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LICENCIADA:
Sánchez Espinoza, Jane Stefane
INFARTO AGUDO AL MIOCARDIO
Ingresa al servicio de Emergencia, adulto maduro con peso de 85 kg., con antecedentes de diabetes tipo 2,
desde hace 14 añ...
1.DATOS GENERALES
1.1DATOS PERSONALES
Nombre del Paciente: R M Eduardo
Fecha de Nacimiento: 18/12/1954
Edad: 57 años
Direc...
1.2. DATOS SUBJETIVOS
Paciente refiere: “Me duele mi pecho y este dolor me llega hasta el brazo”, “Siento que no puedo
res...
•Diabetes mellitus tipo 2
•Alergia: Penicilina
•Sobrepeso
•Hipertensión arterial
•Neumonía
•Fumador social
1. 5. DATOS HIS...
IDENTIFICACIÓN DE CARACTERÍSTICAS DEFINITORIAS
•MATRIZ DE VALORACIÓN
DIAGNÓSTICO 01:
Alteración de la perfusión tisular cardiaca r/c desequilibrio entre la oferta y el consumo de oxigeno
por ...
DIAGNÓSTICO 03:
Disminución del gasto cardiaco r/c alteración de la precarga, frecuencia y ritmos cardiaco e/p
ingurgitaci...
PUNTUACION DIANA DEL RESULTADO: MANTENER A: Gravemente comprometido 2 AUMENTAR A:Levemente comprometido 4
PUNTUACION DIANA DEL RESULTADO: MANTENER A: Gravemente comprometido 2 AUMENTAR A:Levemente comprometido 4
PUNTUACION DIANA DEL RESULTADO: MANTENER A: Gravemente comprometido 2 AUMENTAR A: Levemente comprometido 4
PUNTUACION DIANA DEL RESULTADO: MANTENER A: Gravemente comprometido 2 AUMENTAR A: Levemente comprometido 4
PUNTUACION DIANA DEL RESULTADO: MANTENER A: Moderadamente comprometido 3 AUMENTAR A:Levemente comprometido 4
DIAGNÓSTICO 01:
OBJETIVO PARCIALEMNTE ALCANZADO:
Paciente mantiene perfusión tisular efectiva.
DIAGNÓSTICO 02:
OBJETIVO PA...
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  1. 1. LICENCIADA: Sánchez Espinoza, Jane Stefane INFARTO AGUDO AL MIOCARDIO
  2. 2. Ingresa al servicio de Emergencia, adulto maduro con peso de 85 kg., con antecedentes de diabetes tipo 2, desde hace 14 años, hipertenso, dislipidémico, medicado con enalapril 20 mg diarios, desde hace 10 años y atorvastatina 20 mg diarios. Cumple irregularmente las indicaciones. Presenta dolor precordial opresivo de más de tres horas de duración, de intensidad progresiva, que irradia al miembro superior izquierdo, se le realiza un ECG y se le extrae sangre, decidiéndose su hospitalización. Examen Físico Lucido orientado en tiempo y espacio en posición semifowler, con oxigeno por cánula binasal con FiO2 al 0.28%, Piel pálida, sudoroso, con intenso dolor a nivel de zona precordial. Cianosis leve en lechos ungueales, Yugulares algo ingurgitadas a 45 grados, estertores en las bases en ambos campos pulmonares, dificultad para respirar, angustia, Abdomen globuloso sin palparse visceromegalia. PA: 160/ 80 mmHg, FC.: 122 latidos/ minuto. FR: 24 ciclos/ minuto. Sobrepeso. ECG: ST, inversión de la T de más de 3mm.Elevación enzimática: Troponinas, CK/MB Análisis de Laboratorio Glucemia: 210 mg/dl Uremia: 38 mg/dl Creatinina: 1, 4 mg / dl Hemoglobina: 14 gr/dl Leucocitos: 14,000 por mm3 Velocidad de sedimentación globular: 35 mm/hora CPK MB: 850 U/ L Troponina T: 7, 8 ng/dl. CASO CLINICO
  3. 3. 1.DATOS GENERALES 1.1DATOS PERSONALES Nombre del Paciente: R M Eduardo Fecha de Nacimiento: 18/12/1954 Edad: 57 años Dirección: San Juan de Miraflores. Grado de Instrucción: Secundaria. Ocupación: taxista. Estado Civil: Casado Peso: 85 kg. Fecha de Ingreso: 08/06/13 Hora: 3.00 pm PA: 160/80mmHg FC: 122 X´ FR: 24X´ Tº: 36.4ºC Servicio: Emergencia Diagnóstico: Diabetes Mellitus tipo 2 + Hipercolesterolemia + IMA Glucemia: 210 mg/dl Uremia: 38 mg/dl Creatinina: 1, 4 mg / dl Hemoglobina: 14 gr/dl Leucocitos: 14,000 por mm3 Velocidad de sedimentación globular: 35 mm/hora CPK MB: 850 U/ L Troponina T: 7, 8 mg/dl.
  4. 4. 1.2. DATOS SUBJETIVOS Paciente refiere: “Me duele mi pecho y este dolor me llega hasta el brazo”, “Siento que no puedo respirar”, “Me duele la cabeza”, “Me falta la respirar y siento que me ahogo”. 1.3. DATOS SUBJETIVOS • Diaforesis • Dolor precordial • Palidez • Cianosis en los lechos ungueales • Ingurgitación yugular • Estertores • Disnea • Angustia • Sobrepeso • agitación • Angustia • Sobrepeso • Agitación • Facies de preocupación y agitadas • Disminución del movimiento al realizar sus actividades diarias • Tº: 36.4ºC • FC= 122 lat/min • FR= 24resp/min • PA=160/80 mmHg • FiO2= 0.21% • ECG: ST, inversión de la T de mas de 3mm. • Elevación enzimática: Troponinas, CK/M • Glucemia: 210 mg/dl • Uremia: 38 mg/dl • Creatinina: 1, 4 mg / dl • Hemoglobina: 14 gr/dl • Leucocitos: 14,000 por mm3 • Velocidad de sedimentación globular: 35 mm/hora • CPK MB: 850 U/ L • Troponina T: 7, 8 ng/dl. 1.4. DATOS ACTUALES • Diaforesis • Dolor precordial • Palidez • Cianosis en los lechos ungueales • Ingurgitación yugular • Estertores • Disnea
  5. 5. •Diabetes mellitus tipo 2 •Alergia: Penicilina •Sobrepeso •Hipertensión arterial •Neumonía •Fumador social 1. 5. DATOS HISTORICOS 1.6. FUENTE DE DATOS •FUENTE DE DATOS PRIMARIAS •Paciente. •Familiar •FUENTE DE DATOS SECUNDARIAS •Historia Clínica Previa. •Personal de Salud.
  6. 6. IDENTIFICACIÓN DE CARACTERÍSTICAS DEFINITORIAS
  7. 7. •MATRIZ DE VALORACIÓN
  8. 8. DIAGNÓSTICO 01: Alteración de la perfusión tisular cardiaca r/c desequilibrio entre la oferta y el consumo de oxigeno por obstrucción o espasmo arterial s/a hiperlipidemia e/p precordalgia, aumento de CPK MB, Alteración En EKG: Supra ST, Infra ST, Onda Q y lesión residual m/p “me duele mi pecho” •Dominio4: actividad y reposo •Clase 4: respuesta cardiovascular/Pulmonar •Código : 00200 DIAGNÓSTICO 02: Intolerancia a la actividad física r/c disminución entre el aporte y demanda de O2 en el miocardio e/p Fatiga, disnea de esfuerzo, taquicardia Disminución del movimiento al realizar sus actividades diarias m/p “Me canso muy rápido”. •Dominio 4 : actividad y reposo •Clase 4: respuesta cardiovascular pulmonar •Código:00092
  9. 9. DIAGNÓSTICO 03: Disminución del gasto cardiaco r/c alteración de la precarga, frecuencia y ritmos cardiaco e/p ingurgitación yugular, cambios en la EKG, taquicardia, cianosis Dominio 4 : actividad y reposo Clase 4: respuesta cardiovascular pulmonar Código:00029 DIAGNÓSTICO 04: Dolor agudo r/c daño del tejido miocárdico debido al aporte sanguíneo inadecuado e/p facies de dolor m/p ““me duele mi pecho” Dominio 12: Confort Clase 1: Confort físico Código: 00132 DIAGNOSTICO 05: Ansiedad r/c Perdida de la integridad biológica e/p facies de preocupación, angustia. Dominio 9 : Afrontamiento tolerancia al estrés Clase 2: Respuestas de afrontamiento Código: 00146 DIAGNÓSTICO 06: Desequilibrio nutricional: ingesta superior a necesidades r/c aporte excesivo en relación con las necesidades metabólicas e/p sobrepeso, peso : 85kg Dominio 2:Nutrición Clase 1: Ingestión Código: 00003
  10. 10. PUNTUACION DIANA DEL RESULTADO: MANTENER A: Gravemente comprometido 2 AUMENTAR A:Levemente comprometido 4
  11. 11. PUNTUACION DIANA DEL RESULTADO: MANTENER A: Gravemente comprometido 2 AUMENTAR A:Levemente comprometido 4
  12. 12. PUNTUACION DIANA DEL RESULTADO: MANTENER A: Gravemente comprometido 2 AUMENTAR A: Levemente comprometido 4
  13. 13. PUNTUACION DIANA DEL RESULTADO: MANTENER A: Gravemente comprometido 2 AUMENTAR A: Levemente comprometido 4
  14. 14. PUNTUACION DIANA DEL RESULTADO: MANTENER A: Moderadamente comprometido 3 AUMENTAR A:Levemente comprometido 4
  15. 15. DIAGNÓSTICO 01: OBJETIVO PARCIALEMNTE ALCANZADO: Paciente mantiene perfusión tisular efectiva. DIAGNÓSTICO 02: OBJETIVO PARCIALMENTEALCANZADO: Paciente tiene tolerancia a la actividad mediante el rol de suplencia de enfermería. DIAGNÓSTICO 03: OBJETIVO ALCANZADO: Paciente tiene efectividad de la bomba cardíaca. DIAGNÓSTICO 04: OBJETIVO ALCANZADO: Paciente disminuyo dolor mostrando mejoría en su estado de salud DIAGNÓSTICO 05: OBJETIVO ALCANZADO: Paciente disminuyo ansiedad mostrándose mas calmado y tranquilo. DIAGNÓSTICO 06: OBJETIVO ALCANZADO: Paciente Tiene un adecuado estado nutricional

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