Retirada de medicación antiepiléptica.

1. RETIRADA DE MEDICACIÓN ANTIEPILÉPTICA: A QUIÉN, CÓMO Y CUÁNDO. Javier Camiña Muñiz R4 Neurología Hospital Universitari Son Espases

2. INTRODUCCIÓN Los fármacos antiepilépticos son capaces de bloquear o, al menos, interferir, en la epileptogénesis. No obstante, la implicación de diversas redes neuronales además del foco epileptógeno explica habitualmente la persistencia de crisis tras resección de dicho foco. El abandono de antiepilépticos desvela la historia natural de la enfermedad. Los niños son una población especialmente vulnerable: mayor riesgo de efectos secundarios cognitivos y conductuales, y posibles efectos acumulativos que afecten a su desarrollo intelectual. Stopping antiepileptic drugs in seizure-free patients. Kees PJ Braun et al. Curr Opin Neurology 2014, 27; 219-226.

3. Con la discontinuación de FAEs, disminuimos la toxicidad a largo plazo, interacciones medicamentosas, efectos secundarios, y la necesidad y costes del seguimiento. La retirada de medicación mejora la función cognitiva (rapidez ejecutiva, concentración y memoria), la percepción de salud y autoestima y la coordinación motora de pacientes en remisión, pero conlleva inicialmente el aumento transitorio del riesgo de recurrencia (con todas sus consecuencias médicas, psicosociales y legales). El planteamiento de retirada ha de ser individualizado a la situación de cada paciente. Debería plantearse en pacientes con riesgo bajo a medio de recurrencia que han estado libres de crisis al menos durante 2 años. Stopping antiepileptic drugs in seizure-free patients. Kees PJ Braun et al. Curr Opin Neurology 2014, 27; 219-226. INTRODUCCIÓN

4. 75% de pacientes tienen síndromes de pronóstico intermedio, en los cuales es más difícil predecir el curso evolutivo tras la retirada. Tras 2 años de retirada de FAEs, el riesgo de recurrencia es similar al de los que continúan con tratamiento. Se propone retirada en un plazo de 3-6 meses. Stopping antiepileptic drugs in patients with epilepsy in remission: Why, When and How? C. Rathore et al. Neurology India, 2014; 62: 3-9. PREDICTORES CLÍNICOS

5. Stopping antiepileptic drugs in seizure-free patients. Kees PJ Braun et al. Curr Opin Neurology 2014, 27; 219-226. PREDICTORES CLÍNICOS Predictores clínicos de crisis tras retirada de FAEs Debut en edad adulta Eventos críticos tras inicio de fármacos Historia de crisis tónico-clónicas generalizadas y mioclónicas EEG anormal en año previo Libre de crisis > 2 años Adecuado control en monoterapia y dosis bajas Epilepsia generalizada primaria Exploración neurológica y EEG normales. Epilepsia quirúrgica >30 años Auras persistentes Mayor duración de epilepsia EEG anormal postoperatorio Persistencia de gliosis o displasia. Resección incompleta Cirugía previa Politerapia previa a intervención

6. En adultos: libres de crisis y de auras durante más de 1 año. Pacientes con discontinuación completa de FAEs tienen mejor pronóstico que los que presentan únicamente reducción. Tras un primer intento fallido de retirada, los neurólogos reconocían decisiones más conservadoras (directamente proporcional a experiencia del clínico). El planteamiento por parte del paciente de la retirada se asocia a mejor pronóstico respecto a la remisión. What do epileptologists recommend about discontinuing antiepileptic drugs for a second time in children? Ann L. McCarthy et al. Epilepsy & Behavior, 2015; 47: 120-126. PREDICTORES CLÍNICOS Discontinuation of antiepileptic drugs after successful surgery. Who and when?. Jose F Tellez-Zenteno et al. Epileptic Disorders 2012; 14 (4); 363-370.

7. El riesgo de recurrencia en el primer año tras la retirada de medicación es del 30%. Una vez que supera los 15 meses, el riesgo es signiﬁcativamente menor del 15% y similar desde ese momento. En caso de recurrencia, el riesgo de una nueva crisis tras reintroducción del tratamiento en los 12 meses siguientes se encuentra en torno al 45%; una vez que supera los 15 meses, el riesgo es del 26%. Seizure recurrence after antiepileptic drug withdrawal and the implications for driving. Laura J Bonnett et al. J. Neurol Neurosurg Pshychiatry 2011; 82: 1328-1333. PREDICTORES CLÍNICOS

8. Relacionados con bajo riesgo de recurrencia: ausencia de otra enfermedad neurológica, debut de epilepsia y retirada de medicación en edad joven, sin antecedentes familiares de epilepsia, ausencia de anomalítas interictales en primer EEG y EEG previo a retirada de medicación. Durante el seguimiento en la retirada de medicación, es recomendable la realización de EEG (especialmente en privación de sueño: disminuye inﬂuencia circadiana en variabilidad de descargas interictales): la aparición de alteraciones se asocian con una mayor probabilidad de recurrencia durante o tras la retirada. Antiepileptic drug withdrawal in childhood epilepsy. What are the risk factors associated with seizure relapse?. A. Verotti et al. Ofﬁcial Journal of the European Paediatric Neurology Society, 2012; 16: 599-604. The prognostic value of long-term ambulatory EEG in antiepileptic drug reduction in adults with learning disability and epilepsy in long-term remission. M J. Koepp et al. Epilepsy & Behavior, 2008 (13): 474-477. PREDICTORES CLÍNICOS

9. La mayoría de pacientes alcanzan remisión cuando se usan como primer o segundo add-on a TPM (96%), LEV (97%), ZNS (89%), PGB (86%), LCM (97%). El porcentaje de retirada por ineﬁcacia de estos fármacos es <10%. Son fármacos con buena tolerancia, lo que es un factor determinante para la continuidad terapéutica, la adherencia y una buena respuesta clínica. Prospective audits with newer antiepileptic drugs in epilepsy: Insights into population responses? Martin J. Brodie et al. Epilepsy & Behavior 2014; 31: 73-76. ANTIEPILÉPTICOS

10. Un cumplimiento incorrecto del tratamiento antiepiléptico aumenta el riesgo de eventos clínicos adversos (45%: crisis tras olvidos de crisis; riesgo de muerte se triplica en pacientes no cumplidores), de visitas a Urgencias (>50%) o de hospitalización (>86%). La tolerancia de los efectos secundarios y la adherencia se relacionan con la satisfacción respecto a la efectividad del tratamiento. Más del 40% de los pacientes no cumplidores son ancianos. Safety issues around misuse of antiepileptics. B. Piskorska et al. Expert Opinion on Drug Safety, 2013; 12: 647-657. ADHERENCIA AL TRATAMIENTO

11. Prospective audits with newer antiepileptic drugs in epilepsy: Insights into population responses? Martin J. Brodie et al. Epilepsy & Behavior 2014; 31: 73-76. RETIRADA DE ANTIEPILÉPTICOS

17. Safety issues around misuse of antiepileptics. B. Piskorska et al. Expert Opinion on Drug Safety, 2013; 12: 647-657. Factores que afectan al uso incorrecto de la medicación antiepiléptica La falta de adherencia, accidental o deliberada, afecta hasta un 20-80% de los pacientes epilépticos. Formas de incumplimiento terapéutico: discontinuaciones, omisiones de dosis únicas, reducción o aumento de dosis. Gabapentina (53%) es el que presenta peor cumplimiento; entre las que mejor: lamotrigina, levetiracetam. La no adherencia puede resultar en aumento de frecuencia de crisis, efectos secundarios de fármacos, lesiones, aumento de hospitalización y de riesgo de muerte, así como mayor consumo de recursos sanitarios. El diagnóstico de epilepsia farmacorresistente debe ir precedido de la consideración cautelosa de una posible no adherencia. El potencial beneficio máximo del tratamiento antiepiléptico depende de una alta conformidad respecto a las recomendaciones terapéuticas. El tratamiento con antiepilépticos genéricos no se asocia significativamente con aumento de recurrencia [RR: 0.87] o abandono de medicación por ineficacia [RR: 1.02], pero se ha relacionado con mayor uso de recursos ambulatorios [RR: 1.16], riesgo de hospitalización [1.17] y duración de hospitalización [RR: 1.33]. Efficacy and safety of innovator versus generic drugs in patients with epilepsy. A systematic review. R. Talati et al. Pharmacotherapy, 2012; 32 (4): 314-322. ADHERENCIA AL TRATAMIENTO

18. RETIRADA DE ANTIEPILÉPTICOS ¿Cuál es la duración del periodo libre de crisis necesario para iniciar la retirada? ¿Se deben considerar los mismos periodos en adultos y en niños? Withdrawal of antiepileptic drugs. Guidelines from the Italian League Against Epilepsy. Ettore Berghi et al. Epilepsia, 2013; 54 (7): 2-12.

19. En niños se han valorados períodos sin crisis más breves debido al menor riesgo de complicaciones sociales en caso de recurrencia. En comparación del riesgo relativo entre retirada precoz (<2 años) y tardía (>2 años) es de [1.32]. RETIRADA DE ANTIEPILÉPTICOS Withdrawal of antiepileptic drugs. Guidelines from the Italian League Against Epilepsy. Ettore Berghi et al. Epilepsia, 2013; 54 (7): 2-12. ¿Cuál es la duración del periodo libre de crisis necesario para iniciar la retirada? ¿Se deben considerar los mismos periodos en adultos y en niños?

20. RETIRADA DE ANTIEPILÉPTICOS Withdrawal of antiepileptic drugs. Guidelines from the Italian League Against Epilepsy. Ettore Berghi et al. Epilepsia, 2013; 54 (7): 2-12. Se recomienda la retirada tras un periodo mínimo de 2 años sin crisis; periodos más cortos se asocian con mayor riesgo de recurrencia. En niños, pueden ser más breves (aumento marginal del riesgo en retirada precoz). ¿Cuál es la duración del periodo libre de crisis necesario para iniciar la retirada? ¿Se deben considerar los mismos periodos en adultos y en niños? En niños se han valorados períodos sin crisis más breves debido al menor riesgo de complicaciones sociales en caso de recurrencia. En comparación del riesgo relativo entre retirada precoz (<2 años) y tardía (>2 años) es de [1.32].

21. RETIRADA DE ANTIEPILÉPTICOS ¿Debemos considerar continuar con tratamiento antiepiléptico en pacientes con EEG anormal en el momento de la posible retirada? Withdrawal of antiepileptic drugs. Guidelines from the Italian League Against Epilepsy. Ettore Berghi et al. Epilepsia, 2013; 54 (7): 2-12.

22. RETIRADA DE ANTIEPILÉPTICOS Withdrawal of antiepileptic drugs. Guidelines from the Italian League Against Epilepsy. Ettore Berghi et al. Epilepsia, 2013; 54 (7): 2-12. La presencia de puntas, enlentecimiento o EEG persistentemente anormal, así como la relación entre la edad de inicio y el enlentecimiento en EEG predice un mayor riesgo de recurrencia. La decisión de interrupción de tratamiento debe considerar las complicaciones personales y sociales de una recurrencia. ¿Debemos considerar continuar con tratamiento antiepiléptico en pacientes con EEG anormal en el momento de la posible retirada?

23. RETIRADA DE ANTIEPILÉPTICOS Withdrawal of antiepileptic drugs. Guidelines from the Italian League Against Epilepsy. Ettore Berghi et al. Epilepsia, 2013; 54 (7): 2-12. Un paciente con EEG anormal (con o sin anomalías epileptiformes) en el momento de la interrupción debe ser informado de riesgo aumentado de recurrencia pero no debe fomentarse continuar el tratamiento si es el único predictor pronóstico negativo. ¿Debemos considerar continuar con tratamiento antiepiléptico en pacientes con EEG anormal en el momento de la posible retirada? La presencia de puntas, enlentecimiento o EEG persistentemente anormal, así como la relación entre la edad de inicio y el enlentecimiento en EEG predice un mayor riesgo de recurrencia. La decisión de interrupción de tratamiento debe considerar las complicaciones personales y sociales de una recurrencia.

24. RETIRADA DE ANTIEPILÉPTICOS Withdrawal of antiepileptic drugs. Guidelines from the Italian League Against Epilepsy. Ettore Berghi et al. Epilepsia, 2013; 54 (7): 2-12. ¿Debemos mantener el tratamiento si existe causa documentada de epilepsia?

25. La etiología sintomática remota (retraso del desarrollo o discapacidad intelectual, déﬁcit motor y neuroimagen normal) es un predictor independiente de recurrencia. [Ramos-Lizana et al, 2010]. Otros estudios consideran predictor positivo de libertad de crisis al año de la retirada una exploración neurológica normal. RETIRADA DE ANTIEPILÉPTICOS Withdrawal of antiepileptic drugs. Guidelines from the Italian League Against Epilepsy. Ettore Berghi et al. Epilepsia, 2013; 54 (7): 2-12. ¿Debemos mantener el tratamiento si existe causa documentada de epilepsia?

26. RETIRADA DE ANTIEPILÉPTICOS Withdrawal of antiepileptic drugs. Guidelines from the Italian League Against Epilepsy. Ettore Berghi et al. Epilepsia, 2013; 54 (7): 2-12. Un paciente con causa documentada de epilepsia debe ser informado de un riesgo incrementado de recurrencia pero no debe fomentarse continuar el tratamiento si es el único predictor pronóstico negativo [incluido retraso mental]. La etiología sintomática remota (retraso del desarrollo o discapacidad intelectual, déﬁcit motor y neuroimagen normal) es un predictor independiente de recurrencia. [Ramos-Lizana et al, 2010]. Otros estudios consideran predictor positivo de libertad de crisis al año de la retirada una exploración neurológica normal. ¿Debemos mantener el tratamiento si existe causa documentada de epilepsia?

27. RETIRADA DE ANTIEPILÉPTICOS Withdrawal of antiepileptic drugs. Guidelines from the Italian League Against Epilepsy. Ettore Berghi et al. Epilepsia, 2013; 54 (7): 2-12. Un paciente con EEG anormal y causa documentada de epilepsia debe ser aconsejado para no interrumpir su medicación (nivel de recomindación B) La etiología sintomática remota (retraso del desarrollo o discapacidad intelectual, déﬁcit motor y neuroimagen normal) es un predictor independiente de recurrencia. [Ramos-Lizana et al, 2010]. Otros estudios consideran predictor positivo de libertad de crisis al año de la retirada una exploración neurológica normal. ¿Debemos mantener el tratamiento si existe causa documentada de epilepsia?

28. RETIRADA DE ANTIEPILÉPTICOS Withdrawal of antiepileptic drugs. Guidelines from the Italian League Against Epilepsy. Ettore Berghi et al. Epilepsia, 2013; 54 (7): 2-12. ¿Debemos mantener el tratamiento en pacientes con epilepsia focal?

29. Las crisis focales complejas y las convulsiones febriles atípicas son predictores independientes de recurrencia. El tipo de epilepsia debe ser valorada conjuntamente con otras variables cuando se tome la decisión de abandonar el tratamiento.. RETIRADA DE ANTIEPILÉPTICOS Withdrawal of antiepileptic drugs. Guidelines from the Italian League Against Epilepsy. Ettore Berghi et al. Epilepsia, 2013; 54 (7): 2-12. ¿Debemos mantener el tratamiento en pacientes con epilepsia focal?

30. RETIRADA DE ANTIEPILÉPTICOS Withdrawal of antiepileptic drugs. Guidelines from the Italian League Against Epilepsy. Ettore Berghi et al. Epilepsia, 2013; 54 (7): 2-12. La presencia de epilepsia focal no debe ser considerada per se un motivo para continuar el tratamiento en un paciente libre de crisis y que no tenga otros predictores relevantes de recurrencia (EEG anormal, causa documentada de epilepsia). Las crisis focales complejas y las convulsiones febriles atípicas son predictores independientes de recurrencia. El tipo de epilepsia debe ser valorada conjuntamente con otras variables cuando se tome la decisión de abandonar el tratamiento.. ¿Debemos mantener el tratamiento en pacientes con epilepsia focal?

31. RETIRADA DE ANTIEPILÉPTICOS Withdrawal of antiepileptic drugs. Guidelines from the Italian League Against Epilepsy. Ettore Berghi et al. Epilepsia, 2013; 54 (7): 2-12. ¿Es la edad de inicio de la epilepsia un factor que deba inﬂuir en la decisión de continuar o interrumpir el tratamiento?

32. RETIRADA DE ANTIEPILÉPTICOS Withdrawal of antiepileptic drugs. Guidelines from the Italian League Against Epilepsy. Ettore Berghi et al. Epilepsia, 2013; 54 (7): 2-12. Los síndromes epilépticos que se inician en la infancia tardía y adolescencia pueden predisponer a un mayor riesgo de recurrencia cuando se interrumpe el tratamiento. La remisión en los 12 meses siguientes al inicio del tratamiento, inicio < 12 años, inteligencia normal y con antecedentes de convulsiones febriles predicen remisión. ¿Es la edad de inicio de la epilepsia un factor que deba inﬂuir en la decisión de continuar o interrumpir el tratamiento?

33. RETIRADA DE ANTIEPILÉPTICOS Withdrawal of antiepileptic drugs. Guidelines from the Italian League Against Epilepsy. Ettore Berghi et al. Epilepsia, 2013; 54 (7): 2-12. La edad de inicio debe ser considerada junto a otros factores en la decisión de la interrupción terapéutica, pero no debe afectarla si no hay otros predictores negativos. Los síndromes epilépticos que se inician en la infancia tardía y adolescencia pueden predisponer a un mayor riesgo de recurrencia cuando se interrumpe el tratamiento. La remisión en los 12 meses siguientes al inicio del tratamiento, inicio < 12 años, inteligencia normal y con antecedentes de convulsiones febriles predicen remisión. ¿Es la edad de inicio de la epilepsia un factor que deba inﬂuir en la decisión de continuar o interrumpir el tratamiento?

34. RETIRADA DE ANTIEPILÉPTICOS Withdrawal of antiepileptic drugs. Guidelines from the Italian League Against Epilepsy. Ettore Berghi et al. Epilepsia, 2013; 54 (7): 2-12. ¿Importa el sexo del paciente? ¿Y los antecedentes familiares de epilepsia?

35. RETIRADA DE ANTIEPILÉPTICOS Withdrawal of antiepileptic drugs. Guidelines from the Italian League Against Epilepsy. Ettore Berghi et al. Epilepsia, 2013; 54 (7): 2-12. Las mujeres presentan una recurrencia mayor (48% > 28%). La mayoría de estudios, habitualmente en niños, relacionan los antecedentes familiares de epilepsia con una mayor recurrencia (hasta 3x), aunque varía según las series y los antecedentes. ¿Importa el sexo del paciente? ¿Y los antecedentes familiares de epilepsia?

36. RETIRADA DE ANTIEPILÉPTICOS Withdrawal of antiepileptic drugs. Guidelines from the Italian League Against Epilepsy. Ettore Berghi et al. Epilepsia, 2013; 54 (7): 2-12. El rol del sexo o de antecedentes familiares no debe inﬂuir o contraindicar la decisión de interrumpir el tratamiento; deben interpretarse valorando los demás condicionantes. Las mujeres presentan una recurrencia mayor (48% > 28%). La mayoría de estudios, habitualmente en niños, relacionan los antecedentes familiares de epilepsia con una mayor recurrencia (hasta 3x), aunque varía según las series y los antecedentes. ¿Importa el sexo del paciente? ¿Y los antecedentes familiares de epilepsia?

37. RETIRADA DE ANTIEPILÉPTICOS Withdrawal of antiepileptic drugs. Guidelines from the Italian League Against Epilepsy. Ettore Berghi et al. Epilepsia, 2013; 54 (7): 2-12. ¿Debemos considerar candidatos únicamente a pacientes “ideales” (baja frecuencia de crisis previamente a la remisión, actividad epiléptica durante un periodo breve o de fácil control de las crisis)?

38. RETIRADA DE ANTIEPILÉPTICOS Withdrawal of antiepileptic drugs. Guidelines from the Italian League Against Epilepsy. Ettore Berghi et al. Epilepsia, 2013; 54 (7): 2-12. ¿Debemos considerar candidatos únicamente a pacientes “ideales” (baja frecuencia de crisis previamente a la remisión, actividad epiléptica durante un periodo breve o de fácil control de las crisis)? La mayor duración de fase sin tratamiento, duración prolongada de la fase activa de la enfermedad y una alta frecuencia de crisis epilépticas son marcadores de gravedad y pueden explicar un mayor riesgo de recurrencia tras la discontinuación del fármaco.

39. RETIRADA DE ANTIEPILÉPTICOS Withdrawal of antiepileptic drugs. Guidelines from the Italian League Against Epilepsy. Ettore Berghi et al. Epilepsia, 2013; 54 (7): 2-12. La duración prolongada de fase activa de la enfermedad previamente y durante el tratamiento, así como una alta frecuencia de crisis no debe ser contraindicación para la interrupción del tratamiento. La mayor duración de fase sin tratamiento, duración prolongada de la fase activa de la enfermedad y una alta frecuencia de crisis epilépticas son marcadores de gravedad y pueden explicar un mayor riesgo de recurrencia tras la discontinuación del fármaco. ¿Debemos considerar candidatos únicamente a pacientes “ideales” (baja frecuencia de crisis previamente a la remisión, actividad epiléptica durante un periodo breve o de fácil control de las crisis)?

40. RETIRADA DE ANTIEPILÉPTICOS Withdrawal of antiepileptic drugs. Guidelines from the Italian League Against Epilepsy. Ettore Berghi et al. Epilepsia, 2013; 54 (7): 2-12. ¿Un paciente bajo politerapia tiene mayor riesgo de recurrencia que uno en monoterapia si se interrumpe el tratamiento antiepiléptico?

41. RETIRADA DE ANTIEPILÉPTICOS Withdrawal of antiepileptic drugs. Guidelines from the Italian League Against Epilepsy. Ettore Berghi et al. Epilepsia, 2013; 54 (7): 2-12. Diversos estudios en población infantil ha relacionado tomar 2 o más tratamientos con mayor riesgo de recurrencia que la monoterapia. Asimismo, en algunos estudios [Vurucu et al. 2010], es el único factor que predice la recurrencia. ¿Un paciente bajo politerapia tiene mayor riesgo de recurrencia que uno en monoterapia si se interrumpe el tratamiento antiepiléptico?

42. RETIRADA DE ANTIEPILÉPTICOS Withdrawal of antiepileptic drugs. Guidelines from the Italian League Against Epilepsy. Ettore Berghi et al. Epilepsia, 2013; 54 (7): 2-12. La politerapia en el momento de la discontinuación puede asociarse con un aumento del riesgo de recurrencia. No obstante, puede considerarse igualmente, en particular cuando no hay otros factores pronósticos negativos concurrentes. Diversos estudios en población infantil ha relacionado tomar 2 o más tratamientos con mayor riesgo de recurrencia que la monoterapia. Asimismo, en algunos estudios [Vurucu et al. 2010], es el único factor que predice la recurrencia. ¿Un paciente bajo politerapia tiene mayor riesgo de recurrencia que uno en monoterapia si se interrumpe el tratamiento antiepiléptico?

43. RETIRADA DE ANTIEPILÉPTICOS Withdrawal of antiepileptic drugs. Guidelines from the Italian League Against Epilepsy. Ettore Berghi et al. Epilepsia, 2013; 54 (7): 2-12. ¿Cuál es el momento y la duración más adecuados para la retirada del tratamiento antiepiléptico?

44. RETIRADA DE ANTIEPILÉPTICOS Withdrawal of antiepileptic drugs. Guidelines from the Italian League Against Epilepsy. Ettore Berghi et al. Epilepsia, 2013; 54 (7): 2-12. La discontinuación precoz se ha asociado con un mayor riesgo de recurrencia, pese a que en la última revisión Cochrane no se han apreciado diferencias signiﬁcativas en el número de pacientes libres de crisis en los primeros 5 años de seguimiento. ¿Cuál es el momento y la duración más adecuados para la retirada del tratamiento antiepiléptico?

45. RETIRADA DE ANTIEPILÉPTICOS Withdrawal of antiepileptic drugs. Guidelines from the Italian League Against Epilepsy. Ettore Berghi et al. Epilepsia, 2013; 54 (7): 2-12. La discontinuación lenta del tratamiento antiepiléptico debe ser alentada y la duración de la reducción de medicación debe adaptarse a las necesidades y preferencias del paciente. ¿Cuál es el momento y la duración más adecuados para la retirada del tratamiento antiepiléptico? La discontinuación precoz se ha asociado con un mayor riesgo de recurrencia, pese a que en la última revisión Cochrane no se han apreciado diferencias signiﬁcativas en el número de pacientes libres de crisis en los primeros 5 años de seguimiento.

46. RETIRADA DE ANTIEPILÉPTICOS Withdrawal of antiepileptic drugs. Guidelines from the Italian League Against Epilepsy. Ettore Berghi et al. Epilepsia, 2013; 54 (7): 2-12. ¿Durante cuánto tiempo deben monitorizarse los pacientes tras la discontinuación de su tratamiento antiepiléptico?

47. RETIRADA DE ANTIEPILÉPTICOS Withdrawal of antiepileptic drugs. Guidelines from the Italian League Against Epilepsy. Ettore Berghi et al. Epilepsia, 2013; 54 (7): 2-12. Las recurrencias ocurren más frecuentemente en los primeros 6 meses tras la retirada de la medicación, y posteriormente disminuye su probabilidad. Entre 70-80% de las recurrencias tienen lugar el primer año. ¿Durante cuánto tiempo deben monitorizarse los pacientes tras la discontinuación de su tratamiento antiepiléptico?

48. RETIRADA DE ANTIEPILÉPTICOS Withdrawal of antiepileptic drugs. Guidelines from the Italian League Against Epilepsy. Ettore Berghi et al. Epilepsia, 2013; 54 (7): 2-12. Se debe ofrecer seguimiento al menos durante los 2 años siguientes a la discontinuación. Las recurrencias ocurren más frecuentemente en los primeros 6 meses tras la retirada de la medicación, y posteriormente disminuye su probabilidad. Entre 70-80% de las recurrencias tienen lugar el primer año. ¿Durante cuánto tiempo deben monitorizarse los pacientes tras la discontinuación de su tratamiento antiepiléptico?

49. El estigma asociado a la epilepsia puntúa de manera signiﬁcativa en subescalas de calidad de vida: función cognitiva, energía / fatiga, funcionamiento social y bienestar emocional. Repercusiones económicas: de manera directa (fármacos caros y de manera mantenida), y repercusión laboral (pérdida de días laborables y mayor tendencia al desempleo). Encontrarse empleado era un factor positivo para una mejor calidad de vida. El determinante más fuerte de la calidad de vida entre pacientes libres de crisis es la autopercepción de efectos secundarios (más que la presencia de crisis en epilepsia refractaria). El apoyo social contribuye a la calidad de vida: el entorno ideal, ni sobreprotector ni ansiógeno. El estado civil inﬂuye: las mujeres casadas presentaban peores índices de calidad de vida (preocupación respecto a embarazo y riesgos de exposición a fármacos, así como respecto a idoneidad para cuidado de los hijos). Is antiepileptic drug withdrawal status related to quality of life in seizure-free adult patients with epilepsy?. Xuemei Zou et al. Epilepsy & Behavior 2014, 31; 129-135.. CONSECUENCIAS DE RETIRADA

50. Existe un riesgo relativo aumentado [OR: 1.8] de ideación suicida y alteraciones conductuales en pacientes bajo tratamiento antiepiléptico (epilepsia: 25% [RR: 3.6], patología psiquiátrica: 27% [1.6], otras enfermedades - migraña, dolor neuropático-: 48%) [RR: 2.0]. En el paciente con epilepsia, riesgo de suicidio es 3x mayor que en la población general. En aquellos con epilepsia focal refractaria, la ideación suicida postictal es relativamente frecuente. Antiepileptic drugs and suicidality. An expert consensus statement from the Task Force on Therapeutic Strategies of ILAE Commission on Neuropsychology. M. Mula et al. Epilepsia, 2013 (54): 199-203. SUICIDIO Y EPILEPSIA

51. Los pacientes con antecedentes de comportamiento suicida tienen 5x más riesgo de desarrollar epilepsia. Las tendencias suicidas en epilepsia son multifactoriales: ideación suicida postictal, historia de trastornos psiquiátricos (especialmente trastornos del humor y ansiedad) personal o familiar. La ideación suicida es una variable con una alta recurrencia (15% tras 1 año de tratamiento y 30% tras 10 años). El neurólogo debe explorar la posibilidad de pensamientos suicidas y de alteraciones del estado de ánimo, antes de iniciar y de retirar tratamiento antiepiléptico, así como durante cambios de terapia. Beneﬁcios en esfera neuropsicológica de la retirada: mejoría de la percepción de salud y autoestima, coordinación psicomotriz, rapidez cognitiva, concentración y memoria. Antiepileptic drugs and suicidality. An expert consensus statement from the Task Force on Therapeutic Strategies of ILAE Commission on Neuropsychology. M. Mula et al. Epilepsia, 2013 (54): 199-203. SUICIDIO Y EPILEPSIA Early versus late antiepileptic drug withdrawal for people with epilepsy in remission. Strozzi, I et al. The Cochrane Collaboration, 2015.

52. El pronóstico a largo plazo no se ve afectado por la retirada del tratamiento antiepiléptico. En adultos, cuanto más tiempo haya pasado libre de crisis previamente a la retirada de medicación, más probable es la remisión tras la retirada. En niños, el intento de retirada de medicación antes de llegar a los 2 años libres de crisis aumenta el riesgo de recurrencia hasta un 34%. Predictors for relapse after antiepileptic drug withdrawal in seizure-free patients with epilepsy. L. Su et al. Journal of Clinical Neuroscience, 2013; 20: 790-794. PRONÓSTICO

53. Existe un aumento en el riesgo relativo de recurrencia en el primer año en los pacientes que han interrumpido la medicación que puede doblar al de los pacientes que la continúan, pero éstos no tienen garantizada la remisión. Pese a la mejoría en la función cognitiva ( reversibilidad ), no se han apreciado cambios signiﬁcativos en la calidad de vida ( adaptación a estado de salud-enfermedad, con miedo a recurrencia ). Consequences of antiepileptic drug withdrawal. Akershus Study. M. I. Lossius et al. Epilepsia, 2008; 49 (3): 455-463. RETIRADA DE ANTIEPILÉPTICOS

54. Aunque el tratamiento con antiepilépticos puede disminuir la recurrencia en el corto plazo tras una primera crisis, el pronóstico a largo plazo de desarrollar epilepsia no se altera por el tratamiento inicial. En adultos, la posibilidad de recurrencia tras una primera crisis es del 40%. A systematic review of antiepileptic drug initation and withdrawal. Jerry J. Shih et al. The Neurologist, 2009; 3: 122-131. RETIRADA DE ANTIEPILÉPTICOS

55. A systematic review of antiepileptic drug initation and withdrawal. Jerry J. Shih et al. The Neurologist, 2009; 3: 122-131. RETIRADA DE ANTIEPILÉPTICOS

56. Rapid versus slow withdrawal of antiepileptic drugs. LN Ranganathan et al. Cochrane 2009 RETIRADA DE ANTIEPILÉPTICOS

57. Rapid versus slow withdrawal of antiepileptic drugs. LN Ranganathan et al. Cochrane 2009 RETIRADA DE ANTIEPILÉPTICOS

58. RETIRADA DE ANTIEPILÉPTICOS La decisión de retirada de FAEs ha de ser individualizada y en pacientes seleccionados. Entre 33-50% de los pacientes presentan recurrencia durante el intento de retirada (20% aunque continúen tratamiento). Alrededor del 70% de las recurrencias ocurren en el primer año tras la retirada del tratamiento antiepiléptico. La mayoría de pacientes presentan un control adecuado tras retirada; hasta 5%, epilepsia refractaria tras la retirada. Tras retirada, no aumenta el riesgo de estatus epiléptico o muerte. Los factores predictivos más importantes de recurrencia: etiología sintomática y exploración neurológica anormal. La decisión de la retirada del tratamiento debe hacerse valorando las consecuencias y probabilidades de recurrencia, y los posibles beneﬁcios cognitivos, sociales y económicos. Se recomienda un mínimo de 2 años (preferible en adultos, 3-5 años) sin crisis previo al intento de retirada. La retirada ha de ser progresiva y paulatina; se recomienda un período entre 3 y 6 meses. Stopping antiepileptic drugs in patients with epilepsy in remission: Why, When and How? C. Rathore et al. Neurology India, 2014; 62: 3-9.