas debidas ala inhalación de bajos porcentajes de vapor de cloroformo y su relación con lafibrilación ventricular, en el que se explica el mecanismo de la muerte clorofórmica,confirmando la teoría de Snow, que planteaba que era debida a un desfallecimientosúbito del corazón y no a una lesión del centro respiratorio a causa de dosis exagera-das de cloroformo. El predominio del cloroformo no fue discutido en las clínicas europeas hasta des-pués de 1860, en que comienza la disputa científica sobre la cuestión ¿éter o clorofor-mo? Esta fue la razón por la cual en 1890, la Sociedad Alemana de Cirugía, encomiendaa Ernesto Julio Gurlt una estadística acerca de los casos de muerte por cada agente, lacual pone de manifiesto que sobre 2 907 narcosis por cloroformo y 14 646 por éter, seregistraba un caso de muerte para cada una. A esta prueba, al parecer concluyente, dela mayor inocuidad del éter se opusieron cirujanos como Mikulicz de Breslau, adu-ciendo que los casos de muerte tardía por edema pulmonar y neumonía causadas porel éter, que no estaban comprendidas en la estadística, arrojaban en realidad un resul-tado mucho más desfavorable para la narcosis etérea. En 1872, en ocasión del Congreso Internacional de Oftalmología de Londres, Ben-jamín Jeffries, de Boston, con sus demostraciones de anestesia etérea conquista nue-vos partidarios para este agente; difunde el método corriente en esa época de verter eléter sobre una esponja o paño aplicado a la cara del paciente. En ese mismo año aparece en el British Medical Journal un editorial donde elautor expresa la impresión de que el éter va en camino de sustituir al cloroformo.Pero debieron transcurrir veinte años para que en el continente europeo se generali-zara la narcosis etérea. El fin del cloroformo se vio venir cuando se retorna al uso delóxido nitroso. Después del fracaso de Wells, solamente un hombre parece mantener la fe en laeficacia del óxido nitroso, ese hombre es Colton quien continua haciendo demostra-ciones con este. Una dama que presencia una de esas demostraciones le solicita quele administre óxido nitroso para una extracción dental, a lo que Colton acepta. Actuó 11
  25. 25. como dentista en aquella extracción un tal Dunhan, quien quedó tan impresionadopor los resultados que comienza a usarlo en su propia práctica. Un año después se asocia con H. J. Smith y abren la Colton Dental Association enNueva York, con lo cual en muy poco tiempo el óxido nitroso se convierte en elanestésico de elección para odontología en los Estados Unidos. La noticia llega a Gran Bretaña, donde el odontólogo Rymen realiza algunas expe-riencias en el National Dental Hospital; pero si bien los resultados fueron estimulan-tes, tuvieron poca difusión y la introducción del óxido nitroso en Gran Bretaña se viodiferida. Una de las dificultades que encontró Rymer fue la de no obtener suficiente sumi-nistro de gas. Este problema fue solucionado en Estados Unidos por A. W. Sprague,de Boston, quien diseña un aparato para producir óxido nitroso calentando nitrato deamonio y haciendo pasar el gas por frascos lavadores; lo almacena en un pequeñogasómetro, para que pudiera ser usado directamente o almacenado dentro de vejigaspara su uso fuera del consultorio. Este aparato, si bien resultaba costoso, era de fácilmanejo y daba buenos resultados. En 1867 Colton viaja a París, donde hace demostraciones de su técnica y de esteaparato; logra interesar al odontólogo estadounidense T. W. Evans, quien al año si-guiente se traslada a Inglaterra llevando consigo el aparato de Sprague, efectúa unaserie de demostraciones en el nombrado National Dental Hospital y en otros lugares,y consigue persuadir al notable Alfred Coleman para usar este gas, pero contando conla oposición de B. W. Richardson, quien sostiene que el óxido nitroso no es seguro,basándose en la teoría de que la anestesia que produce es el resultado de un estado deasfixia. Posteriormente, en 1868 la Sociedad Odontológica constituye un comité paraexaminar la cuestión, pero su informe nunca fue considerado. El extendido uso del óxido nitroso hacia 1868 lleva a la necesidad de contar conalgún método simple para su distribución. Cilindros de aire comprimido ya eran usa-dos desde principios de 1833 por el Cuerpo de Bomberos de Viena; y en 1856 laMedical Pneumatic Apparatus de Londres ya ofrecía óxido nitroso y otros gases encilindros, pero sin despertar mayor atención; la principal dificultad era alcanzar den-tro del cilindro la presión suficiente para conseguir la licuefacción del gas. El uso del gasómetro de Sprague es abandonado en 1869 al ser sustituido porcilindros. El gas en forma líquida comienza a estar disponible en el mercado estado-unidense a partir de 1873. A principio de 1869 el profesor Andrews, de Chicago, describe el uso de una mez-cla de óxido nitroso y oxígeno. En esta misma época Coleman introduce el uso eco-nómico del óxido nitroso por reinhalación, haciendo pasar el aire exhalado a travésde cal apagada, este fue el primer uso de la absorción del anhídrido carbónico enanestesia. 12
  26. 26. Historia de la Anestesia En 1878, el obstetra ruso Klikowich introduce la mezcla de óxido nitroso y oxíge-no como analgesia en el parto, método que encuentra gran aceptación en Escandinaviae indirectamente lleva a la invención del aparato de analgesia gas-aire por Minnitt enel año 1934. Una de las causas contribuyentes a la extensión del uso del óxido nitroso fue eldesarrollo de máquinas prácticas para su administración. Clover diseña en 1857 un regulador portátil de éter, ideado exprofeso para la se-cuencia óxido nitroso-éter, el cual, con algunas modificaciones, es usado durantemás de 50 años. A principio del siglo XX el desarrollo de la aparatología anestesiológica tenía sucentro en los Estados Unidos, principalmente durante los primeros 20 años. En 1910Mc. Keesson perfecciona su válvula mezcladora, y Bothby y Cotton abren las puertaspara los modernos aparatos de flujo continuo, al introducir los flowmeter de agua.Estos eran algo incómodos y fueron mejorados por J. T. Gwathmey. En 1912 losmismos Bootby y Cotton introducen el uso de válvulas reductoras de presión dentrode la práctica anestesiológica. De esta misma época son los aparatos de Heindbrink yForegger. Este desarrollo despierta el interés de Boyle en Gran Bretaña, quien diseña suprimer aparato en 1917, el cual, sometido a una continua serie de modificaciones, seconvierte en el más popular en las Islas Británicas. En 1928, aparece el aparato de Magill que tiene como avance la incorporación delos flowmeter secos de Gorman; estos fueron sustituidos en 1937 por los rotámetros,cuyo valor en anestesiología fue destacado por Magill primero y más tarde por Mr.Salt, del Departamento de Anestesia de Nuffield. La situación anestesiológica a fines del siglo XIX, estaba limitada al uso de losagentes anestésicos iniciales: cloroformo, éter y óxido nitroso; solos o combinados,por parte de médicos a menudo sin experiencia y todos sin excepción, carentes de laformación adecuada. El especialista en anestesia no existía y el estudiante de medici-na recibía una instrucción mínima, prácticamente despreciable al respecto y por su-puesto no existía ningún tipo de enseñanza formal de la anestesia, la cual aúnpermanecía en estado embrionario en manos de un practicante, enfermero o hermanareligiosa. En un clima así pocos progresos podían esperarse y a pesar del impulso otorgadopor hombres como Snow y Clover, las técnicas se estancaron y los progresos cesaronpor completo. A consecuencia de esto es que adquiere su creciente popularidad la analgesia localcomo contrapartida a las imperfecciones de la anestesia general. En 1884, Koller demuestra el efecto analgésico de la cocaína sobre la córnea delconejo, y un año después Halsted en Nueva York, practica el primer bloqueo regionalmediante la inyección de cocaína en un tronco nervioso. 13
  27. 27. En 1892 Carl Ludwig Scleich comunica al Congreso de Cirujanos Alemanes enBerlín sus observaciones sobre la anestesia local infiltrativa. A partir de un punto de punción circunscribía el campo operatorio con inyeccionesde solución de cocaína, al principio al 0,1 %, disminuyendo luego la concentración al0,01 %, logra con ello una analgesia completa, suficiente para intervenciones peque-ñas y medianas; le corresponde el mérito de haber introducido el uso de concentra-ciones débiles de cocaína en lugar de las empleadas corrientemente en esa época.Debe recordarse que ya antes de 1892, el francés Paul Reclus empleabasistemáticamente la inyección subcutánea de soluciones de cocaína con fines quirúr-gicos. La comunicación de Schleich sobre anestesia por infiltración fue acogida con granescepticismo. A pesar de este significativo rechazo la idea de la anestesia local porinfiltración se difundió rápidamente. En 1903 Braun perfecciona el método de Schleichrecomendando añadir a la solución de cocaína, adrenalina, la cual, por su acciónvasoconstrictora, retardaría la reabsorción de la solución anestésica. Las experien-cias de Braun demostraron efectivamente que la anestesia local es tanto más activacuanto más lentamente se absorbe el anestésico, a la vez que los fenómenos secunda-rios aumentaban proporcionalmente a la cantidad absorbida de cocaína. La sustitución de la cocaína por otras sustancias de síntesis disminuyó considera-blemente los riesgos de esta técnica. La más conocida de estos sustitutos fue la novo-caína, obtenida por Alfred Einhor en 1899, la que a pesar de sus numerosos rivalessiguió manteniendo su supremacía y popularidad hasta años recientes, cuando esfinalmente desplazada por la lidocaína, sintetizada por Nils Lofgren y Bengt Lundquisten el año 1943 e introducida en la práctica clínica por Gordh 5 años después. De estasinvestigaciones básicas sobre la lidocaína surgen otros derivados tales como latetracaína y la bupivacaína, esta última de uso corriente en la actualidad. El desarrollo ulterior de la idea de Halsted de producir anestesia bloqueando losnervios sensitivos de la región, condujo a Augusto Bier, en el año 1898, a la anestesialumbar o raquídea, después que Heinrich Quincke introdujera la punción lumbar confines terapéuticos. El 16 de agosto de 1898, Bier, con el fin deliberado de obtener anestesia parapracticar una resección de pie en un paciente tuberculoso con múltiples lesiones y enquién temía la narcosis clorofórmica, inyecta 3 mL de una solución de 0,50 % decocaína por punción lumbar, pudo efectuar la operación con anestesia completa. Después de practicar la misma técnica en 6 casos más y a fin de demostrar lainocuidad del método, decide ensayar en sí mismo. Ocho días después de su primeraanestesia pide a su colaborador Hildelbrandt que le practicara la punción lumbar y leinyectara 5 mg de cocaína en solución al 1 %. Hildebrant, tal vez por la emoción deser el ejecutor de tan seria determinación de su maestro, no consiguió inyectar lacantidad decidida, se perdió parte de la misma por mala adaptación entre jeringa y 14
  28. 28. Historia de la Anestesiaaguja, juntamente con mucho líquido cefaloraquídeo. A pesar de esto, se obtuvo unarelativa anestesia, seguida de tan intensa cefalea y mareos que Bier debió permaneceren cama durante 9 días. Se debe también a él la anestesia regional endovenosa, al describir en 1908 unmétodo distinto para producir la analgesia de un miembro. Dejaba exangüe el mismomediante una venda de Smarch ajustada por encima de la lesión. Un segundo vendajeera colocado por debajo, marcándose previamente una vena entre ambos vendajes, lacual era disecada con infiltración local y canulada en dirección distal; se inyectabauna solución de novocaína al 0,50 %, cantidad que en algunos casos podía llegar a los80 mL. El resultado era una rápida anestesia entre los 2 vendajes y una más lenta enla extremidad distal del miembro, la que era atribuida al bloqueo del tronco nerviosoque pasaba por el área anestesiada. Pero a pesar de comunicar su técnica mediantevarias publicaciones esta no se difunde, fue reactualizada a principio de la década de1960 por varios autores. Casi al mismo tiempo que Bier, Theodore Tuffier había desarrollado el mismométodo de anestesia lumbar en Francia y posteriormente a comienzos de 1920 Labatpractica y enseña los principios de la raquianestesia en París y luego en la ClínicaMayo y Nueva York; fue el primero en utilizar la posición de Trendelemburg paracontrolar el descenso de la tensión arterial y prevenir la isquemia cerebral. Informaen 1928 su experiencia de 14 años con la anestesia raquídea sin ninguna muerte,fundamenta su éxito con estas palabras:La introducción de la anestesia espinal para operaciones por debajo deldiafragma, es absolutamente segura a condición de que todos los detalles detécnica sean observados escrupulosamente. En 1927 el interés por la raquianestesia declina a consecuencia de complicacionesy muertes, derivadas fundamentalmente de errores en el dosaje y uso de los agentesempleados. Este es el momento en que Pitkin, de Nueva Jersey, establece las normasdefinitivas para su uso correcto, fue el primero en usar la efedrina como preventivode la hipotensión causada por el bloqueo nervioso e hizo demostraciones de su técni-ca de una manera entusiasta e infatigable a través de los Estados Unidos, Gran Breta-ña y el resto de Europa. Es, según Evans, quien revive el interés por la anestesiaespinal tanto en los Estados Unidos como en Inglaterra. Si bien es cierto que el neurólogo James Corning había ya inyectado en 1885 unanestésico local en el tejido paravertebral de un enfermo que padecía fuertes dolores,y propuesto el bloqueo de los ganglios espinales a fin de obtener anestesia quirúrgicalocalizada, abandona su método. El primer éxito de la anestesia peridural es obtenidosimultáneamente por Sicard y Cathelin en 1901, mediante la inyección de un agentemedicamentoso en el hiatus sacral. 15
  29. 29. Cathelin utiliza un bloqueo caudal para el tratamiento de un paciente con inconti-nencia de orina, en 1903 publica un amplio tratado en el que incluye un detalladoinforme sobre 80 casos en los cuales utiliza esta técnica, anticipa el uso de este méto-do en cirugía, obstetricia y terapéutica. Sicard y Forrestier en 1906, inyectan soluciones radio opacas dentro del espacioextradural y demuestran la factibilidad de la inyección de sustancias medicamentosassin punzar la duramadre. El primer informe sobre el uso de anestesia extradural en obstetricia lo hace, enAlemania, Stockel en el año 1909 usando una dosis única de novocaína en 141 partosnormales, con resultados dispares, obtiene algún grado de anestesia en el 80 % de loscasos. En Cuba, en el año 1916, el Dr. Aurelio Alioti presenta una interesante tesis dedoctorado sobre Inyección Epidural, preconizando este método como de primer or-den para obtener analgesia. En 1925, en España, Pagés describe la posibilidad de producir anestesia por elmétodo extradural y Dogliotti, en 1933, continúa en Italia estas investigaciones,describiendo una técnica para su realización. El Dr. Alberto Gutiérrez realiza sus primeras experiencias con bloqueo periduralen el Hospital Español de Buenos Aires entre los años 1929 y 1933, describiendo latécnica conocida como “gota colgante”, para la localización del espacio peridural,basándose en la presión negativa existente en este espacio virtual. Esta técnica cons-tituye una alternativa a la técnica de la “pérdida de la resistencia” de Dogliotti-Pagés.Sus excelentes resultados fueron de tal magnitud que en el año 1933 dicha técnicadesplaza a la anestesia general en un 75 %. Gutiérrez presenta sus experiencias en untrabajo aparecido en el "Día Médico" en 1932 y posteriormente en el IV CongresoArgentino de Cirugía. Posteriormente, en Cuba, Pío Manuel Martínez Curbelo se esculpe una "estatua deoro" cuando en el Hospital de Emergencias Freyre de Andrade, de La Habana, crea latécnica de ¨Anestesia epidural continua empleando catéter ureteral¨, la cual da a co-nocer al mundo en el Congreso de la International Research Society, de 1946 y espublicada en la revista Anestesia and Analgesia de EE.UU. La analgesia prolongada usando técnicas regionales continuas es en la actualidadposible y relativamente sencilla: un catéter colocado en el espacio peridural o adya-cente al plexo o al nervio periférico escogido no ofrece mayores dificultades para elanestesiólogo entrenado; es una práctica corriente para el control del dolor agudoconsecuente a la cirugía o a traumatismos, así como en el manejo del dolor crónicointratable; pueden administrarse por este método, agentes anestésicos locales uopioides, lo cual influye en la utilización de la anestesia regional. La mayor parte de las técnicas usuales de anestesia regional fueron desarrolladasen la primera parte del siglo XX, su posterior progreso es el resultado de disponer demejores agentes anestésicos. 16
  30. 30. Historia de la Anestesia Entre los años 1905 y 1923 se perfeccionan otros métodos regionales de anestesia,fundamentalmente con fines terapéuticos, tales como la anestesia paravertebral, de-sarrollada en 1905 y 1911 por Hugo Schellheim y Max Kappis respectivamente, laanestesia sacra propuesta por Artur Lawen y en 1923 la anestesia del esplácnico porHans Finsterer. En 1911 Kulenkampff describe la técnica supraclavicular y Hirshd lavía axilar para el bloqueo del plexo braquial. El período comprendido entre 1880 y 1920 señala el apogeo de la cirugía, desde elmomento que las cavidades torácica y craneana se suman a la abdominal como esferanormal de la actividad del cirujano, con las consecuencias que este avance supone,porque la magnitud de muchas de las intervenciones exigían anestesistas más exper-tos y hábiles, con conocimientos profundos de fisiología y farmacología. El"narcotizador" pasa a ser anestesista, y la anestesia, que antes se consideraba unapéndice de la cirugía, alcanza a ser un campo independiente de investigación, a lavez que el anestesista -ya convertido en verdadero anestesiólogo- pasa a formar parteactiva del staff de todos los hospitales. Se instalan departamentos específicos de anestesiología, se fundan institutos parala enseñanza de la especialidad, tales como el Nuffield Department of Anaestheticsde la Universidad de Oxford y las escuelas de anestesia del Bellevue Hospital deNueva York, de la Clínica Mayo en Rochester y del Hospital General de Boston. Seagrupan los anestesiólogos en sociedades nacionales y regionales que en la década delos años años 50 se convierten en internacionales. Otro de los progresos alcanzadosen este período fue el de comenzar a premedicar a los pacientes. Y en 1868 Greene,en Estados Unidos, recomienda el uso de la morfina inyectable preoperatoria. En1880 varios autores recomiendan el uso de la atropina para evitar los efectos vagalesdel cloroformo y luego como preventivo de la excesiva salivación con el éter. Es enesta época que la combinación de ambas drogas comienza a usarse rutinariamentecomo medicación preanestésica. Con el incremento de la raquianestesia y la anestesia local, se hace evidente lanecesidad práctica de mantener a los pacientes a la vez que sedados, colaboradoresdurante el transcurso de la intervención. Fue propiciada para tal efecto por el Prof.Kirshner de Heidelberg una combinación de escopolamina, eucodal y efetonina, co-nocida comúnmente en la jerga hospitalaria de la época como la "Mezcla de las tresE" y denominado comercialmente en nuestro país como Escofedal Merck, en sus dosformas: fuerte y débil según la dosificación de sus componentes: 0,0005 g deescopolamina, 0,01 g de eucodal y 0,025 g de efetonina para el débil; estas dosisfueron duplicadas para la forma denominada fuerte, utilizando cada una de las for-mas según la contextura y condiciones del paciente. Así se va avanzando en este tema hasta ser aceptado hoy, universalmente, que elobjetivo buscado con la medicación preanestésica es obtener el bloqueo mental,sensitivo y autonómico del paciente. 17
  31. 31. La I Guerra Mundial demostró la necesidad de los planos superficiales de aneste-sia para los heridos en shock, se desarrolla así la técnica consistente en la administra-ción continua de óxido nitroso-oxígeno, con el agregado de bajas concentraciones deéter, la que dio resultados satisfactorios; por otra parte, impulsó el reciente recurso dela administración de líquidos endovenosos, sobre todo el de soluciones salinas, lasque ya habían sido utilizadas en el año 1832 por Thomas Latta con gran éxito en eltratamiento del cólera. Otro progreso, de gran avance para la anestesiología, se da con el trabajo deRowbotham y Magill titulado Anestesia en la cirugía plástica máxilo facial, apareci-do en 1920; donde proponen la introducción de una sonda endotraqueal como técnicaauxiliar sistemática de la narcosis por inhalación, este método constituye una nuevaevolución en la aplicación de la técnica inhalatoria; se puede afirmar que es el másimportante avance en la técnica anestesiológica desde su inicio. Este método resulta ser un medio altamente eficaz para mantener libre la vía deaire, a la vez que previene la posibilidad de espasmo laríngeo, el que se presentabamuy frecuentemente como fenómeno de la narcosis y a la vez, mediante la intubación,ya no era necesario mantener elevado el maxilar inferior del paciente para evitar lacaída de la lengua; de tal modo que el anestesista podía apartarse de la cabeza delenfermo y dejar su sitio al cirujano, lo que es una gran ventaja para la cirugía decabeza y cuello, lo cual indujo a perfeccionar este método. Por último, la posibilidad de poder aspirar las secreciones a través de la sondaendotraqueal, eliminándolas fácilmente, disminuyó significativamente las complica-ciones pulmonares posoperatorias, lo que es más evidente en la cirugía torácica. Rápidamente se puso de manifiesto que la libre respiración a través de la sondaendotraqueal era tranquila y regular, permitiendo que el silencio abdominal estuvieseconsiderablemente facilitado, desde el momento que los movimientos respiratorios setransmiten a los órganos abdominales. En los países anglosajones, la intubación endotraqueal es rápidamente adoptada,se le asignó tanta importancia como a la inyección endovenosa. Una derivación de la técnica endotraqueal y también uno de los grandes progresosde la anestesia moderna lo constituyó la introducción en 1923, por Ralph Waters, dela técnica de la reinhalación. Ya en 1915, Dennis Jackson, describe un aparato deanestesia en el cual emplea el rebreathing con absorción del anhídrido carbónicocontenido en el circuito respiratorio, intercalando entre el tubo y la bolsa de anestesiaun filtro de cal sodada, a través del cual pasan los gases respiratorios de ida y vuelta,lo que determina la denominación de To and Fro. Esta técnica posibilitó el uso deagentes gaseosos tales como el ciclopropano. La acción sobre el sistema nervioso central de este gas fue observada por Lucas yHenderson en 1923, fue usado clínicamente por vez primera en 1933 por Waters yRovenstine en Estados Unidos, alcanza rápida difusión debido a su potente acción, 18
  32. 32. Historia de la Anestesiaproduce, a concentraciones del 15 %, narcosis quirúrgica con una recuperación totala los pocos minutos de suspender su administración. Rovenstine demostró que laasociación de ciclopropano con elevadas cifras de adrenalina circulante esdesencadenante de graves arritmias cardíacas. A continuación se exponen brevemente, algunos otros agentes: el cloruro de etilopreparado por primera vez por Basil Valentine en la primera mitad del siglo XVII, esusado en 1920 como un intento de sustituir al éter; obtiene notable éxito en odontolo-gía, en parte debido al dispositivo ideado por Redard, consistente en un recipiente devidrio con una extremidad pulverizadora, cuyo uso se prolonga hasta nuestros días, elcual permite dirigir el anestésico en forma líquida directamente sobre la zona a anes-tesiar, y en parte sin duda, porque el paciente inhala una cantidad de vapor suficientecomo para alcanzar un cierto grado de analgesia general. Relacionado con esto sedebe señalar la obtención de anestesia general, si bien en forma accidental, con esteagente en el año 1894 por Carlona de Gotemburgo, durante la intervención en 2pacientes dentales, fue uno de los pasos iniciales en la serie de hechos que llevan a laintroducción del cloruro de etilo como anestésico general por Lotherssen de Insbrucken el año 1896. Potente y fácil de administrar, era usado habitualmente para la induc-ción en los niños. El etileno es introducido después de las investigaciones de Luckhard y Carter en1923, tiene como única ventaja su rápida absorción y por lo tanto una inducción másrápida que con protóxido; no adquirió mayor difusión por su explosividad. En 1930, Leake y Chen describen las propiedades anestésicas del éter divinílico,esta fue la primera vez que se "construía" un fármaco partiendo de una fórmula teóri-camente prometedora. Su inducción, debido a la mayor potencia y falta de irritacióndel arbolo bronquial, era más rápida y agradable que con el éter; sus característicasson similares a las de este. El tricloroetileno sintetizado por Fisher en el año 1864 es utilizado por Striker enlos Estados Unidos por primera vez en 1935. Pertenece, junto al cloroformo y elcloruro de etilo, al grupo de los hidrocarburos halogenados simples; se descomponeen presencia de la cal sodada y a temperatura de 60 ºC, en dicloroacetileno, potenteneurotóxico que provoca parálisis de los nervios craneanos; esto determina la impo-sibilidad de su uso en circuito cerrado, se le utilizó durante cierto tiempo en obstetri-cia y odontología como analgésico. Pero debemos destacar que el agente que ha obtenido la máxima popularidad essin duda el halotano, preparado y estudiado por Raventós en 1956, y que introducidoen la práctica clínica por Johnstone, Bryce-Smith y O’Brien, alcanzó amplia y rápidadifusión. Farmacológicamente es como una reminiscencia del cloroformo; indudablemente,el éxito que ha acompañado su uso es uno de los signos, por lo menos en parte, de losgrandes progresos realizados en la técnica anestesiológica en los últimos tiempos. 19
  33. 33. En 1960 Van Poznac y Artusio estudian el metoxiflurano, cuya característica prin-cipal es su gran solubilidad en los lípidos, lo que le otorga un alto poder anestésico. Los más recientes anestésicos inhalatorios son el isoflurano, sintetizado en 1963 ylanzado en los Estados Unidos en 1972 y en Inglaterra en 1978, el sevoflurano sinte-tizado por Reagan alrededor de 1970 y el desfluorano. Otros de los hechos de importancia decisiva fue el uso de la vía endovenosa. Laadministración de drogas endovenosas se halla estrechamente ligada al de la transfu-sión sanguínea. En 1628 William Harvey demostró en Exercitatio Anatomica de MotuCordis et Sanguinis in Animalibus, que la sangre venosa era conducida hacia lasarterias y de ahí a los órganos del cuerpo por el corazón. Esto fue reconocido inme-diatamente como demostrativo de que la droga administrada en las venas podía rápi-damente alcanzar el cuerpo completo. De hecho, en 1657, Christopher Wren inyectóopio por vía endovenosa, usando una pluma y una vejiga, en perros y humanos, lle-vándolos a la inconsciencia. Los métodos para la administración de drogas anestésicas han dependido del pau-latino desarrollo tecnológico. La pluma y la vejiga usadas por primera vez por Wrenno fueron significativamente mejoradas hasta que Alexander Wood, en 1853, empleópor primera vez una aguja y una jeringuilla para administrar medicación intravenosa.La aguja hipodérmica hueca fue desarrollada por Francis Rynd y la jeringuilla fun-cional por Charles Pravaz. Sin embargo, la historia de la vía endovenosa es menos coherente que la de latransfusión, la administración de drogas por vía endovenosa fue descuidada más dedoscientos años antes de que se realizaran las primeras experiencias. No hay duda deque esto es debido a la falta de una jeringa adecuada, pero la invención de la jeringahipodérmica por Pravaz y el de una aguja desmontable por Alexander Wood en 1853,provee al clínico de las herramientas requeridas. No fue hasta 25 años después del descubrimiento de la anestesia, que este temarecibe mayor atención. En 1872 Cyprien Ore, profesor de Fisiología en Burdeos,describe la anestesia en animales mediante la administración endovenosa de una so-lución de cloral, informando 2 años después a la Academia Francesa de Ciencias elprimer uso de este anestésico en el hombre; pero el cloral no es un agente satisfacto-rio y el método no se generaliza. La vía endovenosa es actualizada en 1898 por Dresser de Munich con el empleodel edonal, droga que adquiere cierta popularidad al ser usada frecuentemente encombinación con el cloroformo por Krakow hasta fines de 1908. En 1909, Ludwig Burkhardt usa una solución de cloroformo endovenosa y 4 añosdespués Noel y Souttar usan paraaldehído por esta misma vía, más tarde fue introdu-cido el isopral. Graefe informa sobre una serie de 359 casos en los cuales la anestesiaes inducida con isopral y mantenida con éter. 20
  34. 34. Historia de la Anestesia Elisabeth Briendenfield, de Suiza, comunica en 1916, por primera vez el uso demorfina y atropina o escopolamina por vía endovenosa como medicación preanestésica. Hasta la tercera década del pasado siglo el uso de varios tipos de drogas por víaendovenosa fue ensayado con éxitos discretos. Es en 1924 cuando se abre un nuevocapítulo con la introducción del primer barbitúrico endovenoso, precursor de un am-plio grupo de drogas de este tipo, de gran valor para la anestesia. El primer barbitúri-co, el veronal, es sintetizado en 1903 por Fisher y von Mering, y posteriormentecombinado con el ácido dialilbarbitúrico (dial), formando un nuevo compuesto deno-minado somnifene; comienza a ser experimentado en animales por Bardet en 1920 yfue usado en el hombre desde 1924 por Fredet y por Perlis en 1927. Ese mismo añoes introducido el pernocton y en 1929 Weis experimenta el ácido fenil etil barbitúrico(Luminal), al que le sucede el nembutal y el eunarcon. Todas estas drogas fueron desplazadas cuando hizo su aparición el primer barbitú-rico de acción ultracorta, el evipan sódico, el que es empleado por primera vez en1932. Es en 1934, cuando Lundy introduce el tiopental sódico (pentothal), que seproduce el rápido eclipse de todos los demás barbitúricos, se convirte en el agentemás comúnmente usado a pesar del desastre de Pearl Harbour; donde se dice que el maluso del pentothal produjo comparativamente más bajas que las bombas japonesas. En años posteriores la posibilidad de utilizar agentes esteroides (viadril) en reem-plazo del pentotal no prosperó, debido fundamentalmente a la lentitud en obtenerinconsciencia y al riesgo de trombosis venosa. Al principio de la década de 1960, hace su aparición un nuevo hipnótico endovenosode muy rápida recuperación, derivado del eugenol: la propanidida; tuvo buena acep-tación para procedimientos de corta duración debido a su rápida recuperación. Poste-riormente es desechado por los accidentes anafilactoides causados por su solvente,cremofor-el. Últimamente se incorpora al arsenal anestesiólogico el propofol, también hipnóti-co endovenoso de muy rápida inducción y recuperación, tanto de la conciencia comode la función mental y que facilita la conducción anestésica de la cirugía ambulatoriao del día. Otro hecho importante lo constituye, en 1961, la neuroleptoanalgesia; mediante elsuministro combinado de dos categorías de fármacos: uno analgésico de extraordina-ria potencia (Fentanil) y el otro psicotrópico (dehydrobenzoperidol), se obtiene unestado de neurolepsis y analgesia, de ahí el nombre de esta técnica, como resultadode la interrupción farmacológica de la vía del dolor a la altura del tálamo óptico yzona reticular; se crea en los pacientes una condición especial de analgesia profundaasociada a una "desconexión psíquica", sin interesar las funciones corticales. En el año 1965, Domino y colaboradores trabajan sobre un excelente analgésico:el clorhidrato de ketamina. Luego de su administración los pacientes se sumen en unestado de inconsciencia cataléptica, en la cual los impulsos aferentes alcanzan la 21
  35. 35. corteza, pero no son asociados; se denomina por este motivo "anestesia disociativa" aesta forma de sueño que experimenta el paciente, el cual puede ser grato, indiferenteo en algunos casos desagradable, acompañado de alucinaciones visuales en ocasionesterroríficas este es su principal inconveniente. Es un potente anestésico ypotencializador analgésico. Con la introducción del curare en 1942 por los médicos canadienses Griffiths yJohnson, comienza un nuevo capítulo en la evolución de la anestesia, que según CecilGray, uno de los pioneros de su uso en Gran Bretaña, tuvo la misma importancia parala anestesiología que el concepto de la antisepsia para el desarrollo de la cirugía. Este hecho tuvo lugar merced a los esfuerzos de Lewis Wright, obstetra de la firmaSquibb & Sons, quien pudo convencer a los citados anestesiólogos para ensayar eluso del Intocostrin®, nombre comercial de la d-tubocurarina en anestesia, lo quehicieron con éxito desde el 23 de enero de 1942. La introducción del curare en Europa es atribuida a Sir Walter Raleigh; peroquien contribuyó sustancialmente al conocimiento del veneno de las flechas de losindios del Amazonas, es el Abate Fontana, quien en 1781 demuestra lo que el llama"efectos irritativos" del curare sobre los músculos esqueléticos, los que no afecta-ban el corazón. Es el mismo Brodie quien advierte sobre la peligrosa asociación del éter con elcurare, por la potenciación resultante de la misma, atribuye la muerte de varios ani-males de experimentación a este hecho. En 1850 Claude Bernard, estudiando diversos venenos, observa que la inyecciónde curare a la rana, producía parálisis de la musculatura esquelética, a pesar de locual, el músculo respondía si se lo estimulaba directamente. Mediante una serie desencillos experimentos, pudo demostrar que ni el propio músculo ni los nervios eranafectados por la droga, sino que en algún punto situado entre ambos se bloqueaba latransmisión neuro muscular. En 1862, a Khune, antiguo discípulo de Bernard, es a quien le corresponde elmérito de despertar el interés en la unión neuromuscular, tal como se le conocehoy día. Hacia fines del siglo XIX, el científico alemán Boehn, pública una serie de artícu-los donde esclarece mucho sobre la verdad del curare. Es Boehn quien entusiasma a su compatriota Lawen para que comience a emplear-lo en clínica, quien lo inyecta por vía intramuscular a dosis que hoy consideramossubclínicas, con el fin de disminuir las concentraciones de éter necesarias para obte-ner una buena relajación abdominal, sus resultados fueron publicados en 1912. La IGuerra Mundial malogra estas experiencias. En 1935 King procede a aislar el alcaloide puro, la d-tubocurarina, extraída de lasraíces de un pequeño arbusto, el Chondodendron tormentosus. 22
  36. 36. Fisiología cardiorrespiratoria de interés en anestesiología Benner y colaboradores, en 1940, describen la administración de d-tubocurarinaen el hombre con el fin de disminuir las contracciones durante el electro shock enpsiquiatría. En 1941, Rovenstine, antes que Grifith y Johnson, encarga a su ayudante Papperque evaluara al Intocostrin; pero este inyectó una sobredosis, lo que lo llevó a consi-derar su uso peligroso, pues debió permanecer ventilando manualmente al pacientepor varias horas; en una época en que la ventilación artificial era considerada inde-seable. Sin embargo, aparte de su uso para la convulso terapia, había antecedentes de suuso para tratamiento del tétanos y la rabia. Pero como todo nuevo concepto, su intro-ducción y aceptación requirió cambiar hábitos y creencias profundamente arraiga-das; tras lo cual siguió cierto descrédito frente al desconocimiento de dosis yantagonistas. Pero pronto los anestesiólogos supieron dar su justo valor a las venta-jas de la relajación farmacológica. Así se produjo este cambio trascendental en la anestesiología, el cual posibilitó elavance de la cirugía torácica, abdominal, neurológica y cardiovascular; a la vez quebrindaba mayor seguridad a las intervenciones en el geronte, al permitir trabajar conbajas concentraciones anestésicas. Al ser sustituida la d-tubocurarina por relajantes sintéticos libres de los efectoshistaminérgicos de esta, como fueron la gallamina primero y la succinilcolina des-pués, se obtiene mayor seguridad en el uso de la miorrelajación. Del estudio de estos nuevos relajantes sintéticos surge que algunos de ellos tienen,además, una acción gangliopléjica; se abre así el camino para el estudio de nuevosfármacos y con esto la posibilidad de poder controlar la presión arterial intraoperatoria;hace así su aparición la hipotensión controlada. El uso del bloqueo neurovegetativo, fue introducido en el año 1954 por Enderbyen un servicio de cirugía plástica, luego su uso se extiende a otros campos de lacirugía donde se requería un campo operatorio lo más exangüe posible, el ejemplomás demostrativo es el tratamiento quirúrgico de los aneurismas cerebrales. Otra técnica que deparó importantes ventajas a la cirugía fue la hipotermia. Losprimeros trabajos en este campo se remontan al año 1941, cuando Blalock y Mason,informan sobre el efecto benéfico del frío en la prevención y tratamiento del shock,al disminuir el metabolismo y reducir el requerimiento de oxígeno celular. Delorme introduce el enfriamiento extracorpóreo por circulación de la sangre através de un sistema refrigerante; este método fue aplicado por primera vez en elhombre en 1953, para permitir operaciones de corrección a corazón abierto y a pesardel extraordinario progreso en las técnicas de by pass cardiopulmonar, se continuausando no solamente para la cirugía correctiva, sino también para permitir los bypass de bajos flujos y/o paro circulatorio en lactantes y niños pequeños. Es en estemomento que Laborit y Huguenard en Francia introducen la hibernación artificial, 23
  37. 37. consistente en un método farmacodinámico que reúne en una mezcla denominada"Cocktail Lítico", un grupo de drogas vegetativolíticas, se obtene mediante ella una" neuroplegía homeostática " , es decir, una inhibición controlada del sistemaneurovegetativo, que provoca una vida latente con hipometabolismo y sueño crepus-cular; al igual que lo que ocurre con los animales hibernantes. Pasemos ahora a otros hechos importantes de la anestesiología moderna. Uno deellos es el referido al monitoreo. El control de las funciones fisiológicas del pacientese remonta a las épocas más antiguas de la medicina. Los anestesiólogos, desde laépoca de Snow, han usado un simple monitoreo contando y registrando la frecuenciadel pulso y la respiración. Después que Riva Rocci introduce el esfigmomanómetroen 1896 para medir la presión arterial y Nikolai Korotkof en 1905 aplica el métodoauscultatorio, es cuando Elmer Mckesson, en 1907, propone la vigilancia de la ten-sión arterial en forma rutinaria durante la anestesia y Cushing, el neurocirujano, in-venta la ficha de anestesia insistiendo a la vez en el uso del estetoscopio precordial. Por muchísimo tiempo, estos métodos simples y la información que ellos propor-cionaban parecieron suficientes, pero el desarrollo cada vez más complejo de nuevastécnicas exigen al anestesiólogo una mayor y a la vez más precisa información de lasfunciones fisiológicas de su paciente. Pero no todo debe ser aparatología, y repetimos con Fiscella:Los monitores son una necesidad, debe tratarse de poseerlos, pero no son unapanacea. La contribución más importante que puede hacer el anestesiólogo paraevitar el paro cardíaco es su presencia. Otro punto es la informática y la introducción de los microprocesadores. El uso dela computadora se ha tornado tan importante, que hoy día prácticamente no hay acti-vidad del hombre en que no se utilice y por lógica, la medicina no podía quedarexcluida; observamos el desarrollo de sofisticados instrumentos de diagnóstico comoel registro invasivo y constante de las constantes hemodinámicas con curvas de ten-dencias en el tiempo, detectores de arritmias, de cambios de ST y T en el registroelectrocardiográfico, gasto cardiaco, fracción de eyección ventricular, ecocardiografiaintraoperatoria, etc. A mediados de la década de los setenta, aparecen los primerostrabajos acerca de su uso en anestesia; se está frente a una nueva circunstancia en lacual la informática correlaciona rápidamente todos los datos clínicos que nos brindael paciente durante el acto anestésico. Constantemente la industria médica pone adisposición de los anestesiólogos modernos, mucho más calificados que los de gene-raciones pasadas, equipos de anestesia más complejos, ventiladores pulmonares conmayores capacidades, y monitores cada vez mas avanzados que, unidos a las drogasy agentes anestésicos actuales, permiten reducir la morbimortalidad de causaanestésica. 24
  38. 38. Fisiología cardiorrespiratoria de interés en anestesiología Lo hasta aquí expresado concierne, si se quiere, a la parte técnica de su trabajo;pero su campo de acción es mucho más amplio. En la anestesia moderna, elanestesiólogo, como verdaderamente debe dominársele, es el conductor -por decirlode alguna manera- del medio interno. Una de sus más importantes tareas es el controly estabilidad del mismo, de tal manera que asegure su actividad celular normal, quees el resultado de procesos bioquímicos sometidos a la influencia de la actividadenzimática, la que está en estrecha relación con el mantenimiento constante del pHdentro de restringidos límites, lo cual requiere de parte del anestesiólogo, el mante-ner un balance ácido-base correcto tanto durante el acto operatorio como en elposoperatorio inmediato. Todo esto demuestra la evolución que ha sufrido la aneste-sia, hasta llegar al anestesiólogo actual. Desde ese simple narcotizador, ayudante delcirujano, hasta este especialista, verdadero clínico, que dentro del equipo quirúrgicoha adquirido y tiene tanta jerarquía como el cirujano mismo. Este importante statusno lo hubiera alcanzado nunca sin la estrecha relación existente entre anestesia ymedicina. Progresivamente el anestesiólogo fue extendiendo sus funciones más allá del re-ducido ámbito del quirófano. Comienza con el contacto personal entre él y el pacien-te en su visita preanestésica, indagando sobre el estado clínico del mismo, de sufuncionamiento cardio respiratorio, hepático y renal, experiencias anestésicas ante-riores, etc.; a fin de planificar su conducta anestésica, y además de todo esto, conti-núa con la importante misión de recibir del enfermo sus temores y confidencias sobreel más importante acontecimiento de su vida: la pérdida de la conciencia, el "dormir-se", el temor a «sentir» o al no despertar.HISTORIA DE LA ANESTESIA EN CUBA Durante todo el siglo XVIII el desarrollo de la cirugía en Cuba no merece ser citado.Fue en 1823 que el Dr. Ambrosio González del Valle creó la primera cátedra de cirugíaen la entonces Real y Pontificia Universidad del Máximo Doctor San Jerónimo de LaHabana, fundada en 1728. Sin embargo, la práctica quirúrgica en este recinto era tan atrasada como los mis-mos programas docentes de tan escolástica institución, situada bajo la égida de lospadres dominicos. Con la reforma de 1842 fue secularizado este centro universitario y la enseñanzade las ciencias médicas salió de un atraso de casi tres siglos; comenzaron a formarseprofesionales imbuidos del espíritu de su época, los cuales estaban atentos a cuantopaso de avance en materia médica y quirúrgica se diese en el mundo, para de inme-diato buscar la manera de aplicarlo en la Isla que todavía la corona española conser-vaba en estado colonial. 25
  39. 39. En un diario de La Habana del 26 de diciembre de 1846, fue insertado un artículoque daba información de un método para mitigar el dolor mediante la inspiración deun cierto gas. Apenas 3 meses después y en el mismo diario de la capital cubana, elDr. Vicente Antonio de Castro dio a conocer la utilización, por vez primera en la Isla,de las inspiraciones de éter. Esto sucedió el 11 de marzo de 1847; no habían transcu-rrido aún 5 meses de la histórica demostración de Morton en Norteamérica. Cuatrodías después, el 15 de marzo, el mismo galeno publicó el primer informe oficial alrespecto, en el que daba cuenta de una operación realizada en el Hospital San Juande Dios de La Habana para evacuar un hidrocele bilateral, fue de esta manera elprimero en Hispanoamérica en usar la anestesia con éter. Durante el año de 1847 se recogen en la prensa habanera las experiencias que alrespecto surgieron y las controversias suscitadas, pues el éter se usó en casi todas lasintervenciones quirúrgicas ese año. En la región oriental de Cuba el primero fue el Dr. José Fernández Celis, quienhabía presentado su título de médico cirujano ante el ayuntamiento santiaguero en1842, el cual, luego de unos 3 meses ensayando con un aparato de los diseñados porJackson y que había adquirido en la capital, realizó la primera anestesia en Santiagode Cuba en la mañana del 30 de julio de 1847 con excelentes resultados. Uno de los más eminentes cirujanos cubanos Nicolás J. Gutiérrez, fundador de laAcademia de Ciencias Médicas, Físicas y Naturales de La Habana y luego rector dela Universidad de La Habana, introdujo el cloroformo en la práctica anestésica, estosucedió entre el 26 de enero y el 13 de febrero de 1848, pues el agente había sidoobtenido por el Dr. Luis Le Riverend el 23 de enero de ese año; el 26 se le hubo deentregar al Dr. Gutiérrez para su uso y ya el día 13 de febrero salió publicado en elDiario de La Habana que se había hecho uso de este agente; sólo 3 meses despuésque Sir. James Young Simpson lo diera a conocer a la Sociedad Medicoquirúrgica deEdimburgo. La anestesiología había avanzado a la par del desarrollo de la revolución industrial ylos médicos cubanos se preocuparon por traer a su patria todo lo nuevo y útil que alrespecto se creaba. El 1ro. de enero de 1899 culminó el período colonial; comenzó la primera ocupa-ción militar norteamericana que da un impulso trascendental a la higienización ysalubridad del país, para entonces con una población diezmada por las consecuenciasde la guerra y de la cruel reconcentración de la población civil dictada por el gobier-no de Valeriano Weyler, que condujo a una tasa de decrecimiento demográfico cau-sada por la fiebre amarilla, el paludismo, la disentería y la tuberculosis, entre otrasenfermedades. Se formó toda una escuela cubana de medicina, en la cual se destaca-ron los higienistas, con el célebre Carlos J. Finlay a la cabeza. A partir de entonces se inició la alta cirugía en los hospitales Nuestra Señora delas Mercedes y el número uno de La Habana, donde entre otros procederes se practi- 26
  40. 40. Fisiología cardiorrespiratoria de interés en anestesiologíacó la primera apendicectomía por el Dr. Julio Ortiz Cano y las intervenciones deestómago y las vías digestivas por los doctores Bango, Varona y Presno; para enton-ces, el cloroformo era el agente predilecto de los galenos cubanos, esta preferencia seexplica por la adhesión que existía a la Escuela de Medicina francesa, nación dondeel cloroformo tenía muchos adeptos. Debido a esto continuamos utilizando esteanestésico hasta 1916. Con gran celeridad se introdujo la anestesia local, hubo un primer reporte en 1866,pero no es hasta diciembre de 1884 que se comienza a practicar con cierta regulari-dad, en ocasión de la aplicación de la cocaína en intervenciones de cirugía oftálmicapor el Dr. José Santos Fernández, a 3 meses de su proclamación por Koller en elCongreso de Oftalmología de Heidelberg. El 20 de mayo de 1902 se estrenó la República de Cuba, aunque para desazón de lospatriotas cubanos hubo que aceptar la Enmienda Platt, un apéndice constitucional queponía a la naciente república a merced de los anhelos intervencionistas y anexionistasde los Estados Unidos. Durante las primeras décadas del siglo XX la cirugía cubana abandonó el abusode los antisépticos, mejoraron las salas hospitalarias y se introdujeron las estufas dedesinfección. Ello posibilitó las intervenciones sobre el tiroides, estómago, colon,hígado, vías biliares, bazo, riñón, uréter, vejiga, cavidad craneana e inclusive la pri-mera sutura para herida cardíaca realizada en 1906 por Bernando Moas. La raquianestesia con clorhidrato de cocaína fue iniciada en Cuba por el cirujanoEnrique Nuñez el 6 de diciembe de 1900. Vino un período de abandono de estatécnica hasta 1907 en que González Mármol publicó sus resultados con una casuísticade 100 intervenciones obstétricas con estovaína. Desde 1927 cobró adeptos la anes-tesia intravenosa, cuando se reporta el uso de amytal sódico, seguido de avertina y elevipam. Entre los fundadores de la anestesiología cubana cabe señalar la figura del Dr.Luis Hevia, quien hizo su internado como anestesista, posteriormente obtuvo la pla-za en el Hospital Reina Mercedes de La Habana. Hizo frecuentes viajes a los EstadosUnidos de Norteamérica con el objetivo de introducir en su patria las más novedosastécnicas y avances, tales como el circuito semicerrado en 1916, que demostró susventajas por la comodidad y economía; dos años después trajo el óxido nitroso, des-plazó al cloroformo por el éter, introdujo el etileno en 1926 y el ciclopropano en1934. Hevia fue el primer médico cubano dedicado por completo a la anestesiología,pionero y padre de toda una escuela. A él le fueron encomendadas las palabras deapertura de la sesión científica sobre anestesiología que auspició la Sociedad Nacio-nal de Cirugía en 1944, único evento que sobre la especialidad se realizó durante lapseudorepública. El Dr. Miguel Martínez Curbelo fue quizás quien hiciera los más trascendentalesaportes cubanos a la anestesiología. En 1933 publicó el artículo “Nueva técnica de la 27

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