Javier Humberto Riveros Vega
Fellow Gastroenterología
Universidad Nacional de Colombia
MANEJO DEL CÁLCULO
DIFICIL
PATOGENESIS DE LOS CÁLCULOS
Gastroenterol Clin N Am 39 (2010) 171–183
SOLUBILIZACIÓN Y CRISTALIZACIÓN DEL
COLESTEROL
• 80% de los cálculos son de colesterol
• 20% son de pigmento
• En la vesíc...
Gastroenterol Clin N Am 39 (2010) 171–183
Incremento en la concentración de bilis
Incremento en la hidrofobicidad de las
s...
Proteínas que inhiben la cristalización del colesterol
Inmunoglobulinas M y G
Haptoglobina
Alfa 1 glicoproteina ácida
N- a...
Proteínas pro nucleación
Apolipoproteina A - I
Ig A
Gastroenterol Clin N Am 39 (2010) 171–183
VESÍCULA Y MOTILIDAD INTESTINAL
Colecistoquinina
Deterioro en el vaciamiento
de la vesícula
Gastroenterol Clin N Am 39 (20...
Buen vaciamiento Mal vaciamiento
Incremento e el
volumen de bilis en
ayunas o residual
Gastroenterol Clin N Am 39 (2010) 1...
Gastroenterol Clin N Am 39 (2010) 171–183
Cálculos de
pigmento
Negro
Bilirrubinato de
calcio
Café
Infección bacteriana
crónica
B- glucuronidasa
Fosfolipasa A
Gastro...
APROXIMACIÓN CLÍNICA
EPIDEMIOLOGÍA
• 1.8 millones de visitas ambulatorias
• Más de 700.000 colecistectomías anuales en Estados
Unidos
• Canada:...
Obstrucción biliar
Colangitis
Pancreatitis
Cirrosis biliar secundaria
1 de cada 10
colecistectomizados (10 –
18%)
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PREDICTORES DE
COLEDOCOLITIASIS
• Colangitis LR 18,3% IC 9.0 – 37,1%
• Ictericia preoperatoria
• Evidencia ecográfica de c...
CMAJ, May 15, 2012, 184(8)
CMAJ, May 15, 2012, 184(8)
Maple JT, Ben-Menachem T, Anderson MA, et al. The role of endoscopy in the evaluation of suspected choledocholithiasis. Ga...
IMPACTO DE LA ESTRATIFICACIÓN
• El uso de ecoendoscopia y CPRE disminuye las
complicaciones en paciente de probabilidad
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OPCIONES TERAPÉUTICAS
• La técnica quirúrgica a sido desplazada por
la endoscópica
• CPRE efectividad 98% en manos experta...
Martin DJ, Vernon D, Toouli J. Surgical versus endoscopic treatment of bile duct stones. Cochrane
Database of SystematicRe...
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Martin DJ, Vernon D, Toouli J. Surgical versus endoscopic treatment of bile duct stones. Cochrane
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Martin DJ, Vernon D, Toouli J. Surgical versus endoscopic treatment of bile duct stones. Cochrane Database of
SystematicRe...
Martin DJ, Vernon D, Toouli J. Surgical versus endoscopic treatment of bile duct stones. Cochrane
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CPRE PRE VS POP
• CPRE intraoperatoria fue menos costosa y con
menor morbilidad
• Estudio: 123 pacientes con riesgo interm...
MANEJO ENDOSCÓPICO
ESFINTEROTOMIA
• London Middlesex Hospital se utilizo para el
manejo de 1000 pacientes siendo exitosa en
985
• Se confirmó...
ESFINTEROTOMÍA
• Esfinterótomo
• Cateter de teflon de 20 a 35 mm
• Corte entre las 11:30 y 12:30
• Longitud de la incisión...
ESFINTEROPLASTIA CON BALÓN
• Alternativa a la esfinterotomia
• Preserva la función del esfinter de
Oddi
• Efectividad del ...
Gastrointest Endoscopy Clin N Am 23 (2013) 251–275
Journal of Gastroenterology and Hepatology 28 (2013) 937–945
REMOCIÓN DEL CÁLCULO
Journal of Gastroenterology and Hepatology 28 (2013) 937–945
COMPLICACIONES
Journal of Gastroenterology and Hepatology 28 (2013) 937–945
NECESIDAD DE LITOTRIPSIA MECÁNICA
Journal of Gastroenterology and Hepatology 28 (2013) 937–945
EXTRACCIÓN DE CÁLCULOS > 15MM
Journal of Gastroenterology and Hepatology 28 (2013) 937–945
PRECORTE
• Utilidad en el 85% de casos en los que
había fallado la técnica convencional
• Pacientes con Billroth II
• Abor...
Gastrointest Endoscopy Clin N Am 23 (2013) 251–275
¿QUÉ ES UN CÁLCULO
DIFÍCIL?
Número de cálculos
Tamaño del
cálculo > 1cm
Cirugía Biliar o Gástrica previa
Síndrome de Mirizzi
Papila
intradiverticular
...
Digestive Endoscopy (2010) 22 (Suppl. 1), S90–S97
• Edad > 65 años
• Post gastrectomía
• Cálculo con un diámetro > 15 mm
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LITOTRIPSIA MECÁNICA
• 1982 Riemann
• Canastilla con un alambre fuerte
• Atrapa el cálculo y lo fragmenta
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LITOTRIPSIA MECÁNICA
Canastilla electiva a través del endoscopio
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LITOTRIPSIA MECÁNICA
World J Gastroenterol 2013 January 14; 19(2): 165-173
• La tasa de falla es alta en cálculos > 2,8 cm
• Estudio retrospectivo: 162 pacientes
• Probabilidad acumulada de extracc...
• Cálculos densamente calcificados (que se ven el Rx)
• Pueden resistir la fragmentación mecánica
• Estudio multicéntrico:...
Digestive Endoscopy (2010) 22 (Suppl. 1), S90–S97
Gastrointest Endoscopy Clin N Am 23 (2013) 251–275
Digestive Endoscopy (2010) 22 (Suppl. 1), S90–S97
LITOTRIPSIA ELECTROHIDRAULICA
• Koch H, Stolte M, Walz V. Endoscopic lithotripsy in the common bile
duct. Endoscopy 1977; ...
• Las ondas pueden causar daño accidental del ducto
biliar cuando la sonda esta muy cerca de la pared del
conducto
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• Tasa de complicaciones del 7 al 9%
• Hemobilia, colangitis y perforación ductal
• Binmoeller y cols: utilidad en 63 de 6...
Gastroenterol Clin N Am 39 (2010) 209–227
LITOTRIPSIA LASER
Luz laser con una
longitud de onda
especifica
Es enfocada sobre
la superficie del
cálculo
Inducir su
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• Primer uso se reportó en 1996
• Evolución en los tipos de laser FREDDY
• Visión colangioscópica directa o por fluoroscop...
World J Gastroenterol 2013 January 14; 19(2): 165-173
LITOTRIPSIA EXTRACORPOREA
• Ondas de choque de alta presión generadas
externamente
• Energía electrohidráulica
• Generadas...
• Los litroptores de primera generación el paciente debe estar
inmerso en agua
• Bolsas de agua comprimidas
• Gel aplicado...
• Cólico biliar transitorio
• Equimosis subcutanea
• Hemobilia
• Colangitis
• Pancreatitis
• Perforación intestinal
• Rupt...
• Tasa de recurrencia
de 1 a 2 años
• Extracorporea vs
laser
• Mejor la laser: libre
de recurrencia (73 vs
97%)
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LITOTRIPSIA GUIADA POR
COLANGIOSCOPIO
• Colangioscopio madre y bebe
• Colangioscopio bebe tiene un canal de
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J Interv Gastroenterol1:2, 70-77; April/May/June 2011
COLANGIOSCOPIA DIRECTA PERORAL
• Un endoscopio ultradelgado es maniobrado a través del esfínter
y dentro del ducto biliar
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COLANGIOSCOPIA DIRECTA PERORAL
• Moon y cols: técnica con balón intraductal
• Avanzado por el conducto biliar intrahepátic...
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World J Gastroenerol 2013 January 14; 19(2): 165-173
J Interv Gastroenterol1:2, 70-77; April/May/June 2011
DILATACIÓN ENDOSCÓPICA CON
BALÓN GRANDE
• Balones de 12 a 20 mm
• Agrandar el orificio papilar
• Remover cálculos de gran ...
DILATACIÓN ENDOSCÓPICA CON
BALÓN GRANDE
• Attasaranya y cols: balón de 12 mm
• 103 pacientes en 5 centros
• Tasa de utilid...
DILATACIÓN ENDOSCÓPICA CON
BALÓN GRANDE
• Heo y cols en Corea
• Aleatorizarón 200 pacientes
• Cálculos de 15 mm
• Resultad...
DILATACIÓN ENDOSCÓPICA CON
BALÓN GRANDE
• Tasa de remoción completa del 95 al 100%
• Tasa de complicaciones del 3,8% a 8,3...
Digestive Endoscopy (2010) 22 (Suppl. 1), S90–S97
J Gastroenterol (2012) 47:655–663
J Gastroenterol (2012) 47:655–663
EFECTIVIDAD EN LA EXTRACCIÓN DE CÁLCULOS
J Gastroenterol (2012) 47:655–663
NECESIDAD DE LITOTRIPSIA
J Gastroenterol (2012) 47:655–663
NECESIDAD DE LITOTRIPSIA: ANALISIS DE
SUBGRUPOS
J Gastroenterol (2012) 47:655–663
COMPLICACIONES
J Gastroenterol (2012) 47:655–663
Gastroenterol Clin N Am 39 (2010) 209–227
Digestive Endoscopy (2010) 22 (Suppl. 1), S90–S97
COLOCACIÓN DE STENT BILIAR
• Inicialmente reservada para pacientes ancianos
y con complicaciones serias (Bergman)
• Compli...
• Reducción del tamaño en 60%
• Posiblemente por irritación mecánica
• Estudio 28 pacientes geriátricos
• Stent + UDCA: re...
• Mayor confort comparado con el drenaje nasobiliar
• Tasa de utilidad del 44 – 92%
• Reducción del tamaño del cálculo
COL...
The surgeon 1 0 ( 2 0 1 2 ) 2 1 1 - 2 1 7
DESVENTAJAS
Colangitis:
3,5 – 40% de pacientes
16 semanas
Aumenta con el tiempo
Oclusión:
No se conoce la causa exacta
Ref...
Gastrointest Endoscopy Clin N Am 23 (2013) 251–275
Gastrointest Endoscopy Clin N Am 23 (2013) 251–275
SÍNDROME DE MIRIZZI
• Seitz y cols: 38 casos
• Lititripsia mecánica
• Tsuyuguchi y cols: 25 pacientes
• Colangioscopia con...
Digestive Endoscopy (2010) 22 (Suppl. 1), S90–S97
PACIENTES CON ANATOMÍA ALTERADA
QUIRÚRGICAMENTE
• Billroth I: acceso por CPRE
• Billroth II: Papila esta vía asa aferente
...
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Manejo del cálculo difícil

  1. 1. Javier Humberto Riveros Vega Fellow Gastroenterología Universidad Nacional de Colombia MANEJO DEL CÁLCULO DIFICIL
  2. 2. PATOGENESIS DE LOS CÁLCULOS Gastroenterol Clin N Am 39 (2010) 171–183
  3. 3. SOLUBILIZACIÓN Y CRISTALIZACIÓN DEL COLESTEROL • 80% de los cálculos son de colesterol • 20% son de pigmento • En la vesícula biliar hay un aumento en la solubilidad del esterol • Incorporación del colesterol en micelios, sales biliares y fosfolipidos • Supersaturación de colesterol Gastroenterol Clin N Am 39 (2010) 171–183
  4. 4. Gastroenterol Clin N Am 39 (2010) 171–183 Incremento en la concentración de bilis Incremento en la hidrofobicidad de las sales biliares Fosfolípidos con cadenas acil insaturadas
  5. 5. Proteínas que inhiben la cristalización del colesterol Inmunoglobulinas M y G Haptoglobina Alfa 1 glicoproteina ácida N- aminopeptidasa Alfa 1 antiquimitripsia Gastroenterol Clin N Am 39 (2010) 171–183
  6. 6. Proteínas pro nucleación Apolipoproteina A - I Ig A Gastroenterol Clin N Am 39 (2010) 171–183
  7. 7. VESÍCULA Y MOTILIDAD INTESTINAL Colecistoquinina Deterioro en el vaciamiento de la vesícula Gastroenterol Clin N Am 39 (2010) 171–183
  8. 8. Buen vaciamiento Mal vaciamiento Incremento e el volumen de bilis en ayunas o residual Gastroenterol Clin N Am 39 (2010) 171–183
  9. 9. Gastroenterol Clin N Am 39 (2010) 171–183
  10. 10. Cálculos de pigmento Negro Bilirrubinato de calcio Café Infección bacteriana crónica B- glucuronidasa Fosfolipasa A Gastroenterol Clin N Am 39 (2010) 171–183
  11. 11. APROXIMACIÓN CLÍNICA
  12. 12. EPIDEMIOLOGÍA • 1.8 millones de visitas ambulatorias • Más de 700.000 colecistectomías anuales en Estados Unidos • Canada: tasa de colecistectomía 260,8 por 100.000 habitantes entre 1992 – 2000 • Costo anual estimado de US$ 5,8 billones CMAJ, May 15, 2012, 184(8)
  13. 13. Obstrucción biliar Colangitis Pancreatitis Cirrosis biliar secundaria 1 de cada 10 colecistectomizados (10 – 18%) Presenta coledocolitiasis 1. Evaluar la probabilidad 2. Tratar los cálculos del colédoco 3. Tratar los cálculos de la vesícula CMAJ, May 15, 2012, 184(8)
  14. 14. PREDICTORES DE COLEDOCOLITIASIS • Colangitis LR 18,3% IC 9.0 – 37,1% • Ictericia preoperatoria • Evidencia ecográfica de cálculos • LR > 10 en cada caso • Colédoco dilatado + ictericia LR 4 y 7 • Probabilidad: baja (<10%), intermedia (10 – 50%) y alta (>50%) CMAJ, May 15, 2012, 184(8)
  15. 15. CMAJ, May 15, 2012, 184(8)
  16. 16. CMAJ, May 15, 2012, 184(8)
  17. 17. Maple JT, Ben-Menachem T, Anderson MA, et al. The role of endoscopy in the evaluation of suspected choledocholithiasis. Gastrointest Endosc 2010;71:1-9
  18. 18. IMPACTO DE LA ESTRATIFICACIÓN • El uso de ecoendoscopia y CPRE disminuye las complicaciones en paciente de probabilidad intermedia • Ecoendoscopia evitó 30 a 75% de CPREs • Recude la tasa de complicaciones 8% vs 40% en el grupo de CPRE Gastrointest Endoscopy Clin N Am 23 (2013) 251–275
  19. 19. OPCIONES TERAPÉUTICAS • La técnica quirúrgica a sido desplazada por la endoscópica • CPRE efectividad 98% en manos expertas • Metanalisis Cochrane: 13 estudios CMAJ, May 15, 2012, 184(8)
  20. 20. Martin DJ, Vernon D, Toouli J. Surgical versus endoscopic treatment of bile duct stones. Cochrane Database of SystematicReviews 2006, Issue 2. Art. No.: CD003327
  21. 21. Martin DJ, Vernon D, Toouli J. Surgical versus endoscopic treatment of bile duct stones. Cochrane Database of SystematicReviews 2006, Issue 2. Art. No.: CD003327
  22. 22. Martin DJ, Vernon D, Toouli J. Surgical versus endoscopic treatment of bile duct stones. Cochrane Database of SystematicReviews 2006, Issue 2. Art. No.: CD003327
  23. 23. Martin DJ, Vernon D, Toouli J. Surgical versus endoscopic treatment of bile duct stones. Cochrane Database of SystematicReviews 2006, Issue 2. Art. No.: CD003327
  24. 24. Martin DJ, Vernon D, Toouli J. Surgical versus endoscopic treatment of bile duct stones. Cochrane Database of SystematicReviews 2006, Issue 2. Art. No.: CD003327
  25. 25. Martin DJ, Vernon D, Toouli J. Surgical versus endoscopic treatment of bile duct stones. Cochrane Database of SystematicReviews 2006, Issue 2. Art. No.: CD003327
  26. 26. Martin DJ, Vernon D, Toouli J. Surgical versus endoscopic treatment of bile duct stones. Cochrane Database of SystematicReviews 2006, Issue 2. Art. No.: CD003327
  27. 27. Martin DJ, Vernon D, Toouli J. Surgical versus endoscopic treatment of bile duct stones. Cochrane Database of SystematicReviews 2006, Issue 2. Art. No.: CD003327
  28. 28. Martin DJ, Vernon D, Toouli J. Surgical versus endoscopic treatment of bile duct stones. Cochrane Database of SystematicReviews 2006, Issue 2. Art. No.: CD003327
  29. 29. CPRE PRE VS POP • CPRE intraoperatoria fue menos costosa y con menor morbilidad • Estudio: 123 pacientes con riesgo intermedio • Pre vs intraoperatoria • Morbilidad 23 vs 8,5% • Pancreatitis 12,7 vs 1,7% CMAJ, May 15, 2012, 184(8) Endoscopy 2006;38:779-86
  30. 30. MANEJO ENDOSCÓPICO
  31. 31. ESFINTEROTOMIA • London Middlesex Hospital se utilizo para el manejo de 1000 pacientes siendo exitosa en 985 • Se confirmó la presencia de cálculos en 797 y se removieron con balón y canastilla en el 85% • Complicaciones: Hemorragia 4%, colangitis 2%, pancreatitis 1% y perforación en 1% Vaira D, D’Anna L, Ainley C, et al. Endoscopic sphincterotomy in 1000 consecutive patients. Lancet 1989;2(8660):431–4
  32. 32. ESFINTEROTOMÍA • Esfinterótomo • Cateter de teflon de 20 a 35 mm • Corte entre las 11:30 y 12:30 • Longitud de la incisión de 7 a 15 mm • Retiro de los cálculos con canastilla o con balón Gastroenterol Clin N Am 39 (2010) 209–227
  33. 33. ESFINTEROPLASTIA CON BALÓN • Alternativa a la esfinterotomia • Preserva la función del esfinter de Oddi • Efectividad del 85 al 98% • La misma tasa de complicaciones Gastroenterol Clin N Am 39 (2010) 209–227
  34. 34. Gastrointest Endoscopy Clin N Am 23 (2013) 251–275
  35. 35. Journal of Gastroenterology and Hepatology 28 (2013) 937–945
  36. 36. REMOCIÓN DEL CÁLCULO Journal of Gastroenterology and Hepatology 28 (2013) 937–945
  37. 37. COMPLICACIONES Journal of Gastroenterology and Hepatology 28 (2013) 937–945
  38. 38. NECESIDAD DE LITOTRIPSIA MECÁNICA Journal of Gastroenterology and Hepatology 28 (2013) 937–945
  39. 39. EXTRACCIÓN DE CÁLCULOS > 15MM Journal of Gastroenterology and Hepatology 28 (2013) 937–945
  40. 40. PRECORTE • Utilidad en el 85% de casos en los que había fallado la técnica convencional • Pacientes con Billroth II • Abordaje con corte hacia el meato papilar • Fistulotomía Gastrointest Endoscopy Clin N Am 23 (2013) 251–275
  41. 41. Gastrointest Endoscopy Clin N Am 23 (2013) 251–275
  42. 42. ¿QUÉ ES UN CÁLCULO DIFÍCIL?
  43. 43. Número de cálculos Tamaño del cálculo > 1cm Cirugía Biliar o Gástrica previa Síndrome de Mirizzi Papila intradiverticular Digestive Endoscopy (2010) 22 (Suppl. 1), S90–S97
  44. 44. Digestive Endoscopy (2010) 22 (Suppl. 1), S90–S97 • Edad > 65 años • Post gastrectomía • Cálculo con un diámetro > 15 mm • Uso de lititriptor mecánico • Coledoco > 36 mm • Ángulo distal del colédoco > 135º
  45. 45. LITOTRIPSIA MECÁNICA • 1982 Riemann • Canastilla con un alambre fuerte • Atrapa el cálculo y lo fragmenta • Al combinar esfinterotomia y litotripsia mecánica utilidad 90 – 97% • Es útil solo en cálculos > 2 cm pero < 3 cm • Tasa de complicaciones 3,6% Gastroenterol Clin N Am 39 (2010) 209–227
  46. 46. World J Gastroenterol 2013 January 14; 19(2): 165-173 LITOTRIPSIA MECÁNICA Canastilla electiva a través del endoscopio Dispositivo de emergencia para canastillas impactadas
  47. 47. LITOTRIPSIA MECÁNICA World J Gastroenterol 2013 January 14; 19(2): 165-173
  48. 48. • La tasa de falla es alta en cálculos > 2,8 cm • Estudio retrospectivo: 162 pacientes • Probabilidad acumulada de extracción en cálculos < 10 mm fue >90% • > 28 mm fue 68% • Garg y cols: el tamaño no importa si es igual al del conducto • Factor que comprometía la utilidad fue la impactación del cálculo LITOTRIPSIA MECÁNICA Br J Surg 1997; 84: 1407-1409 Gastrointest Endosc 2004; 59: 601-605
  49. 49. • Cálculos densamente calcificados (que se ven el Rx) • Pueden resistir la fragmentación mecánica • Estudio multicéntrico: tasa de complecaciones 3,6% • Impactación de la canastilla o su fractura • Fractura de la empuñadora • Perforación del ducto biliar LITOTRIPSIA MECÁNICA World J Gastroenterol 2013 January 14; 19(2): 165-173
  50. 50. Digestive Endoscopy (2010) 22 (Suppl. 1), S90–S97
  51. 51. Gastrointest Endoscopy Clin N Am 23 (2013) 251–275
  52. 52. Digestive Endoscopy (2010) 22 (Suppl. 1), S90–S97
  53. 53. LITOTRIPSIA ELECTROHIDRAULICA • Koch H, Stolte M, Walz V. Endoscopic lithotripsy in the common bile duct. Endoscopy 1977; 9: 95-98 Sonda de litotripsia bipolar Generador de ondas bajo el agua Ondas de presión hidráulica de alta frecuencia Fragmentación del cálculo World J Gastroenterol 2013 January 14; 19(2): 165-173
  54. 54. • Las ondas pueden causar daño accidental del ducto biliar cuando la sonda esta muy cerca de la pared del conducto • Se puede realizar por fluoroscopia o por visión colangioscópica directa • Inserta un colangioscopio a través del canal de trabajo • Irrigación continua de agua durante el procedimiento LITOTRIPSIA ELECTROHIDRAULICA World J Gastroenterol 2013 January 14; 19(2): 165-173
  55. 55. • Tasa de complicaciones del 7 al 9% • Hemobilia, colangitis y perforación ductal • Binmoeller y cols: utilidad en 63 de 64 pacientes • Tasa de fragmentación del 77 al 100% • Arya y cols: tasa de fragmentación del 96% • Hui y cols: tasa de utilidad 80%, tasa de complicaciones 7,7% LITOTRIPSIA ELECTROHIDRAULICA Endoscopy 1993; 25: 201-206 Am J Gastroenterol 2004; 99: 2330-2334 Aliment Pharmacol Ther 2003; 17: 289-296
  56. 56. Gastroenterol Clin N Am 39 (2010) 209–227
  57. 57. LITOTRIPSIA LASER Luz laser con una longitud de onda especifica Es enfocada sobre la superficie del cálculo Inducir su fragmentación World J Gastroenterol 2013 January 14; 19(2): 165-173
  58. 58. • Primer uso se reportó en 1996 • Evolución en los tipos de laser FREDDY • Visión colangioscópica directa o por fluoroscopia • Tasa de efectividad del 64 al 97% • Menor costo por menor duración del tratamiento • Canastilla de doble lumen LITOTRIPSIA LASER World J Gastroenterol 2013 January 14; 19(2): 165-173
  59. 59. World J Gastroenterol 2013 January 14; 19(2): 165-173
  60. 60. LITOTRIPSIA EXTRACORPOREA • Ondas de choque de alta presión generadas externamente • Energía electrohidráulica • Generadas por cristales piezoeléctricos • Tecnología de membrana electromagnética • Se enfocan por transductores a través de un liquido • Bajo ultrasonido o fluoroscopia World J Gastroenterol 2013 January 14; 19(2): 165-173
  61. 61. • Los litroptores de primera generación el paciente debe estar inmerso en agua • Bolsas de agua comprimidas • Gel aplicado en la superficie de la piel • Bajo anestesia general • Tamaño del cálculo y estructura microcristalina • Sauerbruch y cols eficacia del 90% • Paciente con anatomía anormal Billroth II o Y de Roux LITOTRIPSIA EXTRACORPOREA World J Gastroenerol 2013 January 14; 19(2): 165-173
  62. 62. • Cólico biliar transitorio • Equimosis subcutanea • Hemobilia • Colangitis • Pancreatitis • Perforación intestinal • Ruptura esplénica LITOTRIPSIA EXTRACORPOREA World J Gastroenerol 2013 January 14; 19(2): 165-173
  63. 63. • Tasa de recurrencia de 1 a 2 años • Extracorporea vs laser • Mejor la laser: libre de recurrencia (73 vs 97%) LITOTRIPSIA EXTRACORPOREA World J Gastroenerol 2013 January 14; 19(2): 165-173
  64. 64. LITOTRIPSIA GUIADA POR COLANGIOSCOPIO • Colangioscopio madre y bebe • Colangioscopio bebe tiene un canal de instrumentación • Litotriptor elctrohidráulico o laser • Estudio multicéntrico de 10 centros en Estados Unidos y 5 en Europa • Eficacia del 71% Gastrointest Endosc 2011; 74: 805-814
  65. 65. Gastroenterol Clin N Am 39 (2010) 209–227
  66. 66. J Interv Gastroenterol1:2, 70-77; April/May/June 2011
  67. 67. COLANGIOSCOPIA DIRECTA PERORAL • Un endoscopio ultradelgado es maniobrado a través del esfínter y dentro del ducto biliar • Tiene muchas ventajas • Mayor desventaja es atravesar el esfínter biliar y ganar acceso al colédoco • Larghi y Waxman: introducción de guia en la CPRE • Presión manual sobre el abdomen • Formación de asa en el estómago World J Gastroenerol 2013 January 14; 19(2): 165-173 Gastrointest Endosc 2006; 63: 853-857
  68. 68. J Interv Gastroenterol1:2, 70-77; April/May/June 2011
  69. 69. COLANGIOSCOPIA DIRECTA PERORAL • Moon y cols: técnica con balón intraductal • Avanzado por el conducto biliar intrahepático • Difícil el retiro del balón • Se ha reportado embolismo aereo • Litotripsia: eficacia del 90% • Promedio de 1,6 sesiones por paciente World J Gastroenerol 2013 January 14; 19(2): 165-173 Gastrointest Endosc 2009; 70: 297-302
  70. 70. J Interv Gastroenterol1:2, 70-77; April/May/June 2011
  71. 71. World J Gastroenerol 2013 January 14; 19(2): 165-173
  72. 72. J Interv Gastroenterol1:2, 70-77; April/May/June 2011
  73. 73. DILATACIÓN ENDOSCÓPICA CON BALÓN GRANDE • Balones de 12 a 20 mm • Agrandar el orificio papilar • Remover cálculos de gran tamaño • Estudios retrospectivos o con tamaño de muestra limitado Gastroenterol Clin N Am 39 (2010) 209–227
  74. 74. DILATACIÓN ENDOSCÓPICA CON BALÓN GRANDE • Attasaranya y cols: balón de 12 mm • 103 pacientes en 5 centros • Tasa de utilidad 95% • Complicaciones del 6% Gastrointest Endosc 2008;67:1046–52
  75. 75. DILATACIÓN ENDOSCÓPICA CON BALÓN GRANDE • Heo y cols en Corea • Aleatorizarón 200 pacientes • Cálculos de 15 mm • Resultados similares • Pancreatitis en 4% Gastrointest Endosc 2007;66:720–6
  76. 76. DILATACIÓN ENDOSCÓPICA CON BALÓN GRANDE • Tasa de remoción completa del 95 al 100% • Tasa de complicaciones del 3,8% a 8,3% • Tasa baja de pancreatitis • Complicaciones mayores: hemorragia severa y perforación • Útil en papila intradiverticular Gastrointest Endosc 2007;66:720–6
  77. 77. Digestive Endoscopy (2010) 22 (Suppl. 1), S90–S97
  78. 78. J Gastroenterol (2012) 47:655–663
  79. 79. J Gastroenterol (2012) 47:655–663
  80. 80. EFECTIVIDAD EN LA EXTRACCIÓN DE CÁLCULOS J Gastroenterol (2012) 47:655–663
  81. 81. NECESIDAD DE LITOTRIPSIA J Gastroenterol (2012) 47:655–663
  82. 82. NECESIDAD DE LITOTRIPSIA: ANALISIS DE SUBGRUPOS J Gastroenterol (2012) 47:655–663
  83. 83. COMPLICACIONES J Gastroenterol (2012) 47:655–663
  84. 84. Gastroenterol Clin N Am 39 (2010) 209–227
  85. 85. Digestive Endoscopy (2010) 22 (Suppl. 1), S90–S97
  86. 86. COLOCACIÓN DE STENT BILIAR • Inicialmente reservada para pacientes ancianos y con complicaciones serias (Bergman) • Complicación mas importante 16% la infección • Cálculos grandes (>2cm), múltiples (>3) • Adición de UDCA Gastrointest Endoscopy Clin N Am 23 (2013) 251–275
  87. 87. • Reducción del tamaño en 60% • Posiblemente por irritación mecánica • Estudio 28 pacientes geriátricos • Stent + UDCA: reducción significativa en el tamaño del cálculo • Posteriormente la remoción endoscópica se pudo hacer en 26 pacientes COLOCACIÓN DE STENT BILIAR Am J Gastroenterol 2009; 104: 2418-2421
  88. 88. • Mayor confort comparado con el drenaje nasobiliar • Tasa de utilidad del 44 – 92% • Reducción del tamaño del cálculo COLOCACIÓN DE STENT BILIAR The surgeon 1 0 ( 2 0 1 2 ) 2 1 1 - 2 1 7
  89. 89. The surgeon 1 0 ( 2 0 1 2 ) 2 1 1 - 2 1 7
  90. 90. DESVENTAJAS Colangitis: 3,5 – 40% de pacientes 16 semanas Aumenta con el tiempo Oclusión: No se conoce la causa exacta Reflujo biliar es una hipótesis Migración del stent The surgeon 1 0 ( 2 0 1 2 ) 2 1 1 - 2 1 7
  91. 91. Gastrointest Endoscopy Clin N Am 23 (2013) 251–275
  92. 92. Gastrointest Endoscopy Clin N Am 23 (2013) 251–275
  93. 93. SÍNDROME DE MIRIZZI • Seitz y cols: 38 casos • Lititripsia mecánica • Tsuyuguchi y cols: 25 pacientes • Colangioscopia con SpyGlass Gastroenterol Clin N Am 39 (2010) 209–227
  94. 94. Digestive Endoscopy (2010) 22 (Suppl. 1), S90–S97
  95. 95. PACIENTES CON ANATOMÍA ALTERADA QUIRÚRGICAMENTE • Billroth I: acceso por CPRE • Billroth II: Papila esta vía asa aferente • Y de Roux: la papila esta a la anastomosis • Litotripsia con laser • Enteroscopia de doble balón • Técnica de sobretubo Digestive Endoscopy 2013
  96. 96. Gastroenterol Clin N Am 39 (2010) 209–227
  97. 97. GRACIAS

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