Simulacro23. Las preguntas que no deberías fallar.

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Simulacro23. Las preguntas que no deberías fallar.

  1. 1. SIMULACRO 23 PREGUNTAS QUE NO DEBERÍAS FALLAR
  2. 2. PREGUNTAS MENOS RESPONDIDAS El protagonismo en este apartado le corresponde esta vez a Ginecología, más concretamente a la patología mamaria (2 preguntas). La pregunta de Psiquiatría (sobre farmacología) y la de Reumatología (anticuerpos en el lupus) también deberían haber sido respondidas, por lo que repasaremos los temas.
  3. 3. PREGUNTAS MENOS RESPONDIDAS GINECOLOGÍA 163. Respecto a la enfermedad de Paget de la mama, señala la INCORRECTA: 1. Cuando no existe una masa palpable, el carcinoma invasor ocurre en menos del 40% de pacientes. 2. La biopsia del pezón es la que nos da el diagnóstico. 3. Consiste en la afección del pezón por un carcinoma lobulillarinfiltrante con alto riesgo de afectación bilateral. 4. Las células malignas son grandes y la tinción pálida. 5. Las células malignas se observan en la capa basal y las porciones superiores de la epidermis. 16% en blanco
  4. 4. PREGUNTAS MENOS RESPONDIDAS GINECOLOGÍA 16% en blanco 163. Respecto a la enfermedad de Paget de la mama, señala la INCORRECTA: 1. Cuando no existe una masa palpable, el carcinoma invasor ocurre en menos del 40% de pacientes. 2. La biopsia del pezón es la que nos da el diagnóstico. 3. Consiste en la afección del pezón por un carcinoma lobulillarinfiltrante con alto riesgo de afectación bilateral. 4. Las células malignas son grandes y la tinción pálida. 5. Las células malignas se observan en la capa basal y las porciones superiores de la epidermis. La enfermedad de Paget de la mama es la afección inflamatoria y eccematosa del pezón causada por un carcinoma INTRADUCTAL invasivo o no, focal o difuso. (opción 3 falsa). La lesión inflamatoria en la piel se puede acompañar de una masa palpable. Cuando no ocurre eso, la posibilidad de carcinoma invasor es <40%. El diagnóstico se realiza con biopsia de la lesión eccematosa. Las células de Paget son de tamaño grande, ovoide y pálidas en la tinción y se localizan en la capa basal y las porciones superiores de la epidermis.
  5. 5. PREGUNTAS MENOS RESPONDIDAS GINECOLOGÍA 16% en blanco 163. Respecto a la enfermedad de Paget de la mama, señala la INCORRECTA: 1. Cuando no existe una masa palpable, el carcinoma invasor ocurre en menos del 40% de pacientes. 2. La biopsia del pezón es la que nos da el diagnóstico. 3. Consiste en la afección del pezón por un carcinoma lobulillarinfiltrante con alto riesgo de afectación bilateral. 4. Las células malignas son grandes y la tinción pálida. 5. Las células malignas se observan en la capa basal y las porciones superiores de la epidermis. En caso de que debáis encontrar la respuesta incorrecta y, porque no domináis el tema o porque todas semánticamente os parecen correctas, debéis buscar errores en la nomenclatura. En este caso, lobulillarvsintraductal es la clave. Si analizamos el resto de las opciones, las opciones 2, 4 y 5 explican generalidades básicas desde el punto de vista oncológico. Entre las opciones 1 y 3 debéis reconocer que la primera se refiere al carcinoma intraductal in situ (intraductal tumoración palpable, lobulillar hallazgo casual en biopsia) y, aunque la 3 es parcialmente correcta (el lobulillar in situ suele ser multicéntrico y bilateral), no se refiere al Paget.
  6. 6. PREGUNTAS MENOS RESPONDIDAS GINECOLOGÍA 16% en blanco FORMAS CLÍNICAS ESPECIALES Tratamiento Carcinoma inflamatorio Mal pronóstico por rápida diseminación por vasos linfáticos cutáneos  intenso enrojecimiento de la mama (“falsa mastitis”). PoliQMT + RDT ENFERMEDAD DE PAGET Lesión pruriginosa y eccematosa del pezón (“erosiones”) Baja incidencia pero alta malignidad: se asocia en 99% a carcinoma intraductal. Tumor filoides Benigno, aunque en ocasiones degenera a sarcoma. Resección amplia si grande Cáncer de mama en varones 100x menos frecuente que en mujeres, pero peor pronóstico. Infiltrante: + frec Mastectomía radical + RDT si afectación linfática
  7. 7. PREGUNTAS MENOS RESPONDIDAS GINECOLOGÍA 16% en blanco Recordad cómo considerar la enfermedad de Paget en el TNM del cáncer de mama.
  8. 8. PREGUNTAS MENOS RESPONDIDAS PSIQUIATRÍA 135. En un paciente con hepatopatía crónica moderada, en el uso de benzodiacepinas se escogerá: 1. Alprazolam. 2. Loracepam. 3. Diacepam. 4. Clonacepam. 5. Clordiacepóxido 15% en blanco
  9. 9. PREGUNTAS MENOS RESPONDIDAS PSIQUIATRÍA 15% en blanco 135. En un paciente con hepatopatía crónica moderada, en el uso de benzodiacepinas se escogerá: 1. Alprazolam. 2. Loracepam. 3. Diacepam. 4. Clonacepam. 5. Clordiacepóxido Las benzodiacepinas de elección en el caso de insuficiencia hepática van a ser el loracepam, oxacepam, temacepam; dado que se conjugan sin necesidad de metabolización hepática. Recuerda la regla nmemotécnica: Pregunta meramente teórica, pero importante (la farmacología en Psiquiatría es fundamental). Aprovechamos para repasar las benzodiacepinas).
  10. 10. PREGUNTAS MENOS RESPONDIDAS PSIQUIATRÍA 15% en blanco Las benzodiacepinas poseen acción ansiolítica, sedante, hipnótica, anticonvulsionante y miorrelajante. Contraindicaciones: miastenia gravis y enfermedades que cursen con debilidad muscular. glaucoma de ángulo cerrado. enfermedades con disminución de capacidad respiratoria (relativa) embarazo (relativa) Aunque son muy seguras y bien toleradas, en caso de intoxicación provocan acción depresora del SNC (otros sedantes, como el alcohol y los opiáceos, potencian su efecto), con riesgo de depresión respiratoria. El tratamiento es su antagonista específico: flumacenilo. A nivel farmacocinético, su absorción es oral (vía iv: anestesia, tratamiento de crisis convulsivas), y son liposolubles. Metabolización hepática y eliminación renal. Efectos secundarios: sedaciónexcesiva (el más habitual): somnolencia, enlentecimiento motriz, dificultad de atención. toleranciay dependencia (mayor en las de vida media corta, menor enlarga). amnesia anterógrada(ancianos) ataxia, disartria, vértigo.
  11. 11. PREGUNTAS MENOS RESPONDIDAS PSIQUIATRÍA 15% en blanco
  12. 12. PREGUNTAS MENOS RESPONDIDAS REUMATOLOGÍA 141. En anticuerpo anti-Ro es un anticuerpo que se presenta sobre todo en el LES y en el Sd. Sjögren. En el primer caso se asocia a todos excepto uno de los siguientes: 1. Lupus cutáneo subagudo 2. Bloqueo AV congénito 3. Lupus del anciano 4. Fenómenos de vasculitis 5. Lupus ANA negativo 15% en blanco
  13. 13. PREGUNTAS MENOS RESPONDIDAS REUMATOLOGÍA 15% en blanco 141. En anticuerpo anti-Ro es un anticuerpo que se presenta sobre todo en el LES y en el Sd. Sjögren. En el primer caso se asocia a todos exceptouno de los siguientes: 1. Lupus cutáneo subagudo 2. Bloqueo AV congénito 3. Lupus del anciano 4. Fenómenos de vasculitis 5. Lupus ANA negativo Los anticuerpos anti-Ro se asocian, fundamentalmente, con fotosensibilidad, lupus cutáneo subagudo, lupus neonatal con o sin bloqueo cardiaco (dichos Acs en pacientes con lupus embarazadas tiene relevancia clínica: los autoanticuerpos maternos atraviesan la placenta y son capaces de inducir fibrosis del sistema de conducción y causan bloqueo cardiaco congénito) y LES con ANA negativos, así como en el lupus del anciano (la prevalencia de anticuerpos anti-Ro y anti-La se incrementa de manera constante con la edad de inicio de la enfermedad, es por esto que el hallazgo serológico más llamativo en la población de ancianos con LES es la alta frecuencia de anticuerpos anti-Ro), frecuentemente asociada a anti-La en ausencia de anti-RNP.)
  14. 14. PREGUNTAS MENOS RESPONDIDAS REUMATOLOGÍA 15% en blanco 141. En anticuerpo anti-Ro es un anticuerpo que se presenta sobre todo en el LES y en el Sd. Sjögren. En el primer caso se asocia a todos exceptouno de los siguientes: 1. Lupus cutáneo subagudo 2. Bloqueo AV congénito 3. Lupus del anciano 4. Fenómenos de vasculitis 5. Lupus ANA negativo Pregunta básicamente teórica, pero que debería ser respondida y acertada. Las opciones 1, 2 y 5 son asociaciones básicas con anti-Ro, por lo que, si dudábais entre las respuestas 3 y 4, por técnica MIR se podría resolver. Por un lado, en ancianos se encuentran frecuentemente epifenómenos inmunitarios, por lo que no sorprendería la asociación de anticuerpos anti-Ro. Por otro, recordando generalidades sobre las vasculitis, podéis excluir la opción 4: (grupo heterogéneo con afectación inflamatoria difusa vascular, sintomatología general, difícil de clasificar y con marcadores más que anticuerpos responsables, fundamentalmente HLA (B5-Behçet, DR4 y DRB1-arteritis temporal, DR2-4, MB1-3/arteritis de Takayasu), además de una respuesta inmunológica compleja (inmunocomplejos, citotoxicidad celular, granulomas…)
  15. 15. PREGUNTAS MENOS RESPONDIDAS REUMATOLOGÍA 15% en blanco
  16. 16. PREGUNTAS MENOS RESPONDIDAS REUMATOLOGÍA Criterios diagnósticos del LES (derecha) y del Sjögren (abajo) 15% en blanco
  17. 17. PREGUNTAS MENOS RESPONDIDAS GINECOLOGÍA 164. Respecto a las lesiones premalignas de la mama, señale la falsa: 1. La adenosis esclerosante es una patología que simula en forma macroscópica e histológica un carcinoma invasor por lo que se impone realizar el diagnóstico diferencial. 2. De los muchos tipos de entidades benignas descubiertas en el cáncer de mama, la ectasia ductal y los cambios apocrinos tienen potencial premaligno clínicamente significativo. 3. Las lesiones premalignas mejor caracterizadas son la hiperplasia atípica ductal, la hiperplasia atípica lobular y el carcinoma lobular in situ. 4. El carcinoma lobulillar in situ (CLIS) presenta un alto riesgo de multicentricidad y bilateralidad, pudiendo aparecer en focos múltiples en una o ambas mamas 5. El carcinoma ductal in situ (CDIS) es un verdadero precursor del carcinoma mamario, con un riesgo que oscila entre el 30% y el 50% en un lapso aproximado de 10 años 15% en blanco
  18. 18. PREGUNTAS MENOS RESPONDIDAS GINECOLOGÍA 15% en blanco 164. Respecto a las lesiones premalignas de la mama, señale la falsa: 1. La adenosis esclerosante es una patología que simula en forma macroscópica e histológica un carcinoma invasor por lo que se impone realizar el diagnóstico diferencial. 2. De los muchos tipos de entidades benignas descubiertas en el cáncer de mama, la ectasia ductal y los cambios apocrinos tienen potencial premaligno clínicamente significativo. 3. Las lesiones premalignas mejor caracterizadas son la hiperplasia atípica ductal, la hiperplasia atípica lobular y el carcinoma lobular in situ. 4. El carcinoma lobulillar in situ (CLIS) presenta un alto riesgo de multicentricidad y bilateralidad, pudiendo aparecer en focos múltiples en una o ambas mamas 5. El carcinoma ductal in situ (CDIS) es un verdadero precursor del carcinoma mamario, con un riesgo que oscila entre el 30% y el 50% en un lapso aproximado de 10 años Pregunta de dificultad media. Sólo unas pocas entidades benignas tienen potencial premaligno clínicamente significativo. - SIN RIESGO AUMENTADO: Cambio apócrino, Ectasia de los conductos, Hiperplasia epitelial leve del tipo habitual - RIESGO LIGERAMENTE AUMENTADO: Hiperplasia del tipo habitual moderada, Adenosis esclerosante, Papilomatosis florida - RIESGO MODERADERADAMENTE AUMENTADO: Hiperplasia atípica, Lesiones borderline - ALTO RIESGO: Carcinoma lobulillar in situ (CLIS), Carcinoma ductal in situ, no comedociano (CDIS)
  19. 19. PREGUNTAS MENOS RESPONDIDAS GINECOLOGÍA 15% en blanco SIN RIESGO AUMENTADO RIESGO LIGERAMENTE AUMENTADO Cambioapocrino Adenosis esclerosante Ectasiaductal Papilomatosis florida Hiperplasia epitelial tipo habitual leve Hiperplasia epitelial tipo habitual moderada RIESGO MODERADAMENTE AUMENTADO ALTO RIESGO Hiperplasia atípica Carcinoma lobulillar in situ (CLIS) Lesiones borderline Carcinoma ductal in situ (CDIS) no comedociano
  20. 20. PREGUNTAS MENOS RESPONDIDAS INMUNOLOGÍA 84. Los genes MHC estan sometidos a una regulación en su expresion que puede ser tanto positiva como negativa ¿Cuál de las siguientes interleukinas potencia la capacidad de presentación de péptidos antigénicos por los macrófagos, al inducir la expresión de moléculas MHC de clase II en su membrana?: 1. IL-1 2. IL-2 3. IL-3 4. IL-10. 5. Interferón gamma. 12% en blanco
  21. 21. PREGUNTAS MENOS RESPONDIDAS INMUNOLOGÍA 12% en blanco 84. Los genes MHC estan sometidos a una regulación en su expresión que puede ser tanto positiva como negativa ¿Cuál de las siguientes interleukinas potencia la capacidad de presentación de péptidos antigénicos por los macrófagos, al inducir la expresión de moléculas MHC de clase II en su membrana?: 1. IL-1 2. IL-2 3. IL-3 4. IL-10. 5. Interferón gamma. Los genes del MCH (complejo mayor de histocompatibilidad), producen moléculas MHC de 2 tipos: Clase I: Aparece en todas las células nucleadas y presenta Ag a LT citotoxicos (LT CD8). Clase II: Aparece en celulas presentadoras de Ag (APC o CPA) y presenta Ag a LT coadyuvantes (LT CD4) Esta formación de genes MCH estáregulada tanto positivamente como negativamente, de tal modo que: Se aumenta la produccion de MCH clase I por IFN gamma y por TNF y se disminuye dicha produccion por proteinas producidas por CMV y VHB (como mecanismo de huida de la respuesta inmune). Se aumenta la produccion de MCH de clase II por IFN gamma (respuesta 5 verdadera). El resto de IL que aparecen en la pregunta son producidas por LT en la realización de la respuesta inmune.
  22. 22. PREGUNTAS MENOS RESPONDIDAS INMUNOLOGÍA 12% en blanco MHC-I MHC-II En todas las células nucleadas En células presentadoras de antígenos (CPA) PresentaAgs a linfocitos T citotóxicos (CD8) PresentaAgs a linfocitos T coadyuvantes (CD4)   IFN-γ Proteínas producidas por CMV y VHB (mecanismo de huida de respuesta inmune)  IFN-γ 
  23. 23. PREGUNTAS MENOS RESPONDIDAS
  24. 24. PREGUNTAS CON MÁS FALLOS Tres preguntas de Infecciosas entre las 5 seleccionadas (una, sobre una patología capital como el SIDA, y dos con cuadros típicos), junto con una de Cardiología donde la clave es decidir el orden terapéutico de actuación y una de semiología de Neumología muy aprovechable.
  25. 25. PREGUNTAS CON MÁS FALLOS INFECCIOSAS 83. Un paciente que pasó el fin de semana de excursión con unos amigos en una casa rural acude a su MAP por la aparición de una lesión dermatológica que presenta evolución centrífuga y es diagnosticada como eritema crónico migratorio. En relación a la enfermedad descrita, señale la cierta: 1. El tratamiento, independientemente de la manifestación, es la doxiciclina v.o. 2. Se transmite por picadura de piojos y su reservorio principal son los ciervos 3. En la fase crónica suele cursar con poliartritis y la caracterísiticaacrodermatitis crónica atrófica 4. En los pacientes con artritis de repetción se detecta con mayor frecuencia HLA-DR4 5. La afectación articular suele cursar con factor reumatoide positivo. 86% errores
  26. 26. PREGUNTAS CON MÁS FALLOS INFECCIOSAS 86% errores 83. Un paciente que pasó el fin de semana de excursión con unos amigos en una casa rural acude a su MAP por la aparición de una lesión dermatológica que presenta evolución centrífuga y es diagnosticada como eritema crónico migratorio. En relación a la enfermedad descrita, señale la cierta: 1. El tratamiento, independientemente de la manifestación, es la doxiciclina v.o. 2. Se transmite por picadura de piojos y su reservorio principal son los ciervos 3. En la fase crónica suele cursar con poliartritis y la caracterísiticaacrodermatitis crónica atrófica 4. En los pacientes con artritis de repetción se detecta con mayor frecuencia HLA-DR4 5. La afectación articular suele cursar con factor reumatoide positivo. Pregunta CRIMINAL acerca de la enfermedad de Lyme ya que la afectación articular es un tema apenas preguntado en el examen MIR. Lo más importante es recordar que se produce en las formas tardías de la enfermedad, es oligoarticular y afecta a grandes articulaciones grandes articulaciones. Más del 50 % de los pacientes que no reciben tratamiento experimentan episodios de artritis a lo largo de su evolución. En los pacientes con artritis de repetición se detecta con mayor frecuencia HLA-DR4 (opción 4 verdadera). Además esto se asocia a fracaso del tratamiento. Lo dicho: pregunta difícil y poco representativa. Aún así, aprovechamos para repasar el cuadro clínico.
  27. 27. PREGUNTAS CON MÁS FALLOS Manifestaciones clínicas de la Enfermedad de Lyme (BorreliaBurgdorferi, transmitida por garrapatas) Estadio 1: infección localizada Estadio 2: infección diseminada Estadio 3: infección persistente Tras incubación (3-32 días) Días-semanas tras eritema migratorio Meses o años después Eritema migratorio (80%) Lesiones cutáneas anulares 2arias Acrodermatitis crónica atrophicans (mujeres ancianas), B. Afzelii - Europa Meningitis, neuritis craneal o periférica. Europa, cuadro típico: dolor radicular con pleocitosis del LCR (síndrome de Bannwarth o meningopolineuritis) Síndromes neurológicos crónicos: encefalopatía, polineuropatía axonal, encefalomieitis) Bloqueo AV de grado fluctuante. Dolor musculoesquelético migratorio Artritis franca (oligoarticular en grandes articulaciones) en el 60% de los pacientes que NO han sido tratados con antibióticos.
  28. 28. PREGUNTAS CON MÁS FALLOS
  29. 29. PREGUNTAS CON MÁS FALLOS CARDIOLOGÍA 234. Varón de 65 años, sin antecedentes médicos reseñables excepto una artroplastia de rodilla y un asma intrínseco de carácter leve que controla con beta-2 agonistas a demanda. En los últimos meses presenta varios episodios de pérdida de conciencia. Acude a urgencias y presenta uno de ellos. Se le realiza un ECG en el que se registra un bloqueo auriculoventricular de 3er grado con un ritmo de escape ventricular a 32 lpm. ¿Cuál de las siguientes actitudes es la más adecuada de forma inmediata en este paciente?: 1. Marcapasos provisional urgente hasta colocación del marcapasos definitivo. 2. Atropina i.v. en bolo. 3. Marcapasos provisional y después estudio electrofisiológico para valorar la indicación del marcapasos definitivo. 4. Marcapasos provisional, hasta que se recupere. 5. Estudio de otras causas de síncope, ya que a 32lpm no es lógico que el paciente pierda la conciencia. 86% errores
  30. 30. PREGUNTAS CON MÁS FALLOS CARDIOLOGÍA 86% errores 234. Varón de 65 años, sin antecedentes médicos reseñables excepto una artroplastia de rodilla y un asma intrínseco de carácter leve que controla con beta-2 agonistas a demanda. En los últimos meses presenta varios episodios de pérdida de conciencia. Acude a urgencias y presenta uno de ellos. Se le realiza un ECG en el que se registra un bloqueo auriculoventricular de 3er grado con un ritmo de escape ventricular a 32 lpm. ¿Cuál de las siguientes actitudes es la más adecuada de forma inmediata en este paciente?: 1. Marcapasos provisional urgente hasta colocación del marcapasos definitivo. 2. Atropina i.v. en bolo. 3. Marcapasos provisional y después estudio electrofisiológico para valorar la indicación del marcapasos definitivo. 4. Marcapasos provisional, hasta que se recupere. 5. Estudio de otras causas de síncope, ya que a 32lpm no es lógico que el paciente pierda la conciencia. Está claro que un bloqueo AV de tercer grado constituye una indicación clara de implante de un marcapasos definitivo, siempre que no se identifique una causa corregible, y que tras dicha correción el paciente recupere la conduccionauriculoventricular normal. También es evidente quenecesitará, hasta el momento de implante del definitivo, un marcapasostransitorio, ya que ha presentado varios episodios sincopales con causa bradiarritmica evidente (el siguiente síncope puede ser ya fatal...). Pero lo inmediato es la administración de un fármaco que aumente la frecuencia del escape ventricular, es decir, un fármaco vagolítico como la atropina (también podrían ser de utilidad simpaticomiméticos comodopamina o isoprenalina, pero por el rápido efecto de acción y menor potencial arritmogénico, de inicio utilizamos
  31. 31. PREGUNTAS CON MÁS FALLOS
  32. 32. PREGUNTAS CON MÁS FALLOS NEUMOLOGÍA 101. Las acropaquias se definen como el agrandamiento redondeado de las falanges distales de manos y pies, y se deben a la proliferación del tejido conjuntivo. Se acompañan de un reblandecimiento del lecho ungueal. Podemos encontrarlas en múltiples enfermedades de muy diversas etiologías. Todas las siguientes entidades salvo una pueden asociarse a acropaquias: 1. Silicosis. 2. Asbestosis. 3. Fibrosis pulmonar idiopática. 4. Bronquiectasias. 5. Carcinoma broncogénico. 82% errores
  33. 33. PREGUNTAS CON MÁS FALLOS NEUMOLOGÍA 82% errores 101. Las acropaquias se definen como el La presencia de acropaquias en la exploración física es agrandamiento redondeado de las un dato que debe orientarnos hacia la existencia de falanges distales de manos y pies, y se patología pulmonar crónica, pero no de EPOC. El deben a la proliferación del tejido EPOC no desarrolla acropaquias, salvo en los raros conjuntivo. Se acompañan de un casos en los que cursa con bronquiectasias reblandecimiento del lecho ungueal. asociadas o en los enfisemas muy evolucionados Podemos encontrarlas en múltiples que desarrollan fibrosis y panalización. enfermedades de muy diversas Las acropaquias son un dato muy sugestivo de etiologías. Todas las siguientes patología intersticial pulmonar, especialmente entidades salvouna pueden asociarse a fibrosis pulmonar (dentro de las intersticiales, las acropaquias: que no cursan con fibrosis sino patrones nodulares, 1. Silicosis. como silicosis o neumoconiosis, no tienden a 2. Asbestosis. producirlas). 3. Fibrosis pulmonar idiopática. Si un paciente fumador, con clínica compatible con bronquitis crónica, desarrolla acropaquias, es 4. Bronquiectasias. obligado descartar la aparición de un carcinoma 5. Carcinoma broncogénico. pulmonar [tipicas del no microcítico]
  34. 34. PREGUNTAS CON MÁS FALLOS INFECCIOSAS 74. Respecto a la evolución clínica del SIDA, señale cuál de las siguientes afirmaciones es cierta: 1. Los pacientes con una primoinfección por VIH-1 sintomática y con cambio de tropismo desde CCR5 a CXCR4 progresan más lentamente hacia la fase final de la enfermedad, por la mayor duración de la fase de latencia clínica 2. La Leucoplasia oral vellosa y el Muguet aparecen más tarde que el herpes zoster, e indican una tasa de progresión a SIDA del 40% a los dos años. 3. Las dos entidades anteriores indican un estado avanzado de la enfermedad, y por tanto desaconsejan el inicio del TARGA 4. La carga viral (número de copias de RNA) es actualmente junto con la clínica el parámetro a tener en cuenta para iniciar el tratamiento antiretroviral 5. La cifra de linfocitos CD4 junto con la carga viral del VIH-1 en plasma pueden predecir el curso evolutivo de la enfermedad en los pacientes sintomáticos, pero no en el subgrupo de pacientes asintomáticos 79% errores
  35. 35. PREGUNTAS CON MÁS FALLOS INFECCIOSAS 74. Respecto a la evolución clínica del SIDA, señale cuál de las siguientes afirmaciones es cierta: 1. Los pacientes con una primoinfección por VIH-1 sintomática y con cambio de tropismo desde CCR5 a CXCR4 progresan más lentamente hacia la fase final de la enfermedad, por la mayor duración de la fase de latencia clínica 2. La Leucoplasia oral vellosa y el Muguet aparecen más tarde que el herpes zoster, e indican una tasa de progresión a SIDA del 40% a los dos años. 3. Las dos entidades anteriores indican un estado avanzado de la enfermedad, y por tanto desaconsejan el inicio del TARGA 4. La carga viral (número de copias de RNA) es actualmente junto con la clínica el parámetro a tener en cuenta para iniciar el tratamiento antiretroviral 5. La cifra de linfocitos CD4 junto con la carga viral del VIH-1 en plasma pueden predecir el curso evolutivo de la enfermedad en los pacientes sintomáticos, pero no en el subgrupo de pacientes asintomáticos 79% errores La 1ª opción(F): una primoinfección por VIH-1 sintomática progresa más rápidamente hacia la fase final de la enfermedad, por la menor duración de la fase de latencia. La 2ªopción obliga a conocer brevemente los estadios de la enfermedad.Las enfermedades incluidas en la categoría B son candidiasisorofaríngea o vaginal, angiomatosis bacilar, herpes zoster, leucoplasia vellosa oral, displasia cervical o carcinoma in situ ytrombopenia asociada a VIH(preguntada enMIR) El que el paciente se encuentra en una categoría más avanzada que la B no contraindica iniciar tratamiento. A pesar de que la cargaviral puede ser uno de los criterios de inicio de tratamiento antirretroviral no implica que sea el único como indica la cuarta opción. La 5ªopción es falsa ya que la cifra de linfocitos CD4junto con la carga viral del VIH-1 en plasma pueden predecir el curso evolutivo de la enfermedad tanto en los pacientes sintomáticos como en asintomáticos.
  36. 36. PREGUNTAS CON MÁS FALLOS
  37. 37. PREGUNTAS CON MÁS FALLOS Indicaciones para iniciar TAR (MIR09,128) Se recomienda iniciar tratamiento: - paciente sintomáticocon infecciones oportunistas de la categoría B o C del CDC. -paciente con <350CD4 (independientemente de su situación clínica) Se puede considerar iniciar tratamiento: paciente asintomático con CD4>350 y cargas virales muy elevadas (>50.000) Se recomienda diferir el inicio del tratamiento: paciente asintomático con CD4>350 y cargas virales bajas (<50.000)
  38. 38. PREGUNTAS CON MÁS FALLOS INFECCIOSAS 69. Un paciente que regresó de Latinamérica hace una semana acude a urgencias por fiebre elevada, cefalea y dolor abdominal. A la exploración física destaca bradicardia relativa, y un rash asalmonado en el tronco. En la analítica destaca leucopenia. Según el diagnóstico de sospecha indique la falsa: 1. El periodo de incubación es generalmente de entre 1-2 semanas, con un periodo prodrómico a menudo subclínico 2. El reservorio es humano y su principal mecanismo de transmisión es fecal-oral, cobrando especial importancia los portadores crónicos asintomáticos (vesícula biliar) 3. La segunda fase del proceso agudo se caracteriza por un cuadro de fiebre en picos acompañada de manifestaciones cutáneas 4. Los hemocultivos son más útiles en las fases iniciales de la enfermedad y la muestra de médula ósea tiene gran rendimiento si se ha iniciado ya la antibioterapia 5. El Ciprofloxacino durante 4 semanas es una buena elección para el tratamiento de los portadores crónicos 78% errores
  39. 39. PREGUNTAS CON MÁS FALLOS INFECCIOSAS 69. Un paciente que regresó de Latinamérica hace una semana acude a urgencias por fiebre elevada, cefalea y dolor abdominal. A la exploración física destaca bradicardia relativa, y un rash asalmonado en el tronco. En la analítica destaca leucopenia. Según el diagnóstico de sospecha indique la falsa: 1. El periodo de incubación es generalmente de entre 1-2 semanas, con un periodo prodrómico a menudo subclínico 2. El reservorio es humano y su principal mecanismo de transmisión es fecal-oral, cobrando especial importancia los portadores crónicos asintomáticos (vesícula biliar) 3. La segunda fase del proceso agudo se caracteriza por un cuadro de fiebre en picos acompañada de manifestaciones cutáneas 4. Los hemocultivos son más útiles en las fases iniciales de la enfermedad y la muestra de médula ósea tiene gran rendimiento si se ha iniciado ya la antibioterapia 5. El Ciprofloxacino durante 4 semanas es una buena elección para el tratamiento de los portadores crónicos 78% errores Se trata de una fiebre entérica o tifoidea. La clave para resolver la pregunta se encuentra en conocer que la fiebre suele ser el signo más precoz, presente desde el inicio debido a bacteriemia mantenida, es constante y suele persistir a lo largo de la evolución. Está causado por Salmonella typhi. Los hemocultivos son la prueba de diagnóstico más rentable en las primeras 2 semanas, después se suele utilizar el cultivo de las heces del paciente.
  40. 40. PREGUNTAS MÁS ACERTADAS Preguntas sencillas y variadas, siendo cuatro de ellas “diagnósticas puras” (que hablan bien de vuestro “ojo clínico”) y dentro de conjuntos sindrómicos frecuentes y de importancia de cara al MIR. La pregunta de Estadística, fácil y básica en su asignatura.
  41. 41. PREGUNTAS MÁS ACERTADAS ESTADÍSTICA 61. Hemos realizado un ensayo clínico con una combinación de fármacos en investigación en una población de pacientes con tuberculosis activa para comparar si este nuevo tratamiento es más eficaz que el tratamiento convencional respecto a la curación de pacientes tras 6 meses de tratamiento, objetivada mediante la negativización de la baciloscopia en esputo y orina. Al finalizar el estudio, los investigadores concluyen que el fármaco obtiene más curaciones que el tratamiento convencional pero que los resultados no son aplicables a la población general de pacientes con tuberculosis. ¿Qué significa ésto?: 1. Que el estudio no tiene validez interna 2. Que el estudio no tiene validez externa 3. Que el estudio no tiene consistencia 4. Que el estudio no tiene exactitud 5. Que el estudio no es repetible 97% aciertos
  42. 42. PREGUNTAS MÁS ACERTADAS ESTADÍSTICA 97% aciertos 61. Hemos realizado un ensayo clínico con una combinación de fármacos en investigación en una población de pacientes con tuberculosis activa para comparar si este nuevo tratamiento es más eficaz que el tratamiento convencional respecto a la curación de pacientes tras 6 meses de tratamiento, objetivada mediante la negativización de la baciloscopia en esputo y orina. Al finalizar el estudio, los investigadores concluyen que el fármaco obtiene más curaciones que el tratamiento convencional pero que los resultados no son aplicables a la población general de pacientes con tuberculosis. ¿Qué significaesto?: 1. Que el estudio no tiene validez interna 2. Que el estudio no tiene validez externa 3. Que el estudio no tiene consistencia 4. Que el estudio no tiene exactitud 5. Que el estudio no es repetible La validez interna de los resultados hace referencia a los hallazgos referidos a la muestra de estudio, y la validez externa hace referencia a la generabilidad de los resultados y a la inferencia poblacional de los datos estadísticos. Cuando se aplican criterios muy estrictos de inclusión de modo que los participantes son muy homogéneos se pierde validez externa porque la muestra seleccionada para el estudio puede no ser muy similar a la población general de pacientes a los que va dirigido un determinado tratamiento como en el caso de la pregunta. Los ensayos clínicos pragmáticos y por intención de tratar son los que ganan en validez externa, mientras que los explicativos y por protocolo son los que ganan en validez interna.
  43. 43. PREGUNTAS MÁS ACERTADAS Ya que la pregunta repasaba conceptos básicos, aprovechamos para repasarlos de manera práctica, viendo que errores afectan a la validez (tanto interna como externa), y como corregirlo en el diseño de estudios.
  44. 44. PREGUNTAS MÁS ACERTADAS INFECCIOSAS 77. A la urgencia de su hospital acude un varón de 35 años que ha estado de excursión en el campo y ha comido un bocadillo de sardinas enlatadas. Ha comenzado con un cuadro de náuseas, vómitos y diarrea desde hace 4 horas. Cuenta que no puede mirar hacia abajo y que le molesta mucho la luz. En la exploración neurológica usted constata una clara afectación de pares craneales altos. Además le cuesta tragar saliva. Presenta una temperatura de 36.8ºC y permanece consciente en todo momento. Su diagnóstico más probable será: 1. Intoxicación por Salmonella 2. Cuadro de meningitis viral aguda 3. Episodio de tétanos generalizado 4. Intoxicación botulínica aguda 5. Paludismo cerebral 96% aciertos
  45. 45. PREGUNTAS MÁS ACERTADAS INFECCIOSAS 96% aciertos 77. A la urgencia de su hospital acude un varón de 35 años que ha estado de excursión en el campo y ha comido un bocadillo de sardinas enlatadas. Ha comenzado con un cuadro de náuseas, vómitos y diarrea desde hace 4 horas. Cuenta que no puede mirar hacia abajo y que le molesta mucho la luz. En la exploración neurológica usted constata una clara afectación de pares craneales altos. Además le cuesta tragar saliva. Presenta una temperatura de 36.8ºC y permanece consciente en todo momento. Su diagnóstico más probable será: 1. Intoxicación por Salmonella 2. Cuadro de meningitis viral aguda 3. Episodio de tétanos generalizado 4. Intoxicación botulínica aguda 5. Paludismo cerebral Pregunta muy sencilla acerca de una toxinfección bacteriana, causada por una neurotoxina producida por el Clostridiumbotulinum. La clínica típica comienza con vómitos y náuseas, dolor abdominal, seguidas de parálisis muscular descendente bilateral y simétrica, es característica la ausencia de fiebre.
  46. 46. PREGUNTAS MÁS ACERTADAS TRAUMATOLOGÍA 146. Un padre trae a su hijo de 3 años a urgencias porque, después de ayudarle a subir unos peldaños, ha notado que no mueve el brazo derecho. El padre refiere que le tiró hacia arriba de los brazos para ayudar al niño. El niño tiene inmóvil el brazo, semiflexionado y en pronación. Indique el diagnóstico más probable: 1. Fractura de Monteggia 2. Fractura de Colles 3. Luxación del carpo 4. Luxación de la cabeza radial 5. Fractura de escafoides 95% aciertos
  47. 47. PREGUNTAS MÁS ACERTADAS TRAUMATOLOGÍA 95% aciertos 146. Un padre trae a su hijo de 3 años a urgencias porque, después de ayudarle a subir unos peldaños, ha notado que no mueve el brazo derecho. El padre refiere que le tiró hacia arriba de los brazos para ayudar al niño. El niño tiene inmóvil el brazo, semiflexionado y en pronación. Indique el diagnóstico más probable: 1. Fractura de Monteggia 2. Fractura de Colles 3. Luxación del carpo 4. Luxación de la cabeza radial 5. Fractura de escafoides La clínica es la típica de la pronación dolorosa, que consiste en la luxación de la cabeza radial por laxitud del ligamento anular. PRONACIÓN DOLOROSA (CODO DE NIÑERA) Cuando se lleva a cabo una tracción brusca en el brazo de un niño menor de 3-4 años puede aparecer una subluxación de la cabeza radial fuera del ligamento anular(MIR). Laradiografía suele ser normal y no está indicada (diagnóstico clínico). El paciente viene con el antebrazo en pronación y dolor en el codo que se mantiene en extensión media. Requiere sólo la reducción (supinación y flexión), sin inmovilización posterior (MIR). Puede reducirse espontáneamente antes de 48 horas sin manipulación.
  48. 48. PREGUNTAS MÁS ACERTADAS PSIQUIATRÍA 95% aciertos 132. Alberto acompaña a su padre, de 55 años, a la consulta del psiquiatra. El padre no veía necesaria la consulta porque dice sentirse estupendamente. Sin embargo el hijo cuenta que le ve cambiado desde hace algún tiempo. Todas las tardes se va a un bingo, algo que antes rechazaba, gasta en él más de la cuenta y cuando llega a casa, ya bastante tarde, da vueltas por la casa sin centrarse en nada y no hay manera de que se vaya a dormir. Habla de las personas que ha conocido en el bingo e incluso cuenta que hay una mujer con la que está pensando casarse. Ha hecho un amigo con el que piensa emprender un negocio seguro y no tolera que le contradigan. Al psiquiatra le cuenta que en su vida se ha encontrado mejor y que en todo caso será su hijo, que siempre está preocupado, quien necesite tratamiento. El hijo dice que nunca antes había visto a su padre de esta manera. ¿Cuál es su diagnóstico?: 1. Trastorno esquizotípico. 2. Episodio hipomaníaco. 3. Distimia. 4. Trastorno límite de la personalidad. 5. Trastorno psicótico breve.
  49. 49. PREGUNTAS MÁS ACERTADAS PSIQUIATRÍA 95% aciertos 132. Alberto acompaña a su padre, de 55 años, a la consulta del psiquiatra. El padre no veía necesaria la consulta porque dice sentirse estupendamente. Sin embargo el hijo cuenta que le ve cambiado desde hace algún tiempo. Todas las tardes se va a un bingo, algo que antes rechazaba, gasta en él más de la cuenta y cuando llega a casa, ya bastante tarde, da vueltas por la casa sin centrarse en nada y no hay manera de que se vaya a dormir. Habla de las personas que ha conocido en el bingo e incluso cuenta que hay una mujer con la que está pensando casarse. Ha hecho un amigo con el que piensa emprender un negocio seguro y no tolera que le contradigan. Al psiquiatra le cuenta que en su vida se ha encontrado mejor y que en todo caso será su hijo, que siempre está preocupado, quien necesite tratamiento. El hijo dice que nunca antes había visto a su padre de esta manera. ¿Cuál es su diagnóstico?: 1. Trastorno esquizotípico. 2. Episodio hipomaníaco. 3. Distimia. 4. Trastorno límite de la personalidad. 5. Trastorno psicótico breve. La manía se caracteriza por un humor eufórico, donde están presentes un aumento de la actividad, con disminución de las necesidades de sueño y de ingesta, distraibilidad, autoestima exagerada o grandiosidad, implicación excesiva en actividades placenteras y de riesgo, junto con ausencia de conciencia de enfermedad. El paciente que nos describen se ajusta a la perfección a la clínica anteriormente escrita. Duerme poco, gasta de más, va al bingo cuando antes lo rechazaba, va a emprender un negocio, quiere casarse con una mujer que ha conocido, no se centra, y además dice encontrarse mejor que nunca, algo muy muy típico del síndrome maniaco.
  50. 50. PREGUNTAS MÁS ACERTADAS PSIQUIATRÍA 95% aciertos 132. Alberto acompaña a su padre, de 55 años, a la consulta del psiquiatra. El padre no veía necesaria la consulta porque dice sentirse estupendamente. Sin embargo el hijo cuenta que le ve cambiado desde hace algún tiempo. Todas las tardes se va a un bingo, algo que antes rechazaba, gasta en él más de la cuenta y cuando llega a casa, ya bastante tarde, da vueltas por la casa sin centrarse en nada y no hay manera de que se vaya a dormir. Habla de las personas que ha conocido en el bingo e incluso cuenta que hay una mujer con la que está pensando casarse. Ha hecho un amigo con el que piensa emprender un negocio seguro y no tolera que le contradigan. Al psiquiatra le cuenta que en su vida se ha encontrado mejor y que en todo caso será su hijo, que siempre está preocupado, quien necesite tratamiento. El hijo dice que nunca antes había visto a su padre de esta manera. ¿Cuál es su diagnóstico?: 1. Trastorno esquizotípico. 2. Episodio hipomaníaco. 3. Distimia. 4. Trastorno límite de la personalidad. 5. Trastorno psicótico breve. De las opciones que nos dan para responder, la que más se ajusta es la de episodio hipomaníaco, que cursa igual que la manía pero es de menor intensidad y duración (respuesta 2 CORRECTA). La distimia no se ajusta a la descripción, pues una variedad de trastorno depresivo, de baja intensidad y más de dos años de duración (respuesta 3 incorrecta). El trastorno límite de la personalidad es típico que debute en la adolescencia, con sensación de vacío, impulsividad, cambios rápido del estado de ánimo, inestabilidad afectiva... (respuesta 4 incorrecta). El trastorno esquizotípico, que está muy próximo a la esquizofrenia, y el trastorno psicótico breve, tampoco concuerdan con la clínica del paciente (respuestas 1 y 5 incorrectas)
  51. 51. PREGUNTAS MÁS ACERTADAS PSIQUIATRÍA La pregunta reflejaba un cuadro muy típico de la respuesta correcta y con las demás opciones con escasa relación con la sintomatología descrita. Aprovechamos la pregunta para repasar causas médicas que podrían compartir manifestaciones similares (y que, en otras circunstancias –o preguntas-, se deberían excluir antes del diagnóstico psiquiátrico).
  52. 52. PREGUNTAS MÁS ACERTADAS OFTALMOLOGÍA 111. Paciente de 52 años de edad que acude a consulta manifestando que desde hace tres días nota visión borrosa con molestias en ojo derecho que se acentúan cuando está en lugares muy iluminados o en la calle si hace sol. Al ser explorado encontramos una discreta hiperemia conjuntival y tras la tinción con colirio de Fluoresceína sódica observamos sobre la cornea central una figura lineal ramificada de unos 5 mm de longitud que nos sugiere que estamos ante: 1. Queratitis bacteriana. 2. Queratitis vírica. 3. Queratoconjuntivitis epidémica. 4. Queratitis por acanthamoeba. 5. Queratitis medicamentosa 94% aciertos
  53. 53. PREGUNTAS MÁS ACERTADAS OFTALMOLOGÍA 94% aciertos 111. Paciente de 52 años de edad que acude a consulta manifestando que desde hace tres días nota visión borrosa con molestias en ojo derecho que se acentúan cuando está en lugares muy iluminados o en la calle si hace sol. Al ser explorado encontramos una discreta hiperemia conjuntival y tras la tinción con colirio de Fluoresceína sódica observamos sobre la cornea central una figura lineal ramificada de unos 5 mm de longitud que nos sugiere que estamos ante: 1. Queratitis bacteriana. 2. Queratitis vírica. 3. Queratoconjuntivitis epidémica. 4. Queratitis por acanthamoeba. 5. Queratitis medicamentosa Nos describen la clínica típica de una queratitis: ojo rojo doloroso, con inyección ciliar, fotofobia, y visión borrosa por afectación a la transparencia de la córnea. La tinción con fluoresceína (que nos muestra los déficit epiteliales), nos orienta a su etiología. La queratitis vírica cursa con úlceras epiteliales dendríticas (ramificadas), y suele estar causada la mayoría de las veces por VHS-1, o bien por Herpes zóster. (Respuesta 2 CORRECTA). No se trata de una queratitis bacteriana, pues en este caso se observaría un infiltrado corneal grisáceo e incluso hipopion (respuesta 1 falsa).
  54. 54. PREGUNTAS MÁS ACERTADAS OFTALMOLOGÍA 94% aciertos 111. Paciente de 52 años de edad que acude a consulta manifestando que desde hace tres días nota visión borrosa con molestias en ojo derecho que se acentúan cuando está en lugares muy iluminados o en la calle si hace sol. Al ser explorado encontramos una discreta hiperemia conjuntival y tras la tinción con colirio de Fluoresceína sódica observamos sobre la cornea central una figura lineal ramificada de unos 5 mm de longitud que nos sugiere que estamos ante: 1. Queratitis bacteriana. 2. Queratitis vírica. 3. Queratoconjuntivitis epidémica. 4. Queratitis por acanthamoeba. 5. Queratitis medicamentosa Tampoco se trata de una queratitis por Acanthamoeba, pues no deberían decir que el paciente es portador de lentes de contacto (respuesta 4 falsa). En el caso de queratitis medicamentosa nos deberían hablar de la exposición a algún determinado agente farmacológico (respuesta 5 falsa). Por último, no se trata tampoco de una queratoconjuntivitis epidémica, que cursaría con clínica de conjuntivitis, con secrecíón serosa y reacción folicular acompañante, siendo muy típica la presencia de una adenopatía preauricular (respuesta 3 falsa).
  55. 55. PREGUNTAS MÁS ACERTADAS Imágenes: conjuntivitis papilar gigante / úlceras dendríticas por VHS en queratitis herpética,/ uveítis anterior con depósitos endoteliales en “grasa de carnero”, hipopión inferior y sinequias posteriores / glaucoma agudo.

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