Slayt 1

2,131 views

Published on

0 Comments
1 Like
Statistics
Notes
  • Be the first to comment

No Downloads
Views
Total views
2,131
On SlideShare
0
From Embeds
0
Number of Embeds
2
Actions
Shares
0
Downloads
24
Comments
0
Likes
1
Embeds 0
No embeds

No notes for slide
  • Scottıe dog hasta skopi altında 30 derecede ıken ortaya cıkar transforaminal enjeksıon selektıf sinir kökü enjeksıon terımı yerıne kullanılır.spinal sinirler intervertebral forameni terk ederek cıkarlar.foramenın lateralınde sinir kokune kucuk hacımde enjeksıon yapılır..kopegın kulagı superıor artıkuler cıkıntı on ayakları ınferıor artıkuler cıkıntı ıgne kopegın gozune yapılır.
  • 7 servikal vertebra bulunur.blok için hastanın oturur pozisyonda başı one egik ve masayla desteklenmelidir.en çıkntılı vertebra olan 7 . Vertebra palpe edilir bir altından yada bir üstünden enjeksiyon yapılır.
  • Gasser gangliyonu intrakraniyal yerleşimlidir.orta kraniyal fossanın medialinde ,kavernöz sinüs ve arteri meningia medianın lateralinde yer alır.3 ,4,6 kranial sinirlerle komşulugu vardır. yaklaşık olarak 1 2 cm boyutundadır.
  • 3 dalı vardır oftalmik maksiller ve mandibuler dalı vardır
  • sempatik sinir sisteminin preganglionik nöronları T1 den L2’e kadar spinal kordun anterolateral gri cevherinde bulunur.burası lamina 7 olarak adlandırılır.
  • Preganglionik nöronlar sempatik ganglionlara anterior sinir kökleri ile gelir ve postganglionik nöronlar ile sinaps yapar. Sempatik ganglionlar vertebral kolonun her iki yanında paravertebral sempatik zincir içinde yer alır. Vertebral kolonun ventral kısmında abdominal kavitede prevertebral ganglionlar bulunur.
  • Stellat ganglion yedinci servikal vertebranın (C7) transvers çıkıntısının tabanı ile birinci kostanın boynu arasında bulunur.
    Stellat gangliyon vertebral arterin önünde, juguler ven ve karotis arterin medialinde, trakea ve özofagusun lateralinde yer alır
    Stellat  ganglion yedinci ve sekizinci (C7-8) servikal sinirler ve birinci torasik sinire (T1) sempatik lifler verir.
  • Torakal sempatik zincir kosta boyunlarına yakın yerleşimlidir.
    Somatik sinir köklerine çok yakın seyreder. ENDİKASYONLARI=)
    T2 spinöz çıkıntısının 4 cm lateralinden girilir. Paravertebral bölgeye ulaşılır.iğne vertebra corpusunu 1 cm sıyıracak şekilde ilerletilir.
  • Splanknik sinirler T5-T12 arasindaki preganglionik lifler olup büyük, orta ve küçük splanknik sinirlerden oluşur.
    Splanknik sinirler paravertebral olarak toraksdan asagi iner, diafragma krusundan batin bosluguna geçip, çölyak ganglionla birlesirler
  • Teknik olarak; 1. anterior 2. posterior ve 3. transaortik yaklaşımlar uygulanabilir. Sıklıkla uygulanan posterior girişimde Hasta prone pozisyondadır.

    lokalizasyonu: L2 hizasında orta hatta 7-8 cm lateral paralel hat çizilir bu hat ile 12. kostanın birleştiği yer L2nin üst kenarını belirler

    T12, L1 spinöz çıkıntılar işaretlenir ve 12. kostanın alt kenarındaki nokta ile birleştirilerek bir üçgen elde edilir.
    İğne giriş yeri orta hattın 7-8 cm lateralindedir.
  • Lomber sempatik zincir vertebra gövdelerinin anterolateral yüzünde, psoas kası medialinde uzanır. İki taraflı beşer gangliyondan oluşur. Gangliyonlar küçüktür ve transvers çıkıntıdan 4 - 5 cm daha derindedirler

  • Hasta yüz üstü yatırılır
    İki posterior iliak kresti birleştiren düz bir hat çizilir. Bu hat dördüncü lomber vertebranın (L4) spinöz çıkıntısından veya dört ve beşinci lomber vertebralar arasındaki aralıktan geçer.
    Lomber vertebraların spinöz çıkıntıları belirlenir ve işaretlenir 

    Spinöz çıkıntıların 4 - 5 cm lateralinde orta hatta paralel vertikal bir hat çizilir.
    Bu iki hattın kesiştiği noktalar enjeksiyon noktaları olarak işaretlenir
  • hipogastrik pleksus, L5 vertebra korpusu önünde, retroperitoneal bölgede bilateral olarak yer alir. (??iliak damar bifurkasyonunun proksimalinde, sakral promontriumun önünde bulunmaktadir.) Alt ekstremite ve pelvisin sempatik aktivitesini kontrol eder.
  • Hasta yüzüstü pozisyondadir
    İğne giriş yerleri iliak krestin hemen üzerinde L4 spinöz çıkıntısı hizasında 7-8 cm lateralindedir. İğne kaudale yönlendirilir. L5 korpusuna değdiğinde açı biraz arttırılarak korpus ön yüzüne ulaşılır.
  • Bilateral paravertebral sempatik zincirin sonlanma noktasını gösteren sakrokoksigeal bileşke hizasında bulnur.
  • Hasta prone veya lateral dekübit pozisyondadir. Koksiksin tepesi palpe edilir. İğne anokoksigeal ligamenti delerek Koksiks ucundan anterior yüze geçer. orta hatta  sakrokoksigeal açiya ulasilir bir diğer teknikde ise iğne sakrokoksigeal eklemden girilerek ön yüze doğru ilerletilir.
  • Slayt 1

    1. 1. GİRİŞİMSEL AĞRI TEDAVİSİNDE KOMPLİKASYONLAR ve TEDAVİLERİ Doç.Dr. İbrahim Aşık Ankara Üniversitesi Tıp Fakültesi Algoloji Bilim Dalı
    2. 2. Somatik sinir blokları •Lomber epidural •Lomber transforaminal •Faset eklem/medial dal bloğu •Sakroiliak blok •Diskografi •Kaudal blok •Nöroplasti •Servikal epidural / transforaminal •Gasser ggl bloğu
    3. 3. • 1899 Tuffer – terapötik sinir bloğu • Klinisyenler başarısız sonuçları ve yan etkileri bildirmekte isteksiz • Genel analiz yapmak çok zor • Endikasyonlar, riskler, komplikasyonlar ve alternatif tedaviler • Closed Claims Project Database ; 1970-2000 kronik ağrı tedavisinde 284 hastada yan etkiler toplanmış – 276 (%96) girişimsel ağrı tedavisi ile ilgili – 18 (%6) parapleji veya tetrapleji – %4 ex GİRİŞİMSEL AĞRI TEDAVİSİNDE KOMPLİKASYONLAR Fitzgibbon DR. Chronic pain management: ASA closed claims project. Anesthesiology 2004;100:98–105
    4. 4. TETİK NOKTA ENJEKSİYONU • Pnömotoraksın en sık 2. nedeni • Pnömotoraks olgularının %21 • Lokal enfeksiyon • Selülit • Hematom • Epidural apse* • Spinal anestezi • Spinal kord hasarı • Anaflaksi ve ölüm • Servikal bölgede dikkat • Floroskopi? • A-P ve Lateral Görüntü • Anatomi *Elias M. Pain 2001 Fitzgibbon DR. Chronic pain management: ASA closed claims project. Anesthesiology 2004;100:98–105
    5. 5. ANATOMİ L 3 - 4 L 2 L 1- 5 İnterlaminal foramen Vertebral foramen Spinöz çıkıntı Transvers çıkıntı İntervertebral foramen Pedikül Lamina İntervertebral disk Vertebral korpus
    6. 6. Last Rib Iliac Crest FLOROSKOPİK ANATOMİ
    7. 7. Diskografi , Nükleoplasti (intradiskal tedavi yaklaşımı) Faset eklem enjeksiyon alanı Medial dal blogu enjeksiyon alanı Epidural (translaminar) Selektif sinir kökü enjeksıyon alanı
    8. 8. • Akut ağrı – Postop- posttravmatik ağrı – Postherpetik nevralji – Vasküler yetersizlik – Donma • Kronik ağrı – Lumbar radikülopati – Spinal stenoz – Postlaminektomi sendromu – Diabetik polinöropati – Postamputasyon ağrısı – Vazospastik hastalıklar LOMBER EPİDURAL BLOK Endikasyonlar ***Fredman B, Nun MB, Zohar E, et al. Epidural steroids for ‘‘failed back surgery syndrome.’’ Is fluoroscopy really necessary. Anesth Analg 1999;88:367–72
    9. 9. •Dura ponksiyonu ; %0.5 – 5 •Başağrısı %75 •Subdural hematom •Epidural apse •Menenjit •Araknoidit •Geçici paralizi •Geçici işitme / görme kaybı •Pnömoensefali •Spinal anestezi ve spinal kord kan akımının bozulması •Serebral hemoraji, retinal hemoraji LOMBER EPİDURAL BLOK Purdy EP, Haimal GS. Vision loss after lumbar epidural steroid injection. Anesth Analg 1998;86:119–22. Araujo M. Complications of Interventional Pain Management Procedures Advances in Anesthesia 26 (2008) 1–30
    10. 10. EPİDURAL STEROİD Komplikasyonlar İğneye bağlı Enjeksiyon yerinde ağrı Sinir yaralanması Spinal kord yaralanması Epidural hematom Epidural abse Menenjit Osteomiyelit Dura hasarına bağlı baş ağrısı Steroide bağlı Sıvı retansiyonu Tansiyon artışı Hiperglisemi Jeneralize eritem, fasiyal flashing Cushing sendromu Steroid miyelopatisi Alerjik reaksiyonlar Hipotalamopitüiter adrenal aksta supresyon Lokal anestetiğe bağlı Motor bloğa bağlı güçsüzlük Hipotansiyon Ritm bozuklukları Epileptik atak Alerjik reaksiyonlar Opak maddeye bağlı Araknoidit Alerjik reaksiyonlar Soffa Tasseront V. Effectiveness of epidural blood patch in the management of post dural puncture headache. Anesthesiology 2001;95(2):334–49.
    11. 11. Transforaminal enjeksiyon  Disk dejenerasyonu veya herniasyonu  Spinal sinir köku kompresyonu  Spinal sinir inflamasyonu  Spinal stenoz  FBSS
    12. 12. •Enjeksiyon bölgesinde ağrı – sık •Şikayetlerin artması – bazen •Enfeksiyon – nadir •Kanama – nadir •Ciddi sinir veya spinal kord hasarı – çok nadir Steroide bağlı •Sıvı retansiyonu – sık görülmez •Kilo alımı– sık görülmez •Artmış kan basıncı – sık görülmez •Mizaç Değişikliği – nadir •Uykusuzluk – nadir •Adrenokortikal supresyon – nadir Transforaminal Blok Komplikasyonlar
    13. 13. Transforaminal Blok Komplikasyonlar SORUN; Anterior Spinal Sendrom • Anterior spinal arter; T7-L4 veya S1 • Spinal sinirle birlikte anterosuperior bölümde seyreder • Partiküllü steroid spazm veya tromboz yapar • Kollateral dolaşım olmadığından enfarkt gelişir ÇÖZÜM • Floroskopik anatomi • Kontrast akım patterni • Uzatma line kullanılması • Kontrastın skopi sırasında verilmesi • DSA • Deksametazon • Künt uçlu iğne • İğne foramenin posteroinferior bölgesine yönlendirilir? Araujo M. Complications of Interventional Pain Management Procedures Advances in Anesthesia 26 (2008) 1–30
    14. 14. • Enfeksiyon • Epidural apse • Epidural hematom • İV Enjeksiyon • Dura ponksiyonu • Spinal anestezi • Spinal kord travması • Nöral hasar • Kimyasal Menenjit • PTX FASET EKLEM VE MEDİAL DAL BLOĞU L5-S1 İNTRAARTİKÜLER FASET ENJ SONRASI EPİDURAL APSE
    15. 15. FASET MEDİAL DAL BLOĞU
    16. 16. •Şikayetlerin artması •Kanama •Sinir veya spinal kord hasarı •Diskit (MRI + Biopsi + kültür) •CRP •Sedim •BK PROVAKATİF DİSKOGRAFİ •Servikalde 0.5 ml kontrast •Servikal bölgede sağ taraf •İntradiskal antibiotik •Oblik yaklaşımda karotis plaklarına dikkat!... •Nonionik kontrast (İoheksol) •Gadopentetat dimeglumin* *Nelson KL. Clinical safety of gadopentetate dimeglumine. Radiology 1995;196:439–43
    17. 17. •Geçici rahatsızlık hissi •Şikayetlerin artması •İnfeksiyon •Kanama •Steroide bağlı etkliler SAKROİLİAK BLOK
    18. 18. KAUDAL BLOK Komplikasyonlar • Kötü tekniğe bağlı komplikasyonlar • Enfeksiyon • İv enjeksiyon • İT enjeksiyon • İdrar yapmada zorluk • Postspinal baş ağrısı • İğnenin kırılması, kateterin kopması • Epidural abse • Epidural hematom Botwin et al 2001
    19. 19. Ağrı/rahatsızlık hissi – en sık görülür, geçicidir İdrar problemi – birkaç saat sürer, geçicidir Kateter hasarı İnfeksiyon Dura ponksiyonu sonucunda: Başağrısı İnfeksiyon Sinir hasarı ve epidural alana kanama Şikayetlerin artması Steroide bağlı: •Sıvı retansiyonu •Kilo alımı •Artmış kan basıncı •Mizaç Değişikliği •Uykusuzluk •Adrenokortikal supresyon NÖROPLASTİ Talu GK, Erdine S. Complications of epidural neuroplasty; a retrospective evaluation. Neuromofulation 2003
    20. 20. Servikal Epidural Blok ENDİKASYONLAR:  Postoperatif ağrılarda  Travmaya bağlı baş boyun üst ekstremite ağrılarında  Servikal radükülopati  Servikal spondilozis  Vertebra kompresyon fraktürlerinde  Kanser ağrıları  Fantom ağrısı
    21. 21. Servikal Epidural Blok ÖNERİLER • Sedasyon minimal olmalı • Aşırı sedasyon - katastrofi • İğne giriş yeri C7 – Th1 • Baş fleksiyonda • Orta hattan girilmeli • Volum 2-3 ml ile sınırlandırılır • A-P , Lateral ve Oblik görüntü • Kontrast verilirken görüntü alınmalı • Partikülsüz steroid kullanılmalı Araujo M. Complications of Interventional Pain Management Procedures Advances in Anesthesia 26 (2008) 1–30
    22. 22. Servikal Transforaminal Blok Komplikasyonlar SORUN • Spinal kord hasarı • Anterior spinal kord sendromu ( radiküler artere enjeksiyon) • Spinal kord enfarktı ve tetrapleji • Locked-in veya beyin sapı enfarktı (vertebral arter enjeksiyonu) ÖNERİ • Floroskopik anatomi • Kontrast akım patterni • Uzatma line kullanılması • Kontrastın skopi sırasında yapılması • Digital subtraction görüntüleme • Deksametazon • Künt uçlu iğne Araujo M. Complications of Interventional Pain Management Procedures Advances in Anesthesia 26 (2008) 1–30 Heavner J, et al. Sharp vs. blunt needle; a comparative study of penetration Pain Practice 2003; 3(3):226–31
    23. 23. (A) AP floroskopik sağ C5--C6 transforaminal epidural steroid enjeksiyon görüntüsü. (B) AP floroskopik sağ C5--C6 transforaminal epidural steroid enjeksiyon görüntüsü. SKOPİ ALTINDA ENJEKSİYON
    24. 24. C4 MEDİAL DAL BLOĞU; VASKÜLER YAYILIM • Servikal faset eklem enjeksiyonlarında vertebral a. hasarı veya enjeksiyonu •Servikal faset ekleme veya medial dala lateral yaklaşım tehlikelidir •Posterior parasagittal yaklaşım daha güvenlidir •Skopi ile sık sık A-P ve Lateral görüntü alınmalıdır SERVİKAL FASET EKLEM VEYA MEDİAL DAL BLOĞU Machikanti L, et al. Evidence-based practice guidelines for interventional techniques in the management of chronic spinal pain. Pain Physician 2003;6:3–81
    25. 25. GASSER GGL BLOĞU
    26. 26. 1. Frontal Sinus 2. Foramen Cecum 3. Crista Galli 4. Cribriform Plate 5. Anterior Cranial Fossa 6. Lesser Wing of Sphenoid 7. Chiasmatic Groove 8. Hypophyseal Fossa 9. Dorsum Sella 10. Optic Canal 11. Anterior Clinoid Process 12. Foramen Rotundum 13. Foramen Ovale 14. Foramen Spinosum 15. Squamous Part of Temporal 16. Petrous Part of Temporal 17. Groove for Transverse Sinus 18. Posterior Cranial Fossa 19. Foramen Magnum 20. Hypoglossal Canal 21. Jugular Foramen 22. Internal Acoustic Meatus 23. Posterior Clinoid Process 24. Foramen Lacerum 25. Superior Orbital Fissure
    27. 27. GASSER GGL BLOĞU Gasser gangliyon (semilunar – trigeminal gangliyon)  Trigeminal nevralji  Küme tipi baş ağrısı  Kanser ağrısı  Postherpetik nevralji
    28. 28. Oftalmik dal Maxiller dal Gasser ggl Mandibuler dal • Subaraknoid enjeksiyon • İntravasküler enjeksiyon • Vasküler ponksiyon nedeniyle orbita veya yanakta hematom • Geçici görme zayıflığı veya körlük • Kranial sinir hasarı (3,4,6) • Anestezi Doloroza GASSER GGL BLOĞU KOMPLİKASYONLAR
    29. 29. Başarısız stimülasyon nedenleri (Nicholson 2007) Hastalığın ilerlemesi Kapsanamayan alan İmplant problemi Tolerans gelişmesi İmplantasyon bölgesinde ağrı SCS KOMPLİKASYONLARI
    30. 30. SCS KOMPLİKASYONLARI İmplant problemleri Meta-analiz (Turner 2004 Taylor 2005) Total: 43% (Taylor 2005) Electrod : 27% Ara Bağlantı: 10% IPG : 6% Medikal komplikasyonlar İnfeksiyon : 3.4% Hematom: 0.3% BOS kaçağı: 0.3% Deri erozyonu : 0.2% SCS’ye tolerans gelişmesi 85% hastada gelişir Sebebi bilinmiyor 2 -20 yılları arasında olur (Cameron, 2004) (Kumar, 2007)Turner JA et al. Pain 2004; 108: 137-147.
    31. 31. Sempatik sinir bloklari a. Stellate ggl bloğu b. Torakal sempatik blok c. Splanknik sinir bloğu d. Çölyak pleksus bloğu e. Lomber sempatik blok f. Hipogastrik plexus bloğu g. Impar gangliyon bloğu
    32. 32. Sempatik Sinir Sistemi
    33. 33. Sempatik Sinir Sistemi Sempatik zincir Sempatik gangliyon Prevertebral gangliyon Sempatik zincir
    34. 34. 1. Stellate ggl bloğu (servikotorasik gangliyon) Stellate gangliyon • Vasküler yetmezlikler – Reynoud sendromu – Donma – Skleroderma • Vazospastik hastalıklar – Walkman iskemik kontraktürü – Tromboflebitler – Arter yaralanması • Postoperatif lenfödem • Pancoast tümörü • Fantom ağrısı • Herpes zoster
    35. 35. Kontrendikasyonlar • Kontralateral pnömotoraks veya pnömonektomi • Antikoagülasyon tedavisi • İleri derece astım, amfizem • Kontralateral frenik sinir felci • Kalp Yetmezliği • Stellate gangliyon bloğunun bilateral uygulanması
    36. 36. Komplikasyonlar 1. İğneye bağlı Vasküler travma Nöral hasar Pulmoner yaralanma Pnömotoraks Hemotoraks Şilotoraks Özofagus perforasyonu Trakea perforasyonu 2. Lokal anesteziğe bağlı İntravasküler (Karotis/IJV/Vertebral a) Nöroaksiyel yayılma Bilateral stellate gangliyon bloğu Lokal yayılma Frenik sinir blokajı) Rekkürren laringeal sinir blokajı Vagus siniri blokajı 3. Enfeksiyon 4. İntravasküler enjeksiyona bağlı ilaç toksisitesi 5. Astmatik ataklar 6. Kardiak arrest (Sağ taraflı SGB)* *Masuda A, Fujiki A. Sinus arrest after right stellate ganglion block. Anesth Analg 1994;79:607
    37. 37. 2. Torakal sempatik blok ENDİKASYONLARI: 1. Hiperhidrozis 2. Üst extremite ağrıları (CRPS) 3. Özofagus kanser ağrısı 4. Kardiak ağrı 5. Aort anevrizmasına bağlı şiddetli ağrı KOMPLİKASYONLARI 1. PTX 2. Spinal Kord Hasarı 3. Total Spinal Blok
    38. 38. 3.Splanknik sinir bloğu
    39. 39. Komplikasyonları 1. İv enj.a bağlı toksik reaksiyon 2. Epidural enjeksiyon 3. Subaraknoid enjeksiyon 4. Böbrek parankimi zedelenmesi 5. Vasküler yaralanma 6. Retroperitoneal hematom 7. Pnömotoraks 8. Duktus torasikus yaralanması 9. Somatik sinirlere ilacın yayılması 10. Alt torakal ve lumbar somatik sinir harabiyetine bağlı ciddi nevraljiler
    40. 40. 4.Çölyak Pleksus Bloğu
    41. 41. KOMPLİKASYONLARI 1. Ciddi hipotansiyon 2. İv enj. bağlı toksik reaksiyon 3. Epidural enjeksiyon 4. Subaraknoid enjeksiyon 5. Anterior spinal arter sendromu 5. PTX 6. Böbrek hasarı 7. Vasküler yaralanma 8. Retroperitoneal hematom 9. İntraosseöz ve psoas kası içine enjeksiyon 10. Mesane ve rektum sfinkter fonksiyon kaybı
    42. 42. 5.Lomber Sempatik Blok Endikasyonları: 1. Alt ekstremite dolaşım bozukluklarında – Arteriyel emboli, tromboz – Reynoud fenomeni – Burger hastalığı – Tromboflebit – Travma, donma – Rekonstrüktif damar cerrahisi sonrası 2. Fantom ağrısı 3. Güdük (stump) ağrısı 4. Herpes zoster 5. Hiperhidrozis
    43. 43. Komplikasyonlar 1. İV enjeksiyona bağlı toksik reaksiyon 2. Epidural, IT enjeksiyon 3. Retroperitoneal hemoraji 4. Psoas bölgesinde kanama 5. Renal yaralanma, hematüri 6. Disk perforasyonu 7. Ejakülasyon bozukluğu (bilateral blokda) 8. Lomber somatik sinir yaralanması 9. Genitofemoral sinir nevraljisi
    44. 44. 6.Hipogastrik plexus bloğu Endikasyonları Pelvik visseral tümörlerde (uterus,serviks, mesane, rektum, prostat, testis, kolon tümörlerinde) İntertisyel sistit Kronik pelvik ağrı Jinekolojik sorunlar (endometriosis, adhezyonlar)
    45. 45. L5 vertebra Hypogastrik pleksus m.Psoas Ext./int. İliac a.,v. Komplikasyonlar • İliak arter delinmesi sonucunda kanama, hematom • Retroperitoneal alana veya adale içine ilaç enjeksiyonu • Somatik sinir yaralanması, • Epidural veya subaraknoid enjeksiyonlar, • Böbrek, üreter hasarı gibi organ yaralanmaları
    46. 46. 7.İmpar Ggl Bloğu Endikasyonları • Anorektal, perineal bölge ağrılarında • Serviks,endometrium, kolon, mesane • Tenezm hissi
    47. 47. 1. Rektum perforasyon 2. İntravasküler enjeksiyon 3. Epidural enjeksiyon 4. Vasküler hasar 5. Somatik sinir hasarı Komplikasyonlar
    48. 48. teşekkürler... PRİMUM NİL NOCERE !..

    ×