Gagal napas e.c ppok dan pneumonia

6,393 views

Published on

makalah ilmiah

0 Comments
1 Like
Statistics
Notes
  • Be the first to comment

No Downloads
Views
Total views
6,393
On SlideShare
0
From Embeds
0
Number of Embeds
1
Actions
Shares
0
Downloads
112
Comments
0
Likes
1
Embeds 0
No embeds

No notes for slide

Gagal napas e.c ppok dan pneumonia

  1. 1. PENATALAKSANAAN KEPERAWATAN PADA PASIEN GAGAL NAFAS e.c PPOK DAN PNEUMONIA Nama : Jemirda Sundari Y NPM : 0806334003 Fakultas Ilmu Keperawatan Universitas Indonesia 2013
  2. 2. KATA PENGANTARPuji syukur saya panjatkan kepada Tuhan Yang Maha Esa, karena atas berkat danrahmat-Nya, saya dapat menyelesaikan makalah ilmiah ini. Penulisan makalahilmiah ini dilakukan sebagai salah satu syarat untuk memperoleh kelulusan matakuliah kegawatdaruratan. Saya menyadari bahwa dengan bantuan dan bimbingandari berbagai pihak, saya bisa menyelesaikan makalah ilmiah ini.Penulis mengucapkan terima kasih kepada Ibu Tuti Herawati S. Kp., M.N., selakukoordinator mata ajar KGD dan teman-teman FIK UI yang telah memberisemangat dan masukan berharga dalam penulisan makalah ilmiah ini. Berkatdukungan dan kerja sama yang baik, makalah ilmiah ini dapat diselesaikan.Akhir kata, saya berharap Tuhan Yang Maha Esa berkenan memberikan segalakebaikan semua pihak yang telah membantu. Semoga makalah ilmiah inimembawa manfaat bagi pengembangan ilmu. Depok, 17 Maret 2013 Penulis ii
  3. 3. DAFTAR ISIKATA PENGANTAR ................................................................................................. iiDAFTAR ISI ................................................................................................................ iiiBAB 1 PENDAHULUAN .......................................................................................... 11.1 Latar Belakang ....................................................................................................... 11.2 Tujuan Penulisan .................................................................................................... 21.3 Metode Penulisan ................................................................................................... 21.4 Sistematika Penulisan ............................................................................................ 3BAB 2 TINJAUAN TEORI ....................................................................................... 42.1 Pengertian Gagal Nafas, PPOK, dan Pneumonia ................................................... 42.2 Patofisiologi Pasien Gagal Nafas ec PPOK dan Pneumonia ................................ 62.3 Pengkajian dan Manifestasi Klinis Gagal Nafas .................................................... 72.4 Penatalaksanaan pada Pasien Gagal Nafas ec PPOK dan Pneumonia ................... 82.4.1 Penatalaksanaan medis........................................................................................ 82.4.2 Penatalaksanaan keperawatan ............................................................................. 9BAB 3 PENUTUP ...................................................................................................... 123.1 Kesimpulan ............................................................................................................ 123.2 Saran ...................................................................................................................... 12DAFTAR PUSTAKA ................................................................................................. 13 iii
  4. 4. BAB 1 PENDAHULUAN1.1 Latar Belakang Ilmu pengetahuan dan teknologi yang berkembang semakin pesatmenyebabkan kebutuhan hidup manusia semakin meningkat. Persaingan yangmuncul dalam usaha memenuhi kebutuhan hidup manusia menuntut agar manusiamampu meningkatkan produktifitas kerjanya semaksimal mungkin. Usaha untukmemenuhi kebutuhan hidup yang dilakukan dengan kerja keras yang berlebihansehingga dapat menimbulkan stress fisik maupun emosional. Selain itu juga,terjadi peningkatan jumlah pabrik dan berbagai kendaraan. Asap dari pabrik,kendaraan, dan rokok merupakan suatu polutan dalam udara. Bila tidak diimbangidengan penghijauan, maka sistem tubuh yang pertama terganggu adalah sistempernapasan. Karena manusia bernapas membutuhkan pertukaran gas, dimanamenghirup oksigen dan mengeluarkan karbondioksida hasil dari sisa metabolisme.Bila udara yang dihirup tidak bersih maka akan mengakibatkan gangguanpernapasan. Survey Kesehatan Rumah Tangga yang dilakukan pada tahun 1996, menurutDirjen Pelayanan Medik (YANMED) Departemen Kesehatan; Sri AstutiSupartono mengatakan bahwa penyakit yang menyebabkan sesak nafas sepertibronchitis, emfisema, dan asma merupakan penyebab kematian ketujuh diIndonesia. Bronkitis dan emfisema merupakan penyakit paru obstruktif kronik.Faktor yang berperan dalam peningkatan penyakit tersebut : kebiasaan merokokyang masih tinggi (laki-laki di atas 15 tahun 60-70 %, pertambahan penduduk,industrialisasi, dan polusi udara terutama di kota besar, di lokasi industri, dan dipertambangan (Perhimpunan Dokter Paru Indonesia, 2003). Penyakit paru obstuktif kronis (PPOK) masih merupakan komplikasi pentingdari gagal napas. Dasar fisiologis kegagalan pernapasan akut pada PPOKsekarang jelas. Ketidakcocokan ventilasi/perfusi yang signifikan denganpeningkatan relatif ruang mati menyebabkan hiperkapnia dan asidosis karenanya.Selain PPOK, pneumonia juga merupakan infeksi penapasan bawah akut yangbanyak ditemukan. Jurnal medika tahun 2011 menyebutkan bahwa seringkali sulit 1
  5. 5. membedakan pneumonia dengan Penyakit Paru Obstruktif Kronis (PPOK). Bisadikatakan bahwa pneumonia adalah suatu penyakit penyerta atau faktor risikountuk terjadinya suatu eksaserbasi dari PPOK. PPOK adalah penyebab utama umum dari kegagalan pernapasan (Hudak danGallo, 1997). Gagal nafas merupakan masalah keupayaan untuk bernafas tetapibukan sesuatu penyakit. Gagal nafas dapat didefinisikan sebagai ketidakmampuansistem pernafasan untuk mempertahankan oksigenasi darah normal (PaO2),eliminasi karbon dioksida (PaCO2) dan pH yang adekuat disebabkan oleh masalahventilasi difusi atau perfusi (Hairina, 2011). Gagal nafas juga menjadi sebagaimasalah pengobatan seumur hidup (life-threatening) yang dimana telahmewujudkan konsep pengobatan intensif (Intensive care unit-ICU) di rumah sakitutama. ICU menyediakan peralatan untuk mensuport untuk mempertahankanfungsi vital pada pasien gagal nafas. Penanganan gagal nafas harus dilakukan dengan segera karena risiko kematianlebih tinggi. Selain itu, gagal nafas juga berisiko menyebabkan multipel gagalorgan yang lain. Untuk itu, tujuan penulisan makalah ilmiah ini dilakukan adalahuntuk membahas mengenai penatalaksanaan pasien gagal nafas ec PPOK danPneumonia.1.2 Tujuan Penulisan Adapun tujuan dari penulisan makalah ilmiah ini adalah: 1. Mengetahui definisi PPOK, Pneumonia, dan Gagal Nafas 2. Mengetahui patofisiologi pada pasien gagal nafas ec PPOK dan pneumonia 3. Mengetahui tanda dan gejala gagal nafas 4. Mengetahui penatalaksanaan pada pasien gagal nafas ec PPOK dan pneumonia1.3 Metode Penulisan Metode penulisan pada makalah ini adalah deskriptif dengan teknik studipustaka dengan menggunakan berbagai literature yang terdiri dari buku, jurnal,dan artikel. 2
  6. 6. 1.4 Sistematika Penulisan Penulisan makalah ilmiah ini, secara sistematis disusun menjadi empat babdan masing-masing bab terdiri dari sub bab yaitu sebagai berikut :BAB 1 : Pendahuluan, yang terdiri dari latar belakang, tujuan penulisan, metode dan teknik penulisan, serta sistematika penulisan.BAB 2 : Tinjauan teori, yang terdiri dari pengertian PPOK, pneumonia, dan gagal nafas; patofisiologi pasien gagal nafas ec PPOK dan pneumonia; tanda dan gejala gagal nafas; penatalaksanaan pasien gagal nafas ec PPOK dan pneumoniaBAB 3 : Penutup, yang terdiri dari kesimpulan dan saran. 3
  7. 7. BAB 2 TINJAUAN TEORI2.1 Pengertian PPOK, Pneumonia, dan Gagal Napas Penyakit Paru Obstruktif Kronik (PPOK) adalah penyakit paru yang ditandaioleh hambatan aliran udara di saluran napas yang bersifat progressif nonreversibelatau reversibel parsial (Perhimpunan Dokter Paru Indonesia, 2003). PPOK terdiridari bronkitis kronik dan emfisema atau gabungan keduanya. Bronkitis kronikmerupakan peradangan salluran udara (bronkus) yang ditandai oleh batukberdahak selama minimal 3 bulan dalam setahun pada 2 tahun berturut-turut.Emfisema yaitu perubahan anatomic paru yang ditandai dengan melebarnyasecara abnormal saluran udara bagian distal bronkus terminalis, yang disertaikerusakan dinding alveolus (Hudak dan Gallo, 1997). Jurnal medika tahun 2011menyatakan penyakit penyerta atau faktor risiko untuk terjadinya suatueksaserbasi dari PPOK adalah pneumonia. Pneumonia secara klinis didefinisakan sebagai suatu peradangan paru yangdisebabkan oleh mikroorganisme (bakteri, virus, jamur, dan parasit) (Nuryasni,2009). Menurut Hudak dan Gallo (1997), pneumonia adalah infeksi akut dariparenkim paru dari distal sampai bronkiolus terminalis. PPOK dan pneumoniadapat menyebabkan gagal nafas pada penderitanya. Gagal nafas adalah tidak berfungsinya pernapasan pada derajat dimanapertukaran gas tidak adekuat untuk mempertahankan analisa gas darah normal,dengan kata lain PO2 < 50 mmHg dan PCO2 > 50 mmHg (Hudak dan Gallo,1997). Gagal nafas adalah ketidakmampuan sistem pernafasan untukmempertahankan oksigenasi darah normal (PaO2), eliminasi karbon dioksida(PaCO2) dan pH yang adekuat disebabkan oleh masalah ventilasi difusi atauperfusi (Susan Martin T, 1997 dalam Hairina, 2011). Gagal nafas adalahkegagalan sistem pernafasan untuk mempertahankan pertukaran oksigen dankarbon dioksida dalam jumlah yang dapat mengakibatkan gangguan padakehidupan (RS Jantung Harapan Kita, 2001). Gagal nafas terjadi bilamanapertukaran oksigen terhadap karbondioksida dalam paru-paru tidak dapatmemelihara laju komsumsi oksigen dan pembentukan karbon dioksida dalam sel-sel tubuh sehingga menyebabkan tekanan oksigen kurang dari 50 mmHg 4
  8. 8. (Hipoksemia) dan peningkatan tekanan karbondioksida lebih besar dari 45 mmHg(hiperkapnia) (Brunner & Sudarth, 2001). Gagal nafas ada dua macam yaitu gagal nafas akut dan gagal nafas kronikdimana masing masing mempunyai pengertian yang berbeda. Gagal nafas akutadalah gagal nafas yang timbul pada pasien yang parunya normal secara strukturalmaupun fungsional sebelum awitan penyakit timbul. Sedangkan gagal nafaskronik adalah terjadi pada pasien dengan penyakit paru kronik seperti bronkitiskronik dan emfisema. 5
  9. 9. 2.2 Patofisiologi Pasien Gagal Nafas ec PPOK dan Pneumonia Pasien PPOK Kerusakan jaringan paru : - Penyempitan saluran nafas dan fibrosis - Destruksi parenkim - Hipersekresi mukus - Etiologi Primer : Infeksi trakeobronkial - Etiologi Sekunder : pneumonia Eksaserbasi akut Bersihan Jalan nafas tidak efektif Sesak bertambah Produksi sputum Peningkatan tekanan hidrostatik pulmonal Dinding alveoli rusak akibat infeksi Peningkatan aliran limpatik Area permukaan alveolar yang kontak langsung dengan kapiler paru secara kontinu Cairan transudat ke alveolus ruang rugi Edema pulmonal Kerusakan difusi O2Kerusakan Pertukaran Gas Hipoksemia PaCO2 Eliminasi CO2 Gagal Napas mengalami kerusakan (hiperkapnia) Sumber : (Hudak and Gallo, 1997; Smeltzer, and Bare, 2001; Black and Jane, 2002; Perhimpunan Dokter Paru Indonesia, 2003; Katyal, P and ognjen, 2006). 6
  10. 10. 2.3 Pengkajian dan Manifestasi Klinis Gagal Nafas Menurut Black and Jane (2002), Pengkajian gagal nafas terdiri dari : 1. Airway : Peningkatan sekresi pernapasan; bunyi nafas krekels, ronki dan wheezing. o Produksi sputum : catat perubahan warna sputum klien, bau, kualitas, dan kuantitas. Normalnya, trakeobronkial memproduksi 3 ons mucus per hari sebagai bagian mekanisme pembersihan yang normal. o Krekels. Bunyi ini terdengar bila terbukanya saluran udara kecil yang berisi cairan. Krekels selalu terdengar selama inspirasi dan tidak hilang dengan batuk. o Ronki. Timbul akibat udara yang melewati cairan. Suara ini ada pada klien dengan produksi mukus berlebih. Ronki selalu terdengar saat ekspirasi dan hilang dengan batuk. o Wheezing. Bunyi ini timbul karena adanya udara yang lewat pada jalan napas yang sempit. Wheezing terdengar selama inpirasi dan ekspirasi. Wheezing yang parah akan terdengar tanpa menggunakan stetoskop. 2. Breathing : Distress pernapasan :pernapasan cuping hidung, takipneu/bradipneu, retraksi; menggunakan otot aksesori pernapasan; kesulitan bernafas : lapar udara, diaforesis, sianosis. o Dispnea.salah satu manifestasi pasien dengan gangguan paru dan jantung. Ini adalah gejala subyektif dan refleksi dari penilaian klien terhadap kerja napasnya. 3. Circulation : takikardia; sakit kepala; gangguan tingkat kesadaran : ansietas, gelisah, kacau mental, mengantuk; penurunan haluaran urine. Tanda yang menunjukkan bahwa seseorang mengalami gagal nafas yaitu :aliran udara di mulut dan hidung tidak dapat didengar/dirasakan; pada gerakannafas spontan terlihat retraksi supra klavikula dan sela iga serta tidak adapengembangan dada pada inspirasi, adanya kesulitan inflasi paru dalam usahamemberikan ventilasi buatan; terdengar suara nafas tambahan gargling, snoring,dan wheezing; dan ada retraksi dada. Gejala pada gagal nafas yaitu penurunankesadaran, takikardia, gelisah, berkeringat, dan sianosis (Perhimpunan DokterParu Indonesia, 2003). 7
  11. 11. Menurut Black and Jane (2002), dalam menganalisis gejalanya perludiperhatikan :o Onset. Kapan manifestasi awalnya muncul?o Lokasi. Lokasi penting diketahui, misalnya pada nyeri dada. Tujuannya untuk mnegetahui nyeri dada yang timbul akibat masalah jantung atau pernapasan.o Durasi. Durasi ini penting untuk mengetahui gejalanya termasuk akut atau kroniko Persepsi klien. Perlu ditanyakan pada klien tentang apa saja hal yang dirasakan. Selain itu, pada produksi sputum juga perlu ditanyakan berapa banyak sputum yang dikeluarkan setiap hari.o Penyebab parahnya atau hilangnya gejala. Lingkungan dan posisi seperti apa yang dapat menghilangkan atau bahkan memperparah gejala yang muncul.o Timing. Mencakup waktu awal munculnya dan periodenya (hari, minggu, atau bulan) selama masalah terjadi.2.4 Penatalaksanaan pada Pasien Gagal Nafas ec PPOK dan Pneumonia2.4.1 Manajemen Medis Manajemen medis pada pasien gagal nafas e.c PPOK dan Pneumonia menurut Black and Jane, 2002; Calverley, 2003; Baltopoulus and Nicolaos, 2004; Murat, 2013), adalah : o Koreksi hipoksemia. Ini sangat penting dalam mempertahankan oksigenasi adekuat, dengan cara meningkatkan FiO2 pada ventilasi mekanik yang digunakan. o Kurangi preload. Klien ditempatkan pada posisi tegak. Diuretik diresepkan untuk eksresi cairan. Nitrat, seperti nitrogliserin digunakan untuk vasodilatasi. o Kurangi afterload. Gunanya untuk mengurangi beban kerja ventrikel kiri. Agen antihipertensi termasuk agen ampuh seperti nitroprusid diresepkan. Morpin juga diresepkan untuk mengurangi ansietas. o Support perfusi. Ventrikel kiri di support dengan menggunakan inotropik seperti dobutamin. Urine output selalu di monitor untuk mengetahui apakah fungsi ginjal adekuat. 8
  12. 12. o Pemberian obat-obatan: antikolinergik untuk bronkodilatasi, kortikosteroid untuk mengurangi edema jalan nafas, antibiotik untuk mengatasi infeksi, neuromuscular blocking agent untuk paralisis otot pernafasan.2.4.2 Penatalaksanaan KeperawatanDiagnosa KeperawatanDiagnosa keperawatan pada pasien gagal nafas e.c PPOK dan pneumonia menurutBlack and Jane (2002) dan Doenges (1999), adalah : 1. Kerusakan pertukaran gas Kriteria hasil : Klien akan menunjukkan pertukaran gas yang meningkat yang dibuktikan dengan PaO2 sampai 55 atau 60 mmHg, saturasi oksigen diatas 90%, pH normal, penurunan ansietas dan dispnea. Intervensi : Mandiri :  Monitor tanda-tanda vital, derajat sesak, frekuensi napas,dan tingkat kesadaran. Monitor tanda vital setiap 15 menit hingga pasien stabil. Tujuannya untuk mengetahui tingkat eksaserbasi. Rasional : evaluasi derajat distress pernapasan dan/atau kronisnya proses penyakit; takikardia, disritmia, dan perubahan TD dapat menunjukkan hipoksemia sistemik pada fungsi jantung.  Posisikan Klien Posisikan klien dengan kaki tergantung yang bertujuan untuk mengurangi preload dan tinggikan kepala tempat tidur Rasional : meningkatkan inspirasi maksimal  Monitor respon klien terhadap ventilasi Rasional : evaluasi terhadap adanya perbaikan/perburukan dari respirasi klien Kolaborasi:  Berikan terapi oksigen Berikan oksigenasi sesuai dengan instruksi untuk mempertahankan oksigenasinya. Titrasi aliran oksigen untuk mempertahankan 9
  13. 13. saturasi di atas 90%. Klien mungkin tidak mampu mentoleransi work of breathing (WOB) dan mungkin memerlukan ETT dan ventilasi mekanik. Rasional : mempertahankan PaO2 diatas 60 mmHg  Pemasangan ETT Rasional: koreksi hipoksemia.  Pemasangan ventilator : - PO2 FiO2 - PCO2 RR dan Tidal volume Rasional : koreksi hipoksemia  Pantau AGD Rasional: mengevaluasi proses penyakit dan memudahkan terapi paru.2. Bersihan jalan nafas tidak efektif Kriteria hasil: bersihan jalan napas klien menjadi efektif Intervensi mandiri:  Kaji kebutuhan untuk suctioning Rasional : obstruksi dapat disebabkan oleh akumulasi secret, perlengketan mukosa, perdarahan, atau masalah dengan posisi selang endotrakeal.  Lakukan suction Raasional : mengeluarkan secret  Pertahankan sterilitas Rasional : mencegah risiko infeksi  Hiperoksigenasi sebelum dan setelah suction. Peningkatan FiO2 pada ventilator atau ventilasi manual pada klien. Rasional : menurunkan hipoksia tiba-tiba  Pemberian nutrisi dan cairan yang adekuat Rasional : hidrasi membantu menurunkan kekentalan secret, mempermudah pengeluaran. 10
  14. 14. Kolaborasi:  Inhalasi nebulizer Rasional : meningkatkan ventilasi dan membuang secret dengan relaksasi otot halus/ spasme bronkus.3. Kelebihan volume cairan Kriteria hasil: klien akan menunjukkan keseimbangan cairan, dibuktikan dengan diuresis. Intervensi mandiri:  Monitor urine output, berat, dan jumlah potassium (kehilangan potassium merupakan efek samping furosemid) Rasional: evaluasi keseimbangan cairan pada klien.  Monitor tekanan darah Rasional: mengetahui apakah klien bisa mempertahankan perfusi tanpa bantuan inotropik  Karena cairan oral dibatasi, perawatan mulut dilakukan tiap 2 jam Rasional : mempertahankan kelembaban mukosa klien. Kolaborasi:  Pemberian diuretic Rasional: memperbaiki kelebihan cairan 11
  15. 15. BAB 3 PENUTUP3.1 Kesimpulan Penatalaksanaan gagal nafas merupakan tindakan gawat darurat karena kasusini sering menimbulkan kematian. Penyebab gagal nafas selalu disebabkan olehventilasi yang tidak adekuat dimana terjadi obstruksi jalan nafas atas. Terdapat 2macam gagal nafas yaitu gagal nafas akut dan gagal nafas kronik. Gagal nafasakut adalah gagal nafas yang timbul pada pasien yang parunya normal secarastruktural maupun fungsional sebelum awitan penyakit timbul. Sedangkan gagalnafas kronik adalah terjadi pada pasien dengan penyakit paru kronik sepertibronkitis kronik dan emfisema. Indikator terhadap gagal nafas dapat diliat dari peningkatan frekuensipernafasan dan kapisital vital. Pemeriksaan penunjang yanag dapat dilakukanuntuk mementukan keparahan gagal nafas dapat dilakukan dengan pemeriksaananalisa gas darah. Dari hasil AGD, dapat diliat terjadinya hikposia ringan(PaO2<80mmhg), sedang(Pa02<60mmhg) atau berat (Pa02<40 mmhg). Penatalaksanaan keperawatan pada pasien gagal nafas penting dilakukan baiksecara mandiri maupun kolaborasi. Secara mandiri dapat dilakukan monitoringTTV, positioning, lakukan fisioterapi dada, suctioning, dan monitor respon klienterhadap ventilator. Secara kolaborasi dapat dilakukan dengan pemasangan ETT,ventilasi mekanik, inhalasi, panatau AGD, dan medikasi.3.2 Saran Mahasiswa hendaknya mempelajari dan berpikir kritis dalam menganalisakegawatdaruratan pada pasien gagal nafas. Hal ini berguna untuk pemberianintervensi yang tepat dan sigap. Intervensi ini dibutuhkan untuk menurunkanangka kematian pasien akibat gagal nafas. 12
  16. 16. DAFTAR PUSTAKABlack, J., Jane, H. (2002). Medical surgical nursing. Philadelphia : Elsevier Saunders.Doenges, M. (1999). Rencana asuhan keperawatan. Jakarta : EGC.Hudak, C., Barbara, M. (1997). Keperawatan kritis. Jakarta : EGC.Smeltzer, S., Bare, B. (2001). Keperawatan medical bedah. Jakarta: EGC.Baltopoulus, G., Nicolaos, M., Pavlos, M. (2004). Respiratory failure. 17 Maret 2013. http://www.nursingcenter.com/lnc/journalarticle?Article_ID=536343.Calverley. (2003). Respiratory failure in chronic obstructive pulmonary disease. European Respiratory Journal. 17 Maret 2013. http://erj.ersjournals.com/content/22/47_suppl/26s.full.pdf+html.Hidayati. (2011). Peran NAC pada penyakit saluran pernapasan. 17 Maret 2013. http://jurnalmedika.com/edisi-tahun-2011/edisi-no-02-vol-xxxvii-2011/291- kegiatan/541-peran-nac-pada-penyakit-saluran-pernapasan.Katyal, P & Ognjen, G. (2006). Pathophysiology ofr respiratory failure and use of mechanical ventilation. 17 Maret 2013. http://www.thoracic.org/clinical/critical-care/clinical-education/respiratory- failure-mechanical-ventilation.pdf.Murat, A. (2013). Resporatory failure. 17 Maret 2013. http://emedicine.medscape.com/article/167981-overview.Perhimpunan Dokter Paru Indonesia. (2003). Penyakit Paru Obstruktif Kronik. 17 Maret 2013. http://www.klikpdpi.com/konsensus/konsensus-ppok/ppok.pdfRogayah, R., Feni,F., dan Menaldi,R. (2009). Ventilasi noninfasif (noninvasif ventilation/NIV). 17 Maret 2013. http://jurnalrespirologi.org/jurnal/Juli09/Referat%20NIV%20Majalah%20200 9rev.pdf.Surjanto, Eddy. (2009). The relationship between underlying disease of respiratory failure with the treatment’s outcome on hospitalized patients in dr. Moewardi hospital surakarta 2009. 17 Maret 2013. http://fk.uns.ac.id/static. 13

×