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GO MOMS Simulation Manual

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GO MOMS Simulation Manual

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GO MOMS Simulation Manual

  1. 1. Simulation Manual Guide for making and using obstetrical and gynecological simulation models
  2. 2. Simulation Manual 1 Contents Postpartum Hemorrhage (PPH) Management Background on Postpartum Hemorrhage...…………………………. 2 Guidelines for PPH (Handout adapted from FIGO)…………...... 7 Intrauterine Balloon Tamponade………………………………………… 9 B-Lynch Suture…………………………………………………………………….. 11 Gynecologic Care Vaginal Pessary………………………………………...................................... 13 Vaginal Hysterectomy………………………………………………………..... 17 GO MOMS is a team of Ob/Gyns from the San Francisco Bay Area who use simulation techniques to train health care providers in Central America. This guide is comprised of resources obtained through various organizations including ACOG, WHO, FIGO, and AAGL, and includes instructions for making simulation models. These tools can be used to practice and to train others on new procedures. More information can be found at: www.gomomsgogyns.com Special thanks to Dr. Kay Daniels, Dr. Antonia Nicosia, Dr. Teresa Munoz, and Dr. Amy Huibonhoa for contributing their resources to this manual.
  3. 3. Simulation Manual 2 Hemorragia Postparto/Postpartum Hemorrhage Aproximadamente el 30% (más del 50% en algunos países) de muertes maternas directas en todo el mundo se deben a hemorragia; en la mayoría de los casos, durante el periodo postparto. Definición de la Hemorragia Postparto:  Pérdida de sangre mayor de 500 mL después de un parto vaginal, o que supera 1 L después de un parto por cesárea Signos y síntomas maternos de hipovolemia:  Taquicardia es un indicador temprano, seguido luego de un descenso de la presión arterial, palidez, sudor, relleno capilar deficiente y frio en las extremidades. Los síntomas pueden incluir desmayos/mareos, náuseas y sed. Causas de la HPP:  Atonía uterina – la causa de aproximadamente 70% de los casos de HPP  Retención de placenta  Placenta ácreta o Incidencia creciente debido al aumento de los índices de cesárea o Numero de incisiones uterinas previas aumenta el riesgo de placenta acreta  Laceraciones – vaginales o cervicales, ruptura uterina  Inversión uterina  Trastornos de la coagulación o Adquiridos – Preecelampsia severa/síndrome HELLP, desprendimiento, coagulopatia consuntiva después de una hemorragia severa o Congénitos – Enfermedad de Von Willebrand, trombocitopenia hereditaria  Flujo sanguíneo uterino: 10% del Gasto cardiaco Approximately 30% (and more than 50% in some countries) of maternal deaths worldwide result from hemorrhage; in the majority of these cases hemorrhage occurs during the postpartum period. Definition of Postpartum Hemorrhage:  Blood loss greater than 500 mL after a vaginal delivery or exceeding 1 L after a Cesarean section Signs and symptoms of hypovolemia:  Tachycardia is an early indicator, followed by a decline in blood pressure, pallor, sweating, and loss of warmth in the extremities. Symptoms can include fainting/dizziness, nausea, and thirst. Causes of PPH:  Uterine atony – the cause of approximately 70% of PPH cases  Retained placenta  Placenta accreta o Increasing in incidence due to rising rates of C-section o Number of prior uterine incisions increases the risk of placenta accreta  Lacerations – vaginal or cervical, uterine rupture  Uterine inversion  Coagulation disorders o Acquired – Severe preeclampsia/HELLP syndrome, placental abruption, disseminated intravascular coagulation (DIC) o Congenital – Von Willebrand disease, inherited thrombocytopenia  Uterine blood flow: 10% of cardiac output
  4. 4. Simulation Manual 3 HPP Factores de Riesgo  Tercera etapa del trabajo de parto prolongada  Gestaciones múltiples  Macrostomia fetal  Historial previo de hemorragia postparto  Pre-eclampsia  Episiotomía  Obesidad  Corioamnionitis  Trastornos de la coagulación Es difícil predecir quien presentara HPP basándose en factores de riesgo porque dos tercios de las mujeres que cursan con HPP no tienen factores de riesgo. Prevención de la hemorragia postparto: Manejo activo de la tercera etapa del parto (MATEP) -- La incidencia de HPP con MATEP es 5.9%, en vez de la incidencia de hemorragia postparto con manejo expectante que es 17.9% Los componentes habituales del MATEP incluyen:  Administración de oxitocina dentro de 1 minuto luego del nacimiento del bebe  Tracción controlada del cordón  Masaje uterino después de la expulsión de la placenta Cuando la tercera etapa del trabajo de parto dura más de 30 minutos se presenta HPP seis veces más a menudo de lo que ocurre entre las mujeres cuya tercera etapa duro menos de 30 minutos. Los siguientes medicamentos se recomiendan para la prevención y el tratamiento de la HPP:  La oxitocina es el uterotonico de elección o 10 UI IM o 5 UI IV lento o 20-40 UI/L en infusión IV  Alcaloides derivados del ergot Risk Factors for PPH:  Prolonged third stage of labor  Multiple pregnancies  Fetal macrosomia  History of postpartum hemorrhage  Pre-eclampsia  Episiotomy  Obesity  Chorioamnionitis  Coagulation disorders It is difficult to predict if a woman will hemorrhage based on risk factors because 2/3 of women with PPH do not have any risk factors. Preventing Postpartum Hemorrhage: Active management of the third stage of labor (AMTSL) – the incidence of PPH during active management of the third stage of labor is 5.9%, compared to the incidence of PPH during expectant management which is 17.9% Components of active management include:  Administration of oxytocin within one minute of birth  Controlled cord traction  Uterine massage after delivery of the placenta When the third stage of labor lasts more than 30 minutes, PPH is six times more likely to occur than among women whose third stage lasts less than 30 minutes. The following pharmaceuticals are recommended for the prevention and treatment of PPH:  Oxytocin is the drug of choice o 10 IU IM or 5 IU IV slowly or 20-40 IU/L IV infusion  Ergot alkaloids
  5. 5. Simulation Manual 4 o 0.2 mg IM, que puede repetirse cada 2 a 4 horas por un máximo de 5 dosis (1 mg) en un periodo de 24 horas o Los alcaloides del ergo están contraindicados en mujeres con hipertensión, enfermedad cardiaca o preeclampsia debido a que producen hipertensión  Misoprostol o Las investigaciones han demostrado que una dosis única de 800 μg (4 tabletas de 200 μg) de misoprostol administrada por vía sublingual es un tratamiento seguro y efectivo para la HPP debida a atonía uterina en mujeres que han recibido profilaxis con oxitocina, así como en aquellas que no han recibido profilaxis con oxitocina, durante la tercera etapa del parto  Otras opciones o Carboprost -- 0.25 mg IM cada 15 minutos (2 mg como máximo) o Sintometrina – 1 ampolla por vía IM o Carbetocin o Ácido tranexámico—1 gram IV (Nueva recomendación) Manejo de la hemorragia postparto:  Administre el uterotonico cuanto antes posible  Vacié la vejiga. Es posible que la mujer pueda hacerlo por sí sola, o que necesite colocar un catéter  Aplique oxígeno, si hay disponible  Obtenga ayuda y realice una infusión IV con una cánula de calibre grueso, y analice la posibilidad de iniciar una segunda infusión IV o 0.2 mg IM, which can be taken every 2 to 4 hours for a maximum of 5 doses (1 mg) in 24 hours o Ergot alkaloids are contraindicated in women with hypertension, heart disease, or preeclampsia as they cause hypertension  Misoprostol o Studies have shown that a single dose of 800 μg (4 tablets of 200 μg) misoprostal administered sublingually is a safe and effective treatment for PPH caused by uterine atony in women who have received oxytocin as well as those who have not received oxytocin during the third stage of labor  Other options: o Carboprost -- 0.25 mg IM every 15 minutes (maximum dose of 2 mg) o Syntometrine – 1 ampule IM o Carbetocin o Transexamic Acid – 1 gram IV (New recommendation) Postpartum hemorrhage management:  Administer uterotonic agents as early as possible  Empty the bladder. It is possible the patient can void on her own, or she may need to be catheterized  Apply oxygen, if available  Get help and place a large bore IV, and consider the possibility of starting a second IV If the bleeding persists after administering uterotonics, consider the possibility of performing the following procedures:
  6. 6. Simulation Manual 5 Si persiste el sangrado luego de la administración de uterotonicos, analice la posibilidad de realizar los siguientes procedimientos de salvamento:  Compresión bimanual del útero (externa o interna)  Taponamiento con globo intrauterino hidrostático o Un taponamiento con balón puede detener o interrumpir el sangrado en 77.5% a 88.8% o as de los casos sin otra necesidad de tratamiento quirúrgico. Otros estudios indican que el taponamiento con es efectivo en el 91.5% de los casos  Uso de prenda anti-shock para el tratamiento de shock o trasferencia a otro nivel de atención o mientras se espera por un cirugía Compresión aortica:  La compresión aortica es una intervención simple que se puede utilizar durante la preparación para un tratamiento definitivo o durante el traslado de la paciente desde un hospital de distrito hacia otro hospital de tercer nivel  La compresión aortica puede ayudar a controlar la cantidad de pérdida de sangre al disminuir el flujo sanguíneo en el extremo distal incluyendo la arteria uterina  La compresión aortica se logra aplicando presión con la superficie plana de los nudillos por arriba del útero contraído y ligeramente hacia la izquierda  La ausencia de pulso femoral indica una oclusión correcta y completa de la aorta  Es crucial soltar y volver a aplicar la presión cada 30 minutos para permitir el flujo sanguíneo intermitente a los miembros inferiores  Bimanual uterine compression (external or internal)  Intrauterine balloon tamponade o A balloon tamponade can stop bleeding in 77.5% to 88.8% of cases without needing surgical treatment. Other studies have found balloon tamponade to be effective in 91.5% of cases.  Anti-shock garment for the treatment of shock, pending transfer to a higher level of care hospital or while waiting for a surgical intervention Aortic Compression:  Aortic compression is a simple procedure that can be used while waiting for treatment or for transfer to another hospital  Aortic compression can help limit the amount of blood loss by decreasing blood flow to the uterine artery  Aortic compression is accomplished by applying pressure with the flat surface of the knuckles above and slightly to the left of the collapsed uterus  The absence of a femoral pulse confirms a proper pressure placement and complete occlusion of the aorta  It is crucial to release and reapply the pressure every 30 minutes to allow blood to flow to the lower limbs
  7. 7. Simulation Manual 6 Algoritmo no quirúrgico para la atonía uterina: Presión bimanual  uterotonicos  dispositivos de taponamiento/pantalones anti-choque, si hay disponibles Intervenciones Quirúrgicas para la Atonía:  Dilatación y legrado  Sutura B Lynch  Histerectomía Nonsurgical interventions for uterine atony: Bimanual pressure  uterotonics  intrauterine balloon/anti-shock garment if available Surgical interventions for uterine atony:  Dilation and curettage  B-Lynch suture  Hysterectomy
  8. 8. Simulation Manual 7
  9. 9. Simulation Manual 8
  10. 10. Simulation Manual 9 Intrauterine Balloon Tamponade: Condom Balloon Model and Simulation Materials: Balloon Tamponade:  Condom  Foley catheter, any size  Piece of spare suture or string  Sterile water or saline  60cc syringe or similar  Hemostat or small clamp Uterus:  Neoprene uterus from B-Lynch simulation if available Preparations: 1. Fill the Foley catheter tip balloon bulb with 5-10cc of water. 2. To secure the condom over the end of the Foley, open the condom and fit the condom over the end of the Foley. 3. Secure the condom in place by firmly tying with a piece of suture or string. The string must be tied tight enough to stop water from leaking out of the condom, but not so tight that water cannot be pushed up through the Foley. 4. Through the urine drainage port, fill the condom with an initial 60cc of water to test for leaking. Instructions for using the condom tamponade (Refer to the videos on the website): 1. Introduce the condom balloon catheter into the uterus 2. Inflate the condom through the urine drainage port using water or saline a. 250-500cc water as needed to fill uterine cavity and bleeding stops b. Assess with bimanual exam c. Use the hemostat to clamp off the catheter between fillings 3. Document the amount of fluid used in order to later confirm complete drainage before removing. 4. Keep hand in vagina to make sure the balloon tamponade stays inside the uterus 5. Then pack the vagina with moistened vaginal packing or gauze to keep the balloon tamponade in place. Be sure to count the number of gauze to assure complete removal 6. Mark the top of the fundus and check frequently to assure the mark is not rising as indication that blood is collecting in the uterus 7. Remove the balloon tamponade in maximum 24 hours (can remove before 24 hours if the patient is stable)
  11. 11. Simulation Manual 10 Balloon tamponade is primarily used for bleeding post-vaginal delivery, but it also can be used for post-operative delivery. Place the balloon into the uterine cavity prior to closing the uterine incision and guide the other end of the catheter through the cervical opening into the vagina and out. Close the uterine incision in the usual fashion but be extremely careful not to incorporate the condom as it is non-absorbable. Inflate the balloon and check for vaginal bleeding. References: 1. Use of a condom to control massive postpartum hemorrhage, Akhter et al, Medscape, 2003 http://mnhtech.org/uploads/Use%20of%20a%20Condom%20to%20Control%20Massive %20Postpartum%20Hemorrhage.pdf 2. Use of condom tamponade to manage obstetric hemorrhage at a tertiary centre in Rajasthan, Hasabe et al, OGI, 2015 https://jemds.com/data_pdf/condom%20tamponade%20final.pdf
  12. 12. Simulation Manual 11 B-Lynch Suture for Uterine Compression: Simulation Uterus Model Model Uterus Materials:  Wash mitt (used in GO MOMS video)  Table clamp to secure uterus to table Alternative materials for uterus models include:  Neoprene sleeve cover for iPad  Neoprene wine tote bag  Neoprene golf head cover o All the above models will require placement of soft stuffing to enlarge the “uterus” to permit suturing  Grapefruit or pomelo Surgical Materials:  Needle driver  Pick ups  Hemostat or small clamp  Absorbable suture only, size 1-0 or 0, with large needle (ex. CT or CTX) Preparation: 1. Turn the wash mitt inside out with the opening at the bottom. Secure the bottom of the mitt to the table using the clamp. 2. Use a marker to denote where the hysterotomy incision would be located for reference while stitching. Simulation: Refer to the B-Lynch diagram and the GO MOMS video on the website. Es importante que se use una aguja muy grande. Sugerimos una CTX. Es muy importante que sólo se utilice sutura absorbible para este procedimiento, por lo que sutura Vicryl y Crómica son opciones buenas. El primer paso es asegurarnos de colocar una Kelly al final de la sutura para que la detenga cuando el cirujano la pase. La primera sutura It is important to use a suture with a very large needle. We suggest CTX. It is important that only absorbable suture is used for this procedure, so Vicryl and Chromic are great options. Place a Kelly at the end of the suture so that the surgeon does not pull the suture all the way through. The first stitch should be placed 3 cm
  13. 13. Simulation Manual 12 estará 3 cm por debajo de la histerotomía y luego 3 cm por encima. Luego venga al parte posterior del útero, donde se encuentra una situación de espejo. Al mismo nivel como la histerotomía al frente, se puede suturar ya sea uno o dos puntos. Aquí es importante tener un asistente de cirugía porque el cirujano no debe tirar del útero con la sutura – esto desgarraría el útero posparto. En lugar de eso, el asistente presione el útero hacia abajo. La tercera puntada se coloca 3 cm por encima de la histerotomía, 3 cm por debajo, y de nuevo el asistente ayudara al cirujano, empujando el útero hacia abajo hasta donde pueda. Hay quienes lo presionan rotándolo y hay quienes solo lo presionan, para que se realice un cierre bien apretado. Existe la opción de cerrar la histerotomía antes o después de la sutura B-Lynch. Preferimos cerrar la incisión antes de colocar el B-Lynch, pero si el cirujano elige cerrar la incisión después de colocar la sutura B-Lynch, se necesita asegurarse de cerrar completamente la histerotomía. Sutura B-Lynch también se puede usar en mujeres que han tenido un parto vaginal, si existe sangrado y se necesita detener una hemorragia posparto. En el momento de la laparotomía, el cirujano se visualiza dónde estaría la línea de la histerotomía. below the hysterotomy and come out 3-4 cm above. Then go to the back side of the uterus. The second stitch will be horizontal and mirror where the hysterotomy is; sewing can be done either in one or two stitches. Now having a partner becomes important because the surgeon should not pull with the suture – it will tear through a postpartum uterus. Instead, the partner should push and compress the uterus down. The third stitch, again, is placed 3 cm above the hysterotomy and comes out 3 cm below. The partner helps the surgeon by pushing down the uterus as far as possible. Some people roll it and others push so that the surgeon can make a nice, tight closure. Then tie the suture. There is the option to close the hysterotomy either before or after the placement of the B- Lynch. We prefer to close the incision before placement of the B-Lynch, but if the surgeon choses to close the incision after placing a B-Lynch suture, be sure to close the hysterotomy completely. B-Lynch suture can also be placed for PPH on an intact uterus after a vaginal delivery. At time of laparotomy, the surgeon can envision where the hysterotomy line would be to guide suture placement.
  14. 14. Simulation Manual 13 Vaginal Pessary: Existe una gran variedad disponible de pesarios. Dos tipos comunes son el anillo de incontinencia (para soporte) y el dona (para relleno de espacio). Indicaciones para pesario:  Prolapso  Incontinencia urinaria  Retención urinaria: para aliviar la obstrucción a causa del prolapso y mejorar la función renal  Previo a una cirugía: para permitir que preoperatoriamente sanen la inflamación y la ulceración e la procidencia  Corrección quirúrgica fallida Pesario es más beneficioso para pacientes que prefieren manejo no quirúrgico y para pacientes que tienen un riesgo significativo de morbilidad quirúrgica. Contraindicaciones para Pesario:  Erosiones severas  Vaginitis activa  Enfermedad inflamatoria pélvica  Paciente que no cumple el tratamiento (sin posibilidad de regresar para exámenes) Colocación de Pesarios:  Primero la paciente debe vaciar su vejiga  Usar el pesario más grande que se pueda colocar cómodamente  El dedo examinador debe pasar fácilmente entre la vagina y la circunferencia del pesario  Pedir a la paciente que realice Valsalva (Esta bien ver el borde del pesario en el introito durante la fuerza máxima)  La paciente debe vaciar la vejiga y debe ser capaz de sentarse, ponerse de pie, orinar y defecar con el pesario en su lugar (no es necesario hacer todo esto en la visita inicial) There are many types of pessaries available; the most common are the incontinence ring (used for support) and the donut (used to fill space). Indications for Pessary:  Prolapse  Urinary incontinence  Urinary retention: relieve obstruction and improve renal function  Before surgery: allow inflammation and ulceration in procidentia to heal preoperatively  Failed surgical correction Pessary is most beneficial for patients who prefer nonsurgical management and for patients who have significant risk of surgical morbidity. Contraindications for Pessary:  Severe erosions  Active vaginitis  Pelvic inflammatory disease  Non-compliant patient (unable to return for exams) Fitting a Pessary:  First the patient should empty her bladder  Use the largest pessary that can be comfortably placed  Examiner’s finger should easily pass between vagina and circumference of pessary  Have patient perform Valsalva (with maximum force, fine to see pessary edge at introitus)  Patient should be able to sit, stand, urinate, and defecate with pessary in place (not necessary to do all of these at initial visit)
  15. 15. Simulation Manual 14 Seguimiento:  Después de la colocación inicial: Volver en 1-2 semanas (preguntar específicamente sobre comodidad, micción, defecación, flujo y facilidad de cuidado)  Durante el primer año: volver cada 3 meses  Después del primer año: cada 3-6 meses (si la paciente está retirando el pesario regularmente- al menos una vez por semana— puede volver cada 12 meses) Manejo:  Retirar el pesario y limpiarlo con agua y jabón  Examen con especulo: evaluar abrasiones, erosiones, flujo vaginal, atrofia. La irritación es común, ulcera de espesor total es un problema Problemas Comunes:  Expulsión de pesario  Nueva aparición de incontinencia urinaria (20%)  Dolor rectal  Dificultad para defecar  Flujo vaginal  Atrofia vaginal  Ulceración con sangrado  Impactación Flujo Vaginal:  Se espera cierta secreción vaginal  Mayor riesgo de vaginosis bacteriana (4x)  Cultivos vaginales no se recomiendan  Si el flujo es un problema, retirar, estrogenizar, insertar nuevo pesario cuando la irritación desaparezca Atrofia Vaginal:  Se recomienda terapia de estrógeno local en usuarias de pesarios para prevenir ulceras, abrasión, encarcelamientos Follow Up Visits:  After initial fitting: Return in 1-2 weeks (specifically ask questions about comfort, voiding, defecation, discharge, and ease of care)  For the 1st year: return every 3 months  After the 1st year: return every 6 months (if the patient is removing the pessary regularly—at least once a week—can return every 12 months) Pessary Management:  Remove pessary and clean with soap and water  Speculum exam: evaluate for abrasions, erosions, vaginal discharge, atrophy. Irritation is common, full thickness ulcer is a problem Common Problems:  Pessary expulsion  New onset urinary incontinence (20%)  Rectal pain  Difficulty with defecation  Vaginal discharge  Vaginal atrophy  Ulceration with bleeding  Impaction Vaginal Discharge:  Some vaginal discharge is expected  Increased risk for bacterial vaginosis (4X)  Vaginal cultures are not recommended  If discharge is a problem, remove, estrogenize, insert new pessary when irritation is gone Vaginal Atrophy:  Local estrogen therapy is recommended in pessary users to prevent ulcers, abrasion, incarcerations
  16. 16. Simulation Manual 15  Si está presente atrofia significativa, utilizar estrógeno vaginal durante 6 semanas antes de iniciar con el pesario Ulceración:  Retirar pesario  Estrógeno intravaginal (0.5-1.0 mg/día) durante 2-3 semanas  Sustituir el pesario si ha sanado  Continuar estrógeno local 2-3 x/semana  Ulceras recurrentes/persistentes  biopsia Impactacion:  Más común con pesarios de relleno de espacio  Utilizar pinzas quirúrgicas o tenáculo  Aplicar estrógeno local diario 2-3x/semana y luego intentar extracción  Puede requerir la extirpación en quirófano (poco común) Complicaciones Severas:  Encarcelamiento de pesario  Fistula vesicovaginal  Fistula rectovaginal  Pesario descuidado + paciente que no cumple indicaciones = potencial de complicaciones severas Satisfacción de los Pacientes:  Después de 2 meses: 92% satisfechas  Después de 1 ano: 73% satisfechas  Después de 2 años: 64% satisfechas  Mejor predictor de aceptabilidad: edad. Mujeres mayor que 65 años cumplen con uso de pesario prolongado  Si la paciente prefiere cirugía desde la visita inicial o si ella tiene prolapso de pared posterior etapa 3 y 4, ella va a discontinuar el uso  If significant atrophy is present, use vaginal estrogen for 6 weeks prior to starting pessary use Ulceration:  Remove pessary  Intravaginal estrogen (0.5-1.0 gm/day) for 2-3 weeks  Replace pessary if healed  Continue local estrogen 2-3 times per week  Recurrent/persistent ulcers biopsy Impaction:  More common with space filling pessaries  Use a clamp or tenaculum  Apply local estrogen 2-3x per week and then attempt removal  May require removal in the OR (rare) Severe Complications:  Incarceration of pessary  Vesicovaginal fistula  Rectovaginal fistula  Neglected pessary + noncompliant patient = potential for severe complications Patient Satisfaction:  After 2 months, 94% are satisfied  After 1 year, 73% are satisfied  After 2 years, 64% are satisfied  Best predictor of acceptability: age. Women over 65 are more likely to comply with pessary use for longer time  If patient desires surgery from the beginning or has stage 3 or 4 posterior wall prolapse, more likely to discontinue use of pessary
  17. 17. Simulation Manual 16 Simulation Model for Pessary Fitting: Materials: Vagina/vaginal canal:  Foam beverage can holder/can cooler sleeve/beer koozie  Circular hose clamp ring, expandable up to 3” or 76mm Pessaries:  Medical pessaries – donut and incontinence ring  Lubricant jelly Preparations:  Expand the hose clamp to fit around the foam can holder  Tighten the clamp so that it is slightly snug  The clamp should be kept at the 12 o’clock position and is landmark for the pubic arch or symphysis pubis Instructions (Refer to the video on the website): 1. Apply lubricant to the pessary and distribute it evenly over the pessary before placement 2. Gently squeeze the pessary so that it can be inserted into the vaginal canal 3. Push so that the pessary is at the end of the canal; once the pessary is in place it should be oriented vertically toward the clamp or arch 4. To remove the pessary, put one finger inside the vaginal canal and hook a finger into the center of the pessary; with gentle traction it can be pulled out Materiales: Vagina:  Manga de neopreno para latas de bebidas o cerveza  Una abrazadera ajustable para manguera que abre a un diámetro máximo de 3 pulgadas o 76mm Pesario:  Pesario de tipo dona  Gel Preparaciones:  Coloque la abrazadera en la manga de neopreno más o menos a la altura del final del primer tercio de abajo hacia arriba  Póngala un poco ajustada  La orientación para esto será que la abrazadera en si este a las 12 en punto, simulando el arco púbico Instrucciones: 1. Ponga un poco de gel en el pesario, aplicándolo a todo el rededor. 2. Coloque el pesario dentro del canal vaginal, simplemente empujándolo suavemente hacia adentro; se debe deslizar con el gel. 3. Cuando este correctamente montado, su orientación será completamente vertical. 4. Para sacar el pesario, coloque un dedo dentro del canal vaginal, enganche el dedo en el centro del pesario tipo dona, y con una suave tracción podrá sacarlo.
  18. 18. Simulation Manual 17 Vaginal Hysterectomy: Simulation Model of Complete Uterus with Ligaments, Blood Vessels, Tubes/Ovaries and Vagina Materials: Uterus and cervix:  1 pool noodle 2.5” diameter Ligaments and blood vessels:  8 long, full length balloons for 4 pairs Ovary/utero-ovarian ligament and fallopian tube:  2 cotton balls  2 long balloons, cut in half for 2 pairs Vagina/vaginal canal:  8 x 12” piece of 4 way stretchable fabric (used for swim suits) Bladder:  2 x 2” piece of cotton cloth Tools:  Scissors/knife  Sewing machine  Spray glue  Press and Seal wrap  Needle and thread or any available suture with needle Instructions: 1. Cut the pool noodle into 6 inch pieces, 1 piece = 1 Uterus/cervix 2. Use scissors or knife to taper the last 1-2” of each piece 3. Use sewing machine to sew the 8 x 12” stretchable cloth lengthwise to make a tube approx. 2.5-3” diameter 4. Turn the tube inside out and place the pool noodle inside with the tapered end about 1” from the end 5. Fold the fabric back over, spray with glue and fold back 6. Pull fabric down to expose pool noodle 7. Using needle with thread or any available suture, attach the full-length long balloons in pairs (4 x 2 = 8) to the pool noodle at the correct anatomical position. The balloons represent: a. uterosacral ligaments b. uterine arteries c. cardinal ligaments d. round ligaments 8. Cut 1 full-length long balloon in half to make utero-ovarian ligaments
  19. 19. Simulation Manual 18 9. Attach one to each cotton ball ovary, then attach to the pool noodle in the correct anatomical position 10. Cut 1 full-length long balloon in half to make fallopian tubes and attach them to the pool noodle in the correct anatomical position 11. Glue the 2 x 2” piece of cotton cloth to the lower anterior uterus 12. Cover the entire model with Press and Seal Simulation: Refer to the GO MOMS website and these references for step-by-step photo and video instructions. References: 1. Validation of a low-cost VH simulation model for surgical education, Altman et al, JMIG, 2014 http://dx.doi.org/10.1016/j.jmig.2013.12.054 2. ACOG Simulation working group Took Kit, Vaginal hysterectomy: Flower pot model simulation, VH simulation, Altman et al https://www.acog.org/- /media/Departments/Members-Only/Simulations-Consortium/Total-Vaginal- Hysterectomy- Simulation.pdf?la=en&hash=7DB12948D830B8D4A664B1F6345A5C7C291D394C&hash= 7DB12948D830B8D4A664B1F6345A5C7C291D394C 3. Simulation model for vaginal hysterectomy video, Memon et al https://vimeo.com/125500210

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