Javier Humberto Riveros Vega
Fellow Gastroenterología
Universidad Nacional de Colombia
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LA LITERATUR...
Tipo de Evidencia Concepto
Medicina basada en la Eminencia Experiencia triunfa sobre las
pruebas
Medicina basada en Veheme...
HISTORIA
Era antigua
SigloXVII
renacimiento
1900 - 1970
transición
1970
moderna
World J. Surg. Vol. 29, No. 5, May 2005
Br Med J 1955;2:1041
La cortisona es
más efectiva que
el placebo en
tratar la colitis
ulcerativa
1972
1993
1967
1994
Medicina Basada en la
Evidencia
Definición
“El uso consciente, explícito y juicioso de
la mejor evidencia actual para toma...
Mejor
Conducta
Clínica
“Integración”
Experiencia
clínica
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y Juicio
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Evidencia
Mejor evidencia científica:
1. Investigación relevante y valida
2. Exactitud de las prueba...
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CLÍNICA
Necesidad de información para la toma
de decisiones
Excesiva información
¿COMO HACER UNA
PREGUNTA?
PREGUNTA
Generales Específicas
PREGUNTAS GENERALES
¿Que? ¿Cuál?
¿Cómo? ¿Dónde?
PREGUNTAS GENERALES
• ¿Cuando es necesario hospitalizar un paciente
con NAC?
• ¿Cuales son los gérmenes más comunes de las...
PREGUNTAS ESPECÍFICAS
• En una mujer de 34 años, con antecedente de tiroiditis
autoinmune, quien cursa con mialgias, artra...
PREGUNTAS
• Dependen del escenario de práctica, el
conocimiento y la experiencia
• 5 preguntas por paciente
• 77% de las p...
ENSAYOS CLÍNICOS
• Estudio experimental
• Intervención a un grupo de pacientes
• Resultado se compara con grupo idéntico
d...
ENSAYOS CLÍNICOS
Variables de resultado
Aleatorización
Seguimiento
Enmascaramiento
PRUEBAS DIAGNÓSTICAS
• Valorar el impacto de una o varias estrategias
diagnósticas
• Conocer la capacidad diagnóstica de u...
PRUEBAS DIAGNÓSTICAS
Selección de preguntas
Independencia
Enmascaramiento
ESTUDIOS DE COHORTES
• Estudio observacional
• Seguimiento a un grupo de personas durante un
periodo de tiempo
• Frecuenci...
Descripción de la población
Criterios de
selección
Periodo de
seguimiento
Exposición
ESTUDIOS DE COHORTES
ESTUDIOS DE CASOS Y CONTROLES
• Estudio observacional
• Se identifica un grupo de pacientes con una enfermedad
• Se compar...
Los controles deben representar la población
Criterios de
selección y exclusión
Describir fuentes
utilizadas
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SERIES DE CASOS
• Diseño observacional
• Identificación y descripción de un conjunto de casos clínicos en
un intervalo de ...
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Fuente de obtención de
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Prospectivos
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• Revisión acerca de una pregunta
específica
• Utiliza métodos sistemáticos
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Búsqueda y selección de la literatura
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LITERATURA
TRES SOLUCIONES
Aprender a aplicar la MBE por nosotros mismos
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•Palabras clave
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PUBMED
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• Más de 15 millones de referencias bibliográficas
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• 4800 revi...
• Introducir el término o frase a
buscar
• Es un término compuesto AND
• Escribir una frase se hace entre
comillas
OPERADORES BOOLERIANOS
• AND: combinar
• OR: sumar
• NOT
• Se deben escribir en mayúscula
¿CÓMO TRUNCAR UN TÉRMINO?
• Recuperar los términos que poseen la misma raíz
• (*) al final de un término
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• Revista
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• Medical Subject Headings
• Vocabulario controlado de términos biomédicos
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664.000
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ANÁLISIS CRÍTICO DE
LA LITERATURA
CIENTÍFICA
Evidence-Based Gastroenterology and Hepatology, Third Edition
a b
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APLICACIÓN A UNA PRUEBA
DIAGNÓSTICA
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SENSIBILIDAD Y
ESPECIFICIDAD
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LR POSITIVO Y NEGATIVO
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especificidad)
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VALOR PREDICIVO POSITIVO Y
NEGATIVO
•VPP = a / (a + b)
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APLICACIÓN A UNA PRUEBA DIAGNÓSTICA
Evidence-Based Gastroenterology and Hepatology, Third Edition
PRONÓSTICO
Evidence-Based Gastroenterology and Hepatology, Third Edition
ESTUDIO DE TERAPIA
JAMA. (1993;270(21):2598-2601)
• La asignación fue aleatoria?
• El seguimiento fue completo?
• Los paci...
• Estudio clínico
• 20% de pacientes sin terapia murieron
del grupo control
• 15% de los que recibieron el nuevo
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ESTUDIOS DE TERAPIA
JAMA. (1993;270(21):2598-2601)
¿QUÉ TAN PRECISO SON LOS
RESULTADOS?
• Intervalo de confianza del 95%
JAMA. (1993;270(21):2598-2601)
El riesgo de presentar fractura al tomar el medicamento se redujo
en un 62%
METANÁLISIS
Evidence-Based Gastroenterology and Hepatology, Third Edition
METANÁLISIS
Evidence-Based Gastroenterology and Hepatology, Third Edition
GASTROENTEROLOGY 2013
GRACIAS
Medicina Basada en la Evidencia
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Una visión general de como plantear una pregunta de investigación, que estudios pueden responderla, como buscar en las bases de datos y como calificar los diferentes estudios clínicos

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Medicina Basada en la Evidencia

  1. 1. Javier Humberto Riveros Vega Fellow Gastroenterología Universidad Nacional de Colombia BÚSQUEDA Y ANÁLISIS DE LA LITERATURA CIENTÍFICA
  2. 2. Tipo de Evidencia Concepto Medicina basada en la Eminencia Experiencia triunfa sobre las pruebas Medicina basada en Vehemencia Pruebas son sustituidas por volumen y estridencia Medicina basada en la Elocuencia Elocuencia al hablar sin evidencia Medicina basada en la providencia En manos del Todopoderoso Medicina basada en el miedo A ser denunciado y juzgado. “sobreinvestigación y sobretratamiento”
  3. 3. HISTORIA Era antigua SigloXVII renacimiento 1900 - 1970 transición 1970 moderna World J. Surg. Vol. 29, No. 5, May 2005
  4. 4. Br Med J 1955;2:1041 La cortisona es más efectiva que el placebo en tratar la colitis ulcerativa
  5. 5. 1972 1993
  6. 6. 1967 1994
  7. 7. Medicina Basada en la Evidencia Definición “El uso consciente, explícito y juicioso de la mejor evidencia actual para tomar decisiones sobre el cuidado de pacientes individuales” Prasad K. J Clin Epidemiol. 2013;66:6-9
  8. 8. Mejor Conducta Clínica “Integración” Experiencia clínica Mejor evidencia científica disponible Competencia y Juicio Clinico Causalidad, pronóstico, pruebas de diagnóstico y tratamiento, etc Prasad K. J Clin Epidemiol. 2013;66:6-9 Valores del paciente Circunstancias del paciente
  9. 9. Medicina Basada en la Evidencia Mejor evidencia científica: 1. Investigación relevante y valida 2. Exactitud de las pruebas diagnosticas 3. Poder de marcadores pronostico 4. Eficacia y seguridad de conductas terapéuticas, rehabilitadoras y preventivas. Strauss S. Elsevier. 2006; 3 Ed:1-12
  10. 10. INFORMACIÓN EN LA PRÁCTICA CLÍNICA Necesidad de información para la toma de decisiones Excesiva información
  11. 11. ¿COMO HACER UNA PREGUNTA?
  12. 12. PREGUNTA Generales Específicas
  13. 13. PREGUNTAS GENERALES ¿Que? ¿Cuál? ¿Cómo? ¿Dónde?
  14. 14. PREGUNTAS GENERALES • ¿Cuando es necesario hospitalizar un paciente con NAC? • ¿Cuales son los gérmenes más comunes de las ISO? • ¿Cual es la etiología más frecuente de dolor torácico en un varón joven? • ¿Cómo se diagnostica la apendicitis aguda?
  15. 15. PREGUNTAS ESPECÍFICAS • En una mujer de 34 años, con antecedente de tiroiditis autoinmune, quien cursa con mialgias, artralgias generalizadas, e ictericia, con elevación de transaminasas, FA normal, hiperbilirrubinemia directa, ANAS y anticuerpos anti musculo liso positivos, con biopsia hepática con infiltración linfocítica de la placa limitante, en quien se decide inicio de budesonida. ¿cuál es la mejor terapia inmunsupresora para el tratamiento de mantenimiento y cual de ellas tiene menores efectos adversos, si se quiere comparar azatioprina y ciclosporina?
  16. 16. PREGUNTAS • Dependen del escenario de práctica, el conocimiento y la experiencia • 5 preguntas por paciente • 77% de las preguntas no fueron buscadas
  17. 17. ENSAYOS CLÍNICOS • Estudio experimental • Intervención a un grupo de pacientes • Resultado se compara con grupo idéntico de pacientes • Asignación aleatoria del grupo experimental
  18. 18. ENSAYOS CLÍNICOS Variables de resultado Aleatorización Seguimiento Enmascaramiento
  19. 19. PRUEBAS DIAGNÓSTICAS • Valorar el impacto de una o varias estrategias diagnósticas • Conocer la capacidad diagnóstica de una prueba • Comparación con el Gold Standard • Sensiblidad, especificidad, valores predictivos o cocientes de probabilidad
  20. 20. PRUEBAS DIAGNÓSTICAS Selección de preguntas Independencia Enmascaramiento
  21. 21. ESTUDIOS DE COHORTES • Estudio observacional • Seguimiento a un grupo de personas durante un periodo de tiempo • Frecuencia de un desenlace de acuerdo a una exposición • Evolución de una enfermedad • Pueden ser prospectivos o retrospectivos
  22. 22. Descripción de la población Criterios de selección Periodo de seguimiento Exposición ESTUDIOS DE COHORTES
  23. 23. ESTUDIOS DE CASOS Y CONTROLES • Estudio observacional • Se identifica un grupo de pacientes con una enfermedad • Se compara con un grupo de paciente que carecen de ella • Análisis retrospectivo en búsqueda de la exposición • Etiología • Enfermedades poco frecuentes o con largos periodos de latencia
  24. 24. Los controles deben representar la población Criterios de selección y exclusión Describir fuentes utilizadas Ajuste de factores de confusión ESTUDIOS DE CASOS Y CONTROLES
  25. 25. SERIES DE CASOS • Diseño observacional • Identificación y descripción de un conjunto de casos clínicos en un intervalo de tiempo • Prospectivo o retrospectivo • Observación de pacientes con un diagnóstico similar • Características de la enfermedad, evolución y características del tratamiento • Resultados carecen de comparación o control • Baja calidad
  26. 26. SERIES DE CASOS Descripción de la enfermedad Fuente de obtención de datos Resultados bien obtenidos Prospectivos Relación temporal
  27. 27. REVISIONES SISTEMÁTICAS • Revisión acerca de una pregunta específica • Utiliza métodos sistemáticos • Si se utilizan métodos estadísticos se llaman meta análisis
  28. 28. REVISIONES SISTEMÁTICAS Búsqueda y selección de la literatura Sesgo de publicación Heterogeneidad
  29. 29. BUSQUEDA DE LA LITERATURA
  30. 30. TRES SOLUCIONES Aprender a aplicar la MBE por nosotros mismos Aplicar resúmenes basados en la evidencia realizados por otros Aplicando guías de práctica clínica
  31. 31. BÚSQUEDA •Bases de datos •Años •Palabras clave •Operadores Booleanos •Otros limitadores
  32. 32. BASES DE DATOS • Medline • EMBASE • Psyclit • Healthstat • Eric • Cancerlit • AIDS • TOXLINE • GPO
  33. 33. BASES DE DATOS •Cochrane •ACPJCOD •EBM journals •Banco CATS
  34. 34. BASES DE DATOS MEDLINE: •CD – ROM •PubMed •Gateway •BIOMEDNET •MEDSCAPE
  35. 35. PUBMED • National Library of Medicine • Más de 15 millones de referencias bibliográficas • Revistas desde 1960 • 4800 revistas internacionales de ciencias de la salud • Busqueda por términos, frases, autores • 1996 PREMEDLINE
  36. 36. • Introducir el término o frase a buscar • Es un término compuesto AND • Escribir una frase se hace entre comillas
  37. 37. OPERADORES BOOLERIANOS • AND: combinar • OR: sumar • NOT • Se deben escribir en mayúscula
  38. 38. ¿CÓMO TRUNCAR UN TÉRMINO? • Recuperar los términos que poseen la misma raíz • (*) al final de un término • Pubmed busca todas las palabras con la misma raíz • Nerol* • Neurology, neuroleptic, neurolekin, etc • El truncado anula el mapeo automático de términos
  39. 39. • Autor • Revista • Texto completo • Fecha • Humanos o animales • Género • Idioma
  40. 40. TERMINOS MESH • Medical Subject Headings • Vocabulario controlado de términos biomédicos • Identifican el contenido de cada artículo • 33000 términos que se revisan anualmente • Reflejan los cambios en la práctica médica • Subheadings
  41. 41. ¿EN LOS PACIENTES CON COLITIS ULCERATIVA CUAL ES LA UTILIDAD TERAPÉUTICA DEL INFLIXIMAB VS LA TERAPIA MÉDICA CONVENCIONAL EN LOGRAR LA REMISIÓN
  42. 42. 664.000
  43. 43. 21.500
  44. 44. 959
  45. 45. 933
  46. 46. 55
  47. 47. 32
  48. 48. 29
  49. 49. ANÁLISIS CRÍTICO DE LA LITERATURA CIENTÍFICA
  50. 50. Evidence-Based Gastroenterology and Hepatology, Third Edition
  51. 51. a b c d APLICACIÓN A UNA PRUEBA DIAGNÓSTICA PRUEBA A ESTUDIAR GOLD STANDARD Evidence-Based Gastroenterology and Hepatology, Third Edition
  52. 52. SENSIBILIDAD Y ESPECIFICIDAD •Sensibilidad= a / (a + c) •Especificidad= d / (b + d) Evidence-Based Gastroenterology and Hepatology, Third Edition
  53. 53. LR POSITIVO Y NEGATIVO •LR(+) = sensiblidad / (1 – especificidad) •LR (-) = (1 – sensiblidad) / especificidad Evidence-Based Gastroenterology and Hepatology, Third Edition
  54. 54. VALOR PREDICIVO POSITIVO Y NEGATIVO •VPP = a / (a + b) •VPN = d / (c + d) Evidence-Based Gastroenterology and Hepatology, Third Edition
  55. 55. APLICACIÓN A UNA PRUEBA DIAGNÓSTICA Evidence-Based Gastroenterology and Hepatology, Third Edition
  56. 56. PRONÓSTICO Evidence-Based Gastroenterology and Hepatology, Third Edition
  57. 57. ESTUDIO DE TERAPIA JAMA. (1993;270(21):2598-2601) • La asignación fue aleatoria? • El seguimiento fue completo? • Los pacientes se analizaron en los grupos a los que fueron aleatorizados? • Los investigadores y los pacientes fueron cegados? • Los grupos fueron similares al inicio del estudio? • Que tan grande fue el efecto del tratamiento? • Que tan preciso fue estimado el efecto del tratamiento? • Los resultados pueden ser aplicados a mi paciente?
  58. 58. • Estudio clínico • 20% de pacientes sin terapia murieron del grupo control • 15% de los que recibieron el nuevo tratamiento murieron ESTUDIO DE TERAPIA JAMA. (1993;270(21):2598-2601)
  59. 59. ESTUDIOS DE TERAPIA JAMA. (1993;270(21):2598-2601)
  60. 60. ¿QUÉ TAN PRECISO SON LOS RESULTADOS? • Intervalo de confianza del 95% JAMA. (1993;270(21):2598-2601)
  61. 61. El riesgo de presentar fractura al tomar el medicamento se redujo en un 62%
  62. 62. METANÁLISIS Evidence-Based Gastroenterology and Hepatology, Third Edition
  63. 63. METANÁLISIS Evidence-Based Gastroenterology and Hepatology, Third Edition
  64. 64. GASTROENTEROLOGY 2013
  65. 65. GRACIAS

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