Successfully reported this slideshow.
We use your LinkedIn profile and activity data to personalize ads and to show you more relevant ads. You can change your ad preferences anytime.

Russian Neurosurgical Journal; Vol 8, No 1

897 views

Published on

Russian Neurosurgical Journal; Vol 8, No 1

Published in: Health & Medicine
  • Hello! Who wants to chat with me? Nu photos with me here http://bit.ly/helenswee
       Reply 
    Are you sure you want to  Yes  No
    Your message goes here
  • Be the first to like this

Russian Neurosurgical Journal; Vol 8, No 1

  1. 1. Том VIII, № 1, 2016 18+
  2. 2. Том VIII, № 1, 2016 Российский нейрохирургический журнал имени профессора А.Л. Поленова Журнал включен в Перечень ведущих рецензируемых научных журналов и изданий, в которых должны быть опубликованы основные научные результаты диссертаций на соискание ученой степени доктора и кандидата наук Санкт-Петербург 2016 Russian Neurosurgical Journal named after professor A.L. Polenov Российский нейрохирургический институт им. проф. А.Л. Поленова – филиал СЗФМИЦ им. В.А. Алмазова Ассоциация нейрохирургов России Санкт-Петербургская Ассоциация нейрохирургов им. проф. И.С. Бабчина Общественная организация «Человек и его здоровье»
  3. 3. Научно-практический ежеквартальный журнал. Основан в Санкт-Петербурге в 2008 году. Журнал зарегистрирован Федеральной службой по надзору в сфере связи и массовых коммуникаций. Свидетельство о регистрации средства массовой информации ПИ № ФС77-33206 от 22 сентября 2008 г. Главный редактор – проф., д.м.н. Берснев В.П. Заместители главного редактора: проф., д.м.н. Иванова Н.Е., проф., д.м.н. Кондаков Е.Н. Ответственный секретарь – д.м.н. Иванов А.Ю. д.м.н. Гуляев Д.А. проф., д.м.н. Давыдов Е.А. проф., д.м.н. Кондратьев А.Н. проф., д.м.н. Мацко Д.Е. проф., д.м.н. Олюшин В.Е. к.м.н. Свистов Д.В. д.м.н. Улитин А.Ю. проф., д.м.н. Хачатрян В.А. МЕЖДУНАРОДНЫЙ РЕДАКЦИОННЫЙ СОВЕТ проф., д.м.н. Шулев Ю.А. проф., д.м.н. Яковенко И.В. РЕДАКЦИОННАЯ КОЛЛЕГИЯ © ФГУ «РНХИ им. Поленова», составление, 2016 © Издательство «Человек и его здоровье», оформление, 2016 © Коллектив авторов, 2016 ISSN 2071-2693 проф., д.м.н. Балязин В.А. (Ростов-на-Дону) д.м.н. Буров С.А. (Москва) акад. РАН, д.м.н. Гайдар Б.В. (Санкт-Петербург) д.м.н., проф. Гармашов Ю.А. (Санкт-Петербург) к.м.н. Гринев И.П. (Красноярск) проф., д.м.н. Громов С.А. (Санкт-Петербург) д.м.н. Гуща А.О. (Москва) проф., д.м.н. Данилов В.И. (Казань) проф., д.м.н. Дралюк М.Г. (Красноярск) проф., д.м.н. Древаль О.Н. (Москва) проф., д.м.н. Зозуля Ю.А. (Украина) проф., д.м.н. Иова А.С. (Санкт-Петербург) чл.-корр. РАН, д.м.н. Кривошапкин А.Л. (Новосибирск) проф., д.м.н. Колесов В.Н. (Саратов) проф., д.м.н. Лихтерман Л.Б. (Москва) проф., д.м.н. Луцик А.А. (Новокузнецк) проф., д.м.н. Медведев Ю.А. (Санкт-Петербург) проф., д.м.н. Метелкина Л.П. (Москва) проф., д.м.н. Можаев С.В. (Санкт-Петербург) проф., д.м.н. Музлаев Г.Г. (Краснодар) чл.-корр. РАН, д.м.н. Одинак М.М. (Санкт-Петербург) Островский А.В. (Санкт-Петербург) проф., д.м.н. Парфенов В.Е. (Санкт-Петербург) проф., д.м.н. Петриков С.С. (Москва) проф., д.м.н. Петрищев Н.Н. (Санкт-Петербург) проф., д.м.н. Саввина И.А. (Санкт-Петербург) проф., д.м.н. Сафин Ш.М. (Уфа) проф., д.м.н. Сакович В.П. (Екатеринбург) проф., д.м.н. Ступак В.В. (Новосибирск) проф., д.м.н. Суфианов А.А. (Иркутск) проф., д.м.н. Трофимова Т.Н. (Санкт-Петербург) проф., д.м.н. Фраерман А.П. (Н.Новгород) акад. РАН, д.м.н. Хилько В.А. (Санкт-Петербург) проф., д.м.н. Черекаев В.А. (Москва) проф., д.м.н. Шагинян Г.Г. (Москва) чл.-корр. РАН, д.м.н. Щербук Ю.А. (Санкт-Петербург) проф. Takeshi Kawase (Япония) проф. Kintomo Takakura (Япония) проф. Tomokatsu Hori (Япония)
  4. 4. 3 Том VIII, № 1, 2016 Российский нейрохирургический журнал имени профессора А.Л. Поленова Content original papers THE LONG-TERM RESULTS OF ELASTIC NITINOL CLAMPS (ENF) FIXATION IN THE SURGERY OF SPINE AND SPINAL CORD INJURIES AND DISEASES Zavgorodnyaya E.V., Davydov E.A., Kollerov M.Yu. ........................ 5 THE RESULTS OF ENDOSCOPIC AND OPEN SURGERY PUTAMENAL HYPERTENSIVE HEMATOMAS Dashyan V.G., Sytnik A.V., Godkov I.M. ......................................... 12 PRINCIPLES OF ANESTHESIA AND INTENSIVE CARE FOR NEUROONCOLOGICAL PATIENTS Kondratiev A.N., Nazarov R.V., LestevaN.A., Tzhentzhiper L.M., Kondratieva E.A., Driagina N.V. ..................... 20 ТECHNIQUES AND OUTCOME OF SURGICAL TREATMENT OF PATIENTS WITH FORAMEN MAGNUM MENINGIOMAS Таняшин С.В., Кондрахов С.В., Шиманский В.Н. ...................... 26 NEUROSURGICAL CARE IN THE DISTRICT HOSPITAL WITHIN THE TRAUMA AND VASCULAR CENTERS Tikhomirov S.E. ................................................................................ 36 CHARACTERISTICS OF CLINICAL PRESENTATIONS OF FAILED BACK SURGERY SYNDROME Tulkin O.N., Nazarov A.S., Davydov E.A., Bersnev V.P. ............................................................. 41 SURGICAL TREATMENT OF MEDICALLY INTRACTABLE TEMPORAL LOBE EPILEPSY IN PRESCUL CHILDREN Khachatryan W.A., Mamatkhanov M.R., Lebedev K.E. ................. 46 OUTCOME ANALYSIS AFTER SURGICAL TREATMENT OF FILIUM TERMINALE EPENDYMOMAS Shulev Yu.A., Grygoriev G.B., Trashin A.V. ................................... 53 PRACTICE THE COMBINATION PINEOCYTOMA AND EPIDERMOID CYST OF BRAIN IN A YOUNG PATIENT. CASE REPORT Mishinov S.V., Krivoshapkina L.A., Stupak V.V. ............................. 61 Содержание оригинальные статьи ОТДАЛЕННЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ ПРИМЕНЕНИЯ ЭЛАСТИЧНЫХ НИТИНОЛОВЫХ ФИКСАТОРОВ ПРИ ХИРУРГИЧЕСКОМ ЛЕЧЕНИИ ПОВРЕЖДЕНИЙ И ЗАБОЛЕВАНИЙ ПОЗВОНОЧНИКА И СПИННОГО МОЗГА Завгородняя Е.В., Давыдов Е.А., Коллеров М.Ю. ......................... 5 РЕЗУЛЬТАТЫ ЭНДОСКОПИЧЕСКОЙ И ОТКРЫТОЙ ХИРУРГИИ ПУТАМЕНАЛЬНЫХ ГИПЕРТЕНЗИВНЫХ ГЕМАТОМ Дашьян В.Г., Сытник А.В., Годков И.М. ...................................... 12 ПРИНЦИПЫ АНЕСТЕЗИОЛОГИЧЕСКОГО ОБЕСПЕЧЕНИЯ И ИНТЕНСИВНОЙ ТЕРАПИИ У НЕЙРООНКОЛОГИЧЕСКИХ ПАЦИЕНТОВ Кондратьев А.Н., Назаров Р.В., Лестева Н.А., Ценципер Л.М., Кондратьева Е.А., Дрягина Н.В. ....................... 20 МЕТОДИКИ И РЕЗУЛЬТАТЫ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ МЕНИНГИОМ ОБЛАСТИ БОЛЬШОГО ЗАТЫЛОЧНОГО ОТВЕРСТИЯ Таняшин С.В., Кондрахов С.В., Шиманский В.Н. ...................... 26 НЕЙРОХИРУРГИЧЕСКАЯ ПОМОЩЬ В РАЙОННОМ СТАЦИОНАРЕ В РАМКАХ ТРАВМАТОЛОГИЧЕСКОГО И СОСУДИСТОГО ЦЕНТРОВ Тихомиров С.Е. ................................................................................ 36 ОСОБЕННОСТИ КЛИНИЧЕСКИХ ПРОЯВЛЕНИЙ СИНДРОМА ОПЕРИРОВАННОГО ПОЗВОНОЧНИКА Тюлькин О.Н., Давыдов Е.А., Назаров А.С., Берснев В.П. ............................................................ 41 ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ МЕДИКАМЕНТОЗНО РЕЗИСТЕНТНОЙ ВИСОЧНОЙ ЭПИЛЕПСИИ У ДЕТЕЙ ДОШКОЛЬНОГО ВОЗРАСТА Хачатрян В.А., Маматханов М.Р., Лебедев К.Э. .......................... 46 АНАЛИЗ ИСХОДОВ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ ЭПЕНДИМОМ ТЕРМИНАЛЬНОЙ НИТИ Шулёв Ю.А., Григорьев Г.Б., Трашин А.В. .................................. 53 случай из практики КЛИНИЧЕСКИЙ СЛУЧАЙ СОЧЕТАНИЯ ПИНЕАЦИТОМЫ И ХОЛЕСТЕАТОМЫ ГОЛОВНОГО МОЗГА У ПАЦИЕНТА ПУБЕРТАТНОГО ПЕРИОДА Мишинов С.В., Кривошапкина Л.А., Ступак В.В. ...................... 61
  5. 5. 4 Том VIII, № 1, 2016содержание Russian Neurosurgical Journal named after professor A.L. Polenov обзор литературы ЛИКВОРОЛОГИЯ: ИСТОРИЧЕСКИЙ АСПЕКТ И СОВРЕМЕННЫЕ ВОЗМОЖНОСТИ Дрягина Н.В., Калинина Н.М., Козлов А.В. ������������������������������� 67 PRES В РАННЕМ ПОСЛЕОПЕРАЦИОННОМ ПЕРИОДЕ У НЕЙРОХИРУРГИЧЕСКИХ БОЛЬНЫХ Кондратьева Е.А., Иванова Н.Е., Кондратьев С.А. �������������������� 76 новости издательства НЕЙРОХИРУРГИЧЕСКАЯ ПАТОЛОГИЯ Мацко Д.Е. ��������������������������������������������������������������������������������������� 83 юбилей ГАЙДАР БОРИС ВСЕВОЛОДОВИЧ К ЮБИЛЕЮ �������������������������������������������������������������������������������������86 Правила для авторов ............................................................88 review LIQUOROLOGY: HISTORICAL ASPECT AND MODERN OPPORTUNITIES Dryagina N.V., Kalinina N.M., Kozlov A.V. ����������������������������������� 67 PRES IN THE EARLY POSTOPERATIVE PERIOD IN NEUROSURGICAL PATIENTS Kondratieva E., Ivanova N., Kondratiev S. ������������������������������������� 76
  6. 6. 5 Том VIII, № 1, 2016Завгородняя Е.В. с соавт. Российский нейрохирургический журнал имени профессора А.Л. Поленова Наиболее частой причиной временной и полной утраты трудоспособности пациентов с заболеваниями спинного мозга и периферической нервной системы являются дегенеративно-дистрофические процессы в ОТДАЛЕННЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ ПРИМЕНЕНИЯ ЭЛАСТИЧНЫХ НИТИНОЛОВЫХ ФИКСАТОРОВ ПРИ ХИРУРГИЧЕСКОМ ЛЕЧЕНИИ ПОВРЕЖДЕНИЙ И ЗАБОЛЕВАНИЙ ПОЗВОНОЧНИКА И СПИННОГО МОЗГА Завгородняя Е.В.1 , Давыдов Е.А.1 , Коллеров М.Ю.2 1 РНХИ им. проф. А.Л. Поленова – филиал СЗФМИЦ им. В.А. Алмазова, Санкт-Петербург, 2 Московский авиационный институт (национальный исследовательский университет), Москва The long-term results of elastic nitinol clamps (ENF) fixation in the surgery of spine and spinal cord injuries and diseases Zavgorodnyaya E.V.1 , Davydov E.A.1 , Kollerov M.Yu.2 1 RNSI n. a. Prof. A.L. Polenov at V.A. Almazov North-Western Medical Research Center, Saint Petersburg, 2 Moscow Aviation Institute (National Research University), Moscow ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ: Оценить отдаленные результаты применения эластичных нитиноловых фиксато- ров (ЭНФ) при хирургическом лечении повреждений и заболеваний позвоночника и спинного мозга. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ: Анализируются отдаленные результаты хирургического лечения с применением эластичных нитиноловых фиксаторов 117 пациентов с повреждениями и заболеваниями позвоночника и спинного мозга. Все пациенты прошли комплексное клинико-инструментальное обследование, оперативное вмешательство, целью которого являлось выполнение декомпрессии нейро-сосудистых структур, стабилизация позвоночно-двига- тельных сегментов (ПДС). РЕЗУЛЬТАТЫ И ИХ ОБУЖДЕНИЕ: На основании клинических наблюдений конкретизированы показания к применению ЭНФ, выявлены причины несостоятельности и недостатки конструкций первого поколения ЭНФ, разработаны варианты усовершенствования конструкций ЭНФ. ВЫВОДЫ: Лечение больных с повреждениями и заболеваниями позвоночника является актуальной пробле- мой, существующей на стыке специальностей – травматологии и нейрохирургии, требующей госпитализации па- циентов в профильный стационар при условии наличия специалистов должного уровня и с навыками работы с ЭНФ. Выбор хирургической тактики должен осуществляться в соответствии со стандартами оказания медицинской помощи, оставаясь индивидуальным в каждом конкретном клиническом случае и зависеть от уровня и характера повреждения. Основной целью применения ЭНФ остается динамическая фиксация позвоночника с сохранением подвижности в ПДС. КЛЮЧЕВЫЕ СЛОВА: Повреждения позвоночника и спинного мозга, остеохондроз, позвоночник, нестабиль- ность, металлоконструкции, динамическая стабилизация, нитиноловый имплантат. OBJECTIVE: To evaluate the long-term results of elastic nitinol clamps (ENF) fixation in cases of spine and spinal cord injuries and diseases. MATERIALS AND METHODS: long-term results of surgery using elastic nitinol clamps were analyzed in 117 patients with spine and spinal cord injuries and diseases. All patients underwent a complete clinical and instrumental examination, surgery for decompression of neuro-vascular structures and fixation of the vertebral motor segments. RESULTS AND DISCUSSION: Based on these clinical observations the indications for use of ENF were specified, the causes of insolvency and shortcomings of the first generation of ENF were identified and options for improving the design of the ENF were developed. CONCLUSIONS: Treatment of patients with spine and spinal cord injuries and diseases is an urgent problem that exists at the intersection of disciplines - traumatology and neurosurgery, wich requires to be performed in proper profile hospital providing an adequate level of experts and skills to work with ENF. Surgical approach should be selected due to treatment guidlines, but should be individual in each clinical case, depend ing on the level and the type of injury. The main purpose of the ENF is dynamic spine fixation with preservation of mobility in the vertebral motor segments. KEYWORDS: traumatic spine and spinal cord injury, low back pain, spine, instability, metal fixation, dynamic fixation, nitinol implant. позвоночнике, в частности остеохондроз, а так же по- вреждения позвоночника и спинного мозга. Актуальность проблемы определяется высокой частотой заболеваемости, большими экономически-
  7. 7. 6 Том VIII, № 1, 2016Оригинальные статьи Russian Neurosurgical Journal named after professor A.L. Polenov ми затратами на лечение и реабилитацию и неудов- летворенностью их исходами [1]. По оценкам экспертов ВОЗ, именно боли в спине являются второй по частоте жалобой при первичном обращении пациента к врачу и первой в структуре временной нетрудоспособности. Согласно статисти- ке, 30-60% населения развитых стран страдают пе- риодически повторяющимися болями в спине. 75% пациентов с данной болью обращаются за помощью к 2-3 специалистам и более, при этом, не всегда до- биваясь ликвидации болевого синдрома. Считается, что до 80% населения нашей планеты страдает вер- теброгенными болевыми синдромами [2]. Наряду с неоспоримым прогрессом спинальной хирургии, очевидны проблемы унификации под- ходов, выработки единых алгоритмов и стандар- тов оказания медицинской помощи, оперативных вмешательств и методик при организации лечения, направленных на сокращение адаптационного и реабилитационного периодов, улучшение качества жизни больных. Тенденция к полноценной, но минимально травматичной декомпрессии нейро-сосудистых структур и стабилизации пораженного позвоноч- но-двигательного сегмента (ПДС) с сохранением естественной биомеханики позвоночного столба привела к появлению большого разнообразия им- плантатов [8]. В настоящее время развитие хирургической техники при лечении пациентов с поражением по- звоночника любого генеза достигло определенных высот, в арсенале хирургов имеется много способов стабилизации пораженного ПДС [3-5], требующих тщательного анализа и оценки отдаленных резуль- татов хирургического лечения для определения по- казаний к применению этих методов в дальнейшем у каждого конкретного пациента. На протяжении 25 лет при хирургическом ле- чении спинальных больных сотрудниками РНХИ им. проф. А.Л. Поленова успешно применялись на практике металлоконструкции из нитинола, в том числе ЭНФ. Доказательством безопасности этих ме- тодик являются малоинвазивность хирургического вмешательства, биосовместимость и интактность сплава никеля и титана (нитинол), низкий процент осложнений, хорошие отдаленные результаты ле- чения при относительно невысоких финансовых затратах. Также неоспоримым преимуществом при- менения фиксаторов из нитинола является тот факт, что данные изделия не имеют аналогов в мире и производятся в Российской Федерации. Сверхэластичные имплантаты из нитинола пред- назначены для восстановления или укрепления костных, хрящевых и фиброзных образований по- звоночника, сохраняя при этом физиологическую подвижность в ПДС [6]. Целью данного исследования явились ана- лиз и оценка отдаленных результатов применения эластичных нитиноловых фиксаторов при хирур- гическом лечении повреждений и заболеваний по- звоночника и спинного мозга. Материалы и методы исследования. Объектом исследования стали 117 пациентов, опе- рированных ранее по поводу повреждения или дегенеративно-дистрофического заболевания по- звоночника с использованием ЭНФ, находившихся на лечении в РНХИ им. проф. А.Л. Поленова и СПб ГБУЗ «Городской больнице святой преподобно- мученицы Елизаветы» в период с 2000 по 2014 гг. включительно. Всего за этот период ЭНФ были установлены 485 пациентам, однако проследить отдаленные результаты удалось лишь у 117, благодаря имев- шимся достоверным координатам в медицинской документации и их добровольному согласию при- нять участие в исследовании. Таким образом, все приведенные ниже данные, проценты и пропорции рассчитывались не от общего числа пролеченных больных (485 наблюдений) в заявленном периоде времени, а от количества пациентов (117 наблюде- ний), чьи катамнестические данные нам удалось собрать. Отдаленные результаты применения ЭНФ оце- нивались в сроки от 3 месяцев до 15 лет. В анализируемой группе больных было 56 жен- щин и 35 мужчин в возрасте от 29 до 76 лет (табл. 1). Таблица 1 Распределение больных по полу и возрасту (n = 117) Возраст (лет) Пол Всего мужской женский абс. % абс. % абс. % До 20 0 0,00 2 1,71 2 1,71 20-30 5 4,27 7 5,98 12 10,26 31-40 9 7,69 13 11,11 22 18,80 41-50 13 11,11 17 14,53 30 25,64 51-60 10 8,55 16 13,68 26 22,22 Старше 60 8 6,84 17 14,53 25 21,37 Всего 45 38,46 72 61,54 117 100
  8. 8. 7 Том VIII, № 1, 2016Завгородняя Е.В. с соавт. Российский нейрохирургический журнал имени профессора А.Л. Поленова Отделы позвоночника, на которых проводилось хирургическое вмешательство с применением ЭНФ, распределились следующим образом: 37 (31,6%) операций были выполнены на шейном отделе, 16 (13,7%) на грудном и 64 (54,7%) на пояснично-крест- цовом отделе. Причины патологических изменений, их лока- лизация, уровень поражения ПДС и стадия процес- са определяли выбор хирургического доступа и тип нитиноловых металлоконструкций, установленных у конкретного пациента, с учетом задач и функций каждого вида ЭНФ. У 9 пациентов из 117 имело место сочетание нескольких типов имплантатов для опти- мальной стабилизации пораженных ПДС (табл. 2). На уровне шейного отдела позвоночника кроме различных ламинарных ЭНФ применялись одно- витковые спирали («эндопротез» межпозвонкового диска), на грудном уровне в 100% случаев стабили- зация ПДС осуществлялась с помощью ламинарных петельных стяжек различных типоразмеров, на по- яснично-крестцовом уровне чаще всего установле- вались ламинарные петельные стяжки, в том числе в сочетании с имплантатом ИЛКОДА для межости- стой динамической стабилизации. Анализ клинический результатов лечения был проведен с учетом неврологического статуса, опрос- ников качества жизни, данных лучевых методов диагностики с оценкой статико-динамической функции позвоночника. Для оценки интенсивности болевого синдрома использовалась визуальная аналоговая шкала боли (ВАШ) и опросник Освестри. Основываясь на данных нейровизуализацион- ных методов диагностики у 8 пациентов нами были выявлены дефекты установленных ЭНФ (табл. 3). Развитие осложнений в виде любых выявленных дефектов ЭНФ были отнесены к отдаленным резуль- татам на основании интра- и послеоперационного обследования больных, взятого из медицинской до- кументации и подтвержденного методами лучевой диагностики, свидетельствующими об отсутствии дефектов металлоконструкций и их установки на этапе имплантации и в раннем послеоперационном периоде. Дефект фиксации на уровне шейного отдела по- звоночника имел место у 1 пациента и был связан с проворачиванием «эндопротеза» вокруг оси (рис. 1), при сохранении рабочей функции фиксатора - дис- тракции тел позвонков на фоне восстановленной фи- зиологической подвижности в оперированном ПДС. Необходимо учитывать, что функционирование межтелового имплантата – «эндопротеза» в виде одновитковой спирали, как ЭНФ, имитирующего работу межпозвонкового диска прекращается, по Таблица 2 Типы установленных металлоконструкций Шейный отдел позвоночника Грудной отдел позвоночника Пояснично- крестцовый отдел позвоночника Одновитковая спираль («эндопротез» межпозвонкового диска) 10 − − Межтеловой имплантат (протез пульпозного ядра) 3 − − Ячеистый титановый имплантат 9 − − Петельные стяжки, скобы 11 16 49 Межостистый динамический фиксатор − − 8 Одномоментное использование (сочета- ние) нескольких типов имплантатов 3 − 7 Трехплоскостной имплантат (2 поколение ЭНФ) 1 − − ИТОГО 37 16 64 Таблица 3 Выявленные дефекты установленных ЭНФ Тип дефекта Шейный отдел позвоночника Грудной отдел позвоночника Пояснично- крестцовый отдел позвоночника Разрушение фиксатора − − 3 Атипичное стояние зацепляющих крюч- ков (прорезывание) − − 2 Смещение ЭНФ по оси (вывихивание и проворачивание) 1 − 2 ИТОГО 1 0 7
  9. 9. 8 Том VIII, № 1, 2016Оригинальные статьи Russian Neurosurgical Journal named after professor A.L. Polenov нашим данным, через 12-18 месяцев. В ряде случаев (2 наблюдения) динамическая функция сохранялась в течение 6 месяцев. Связано это с тем, что между телами позвонков, где была установлена одновитко- вая спираль, в раннем послеоперационном периоде возникал фиброзный блок, который в сочетании с ЭНФ функционировал как новообразованный меж- позвонковый диск, сохраняя необходимую физио- логическую подвижность между телами, имитируя работу межпозвонкового диска. За 6 месяцев межтеловой фиксатор успевал вы- полнить свою основную функцию – предотвратить уменьшение высоты межпозвонкового простран- ства после удаления поврежденного диска и осу- ществлять умеренную дистракцию тел позвонков по оси позвоночника, сохраняя мобильность ПДС. Однако, с учетом индивидуальных особенностей пациентов и функциональной нагрузки на шейный отдел позвоночника, фиброзный блок между тела- ми позвонков оперированного сегмента постепенно преобразовывался в костный блок и возникал обыч- ный межтеловой спондилодез, подобный спонтанно- му спондилодезу, возникающему при перерождении собственных хрящевых межпозвонковых дисков вследствие дегенеративных процессов. Следствием таких изменений явилось увеличение нагрузки на смежные позвоночно-двигательные сег- менты, и повышенный риск грыжеобразования в них. У пациентов, оперированных на грудном от- деле позвоночника, применялись, как правило, парные ламинарные ЭНФ. Каких-либо дефектов в установленных на этом уровне имплантатах выяв- лено не было. Лишь в одном наблюдении, спустя 15 лет после операции, обнаружилось разрушение одной из установленных петельных стяжек (рис. 2). Поскольку верхние крючки петельных фиксаторов крепились за дужку ThXII , а патологический процесс локализовался ниже с вовлечением в него ThXII- LI и LI -LII ПДС, наблюдение отнесли к группе ослож- нений операций с ЭНФ на пояснично-крестцовом уровне. Больные, оперированные на пояснично-крестцо- вом отделе позвоночника, составляли большинство в нашем исследовании. Из 55 пациентов те или иные дефекты ЭНФ имели место в 7 случаях. У двух человек произошло прорезывание крюч- ка в месте зацепления его за дужки позвонков. Одному из них выполнено повторное оперативное вмешательство, а именно – удалены старые стяж- ки и заменены на новые, большего типоразмера. Второму пациенту также выполнена повторная операция – удалены ранее установленные стяжки и установлена система транспедикулярной фиксации вследствие развившейся нестабильности в опери- рованных сегментах. Еще у двух пациентов было выявлено смещение и разворот установленного ЭНФ ИЛКОДА, что не проявляло себя клинически, и повторное вмеша- тельство с целью удаления установленных ЭНФ не проводилось. У трех больных было выявлено механическое разрушение установленных петельных стяжек. У одного пациента выполнена повторная операция - удаление ЭНФ. В двух других случаях поврежден- ные металлоконструкции решено было не удалять, т.к. их разрушение было выявлено случайно при контрольной компьютерной томографии и они не доставляли пациентам никакого дискомфорта. Исследования на анатомических препаратах (рис. 3) и математическое моделирование (рис. 4) методом конечных элементов петельных стяжек [7] показало, что уровень деформаций и напряжений в них позволяет испытывать без разрушения свыше 5х104 циклов функциональных движений при флек- сии и экстензии. Усталость материала может быть спровоцирована чрезмерной перегрузкой (травмы, неадекватная физическая нагрузка) или развитием заболевания, приводящим к непредсказуемому из- менению свойств и геометрии костных структур, Рис. 1. Контрольная спондилограмма через 6 месяцев после операции Рис. 2. Контрольная спондилограмма через 15 лет после операции
  10. 10. 9 Том VIII, № 1, 2016Завгородняя Е.В. с соавт. Российский нейрохирургический журнал имени профессора А.Л. Поленова вовлеченных в стабилизацию. Извлеченные метал- локонструкции были подвергнуты детальному фи- зико-химическому анализу, с микроскопическим исследованием зоны фрагментации. Установлено, что разрушение металла произо- шло через 6-8 месяцев после операций, то есть фик- саторы уже выполнили одну из основных функций - стабилизирующую и не вызвали отрицательного влияния на течение послеоперационного периода. При лабораторном изучении удаленных разру- шенных ЭНФ не было выявлено структурных изме- нений в металле в зоне разрушения, которые можно было бы отнести к дефектам сплава или нарушениям технологии производства. Поэтому вышеописанные разрушения ЭНФ были расценены нами как возмож- ные конструктивные недостатки фиксаторов и как следствие неадекватных нагрузок в послеоперацион- ном периоде, что было подтверждено самими пациен- тами при сборе нами катамнестических данных. Для предотвращения послеоперационных ослож- нений из-за развития нестабильности в оперирован- ных и смежных с ними позвоночно-двигательных сегментах позвоночника в случаях многоуровневой ламинэктомии, а также из-за возможного давления мягких тканей и рубцов на содержимое позвоноч- ного канала через «ламинационное окно», в местах пересечения дужек позвонков (в случаях много- уровневой ламинотомии) целесообразно проводить протезирование задних костно-связочных структур позвоночника. Нами был разработан и внедрен в клиническую практику принципиально новый фиксатор для про- тезирования связочных и костных структур позво- ночника при ламинопластике (Патент №2514121 от 25.02.2014). Данный вид фиксатора может быть использован при хирургическом лечении дегенера- тивно-дистрофических заболеваний позвоночника, в частности стеноза спинномозгового канала, грыж межпозвонкового диска и др. (рис. 5 - на фиг. 1 пред- ставлен общий вид, а на фиг. 2 - проекции предла- гаемого фиксатора для ламинопластики, состоящий из крючков (1) и рабочей части (2). Рабочая часть 4 и 5 фиксатора состоит из синусоидальных петель, причем плоскости петель (4) с одной стороны оси (3) наклонены к плоскости петель (5) с другой стороны оси на угол β = 120°. Угол γ между плоскостью, в ко- торой выполнены крючки (2) с одной из плоскостей петель составляет 90-120°). Фиксатор выполнен из нитиноловой проволоки с эффектом памяти формы и имеет рабочий и кре- пежные участки. Рабочий участок фиксатора имеет изгибы, подобные синусоиде, и расположен в двух плоскостях, пересекающихся по оси синусоиды под углом 120°. Крепежные участки расположены на концах рабочего участка и выполнены в виде крюч- ков, концы которых загнуты в сторону рабочего участка. Крючки расположены в плоскости, прохо- дящей через ось синусоиды под углом от 90 до 120° к одной из плоскостей рабочего участка. Рис. 3. Нагрузочные испытание петельной стяжки, установленной на анатомическом препарате поясничного отдела позвоночника Рис. 4. Компьютерное моделирование поведения петельных стяжек Рис. 5. Схематическое изображение многоплоскостного ЭНФ (см. пояснения в тексте)
  11. 11. 10 Том VIII, № 1, 2016Оригинальные статьи Russian Neurosurgical Journal named after professor A.L. Polenov Таким образом, предлагаемый фиксатор для протезирования связочных и костных структур при ламинопластике одновременно выполняет две функции: образует своей рабочей частью защиту «ламинационного окна» от давления мягких тканей на содержимое позвоночного канала и обеспечивает фиксацию оперированных сегментов. Фиксаторы устанавливаются парно и симметрич- но над дужками смежных позвонков, что приводит к увеличению объема позвоночного канала, снижая вероятность формирования повторного стеноза. Развиваемая фиксаторами равномерная ком- прессия аналогична эластичному действию резе- цированных желтых связок, чем обеспечивается биомеханически правильная стабилизация опериро- ванного сегмента. Наряду с актуальностью разработки мало- травматичных накостных многофункциональ- ных стабилизирующих систем, по-прежнему остается дискутируемым вопрос о новых видах и способах протезирования удаленных структур, в частности, имитация работы межпозвонкового диска. Нами был разработан и внедрен в клиническую практику способ протезирования пульпозного ядра межпозвонкового диска (Патент №2557918 от 30.06.2015). Во время операции после дискотомии и удаления пульпозного ядра межпозвонкового диска в лимбе замыкательных пластинок выше и нижележащих позвонков подготавливают куполообразные выемки – ложе будущего протеза (рис. 6). Измеряют высоту образовавшейся полости. Диаметр сферического имплантата выбирают в со- ответствии с высотой полости, увеличивая на 4-6 мм. Сферический имплантат охлаждают в стериль- ном физиологическом растворе (+3°…+5°С), после чего деформируют (расплющивают) так, что бы уменьшить диаметр до размера, соответствующе- го высоте полости между телами позвонков. После этого сферический имплантат, установленный между телами позвонков, орошают подогретым до +40°…+45°С физиологическим раствором, под дей- ствием которого он восстанавливает рабочую сфе- рическую форму. Предлагаемый способ протезирования пуль- позного ядра межпозвонкового диска с помощью имплантата из нитиноловой нити позволяет прово- дить оперативное вмешательство на любом отделе позвоночника, даже в условиях остеопороти- чески измененных позвонков. При этом отсутству- ет необходимость в специальном инструментарии. Методика является малотравматичным вмешатель- ством без дополнительной интраоперационной ре- позиции, направлена на поддержание постоянного объема движений и размеров позвоночного канала на уровне оперированного позвоночно-двигатель- ного сегмента, что позволяет минимизировать риск развития возможного рецидива и синдрома смеж- ных позвоночно-двигательных сегментов [9]. Обсуждение. Биомеханические и физические свойства ЭНФ определяют показания к их при- менению в нейрохирургии и травматологии: ком- прессионные переломы позвонков (I-II степени); вывихи и подвывихи позвонков с разрывом связок и капсул межпозвонковых суставов; разрушение межпозвонковых дисков с признаками нестабиль- ности; необходимость протезирования удаленных или измененных межпозвонковых дисков, связоч- ного аппарата ПДС. Благодаря сверхэластичности конструкций из нитинола, линейная нагрузка на костные структуры возрастает плавно, фиксаторы смягчают (демпфиру- ют) ударную перегрузку и в местах их зацепления значительно снижается вероятность разрушения и резорбции кости, что оправдывает использование ЭНФ даже в условиях остеопоротически изменен- ных позвонков. При дегенеративно-дистрофических заболе- ваниях позвоночника фиксаторы из нитинола ис- пользуются как протезирующие конструкции, восполняющие функции удаленных разрушенных структур. Нитиноловые фиксаторы позволяют рав- номерно распределить нагрузку на опорно-силовые колонны позвоночника, а также выполняют роль за- щитного каркаса для спинного мозга. Несмотря на появление новых типов ЭНФ, пер- вое поколение фиксаторов по-прежнему остается востребованным. Так, петельные фиксаторы зача- стую незаменимы для укрепления задних структур позвоночника на грудном и поясничной уровнях при ляминэктомиях и комбинированных спондило- дезах, а эндопротез межпозвонкового диска в виде одновитковой спирали, по-прежнему, имеет право на активное применение при вмешательствах на шейном отделе позвоночника. Рис. 6. Схематическое изображение межтелового спондилодеза с применением сферического эластичного нитинолового имплантата (1)
  12. 12. 11 Том VIII, № 1, 2016Завгородняя Е.В. с соавт. Российский нейрохирургический журнал имени профессора А.Л. Поленова Комбинированное использование нескольких типов фиксаторов с предварительным анализом их силового воздействия зачастую является необходи- мым, т.к. сочетание различных ЭНФ для фиксации поврежденного или оперированного ПДС в любом функционально-выгодном положении позволяет не вовлекать в блок смежные неповрежденные сегмен- ты позвоночника, которые продолжают работать в обычном физиологическом режиме. Применение ЭНФ нового поколения, направ- ленных на сохранение и восстановление физио- логических функций пораженного ПДС, позволит сократить период реабилитации оперированных пациентов, улучшить ближайшие и отдаленные ре- зультаты хирургического лечения, снизить частоту возможных послеоперационных осложнений в ран- нем и позднем послеоперационных периодах. Выводы. Лечение больных с повреждениями и заболеваниями позвоночника является акту- альной проблемой, существующей на стыке спе- циальностей – травматологии и нейрохирургии, требующей госпитализации пациентов в про- фильный стационар при условии наличия специ- алистов должного уровня и с навыками работы с ЭНФ. Выбор хирургической тактики должен осущест- вляться в соответствии со стандартами оказания медицинской помощи, оставаясь индивидуальным в каждом конкретном клиническом случае и зависеть от уровня и характера повреждения. 1. Остеохондроз позвоночника / В.П. Орлов, В.Ф. Янкин, В.Е. Парфенов и др. // Практическая нейрохирургия / Под ред. Б.В. Гайдар – СПб.: Гиппократ, 2002. – С. 517-551. 2. Педаченко, Е.Г. Эндоскопическая спинальная нейрохи- рургия / Е.Г. Педаченко, С.В. Кущаев. – Киев: «А.Л.Д.» «РИМАНИ», 2000. – С.133-169. 3. Динамическая фиксация позвоночника после микрохирур- гической дискэктомии / А.Г. Аганесов, К.Т. Месхи, А.Л. Хейло и др. // Вестник травматологии и ортопедии им. Н.Н. Приорова. - 2008. - № 2. - С.11-14. 4. Крутько, А.В. Сравнительный анализ результатов задне- го межтелового спондилодеза (PLIF) и трансфораминаль- ного межтелового спондилодеза (TLIF) в сочетании с транспедикулярной фиксацией / А.В. Крутько // Вестник травматологии и ортопедии им. Н.Н. Приорова. - 2012. - № 1. - С.12-21. 5. Первый опыт применения межостистых стабилизирующих имплантатов при оперативном лечении остеохондроза по- яснично-крестцового отдела позвоночника / С.П. Миронов, С.Т. Ветрилэ, В.В. Швец и др. // Вестник травматологии и ортопедии им. Н.Н. Приорова. - 2006. - № 2. - С.45-50. 6. Давыдов, Е.А. Хронические вертеброгенные болевые син- дромы  (клиника, диагностика, лечение): Курс лекций / Е.А. Давыдов. – СПб: Изд-во ФГБУ «РНХИ им. проф. А.Л. Поленова» Минздрава России, 2013. – С. 210-272. 7. Циклическая долговечность имплантатов из сплавов на основе никелида титана / М.Ю. Коллеров, Д.Е. Гусев, А.А. Шаронов и др. // Металлы. - 2009. - № 6. - C.85-91. 8. Boos, N. Spinal Disorders Fundamentals of Diagnosis and Treatment / N. Boos,M. Aebi. - New York, 2008. - 107 p. 9. Van Goethem, J.W. Spinal imaging. Diagnostic imaging of the Spine and Spinal Cord / J.W. Van Goethem, L. Van den Hauwe, P.M. Parizel. – Springer-Verlag; Berlin; Heidelberg; New- York, 2007. – 604 p. Литература
  13. 13. 12 Том VIII, № 1, 2016Оригинальные статьи Russian Neurosurgical Journal named after professor A.L. Polenov Ежегодно по поводу внутримозговых кровоиз- лияний в Российской Федерации оперируют около 4500 больных, в США - более 7000 пациентов [3, 10, 11, 14]. Эффективность хирургического лечения геморрагического инсульта (ГИ), по сравнению с консервативной терапией была изучена в мульти- центровых международных рандомизированных исследованиях STICH I (2005 г) и STICH II (2013 г). Преимущества хирургического лечения были дока- заны только у больных с гематомами субкортикаль- ной локализации, не осложненных вентрикулярным кровоизлиянием [12, 13, 17]. В обоих исследовани- ях основным методом хирургического лечения ГИ были открытые операции. Известно, что открытое удаление субкортикальных гематом сопровожда- ется незначительной травмой мозга. При удалении глубинных гипертензивных гематом уменьшение травмы мозга во время хирургического вмешатель- ства является основной задачей, решение которой может улучшить исходы при хирургическом лече- нии ГИ. Внутримозговые гематомы (ВМГ) путаменаль- ной локализации составляют 55% ГИ, чаще со- Результаты эндоскопической и открытой хирургии путаменальных гипертензивных гематом Дашьян В.Г.1,2 , Сытник А.В.1,2 , Годков И.М.1 1 МГМСУ им. А.И. Евдокимова, Москва, 2 НИИ скорой помощи им. Н.В. Склифосовского, Москва The results of endoscopic and open surgery OF putamenal hypertensive hematomas V.G. Dashyan1,2 , A.V. Sytnik1,2 , I.M. Godkov1 1 Moscow State University of Medicine and Dentistry named after A.I. Evdokimov, Moskow, 2 Research Institute for Emergency Medicine named after N.V. Sklifosovsky, Moskow Выбор хирургической тактики в отношении гипертензивных гематом путаменальной локализации до сегод- няшнего дня остается спорным и не до конца изученным вопросом. ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ: оценить эффективность метода эндоскопии в хирургическом лечении геморрагиче- ского инсульта путаменальной локализации. МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ: в исследование были включены 75 больных. Основную группу составил 51 больной, оперированный методом эндоскопической аспирации, контрольную группу - 24 больных, оперированных открыто. ВЫВОДЫ: у пациентов с путаменальными гематомами, оперированных методом эндоскопической аспирации, послеоперационная летальность в пять раз меньше, чем при открытых операциях, а количество рецидивов ВМГ меньше в два раза. КЛЮЧЕВЫЕ СЛОВА: геморрагический инсульт, путаменальная гематома, эндоскопическая аспирация. The choice of surgical strategy concerning hypertensive putamenal hematomas still remains controversial unclear. OBJECTIVE: To evaluate the effectiveness of endoscopy in the surgical treatment of hemorrhagic stroke of putamenal localization. MATERIAL AND METHODS: This study included 75 patients. The study group included 51 patient underwent endoscopic aspiration of hematomas, the control group - 24 patients operated by open surgery. CONCLUSIONS: Among patients with hematomas operated by endoscopic aspiration. Postoperative mortality is five times less comparing with open surgery, and the number of relapses of intracerebral hematoma is less than twice. KEYWORDS: hemorrhagic stroke, putamenal hematoma, endoscopic aspiration. провождаются летальными исходами и глубокой инвалидизацией [2, 3, 5, 7]. Несмотря на распростра- ненность глубинных ВМГ пока нет единого мне- ния относительно выбора оптимального метода их хирургического лечения. Субкортикальные ВМГ и большинство ВМГ мозжечка с успехом оперируют открытым способом, а целесообразность операций у больных с таламическими ВМГ спорна [3, 4, 6, 7, 14]. В настоящей работе мы представляем наш опыт хирургического лечения ГИ методом эндоскопиче- ской аспирации и сравнение его результатов с исхо- дами при открытом вмешательстве. Цель исследования: оценить эффективность метода эндоскопии в хирургическом лечении гемор- рагического инсульта путаменальной локализации. Материал и методы. В отделении неотлож- ной нейрохирургии НИИ скорой помощи им. Н.В. Склифосовского с 01.01.2005 по 31.12.2015 годы хирур- гическое лечение проведено у 276 больных с геморра- гическиминсультом.Изнихметодомэндоскопической аспирации оперированы 56 пациентов (22%). Проведен ретроспективный сравнительный ана- лиз групп больных с путаменальными ВМГ, опери-
  14. 14. 13 Том VIII, № 1, 2016Дашьян В.Г. с соавт. Российский нейрохирургический журнал имени профессора А.Л. Поленова рованных методом эндоскопической аспирации и микрохирургическим способом. В исследование были включены 75 больных. Основную группу составил 51 больной, опериро- ванный методом эндоскопической аспирации, кон- трольную группу – 24 больных, оперированных открыто. Контрольная группа сформирована мето- дом простой рандомизации по основному критерию отбора на оперативное вмешательство – уровню бодрствования. При сравнительном анализе по показателям (пол, возраст, уровень бодрствования перед операцией, объем гематомы, смещение срединных структур) отличий между группами не было (р0,05). Средний возраст пациентов в обеих группах составил 51 год, наиболее трудоспособный и соци- ально активный период жизни человека. Основным этиологическим фактором, приведшим к развитию кровоизлияния в обеих группах, была гиперто- ническая болезнь, которую наблюдали у 71 (95%) пациента. Тяжесть состояния пациентов при поступлении оценивали по шкале комы Глазго (ШКГ). Среднее значение ШКГ при поступлении в обеих группах было 14 баллов (от 10 до 15). Объем ВМГ колебался от 25 до 130 см3 . В первые 3 суток от момента кровоизлияния были госпитализированы большинство больных обеих групп. Двигательные нарушения наблюдали у 75 (100%) пациентов. Нарушения речи выявлены у 41 (57%) пациента. КТ головного мозга выполняли при поступлении всем пациентам. Данные КТ загружали в безрамную навигационную станцию, с помощью которой опре- деляли оптимальную траекторию введения эндоско- па. Для исключения сосудистой мальформации 22 (30,5%) больным молодого возраста (до 45 лет), либо с отсутствием в анамнезе данных об артериальной гипертонии выполнена церебральная ангиография. Прорыв крови в желудочковую систему наблю- дали у 16 (31%) пациентов основной группы и у 17 (71%) пациентов контрольной группы. Эндоскопическое вмешательство проводили по описанной ранее методике сорока шести пациентам [1]. Пяти пациентам операцию проводили с исполь- зованием микрохирургии через прозрачный порт под эндоскопическим контролем. Отрытое вмеша- тельство, произведенное двадцати четырем боль- ным, заключалось в краниотомии, энцефалотомии и удалении гематомы с использованием операционно- го микроскопа и микрохирургического инструмен- тария (рис. 1, рис. 2). А Б Рис. 1. КТ больного с острой правосторонней путаменальной гематомой. А – До операции. Объем гематомы 51см3 , поперечная дислокация 10 мм. Б – Через 6 часов после эндоскопической аспирации ВМГ. Объем остаточной гематомы 10 см3
  15. 15. 14 Том VIII, № 1, 2016Оригинальные статьи Russian Neurosurgical Journal named after professor A.L. Polenov Исходы хирургического лечения были оценены в срок до 30 суток после операции. Статистический анализ данных осущест- вляли на персональном компьютере под управ- лением операционной системы «Windows» с использованием программы StatisticaStatSoftInc., V7.0 USA. Использовали описательные (мини- мальное и максимальное значение признака и его медиана) и непараметрические методы статисти- ки (U-критерий Манна-Уитни). В качестве ин- дикатора достоверности использовали значение р0,0500. Результаты и их обсуждение. В группе опери- рованных методом эндоскопии хорошие результаты получены у 2 (4%) пациентов, умеренная инвалиди- зация – у 12 (24%) больных, глубокая инвалидиза- ция – у 28 (55%), вегетативное состояние – у 3 (6%) пациентов. Послеоперационная летальность соста- вила 11% (умерли 6 пациентов). В контрольной груп- пе хороший исход был у 1 больного (4%), умеренная инвалидизация – у 4 (17%), глубокая инвалидизация – у 5 (21%). Умерли 14 (58%) пациентов (рис. 3). При сравнении исходов хирургического лечения обнаружено, что хороших исходов и случаев уме- ренной инвалидизации у пациентов основной груп- пы было на 7% больше, чем в контрольной группе. Летальность же была в пять раз ниже у пациентов оперированных методом эндоскопической аспира- ции и составила 11% против 58% у пациентов кон- трольной группы. За счет меньшего числа летальных исходов в ос- новной группе значительно преобладало количество больных, у которых неврологический дефицит на мо- мент выписки сохранялся на прежнем уровне – 55%, против 21% в контрольной группе. Также в основной группе имелись 6% пациентов, результатом лечения А Б Рис. 2. КТ больного с острой правосторонней путаменальной гематомой. А – До операции. Объем гематомы 98 см3, поперечная дислокация влево на 12 мм. Б – Через 6 часов после эндоскопической аспирации ВМГ через порт. Пневмоцефалия в области ложа гематомы
  16. 16. 15 Том VIII, № 1, 2016Дашьян В.Г. с соавт. Российский нейрохирургический журнал имени профессора А.Л. Поленова которых стало ухудшение с переходом в вегетатив- ное состояние. Неблагоприятный результат лечения (летальный исход и вегетативное состояние) наблю- дали у 17% больных, оперированных эндоскопиче- ски, и у 58% больных, оперированных открыто. В основной группе пациентов выявлена досто- верная зависимость исхода хирургического лечения от наличия вентрикулярного кровоизлияния и ре- цидива кровоизлияния после операции (р0,05). В контрольной группе исходы хирургического лечения тоже зависели от наличия вентрикулярного кровоизлияния и рецидива гематомы, а также и от общего объема гематомы с зоной перифокального отека (р0,05). Очевидной зависимости исхода лечения от уровня бодрствования перед операцией не на- блюдали. Все пациенты основной группы без нарушения бодрствования перед операцией вы- жили (рис. 4). В контрольной группе у двух боль- ных с отсутствием нарушения бодрствования получен летальный исход, причиной которого у одного пациента явилась полиорганная недоста- точность, у другого – тромбоэмболия легочной артерии (рис. 5). В основной группе при прорыве крови в желу- дочковую систему наблюдали на 25% меньше слу- чаев, когда сохранялся глубокий неврологический дефицит (15% против 40% без ВЖК). В контрольной группе у больных с ВЖК летальность была на 16% больше, а благоприятных исходов на 9% меньше, чем у пациентов без вентрикулярного кровоизлия- ния (рис. 6, рис. 7). Рис. 3. Результаты хирургического лечения Рис. 4. Результаты хирургического лечения больных методом эндоскопической аспирации в зависимости от уровня бодрствования (n=51; р0,05)
  17. 17. 16 Том VIII, № 1, 2016Оригинальные статьи Russian Neurosurgical Journal named after professor A.L. Polenov Это можно объяснить двумя обстоятельствами. Во-первых, при прорыве крови в желудочковую систему происходит внутренняя декомпрессия за счет того, что часть излившейся в паренхиму мозга крови уходит в желудочковую систему, и там лизируется. Во-вторых, при эндоскопической аспирации под контролем навигации, хирург из- бегает приближения инструмента к медиальной стенке ВМГ и тем более проникновения в боко- вой желудочек. Во время открытого вмешатель- ства при прорыве крови в желудочковую систему во время удаления сгустков нередко происходит вскрытие стенки желудочка, что свидетельствует о прохождении инструментов сквозь базальные ядра мозга. При анализе сроков оперативного вмешательства выявлено, что эндоскопическая методика одинаково эффективна во всех периодах кровоизлияния. Лишь у одного пациента, оперированного в острой стадии кровоизлияния, высокая плотность сгустков не по- зволила адекватно аспирировать гематому. Рецидив кровоизлияния наблюдали у 9 (17,6%) больных основной группы. У 5 пациентов объем рецидива превышал объем первичного кровоизли- яния. Все пациенты оперированы повторно тем же методом в первые сутки после развившегося по- вторного кровоизлияния. Несмотря на повторные операции 4 пациента умерли (44%), ни у кого из выживших не отмечено хороших исходов (рис. 8). Рис. 5. Результаты хирургического лечения больных открытым способом в зависимости от уровня бодрствования (n=24; р0,05) Рис. 6. Результаты хирургического лечения больных основной группы в зависимости от ВЖК (n=51, р0,05)
  18. 18. 17 Том VIII, № 1, 2016Дашьян В.Г. с соавт. Российский нейрохирургический журнал имени профессора А.Л. Поленова В контрольной группе повторное кровоизлияние на- блюдали у 8 пациентов (34,7%). Все пациенты опе- рированы в первые сутки также открытым методом. Все 8 больных умерли. Причиной смерти шести пациентов основной группы были: у 3 – дислокация головного мозга, у 1 – инфаркт миокарда, у 2 – пневмония и присоеди- нившаяся полиорганная недостаточность. Причиной смерти у пациентов в контрольной группе были: у 9 – дислокация головного мозга, у 5 – пневмония, у 3 –тромбоэмболия легочной артерии, у 3 – полиор- ганная недостаточность, у 1 – менингоэнцефалит и 4 пациентам вскрытие не проводили. Радикальность удаления гематомы методом эндоскопической аспирации составила в среднем 70%, в контрольной группе – 75%. Ни у одного больного остаточный объем ВМГ не потребовал повторного вмешательства. Даже при частичном удалении ВМГ с учетом меньшего числа рециди- вов кровоизлияния и меньшей травматичности вмешательства эндоскопические операции сопро- вождались лучшими исходами по сравнению с открытыми. Основными факторами риска неблагоприятного исхода в основной группе явились прорыв крови в желудочковую систему и рецидив кровоизлияния Рис. 7. Результаты хирургического лечения больных контрольной группы в зависимости от ВЖК (n=24, р0,05) Рис. 8. Результаты хирургического лечения больных основной группы в зависимости от рецидива кровоизлияния (n=51, р0,05)
  19. 19. 18 Том VIII, № 1, 2016Оригинальные статьи Russian Neurosurgical Journal named after professor A.L. Polenov после операции. В контрольной группе результаты хирургического лечения определяли те же факторы. Эндоскопическая аспирация является одним из мининвазивных способов удаления ВМГ. По срав- нению с другими хирургическими методами, она имеет ряд преимуществ: меньшую ретракционную травму мозга во время операции, чем при открытом вмешательстве, более быстрое удаление гематомы и меньшее количество гнойно-септических осложне- ний, чем при локальном фибринолизе [1, 2]. Преимущество метода эндоскопии перед консер- вативным лечением субкортикальных ВМГ было продемонстрировано L.M. Auer и соавт, показав- шими, что летальность в течение 6 месяцев ниже на 28% в группе эндоскопического удаления ГИ, по сравнению с консервативным лечением [8]. D.Y. Cho. и соавторы в рандомизированном кон- тролируемом исследовании провели сравнение эндо- скопическойхирургии,стереотаксическойаспирации и открытой краниотомии. Результаты показали, что при эндоскопическом удалении был самый высокий уровень радикальности удаления гематомы, низкий уровень летальности и осложнений, и наименьшее время оперативного вмешательства [9]. H. Zhu и соавт. провели сравнительный анализ хирургического лечения двух групп пациентов с путаменальными кровоизлияниями. В основную группу вошли 28 больных, оперированных методом эндоскопии через пластиковый прозрачный порт, в контрольную группу – 30 больных, оперированных открытым способом. Хороших и удовлетворитель- ных исходов в основной группе было на 15% больше. Послеоперационная летальность в основной группе составила 6,1%, в контрольной – 16,7%. Также в ос- новной группе отмечено вдвое меньше гнойно-сеп- тических осложнений. Средняя продолжительность хирургического вмешательства в основной группе была 138 минут, в контрольной – 232 минут [18]. H. Zang и соавт. на примере 51 пациента с ВМГ, расположенной в базальных ганглиях, также пока- зали преимущества эндоскопической методики над открытым вмешательством. Радикальность удале- ния ВМГ при эндоскопии была больше на 15%, вре- мя операции меньше в 2,5 раза, послеоперационная летальность на 10% меньше, инфекционных ослож- нений меньше в 4 раза и рецидивов кровоизлияний меньше в 2 раза [17]. Использование эндоскопической методики при развитии вклинения головного мозга, по мнению ряда авторов, позволяет добиться наилучшего декомпрессивного эффекта и более хороших ре- зультатов лечения, по сравнению с открытым вме- шательством, нередко оканчивающимся удалением костного лоскута [15, 16]. Заключение. Метод эндоскопической аспира- ции позволяет эффективно удалять ВМГ вне за- висимости от сроков кровоизлияния и объема. Радикальность удаления ВМГ методом эндоскопи- ческой аспирации не уступает открытой методике, но сопровождается меньшей интраоперационной травмой мозга. У пациентов с путаменальными гематомами, оперированных методом эндоскопической аспи- рации, послеоперационная летальность в пять раз меньше, чем при открытых операциях, а количество рецидивов ВМГ меньше в два раза. Повторные эндоскопические операции по пово- ду рецидива кровоизлияния сопровождаются в два раза меньшей летальностью по сравнению с повтор- ными открытыми операциями. 1. Дашьян В.Г. Метод видеоэндоскопии в хирургии геморрагиче- ского инсульта / В.Г. Дашьян, А.А. Мурашко, А.Н. Коршикова, В.В. Крылов // Нейрохирургия. – 2012. - №2.- 17 - 26. 2. Крылов В.В. Локальный фибринолиз в хирургии внутри- черепных кровоизлияний / В.В. Крылов, С.А. Буров, И.Е. Галанкина, В.Г. Дашьян // Нейрохирургия. – 2006. – №3.- 4 - 12. 3. Крылов В.В. Состояние хирургии нетравматических вну- тричерепных кровоизлияний в Российской Федерации / В.В. Крылов, В.Г. Дашьян, С.В. Таняшин // Сборник тезисов VII всероссийского съезда нейрохирургов (2-6 июня 2015г.). – Казань, 2015. – 205. Литература 4. Крылов В.В. Хирургическое лечение геморрагического ин- сульта мозжечка / В.В. Крылов, В.Г. Дашьян, А.А. Мурашко, С.А. Буров // Нейрохирургия. – 2008. - №2.- 14 - 24. 5. Крылов В.В. Хирургия геморрагического инсульта / В.В. Крылов, В.Г. Дашьян, С.А. Буров, С.С. Петриков.– М.: ОАО «Издательство Медицина»,2012. – 336 с. 6. Лебедев В.В. Неотложная нейрохирургия / В.В. Лебедев, В.В. Крылов. — М., 2000. — 506—530 с. 7. Скворцова В.И. Геморрагический инсульт / В.И. Скворцова, В.В. Крылов. – М.: Издательская группа «ГЭОТАР- Медиа»,2005. – 81с.
  20. 20. 19 Том VIII, № 1, 2016Дашьян В.Г. с соавт. Российский нейрохирургический журнал имени профессора А.Л. Поленова 8. Auer L.M. Endoscopic surgery versus medical treatment for spontaneous intracerebral hematomas: a randomized study / L.M. Auer, W. Deinsberger, K. Niederkorn, et al. // J. Neurosurg. — 1989. — Vol. 70, (№ 4). – Р. 530—535 9. Cho D.Y. Endoscopic surgery for spontaneous basal ganglia hemorrhage: comparing endoscopic surgery, stereotactic aspiration, and craniotomy in noncomatose patients / D.Y. Cho, C.C. Chen, C.S. Chang, W.Y. Lee, M. Tso // Surg Neurol. – 2006. – Vol. 65. – Р. 547–555. 10. Feigin V.L. Stroke epidemiology: a review of population- based studies of incidence, prevalence, and case-fatality in the late 20th century / V.L. Feigin, C.MM Lawes, D.A. Bennett, C.S. Anderson // Lancet Neurol. – 2003. – Vol.2. – p. 43–53. 11. Juvela S. The treatment of spontaneous intracerebral hemorrhage: a prospective randomized trial of surgical and conservative treatment / S. Juvela, O. Heiskanen, А. Poranen et al. // J Neurosurg. – 1989. – Vol. – 70. – p. 755–758. 12. Mendelow D. Early surgery versus initial conservative treatment in patients with spontaneous supratentorial intracerebral haematomas in the International Surgical Trial in Intracerebral Haemorrhage (STICH): a randomized trial / D. Mendelow, B.A. Gregson, H.M. Fernandes et al. // Lancet. – 2005. – Vol. – 365. – p. 387–97. 13. MendelowA.D. STICH II Investigators. Early surgery versus initial conservative treatment in patients with spontaneous supratentorial lobarintracerebral haematomas (STICH II): randomised trial / A.D. Mendelow, B.A. Gregson, E.N. Rowan, G.D. Murray, A. Gholkar , P.M. Mitchell // Lancet. – 2013. Vol. – 382. – p. 397-408. 14. Patil C.G. A population-based study of inpatient outcomes after operative management of nontraumatic intracerebralhemorrhage in the United States / C.G. Patil, A.L. Alexander, M.G. Hayden Gephart et al. //World Neurosurg.- 2012. – Vol.78(6). – 1P.640-645. 15. WangW.H. Endoscopic hematoma evacuation in patients with spontaneous supratentorial intracerebral hemorrhage / W.H. Wang, Y.C. Hung, S.P. Hsu et al. // J Chin Med Assoc. — 2014. — Vol. 78(2). – P. 101-107. 16. Yamashiro S. Effectiveness of Endoscopic Surgery for Comatose Patients with Large Supratentorial Intracerebral Hemorrhages / S. Yamashiro, Y. Hitoshi, A. Yoshida, J. Kuratsu // Neurol Med Chir (Tokyo). — 2015. — Vol. 55(2). – P. 810-823. 17. Zhang H.Z. Endoscopic evacuation of basal ganglia hemorrhage via keyhole approach using an adjustable cannula in comparison with craniotomy / H.Z. Zhang, Y.P. Li, Z.C. Yan et al. // Biomed Res Int. — 2014. — Article ID 898762. 18. Zhu H. Keyhole endoscopic hematoma evacuation in patients / H. Zhu, Z. Wang, W. Shi // Turk Neurosurg. — 2012. — Vol. 22 (3). – P. 294-299.
  21. 21. 20 Том VIII, № 1, 2016Оригинальные статьи Russian Neurosurgical Journal named after professor A.L. Polenov Введение. К задачам анестезиологического обе- спечения нейрохирургических операций относит- ся не только обезболивание, нейро-вегетативная стабилизация и миорелаксация, но и тщательный анализ изменений физиологических параметров в ходе операции. Существует определенный набор реакций организма, в которых отражается функци- ональное состояние, называемое «хирургической стадией наркоза» и на которые чаще всего обращает внимание анестезиолог. Это – показатели системной гемодинамики, изменения в спонтанной и вызван- ной биоэлектрической активности головного мозга, отклонения уровня содержания в крови различных гормонов и других биологически активных веществ. Критериями адекватности в нейроанестезиоло- гии в зависимости от этапа операции могут быть: до декомпрессии мозга – поддержание перфузион- ного давления; после декомпрессии – сохранение эластичности, податливости мозга, оценка и мак- симально возможное ограничение центрогенных реакций; на этапе удаления опухоли и гемостаза – Принципы анестезиологического обеспечения и интенсивной терапии у нейроонкологических пациентов Кондратьев А.Н., Назаров Р.В., Лестева Н.А., Ценципер Л.М., Кондратьева Е.А., Дрягина Н.В. РНХИ им. проф. А.Л. Поленова – филиал СЗФМИЦ им. В.А. Алмазова, Санкт-Петербург Principles of anesthesia and intensive care for neurooncological patients Kondratiev A.N., Nazarov R.V., LestevaN.A., Tzhentzhiper L.M., Kondratieva E.A., Driagina N.V. RNSI n. a. Prof. A.L. Polenov at V.A. Almazov North-Western Medical Research Center, Saint Petersburg РЕЗЮМЕ: Целью исследования было изучение влияния интраоперационных параметров гемодинамики, по- казателей системного воспалительного ответа на течение послеоперационного периода у нейрохирургических пациентов, оперированных на задней черепной ямке. В работу включено 363 пациента. Операции выполнялись в условиях нейро-вегетативной стабилизации с использованием фентанила, клонидина и пропофола. Было выявлено значительное повышение уровня Интерлейкина 10 на этапе гемостаза, на следующий день после оперативного вмешательства повышался уровень Интерлейкина 6. Было выявлено повышение уровней адренокортикотропного гормона, кортизола, пролактина на этапе гемостаза. Показатели возвращались в преде- лы нормы в послеоперационном периоде. Таким образом, в условиях проводимой нейро-вегетативной стабили- зации отмечался адекватный гуморальный ответ на хирургическую травму. КЛЮЧЕВЫЕ СЛОВА: нейро-вегетативная стабилизация, задняя черепная ямка системный воспалитель- ный ответ. SUMMARY: The article deals with the data from a study of haemodinamic parameters, indicators of the inflammatory response in the perioperative period of neurosurgical patients operated on because of tumors of the posterior cranial fossa. 363 patients were subject to the study. The operations were performed under the conditions of the neuro-vegetative stabilization with the use of fentanyl, clonidine and propofol. There was a significant increase in the level of interleukin 10 at the stage of hemostasis, the next day after the surgery interleukin 6 significantly increased. At the stage of hemostasis a transient increase in the levels of ACTH, cortisol, prolactin was noticed, the rate of which returned to baseline the next day after surgery. In the context of neuro-vegetative stabilization a sufficient humoral response of the organism to surgical trauma was noticed. KEYWORDS: neurovegetative stabilization, posterior fossa operations, a systemic inflammation response. нормальные показатели сосудисто-тромбоцитарно- го и коагуляционного гемостаза в ране. Кроме того, адекватное анестезиологическое пособие – залог плавного, гармоничного выхода пациента из состо- яния наркоза. В послеоперационном периоде после операции на головном мозге клиническими про- явлениями неадекватности анестезии могут быть: чрезмерное угнетение функций ЦНС, полиорганная дисфункция. Одним из перспективных, на наш взгляд, направле- ний улучшения лечения больных опухолями ЗЧЯ явля- ется объективная оценка физиологической значимости вегетативных реакций, возникающих в ходе удаления опухолей. Специфичность этих реакций определяется тем, что в хирургической ране у этих пациентов боле- выми рецепторами обладают только кожа, надкостни- ца и твердая мозговая оболочка. Ткань мозга лишена каких либо рецепторов или нервных окончаний, вос- принимающих сигналы раздражителей, возникающих в ходе прямого многофакторного воздействия на мозг при нейрохирургической операции [1].

×