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Hemorragias

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SISTEMAS DEL CUERPO HUMANO
Essay by Zheyra Cabrera Barranco

Published in: Health & Medicine
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Hemorragias

  1. 1. HEMORRAGIAS GENERALIDADES: “CARACTERÍSTICAS DEL TEJIDO SANGUÍNEO, TIPOS DE HEMORRAGÍAS, CÓMO SE PRODUCEN, CONSECUENCIAS, PRIMEROS AUXILIOS, PARTES DEL CUERPO AFECTADAS, ENFERMEDADES, HEMORRAGIAS POR TRAUMAS” COMPETENCIA 230101013 ATENDER A LAS PERSONAS EN CASO DE ACCIDENTE Y ENFERMEDAD SÚBITA, DE ACUERDO CON PROTOCOLOS DE PRIMER RESPONDIENTE APRENDIZ ZHEYRA CABRERA BARRANCO CENTRO DE COMERCIO Y SERVICIOS SEDE LEÓN XIII BARRANQUILLA NOVIEMBRE 24 DE 2010
  2. 2. HEMORRAGIAS Para empezar a entender cómo se produce una hemorragia y de qué manera puede afectar nuestro cuerpo, antes debemos saber qué sistema afecta la hemorragia en el caso de que suceda. Y así de esta manera comprender las consecuencias que genera a nivel de todo el organismo humano. LA SANGRE “TEJIDO SANGUÍNEO” Es un derivado del tejido conectivo, formado por una fase intercelular líquida llamada plasma y una fase sólida de elementos celulares (glóbulos rojos y glóbulos blancos) y no celulares (plaquetas). Todos los componentes de la sangre deben tener una concentración óptima para que los procesos biológicos puedan llevarse a cabo de manera eficiente. Cualquier alteración manifiesta en alguno de ellos provoca diversas anomalías, como mal funcionamiento de algún órgano o estructura corporal o enfermedades de variada etiología. La sangre utiliza el sistema cardiovascular para llegar a las partes más íntimas del organismo, asegurando un riego permanente a los tejidos, permitiendo innumerables reacciones bioquímicas y brindando un aporte constante de sustancias indispensables para las células, para la vida. FISIOLOGÍA DEL TEJIDO SANGUÍNEO Una de las principales funciones de la sangre es el transporte de sustancias, ya que: Por medio de los glóbulos rojos se encarga de la distribución del oxígeno desde los pulmones hacia todas las células del cuerpo, como así también de la remoción de parte del dióxido de carbono producido por el metabolismo celular. Transporta los nutrientes absorbidos en los intestinos hacia todos los tejidos, y conduce hacia los riñones las sustancias de desecho celular. Se encarga de distribuir las hormonas secretadas por las glándulas endócrinas. Por otra parte, la sangre protege al organismo de diversas agresiones externas mediante el accionar de sus glóbulos blancos y otras células. Además, interviene en los procesos de coagulación gracias a las plaquetas y a otros factores relacionados, responde a las lesiones que ocasionan los procesos inflamatorios mediante los glóbulos blancos y es fundamental para mantener la homeostasis, es decir, el equilibrio bioquímico entre los líquidos y los tejidos del organismo. CARACTERÍSTICAS DEL TEJIDO SANGUÍNEO El color rojo de la sangre es debido a que dentro de los glóbulos rojos, llamados también eritrocitos o hematíes, hay un pigmento llamado “hemo”, que se une a una proteína de nombre “globina” para dar formación al compuesto hemoglobina. Esta sustancia tiene la propiedad de unirse fuertemente al oxígeno a nivel de los alvéolos pulmonares para luego cederlo a todas las células del organismo. Es así que la oxihemoglobina le proporciona una típica coloración rojo brillante a la sangre arterial, a diferencia de la sangre venosa que es de color rojo cereza por transportar menos cantidad de oxígeno.
  3. 3. La sangre, impulsada por los ventrículos del corazón, circula en forma unidireccional por los vasos sanguíneos. La circulación sanguínea de los humanos, propia de todos los mamíferos, es doble porque en su recorrido pasa dos veces por el corazón, cerrada porque nunca abandona los vasos sanguíneos, y completa porque la sangre oxigenada que sale de los pulmones no se mezcla con la que tiene poca concentración de oxígeno. La sangre representa alrededor del 7% del peso corporal, es decir, unos 70 mililitros por kilogramo. Por lo tanto, una persona adulta de 70 kg posee una volemia (volumen total de sangre) cercana a los 5 litros. La sangre tiene un pH que oscila entre 7,3 y 7,4. Los componentes celulares y no celulares de la sangre tienen su origen en el tejido hematopoyético (tejido formador de la sangre) de la médula ósea. Representan un 40-45% del total de la sangre, mientras que el plasma, componente intercelular, ocupa el 55-60% restante. HEMATOPOYESIS Es el proceso en donde se produce la formación, el desarrollo y la maduración de los eritrocitos, leucocitos y trombocitos a partir de una célula madre hematopoyética. En las primeras semanas de la gestación, dichas células madres están en el saco vitelino. Alrededor del tercer mes migran hacia el hígado y más tarde al bazo, lugares en donde continúa con la actividad hematopoyética. Hacia el nacimiento, cesa la actividad en ambos órganos y es reemplazada por la médula ósea. La médula ósea ocupa las cavidades que hay dentro de los huesos. Hay dos tipos de médula ósea. Médula ósea roja: formada por muchos vasos sanguíneos. Médula ósea amarilla: posee abundante tejido adiposo. Al nacimiento, los huesos están ocupados solamente por médula ósea roja. A medida que el individuo crece, parte de ella es reemplazada por médula ósea amarilla. En los adultos, la médula ósea roja está presente en los huesos planos y en los extremos (epífisis) de los huesos largos como el fémur, el húmero y la tibia, entre otros. También en las vértebras, en las costillas y en el esternón. La médula amarilla, sin actividad hematopoyética, se ubica hacia la zona media (diáfisis) de los huesos largos, donde se deposita abundante tejido graso.
  4. 4. Composición del tejido sanguíneo GLÓBULOS ROJOS Son células aplanadas que tienen una coloración amarillo verdosa en los preparados frescos, pero una vez teñidos con los colorantes habituales adquieren un color rosado. En los mamíferos, los eritrocitos tienen forma de disco y carecen de núcleo. Su forma bicóncava le asegura una mayor superficie de intercambio gaseoso. Sus características flexibles y algo elásticas le permiten atravesar los capilares más pequeños. En su interior, los glóbulos rojos contienen un 65-70% de agua, 26- 32% de hemoglobina y hasta un 5% de elementos orgánicos e inorgánicos. Tienen un diámetro medio de 7 micras. Además de formar parte del volumen sanguíneo, la principal función que ejercen los glóbulos rojos es la movilización de la hemoglobina, lo que le permite: El transporte de oxígeno a través del lecho arterial. La remoción de parte del dióxido de carbono desde los capilares venosos hacia el exterior. Ese dióxido de carbono proveniente del metabolismo celular ingresa a los eritrocitos, donde un 70% es transformado en bicarbonato para ser utilizado por el organismo, mientras que el resto es eliminado por los pulmones. La producción de eritrocitos, denominada eritropoyesis, tiene lugar en la médula ósea de los huesos largos, de las costillas y del esternón, y está regulada por una hormona segregada por los riñones, la eritropoyetina. La disminución de oxígeno en los tejidos estimula la producción de eritropoyetina, mientras que un exceso de dicho gas ocasiona un efecto inverso. En casos de hemorragias, aumenta notablemente la eritropoyesis hasta lograr volúmenes normales. Contrariamente, la eritropoyesis disminuye ante transfusiones de sangre hasta que los glóbulos rojos transfundidos sean destruidos, momento en que se reinicia su actividad. A medida que maduran los eritrocitos pierden el núcleo, las mitocondrias, el resto de las organelas y los ácidos nucleícos. La vida media de los eritrocitos circulantes es de alrededor de 120 días. Es obvio suponer que existe una constante formación de nuevas células rojas (eritropoyesis) con el fin de reemplazar los glóbulos envejecidos, que son destruidos en el bazo. Su largo recorrido por todo el lecho circulatorio ocasiona alteraciones en la membrana plasmática, que los hace inestables y deformados.
  5. 5. La cantidad de eritrocitos en humanos es de 4 a 5 millones por cada milímetro cúbico de sangre. Valores inferiores indican cuadros de anemia, que pueden ser debidos a múltiples causas. Los factores necesarios para la producción de glóbulos rojos son la vitamina B12, el ácido fólico y el hierro. Para una apropiada absorción de vitamina B12 es necesaria la presencia de un factor intrínseco que se elabora en la mucosa del estómago. La carencia de vitamina B12 origina la llamada “anemia perniciosa”. La falta de ácido fólico en la dieta también es causal de anemia. En cuanto al hierro, su presencia es importante para la síntesis de la hemoglobina. Además, debe ser incorporado con la dieta a raíz de la eliminación por materia fecal y por las pérdidas de sangre menstrual. El porcentaje del volumen sanguíneo ocupado por los eritrocitos se denomina hematocrito. En las especie humana, los valores normales de hematocrito o volumen globular aglomerado están entre 38-48%, según condiciones de salud, del sexo y de la edad. HEMOGLOBINA La principal función de esta proteína es el transporte de oxígeno a todas las células del cuerpo. Tras el intercambio gaseoso realizado en los alvéolos pulmonares (hematosis), el 95-97% del oxígeno se une al grupo “hemo” de la hemoglobina (oxihemoglobina), mientras que el resto circula disuelto en el plasma. La tasa de hemoglobina en sangre determina la cantidad de oxígeno que puede transportarse. La afinidad que tiene el dióxido de carbono para unirse a la hemoglobina es 200 veces mayor que la que posee el oxígeno. Es por ello que los individuos que permanecen en lugares muy reducidos y sin ventilación sufren signos de fatiga, a pesar de la gran diferencia a favor del oxígeno (21%) sobre el dióxido de carbono (0,03%) que hay en el aire atmosférico. La destrucción de la hemoglobina se produce en el bazo, por la ruptura del enlace entre el grupo hemo y la globina. Luego se divide el grupo hemo y se obtiene hierro y el compuesto protoporfirina. Tanto la globina como el hierro vuelven a ser utilizados por el organismo para la elaboración de otras sustancias o bien en la formación de nuevos eritrocitos. La protoporfirina se transforma en biliverdina y luego en bilirrubina, que llega al hígado por vía sanguínea para ser eliminada a través de la bilis.
  6. 6. GLÓBULOS BLANCOS A diferencia de los eritrocitos, los glóbulos blancos o leucocitos son células de la sangre que poseen núcleo, mitocondrias y demás organelas. Además, carecen de pigmento en su interior. Los leucocitos tienen la propiedad de poder abandonar los capilares sanguíneos (diapédesis) para establecer un estrecho contacto con los tejidos corporales. Para ello, disponen de un mecanismo que prolonga su citoplasma a manera de seudópodos. El tiempo de vida circulante puede ser de horas, meses o años, según el caso. Se forman en la médula ósea y en el tejido linfático. El tamaño de los leucocitos varía entre 6 y 15 micras de diámetro y se clasifican en polimorfonucleares (núcleos con diferentes formas) y monomorfonucleares (núcleos bien definidos). La relación leucocito-eritrocito es de 1:800. La cantidad normal de leucocitos en los humanos es de 6000 a 10000 por cada milímetro cúbico de sangre. Un aumento de glóbulos blancos por encima de los valores señalados se denomina leucocitosis y una disminución leucopenia. LEUCOCITOS POLIMORFONUCLEARES Así como la piel constituye la primera barrera de defensa del organismo ante la entrada de diversas noxas, los polimorfonucleares brindan una segunda barrera defensiva, toda vez que la piel y sus glándulas son vencidas por agentes patógenos. Los leucocitos polimorfonucleares son también conocidos con el nombre de “granulocitos”, ya que en el citoplasma presentan numerosos gránulos. Son polimorfonucleares por tener un núcleo lobulado que adopta diversas formas. Existen tres tipos de leucocitos polimorfonucleares, los neutrófilos, eosinófilos y basófilos, distinguibles de acuerdo a la coloración que toman los gránulos al teñirse las muestras con soluciones de azul de metileno y de eosina u otros colorantes. Los granulocitos polimorfonucleares se originan en la médula ósea. -Polimorfonucleares neutrófilos Se caracterizan por tener un núcleo alargado y polimorfo. Los neutrófilos más jóvenes tienen el núcleo en forma de herradura, y a medida que envejecen adoptan una forma segmentada. Tienen un diámetro de 10-14 micras y gran capacidad fagocítica. Sus movimientos ameboides lo facultan para abandonar los capilares sanguíneos. Los gránulos citoplasmáticos poseen abundantes enzimas lisosómicas capaces de fagocitar elementos extraños y microorganismos. Por otra parte, tienen la capacidad para responder a sustancias químicas (quimiotaxis) producidas por las células de los tejidos dañados. Tras la destrucción de los agentes patógenos, los leucocitos neutrófilos mueren y son eliminados, formándose el pus. En los preparados teñidos se observa el núcleo de coloración púrpura y las granulaciones de color pardo. Los granulocitos neutrófilos son los glóbulos blancos más numerosos, ya que representan un 60-70% del total de glóbulos blancos. Tienen una vida media en la circulación de 7-10 días. Además de su función fagocítica intervienen en los procesos inflamatorios. El aumento de neutrófilos sobre los valores normales (mayor a 7000 por milímetro cúbico de sangre) se denomina neutrofilia, hecho frecuente ante
  7. 7. procesos infecciosos, en inflamaciones, ante graves quemaduras y en el curso postoperatorio, entre otras causas. Una disminución en el número de los leucocitos neutrófilos (menos de 3500 por milímetro cúbico de sangre) es sinónimo de neutropenia, situación que puede darse en tratamientos quimioterápicos y de radiación contra el cáncer. Esto predispone a todo tipo de infecciones. -Polimorfonucleares eosinófilos Se originan en la médula ósea. Tiene un núcleo bilobulado y su diámetro es de 10-14 micras. Los gránulos citoplasmáticos son grandes y numerosos, y se tiñen de color rojizo con el colorante de May Grunwald - Giemsa. La tasa de eosinófilos es del 1-5%, por lo que su cantidad es de 100-500 eosinófilos por cada milímetro cúbico de sangre. Los granulocitos eosinófilos tienen por función la fagocitosis utilizando la quimiotaxis, es decir, mediante movimientos ameboides que se dirigen a determinadas sustancias químicas del entorno, como la histamina, por ejemplo. Es así que los eosinófilos pueden regular las reacciones alérgicas y de hipersensibilidad neutralizando la histamina, gracias a la enzima histaminasa que contiene en sus gránulos. El aumento de eosinófilos en sangre se denomina eosinofilia, presente ante cuadros alérgicos y parasitosis masivas. Su descenso, o eosinopenia, se produce ante estrés agudo y en los tratamientos sostenidos con drogas corticosteroides.
  8. 8. -Polimorfonucleares basófilos Se originan en la médula ósea, igual que los anteriores granulocitos. Los polimorfonucleares basófilos son los más escasos de todas las células blancas, ya que ocupan un 0,5% del total, es decir, unos 10-50 por cada milímetro cúbico de sangre. Tienen un diámetro de 10-12 micras y sus gránulos se tiñen de color azul oscuro con hematoxilina-eosina. El núcleo tiene una forma parecida a la letra S. Los basófilos son las células con menor movilidad y capacidad fagocítica de todos los polimorfonucleares. Contiene grandes cantidades de histamina y heparina. Participa en reacciones inmunitarias mediante liberación de histamina y otras sustancias químicas. Se sospecha que los basófilos evitan la coagulación sanguínea dentro de las arterias y las venas. LEUCOCITOS MONOMORFONUCLEARES Esta clase de glóbulos blancos establecen la tercera barrera de defensa del organismo. Son células agranulocíticas, ya que carecen de gránulos en el citoplasma. Poseen un núcleo sin lobulaciones que los diferencia de los polimorfonucleares. Los glóbulos blancos monomorfonucleares están representados por los monocitos (o macrófagos) y los linfocitos. -Monocitos o macrófagos Son células grandes, con un diámetro de 15-20 micrones. El núcleo, que es grande y tiene forma de riñón, se tiñe de color violeta con los colorantes habituales, mientras que el citoplasma se visualiza de color gris azulado. Son estructuras muy móviles, con capacidad de quimiotaxis. Representan el 4-8% del total de glóbulos blancos circulantes. Una vez generados en la médula ósea, los monocitos pasan a la circulación sanguínea. Más tarde abandonan los capilares sanguíneos y llegan al tejido conectivo de diversos órganos como los pulmones, el hígado, el bazo, los huesos y los ganglios linfáticos, entre otros, donde se transforman en macrófagos.
  9. 9. Los macrófagos poseen una alta capacidad fagocítica sobre cuerpos extraños, bacterias y tejidos muertos mediante seudópodos que rodean a la partícula a ingerir. Este mecanismo es inhibido toda vez que el macrófago reconoce una célula como propia del organismo. Además de la función fagocítica intervienen en la inflamación y en la coagulación de la sangre, segregando diversas sustancias. En la siguiente tabla se indica el nombre que reciben los macrófagos de acuerdo al tejido en que se encuentren. El aumento de monocitos sobre los valores normales se llama monocitosis. Su presencia puede estar indicando que la destrucción de agentes patógenos por parte de los neutrófilos es una tarea difícil de realizar, y que hay dificultad para eliminar los residuos producidos por la inflamación. Por lo general, este fenómeno ocurre en forma transitoria y es concomitante de ciertas enfermedades infecciosas crónicas. En síntesis, los macrófagos son células del sistema inmunitario que provienen de los monocitos de la sangre y se albergan en distintos tejidos del organismo donde ejercen, como principal función, la fagocitosis de cuerpos extraños. -Linfocitos Se originan en la médula ósea y maduran en los ganglios linfáticos (linfocitos B) y en el timo (linfocitos T). Son las células más pequeñas de la serie blanca, con un diámetro entre 7-12 micras. Ocupan entre el 30 y el 40% de los leucocitos, siendo su valor absoluto de 1500-4000 por milímetro cúbico de sangre. El núcleo se tiñe de color violeta y el citoplasma de azul grisáceo con los colorantes habituales. Los linfocitos producen anticuerpos y destruyen células anormales y tumorales. Además, son responsables del rechazo de órganos que han sido trasplantados. Los linfocitos B son los encargados de la producción de anticuerpos toda vez que están en contacto con un determinado antígeno. Un antígeno es un
  10. 10. elemento extraño para el organismo con la capacidad de generar anticuerpos. Los anticuerpos son proteínas (inmunoglobulinas) que se adhieren a los microorganismos infecciosos. De esta manera, cooperan con el resto de los glóbulos blancos que ubican a los invasores para su rápida destrucción. Es importante señalar que los anticuerpos producidos por los linfocitos B son específicos, puesto que existe un tipo de anticuerpo para cada tipo de antígeno. Por otra parte, una vez formados los anticuerpos contra los antígenos de un determinado patógeno, ante la eventualidad de un segundo ingreso de ese patógeno a los tejidos del individuo, la producción, esta vez, de esos mismos anticuerpos por parte de los linfocitos B será mucho mayor y en menor tiempo respecto de la primera entrada. Esto se debe a la “memoria” que guarda este tipo de leucocitos monomorfonucleares. De acuerdo a lo señalado, puede afirmarse que los linfocitos B son los responsables de la inmunidad humoral, entendiéndose como tal al mecanismo de defensa del organismo contra los gérmenes extracelulares y sus correspondientes toxinas, donde los antígenos son atacados por anticuerpos y no por células. Los linfocitos T representan un 70% de todos los linfocitos, frente a un 30% de linfocitos B. El núcleo de estas células agranulares adopta forma ovalada o de riñón. Los linfocitos T son los responsables de la inmunidad celular, forma de defensa que consiste en atacar virus y ciertas bacterias intracelulares, incapaces de ser neutralizados por los anticuerpos circulantes. Esta tarea es realizada por un tipo de linfocito T llamado T killer, que es activado por células infectadas o tumorales. Luego se fijan a dichas células anormales las cuales destruye, merced a sustancias tóxicas que elaboran llamadas linfoquinas. Otro tipo de linfocitos T, los llamados T helpers tienen una función de cooperación, ya que estimulan la acción de los T killers como también la producción de anticuerpos por parte de los linfocitos B. Igual que estos, los linfocitos T mantienen la “memoria” ante una primera invasión de patógenos. De repetirse a futuro nuevamente una exposición de dichos microorganismos, los linfocitos T atacarán de manera más rápida a los antígenos que en la primera vez. El virus del síndrome de inmunodeficiencia adquirida en humanos (SIDA), destruye los linfocitos B y T, con lo cual ocasionan un notable perjuicio sobre el sistema inmunológico. Linfocitosis y linfopenia significa aumento y disminución de linfocitos circulantes, respectivamente. Se presenta linfocitosis en los cuadros infecciosos e inflamatorios crónicos, y durante la convalecencia de algunas enfermedades. La linfopenia puede ser la causa de situaciones extremas de estrés, en la terapia masiva con drogas corticoides y al comienzo de una enfermedad infecciosa aguda. La presencia de una linfopenia sostenida y prolongada supone un pronóstico reservado a grave.
  11. 11. PLAQUETAS Llamadas también trombocitos, las plaquetas son fragmentos citoplasmáticos de células muy grandes, los megacariocitos, presentes en el tejido hematopoyético de la médula ósea. Tienen un diámetro de unas 2-3 micras y una vida media de 7-10 días. Su forma es ligeramente ovoidea. Son las estructuras más abundantes de la sangre, luego de los eritrocitos. En la especie humana existen unas 150000-400000 plaquetas por milímetro cúbico. La principal función de las plaquetas es la intervención en el proceso de la coagulación. Toda vez que un vaso sanguíneo se lesiona, los trombocitos se enciman unos con otros sobre la herida de la pared vascular formando coágulos, a raíz del contenido de gránulos que posee en su interior que activan la coagulación. Ello provoca la oclusión de la pared lesionada y el cese de la hemorragia. Fórmula leucocitaria normal en humanos Valores relativos (%) y absolutos de los leucocitos
  12. 12. PLASMA El plasma es el componente líquido no celular de la sangre, de color amarillo traslúcido, está formado por sustancias orgánicas e inorgánicas, dentro de las cuales el agua ocupa un 90%. Representa alrededor del 55-60% del volumen total de sangre. Por el plasma circulan todos los componentes celulares y no celulares, como también diversos nutrientes, desechos del metabolismo celular y otras sustancias. La parte líquida del organismo ocupa un 60% del peso corporal. Por ejemplo, una persona de 70 kilogramos de peso contiene unos 42 litros, que se distribuyen en tres sectores: dos tercios en el interior de las células (28 litros) y un tercio fuera de ellas, en el lecho extracelular (14 litros). Este último compartimiento, a su vez, se divide en intersticial (espacio existente entra las células y los capilares sanguíneos) y en plasmático o intravascular. En el intersticio hay un 75% de aquellos 14 litros de líquidos (10-12 litros), mientras que el plasma contiene el restante 25% (3-4 litros). Distribución de los líquidos corporales (individuo de 70 Kg = 42 litros) Los componentes del plasma se forman en diversos órganos como el hígado, donde se sintetizan las proteínas, las glándulas de secreción endócrina (páncreas, hipófisis, ovarios, testículos, etc.) que envían hormonas al torrente sanguíneo, los vasos linfáticos que aportan lípidos a la circulación y los intestinos que absorben agua, sales y nutrientes. HEMOGRAMA Es un análisis que se realiza en la sangre para determinar el número, la proporción y las distintas variaciones de sus componentes celulares y no celulares. Es un estudio de rutina, un aporte complementario en la clínica médica que proporciona datos que son esenciales para la identificación de varias situaciones patológicas. Además de brindar un panorama sobre el estado actual de salud, el hemograma permite emitir diagnósticos diferenciales, da
  13. 13. una orientación para la emisión de un pronóstico y ayuda a evaluar los resultados del tratamiento de algunas enfermedades. El hemograma consta de las siguientes partes: Recuento de eritrocitos (cantidad de células rojas por milímetro cúbico de sangre). Hematocrito (porcentaje de eritrocitos por volumen de sangre). Cantidad de hemoglobina. Recuento de leucocitos (cantidad de células blancas por milímetro cúbico de sangre). Fórmula leucocitaria (porcentaje de cada tipo de leucocito). Índices hematimétricos. Recuento de plaquetas (cantidad de plaquetas por milímetro cúbico de sangre). Los índices hematimétricos son tres parámetros que toman en cuenta el valor del hematocrito, de la hemoglobina y el número de glóbulos rojos por milímetro cúbico. El volumen corpuscular medio (VCM) expresa el tamaño medio de los eritrocitos. Su valor normal es de 89-98 micras cúbicas (se expresa también en femtolitros). La hemoglobina corpuscular media (HCM) indica la cantidad de hemoglobina que hay en cada eritrocito. El valor normal está entre 26-32 picogramos. La concentración de hemoglobina corpuscular media (CHCM) indica el porcentaje de la concentración de hemoglobina por unidad de volumen. Se considera normal un valor entre 32-37 %. Valores normales del hemograma COAGULACIÓN DE LA SANGRE En condiciones normales, toda vez que se presenta una hemorragia entra en acción un proceso denominado coagulación, que actúa como un factor de protección del organismo. Al producirse una herida, los vasos lesionados se contraen para evitar mayores pérdidas de sangre y se ponen en marcha numerosos y complejos mecanismos, en donde el fibrinógeno (proteína soluble del plasma) se transforma en fibrina (insoluble). Además, las plaquetas se adhieren al endotelio lesionado con el fin de ocluir la pared capilar y dejan en libertad factores necesarios para la coagulación, mientras que otros trombocitos obturan el o los vasos lesionados. La coagulación no es más que
  14. 14. un proceso donde la sangre pasa del estado líquido a la consistencia de un gel, para luego solidificarse. TIEMPO DE SANGRÍA Es el tiempo que demora en cesar una hemorragia provocada de manera artificial. Es una prueba que se realiza cuando se sospecha algún trastorno en la coagulación de la sangre o en individuos que serán sometidos a intervenciones quirúrgicas con posibilidad de ulteriores cuadros hemorrágicos. La prueba se hace en el antebrazo, previa antisepsia de la zona. Con una lanceta se perfora la piel unos milímetros y, cada 30 segundos, se seca la herida con un papel de filtro, sin tocar los bordes de la incisión para no interferir el taponamiento plaquetario. El valor normal del tiempo de sangría se ubica entre 1 y 9 minutos en la especie humana, lapso en que cesa la hemorragia.
  15. 15. HEMORRAGIA La hemorragia es la salida incontrolada de sangre de cualquier conducto sanguíneo. Una hemorragia es una pérdida de sangre. Suele ser debida a una herida. Su importancia varía según la localización y el volumen del sangrado. Es la expulsión más o menos violenta de la sangre a través de una herida. La hemorragia puede ser venosa o arterial. La primera es de color rojo oscuro, sale como babeando, sin intermitencia, pero con regularidad. En cuanto a la hemorragia de tipo arterial, la sangre es de color rojo, sale a chorro y en forma de sacudidas, según el ritmo del corazón. Un adulto sano puede tolerar sin consecuencias graves una hemorragia de medio litro de sangre. La muerte sobreviene cuando esta cantidad se multiplica por seis. La rapidez es fundamental a la hora de atajar una hemorragia. ¿Cómo se producen las hemorragias? Principalmente, dos son las causas que producen hemorragias: - Causas médicas: Incisiones quirúrgicas, enfermedades, etc.... - Causas traumáticas: Golpes, caídas, fracturas expuestas, etc... ¿Cuántos tipos de hemorragias existen? Internas Dentro del cuerpo, cuando la sangre se filtra desde los vasos sanguíneos u órganos. Externas Es la hemorragia producida por ruptura de vasos sanguíneos a través de la piel. Hemorragia a través de orificios naturales del cuerpo, como el recto (rectorragia), la boca vomitando (hematemesis) o tosiendo (hemoptisis), la nariz (epistaxis), la vagina (metrorragia), la uretra (hematuria), el oído (otorragia), y el ojo.
  16. 16. Dentro de las hemorragias externas podemos distinguir tres subtipos que son muy fáciles de diferenciar: a) Arterial. b) Venosa. c) Capilar. ¿Cómo se reconoce una hemorragia arterial, una venosa y una capilar? Arterial: Es pulsátil y sale a borbotones, Es roja y brillante y sale a distancia del cuerpo. Venosa: Es continua, es de color roja oscura y brota sin fuerza. Capilar: Es lenta (a gotitas). Cuando se produce una hemorragia, el cuerpo pone en marcha una serie de mecanismos destinados a limitar el sangrado. Reduce la sangre que llega a la piel y los músculos para poder seguir irrigando suficientemente los órganos vitales (cerebro, corazón, riñones). Heridas superficiales Afectan sólo a la piel o a los tejidos subyacentes (erosiones, cortes).
  17. 17. Son leves, pero pueden producir un sangrado persistente, por lo que hay que limpiarlas y desinfectarlas:  Lavar la herida con agua corriente y jabón para quitarle las impurezas (grava, arena, polvo).  Frotarla suavemente desde el centro hacia la periferia, con compresas de gasa estériles y un antiséptico.  Presionar firmemente sobre la herida con una compresa y mantener la presión durante 5 a 15 minutos.  Colocar una gasa y sujetarla con una cinta adhesiva. Aunque se trate de un corte pequeño, es imprescindible comprobar que el herido está correctamente vacunado contra el tétanos. Finalmente, hay que tener en cuenta que una herida superficial en ciertas ocasiones también puede precisar sutura. Heridas profundas Afectan a arterias, vísceras y nervios, y provocan una hemorragia abundante. Si la pérdida de sangre es superior a un litro, puede producirse un estado de shock. Para cortar una hemorragia abundante se emplean las dos siguientes técnicas: la presión local sobre la herida y la compresión a distancia sobre la arteria que irriga la zona afectada. Presión local. Permite comprimir los vasos sanguíneos en el punto de la hemorragia, lo que reduce el flujo de sangre y permite la formación de un coágulo. Hay que apretar firmemente sobre la herida con la palma de la mano, protegida por un paño limpio. Procurar que los bordes de la herida estén lo más cercanos posible. Poner varias compresas de gasa estériles (apósitos) sobre la herida y presionar firmemente. Mantener la presión con un vendaje, suficientemente ajustado para detener la hemorragia, pero no demasiado ajustado para no cortar la circulación sanguínea. Es importante comprobar el pulso. Si hay un cuerpo extraño de gran tamaño hundido en la herida, no debe retirarse, ya que limita la hemorragia. Improvisar un apósito con ayuda de ropa limpia o compresas de gasa y envolverlo todo con un vendaje, sin presionar. Para evitar un estado de shock consecutivo a la pérdida de sangre: tumbar al herido boca arriba y levantarle los pies. Cubrirlo con una manta y vigilarlo. No se le puede dar nada de beber. Pedir ayuda inmediatamente. Compresión a distancia. Sólo debe realizarse cuando la presión local es ineficaz o imposible (en caso de una herida en el cuello, por ejemplo). El punto de compresión es el lugar donde puede aplanarse una arteria contra un hueso subyacente, lo que impide el paso de sangre más allá de este punto. Cada localización de una hemorragia corresponde a un punto de compresión preciso. En las hemorragias del muslo: presionar con el puño sobre la arteria femoral (en el muslo), en el centro del pliegue de la ingle.
  18. 18. Amputaciones La hemorragia debe detenerse ejerciendo presión con un apósito sobre el muñón. La parte amputada se envuelve rápidamente en una tela limpia y se coloca en una bolsa de plástico; ésta, a su vez, se introduce en un recipiente lleno de hielo. Así podrá ser reimplantada quirúrgicamente. Signos de las Hemorragias internas Los signos son los propios del estado de shock; en ocasiones, se acompañan de dolor, inflamación de la parte afectada e incluso salida de sangre por los orificios naturales: Tumbar al paciente, sin doblarle el cuello; si no existe traumatismo en las piernas, levantarlas. Desabrochar la ropa en la zona del cuello, el tórax y la cintura. Cubrir al herido con una manta y tranquilizarlo. ¿Cuál hemorragia es más peligrosa y por qué? La hemorragia arterial, porque si no es controlada a tiempo, pueden sobrevenir funestas consecuencias para el accidentado, tales como: - Shock - Debilitamiento agudo - Muerte Por ser la hemorragia arterial, la más grave de todas, se le dará una atención primordial. La hemorragia arterial se puede controlar de tres formas, que se señalan a continuación: 1. Presión directa sobre la herida.
  19. 19. 2. Elevación miembro lesionado. 3. Presión digital entre el corazón y la herida. ¿Cómo se controla una hemorragia venosa? 1. Presión directa sobre la herida. 2. Ligadura cerca de la herida en el lado opuesto con respecto al corazón. El Torniquete. Se usa sólo en amputaciones graves, y se confecciona de la siguiente manera.
  20. 20. ¿Cómo se usa el torniquete? Se puede utilizar en brazos y piernas cuando el paciente presenta amputaciones, especialmente a la altura del codo o rodilla. El torniquete va ubicado entre el corazón y la herida. El objeto duro presiona la arteria en el punto superior de la hemorragia, enseguida sin retirar dicho objeto, se envuelve en una tira ancha de tela y se retuerce con la varilla hasta que la hemorragia se detenga. ¿Cuánto tiempo se aplica un torniquete? "Sólo un máximo de 10 minutos" transcurrido este tiempo se suelta lentamente. Si la hemorragia se detuvo, déjelo suelto, no lo retire. En caso contrario, si sigue saliendo sangre (los vendajes se empapan)deje fluir sangre por unos 10 segundos y luego vuelva a apretar, controle de nuevo por 10 minutos más. ¿Qué peligros presenta el mal uso del torniquete? La Gangrena, muerte de los tejidos por falta de sangre oxigenada. CONSECUENCIAS DE UNA HEMORRAGIA Cuando el sangrado es importante e implica una pérdida de volumen de sangre que se aproxima al 50%, suele ocurrir un shock hipovolémico. La gravedad de una hemorragia depende de: La velocidad con que se pierde la sangre. El volumen de sangre perdido. Edad de la persona. Enfermedades que padezca el individuo HEMORRAGIAS POR ENFERMEDAD La hemorragia por la boca proviene casi siempre del pulmón o del estómago. La hemoptisis es de color rojo vivo, con abundante espuma, sin restos alimenticios, expulsada a golpe de tos, sin vértigo ni pérdida del sentido. Por su parte, la hematemesis o hemorragia de procedencia estomacal se distingue por el color rojo negruzco de la sangre, acompañada de residuos de alimentos, vómitos, mareo y supresión del conocimiento. La hemorragia por la nariz se llama epistaxis, originada en la arteria del tabique nasal. Los golpes y las enfermedades constituyen la principal etiología.
  21. 21. Se ha de tener cuidado para no confundir una epistaxis y una hemorragia procedente del pulmón. Cuando se produce una hemorragia por la nariz, hay que sentarse, inclinar la cabeza hacia delante y pinzar la nariz durante 10 minutos. Puede aplicarse una pomada coagulante o bien puede taponarse el interior de la nariz con gasas. No debe levantarse la cabeza mientras dure la hemorragia. Cuando ésta ceda, no tocarse la nariz ni sonarse. Si dura más de 20 minutos, es preciso consultar con el médico. La hemorragia por el oído puede ser el síntoma de una fractura del cráneo. La hemorragia por el ano se denomina melena, sale mezclada en gran cantidad con heces de color muy oscuro, casi negro. La causa principal radica en las ulceraciones del intestino. Cuando la sangre es más clara, el traumatismo está localizado en el recto. Es el conocido caso de las hemorroides. La hematuria o hemorragia por la uretra bulle confundida con la orina. Puede tratarse de una lesión en el riñón o de un cáncer de próstata. Algunos torturados en dependencias de la policía y del Ejército han "orinado" abundantemente. En general, el tratamiento contra las hemorragias consiste en mantener en reposo al herido, comprimir la zona sangrante con los dedos o con un torniquete, aplicar bolsa de hielo y administrar fármacos coagulantes. ARMAS QUE PUEDEN PRODUCIR HEMORRAGIAS Arma blanca Las armas blancas son agentes vulnerantes constituidos por un mango y una hoja en forma de punta con bordes afilados o romos. Se clasifican en función del tipo de herida que provocan: punzantes, contundentes, cortantes, punzocortantes, punzocontundentes y cortocontundentes. Armas punzantes Son instrumentos largos, puntiagudos y más o menos delgados, características compartidas por punzones, estiletes, leznas, picahielos y otros. El elemento punzante atraviesa por compresión o impacto y de forma irregular la piel y los tejidos subcutáneos. Suele infectar la herida por no hallarse esterilizado. La gravedad de la lesión depende de la profundidad alcanzada por el arma y la víscera afectada. También puede existir fractura de huesos menores. Las heridas producidas por las armas punzantes pueden ser confundidas con el orificio de entrada de una bala de pequeño calibre, debido a la escoriación y equimosis de los bordes lesionados de la piel. Cuando la agresión se realiza en el abdomen, la zona cutánea y subcutánea alrededor de la herida se hunde por el denominado "efecto acordeón".
  22. 22. Armas contundentes Son instrumentos de bordes romos, entre los cuales podemos citar los de origen natural (puños, cabeza, codos, rodillas, pies, dientes, uñas); eventuales (estacas, palos, bastones, piedras) y artificiales (mazas, garrotes, martillos, porras, cadenas, puños americanos). El suelo, las paredes y los objetos de superficie dura también son instrumentos contundentes. Entre las heridas contusas caben destacan las siguientes: hematomas, chichones, contusiones, escoriaciones (heridas superficiales en la dermis), erosiones (heridas profundas en la epidermis). Las heridas de bala se consideran contusas. Armas cortantes Son instrumentos, cuya hoja dispone de uno o más filos capaces de seccionar por deslizamiento. Producen una herida nítida en la piel y tejido subcutáneo. Entre los mismos podemos enumerar: cuchillos, machetes, navajas, hojas de afeitar, cristales y otros. Las heridas por instrumentos cortantes no acostumbran a infectarse porque sus bordes son netos y regulares. Las dimensiones de las heridas guardan relación con la fuerza empleada por el agresor. Suelen ocasionar grandes hemorragias. Las personas muertas por arma cortante suelen encontrarse en medio de un charco de sangre. La huella del arma es una escoriación alargada o curva porque la penetración rara vez se hace en perpendicular al cuerpo. Cuando el arma cortante interfiere un tendón se produce una parálisis en la zona afectada. Armas punzocortantes Son instrumentos de doble uso. Cuchillos, navajas, tijeras, puñales o dagas pertenecen a este grupo de armas. La importancia de las heridas depende de la profundidad del órgano o tejido insertados. Las armas punzocortantes pueden ocasionar el tétanos por hallarse oxidadas. Un signo de peligrosidad criminal consiste en desplazar el instrumento en cualquier dirección una vez ha penetrado en el cuerpo. Esta maniobra provoca heridas adicionales de mucha gravedad. No debe confundirse con las lesiones entrecruzadas de dos agresiones consecutivas e independientes: dos cuchilladas idénticas en la misma zona, por ejemplo. Armas punzocontundentes Son instrumentos con cuerpo de hierro o acero, puntiagudos y de bordes romos como los picos y alcotanas. Originan lesiones por impacto o compresión de la piel, muy graves cuando son utilizados con fuerza. Generalmente, estas armas son abandonadas por los autores de las agresiones. Armas cortocontundentes Son instrumentos compuestos de un mango de madera o metálico y hoja de bordes afilados o no. Las hachas, machetes, sables o espadas son las armas más conocidas en esta clase. Además de cortar pueden originar fracturas debido a su gran peso. La herida de un golpe de hacha se confunde a veces con una lesión contusa.
  23. 23. CONSIDERACIONES GENERALES ANTE UNA HEMORRAGIA Siempre busque ayuda urgente para un sangrado profuso y si se sospecha la presencia de un sangrado interno. El sangrado interno puede volverse potencialmente mortal con rapidez y se necesita atención médica inmediata. Las lesiones graves no siempre sangran profusamente y ciertas lesiones relativamente menores, como por ejemplo heridas en el cuero cabelludo, pueden sangrar mucho. Las personas que toman medicamentos anticoagulantes o que tienen un trastorno hemorrágico, como la hemofilia, pueden sangrar de manera excesiva y rápida porque su sangre no coagula apropiadamente. El sangrado en estas personas requiere atención médica inmediata. La presión directa ayuda a detener la mayoría de los sangrados externos y es la medida de primeros auxilios más importante.  Lávese siempre las manos antes, en lo posible, y después de administrar los primeros auxilios a una persona que esté sangrando con el fin de evitar infecciones.  Trate de utilizar guantes de látex al tratar a alguien que esté sangrando y todo maletín de primeros auxilios los debe tener. Las personas alérgicas al látex pueden utilizar guantes sintéticos que no estén hechos de este material. Usted puede contraer la hepatitis viral si toca sangre infectada y el VIH se puede diseminar si la sangre infectada se introduce en una herida abierta, incluso en una pequeña. Aunque las heridas por punción no suelen sangrar mucho, traen consigo un alto riesgo de infección. Busque atención médica para prevenir el tétanos u otra infección. Las heridas abdominales o torácicas pueden ser muy serias debido a la posibilidad de hemorragia interna grave. Estas heridas pueden no lucir muy serias, pero pueden causar shock. Busque asistencia médica inmediata para cualquier herida abdominal o torácica. Si los órganos aparecen a través de la herida, no trate de reubicarlos en su lugar. Cubra la herida con un trozo de tela humedecida o una venda y aplique sólo una presión muy suave para detener el sangrado. La hemorragia puede causar hematomas o moretones (sangre acumulada debajo de la piel), que generalmente son el resultado de un golpe o una caída. Aplique una compresa fría en el área lo más pronto posible para reducir la hinchazón. Envuelva hielo en una toalla y coloque la toalla sobre la lesión. No ponga hielo directamente sobre la piel. Causas El sangrado puede ser causado por lesiones o puede ocurrir espontáneamente. El sangrado espontáneo por lo general es ocasionado por problemas con las articulaciones o los tractos gastrointestinal o urogenital. Síntomas Sangre que proviene de una herida abierta Hematomas
  24. 24. Shock, que puede causar cualquiera de los siguientes síntomas: 1. Confusión o disminución de la lucidez mental 2. Piel fría y húmeda 3. Vértigo o mareo tras sufrir una lesión. 4. Presión arterial baja. 5. Palidez. 6. Pulso acelerado, aumento de la frecuencia cardíaca. 7. Dificultad para respirar. 8. Debilidad. Los síntomas del sangrado interno también pueden abarcar: Dolor abdominal Hinchazón abdominal Dolor torácico Hemorragia externa a través de una abertura natural Sangre en las heces (aparecen de color negro, marrón o rojo rutilante) Sangre en la orina (aparece roja, rosa o color té) Sangre en el vómito (luce rojo rutilante o marrón como granos de café) Sangrado vaginal (más profuso de lo normal o después de la menopausia) Primeros auxilios Los primeros auxilios son apropiados para el sangrado externo, pero si hay un sangrado severo o si se sospecha de una hemorragia interna, ¡consiga ayuda médica inmediatamente! 1. Calme y bríndele confianza a la persona, ya que ver sangre puede ser muy atemorizante. 2. Si la herida es superficial, lávela con agua tibia y jabón, y séquela con palmaditas suaves, sin frotarla. Las heridas superficiales o rasguños son lesiones que afectan las capas superficiales de la piel y el sangrado de este tipo de heridas a menudo se describe como "exudado", debido a que es lento. 3. Deje a la persona acostada. Esto reduce la posibilidad de un desmayo al aumentar el flujo de sangre al cerebro. Siempre que sea posible, eleve la parte del cuerpo que está sangrando. 4. Retire cualquier residuo suelto o suciedad visible de la herida. Si un objeto, como un cuchillo, trozo de madera o flecha, está enterrado en el cuerpo, NO lo retire, pues esto puede causarle incluso más daño y puede empeorar la hemorragia. Coloque almohadillas y vendajes alrededor del objeto y péguelo con cinta en el lugar. 5. Aplique presión directa sobre la herida externa con un vendaje estéril, un trozo de tela limpio o incluso con una prenda de vestir. Si no hay otra cosa disponible, use las manos. La presión directa es lo mejor para un sangrado externo, excepto para una lesión ocular. 6. Mantenga la presión hasta que se detenga el sangrado. Cuando éste se haya detenido, envuelva fuertemente el apósito sobre la herida con cinta adhesiva o con un pedazo de tela limpio. Coloque una compresa fría
  25. 25. sobre el apósito. No mire por debajo del vendaje para ver si el sangrado se ha detenido. 7. Si el sangrado continúa y se rezume a través del material que está siendo sostenido sobre la herida, no lo retire; simplemente, coloque otro vendaje sobre el primero. Asegúrese de buscar atención médica. 8. Si el sangrado es severo, busque ayuda médica y tome las medidas necesarias para evitar el shock. Mantenga la parte del cuerpo lesionada completamente inmóvil. Acueste a la persona horizontalmente, levántele los pies unas 12 pulgadas (30 cm) y cúbrala con un abrigo o una manta. Sin embargo, NO la mueva si ha habido una lesión en la cabeza, el cuello, la espalda o una pierna, ya que al hacerlo se puede empeorar dicha lesión. Consiga ayuda médica lo más pronto posible. No se debe NO aplique un torniquete para controlar el sangrado, excepto como último recurso, pues hacerlo puede causar más mal que bien. Un torniquete sólo se debe usar en una situación potencialmente mortal y lo debe aplicar una persona que tenga experiencia. NO eche una ojeada a la herida para ver si el sangrado se detuvo. Cuanto menos moleste la herida, mayor será la probabilidad de que pueda controlar el sangrado. NO hurgue una herida ni hale un objeto incrustado en ella, pues esto generalmente provoca más sangrado y daño. NO retire un apósito si está empapado en sangre. En vez de esto, coloque un nuevo vendaje encima. NO trate de limpiar una herida grande, ya que esto puede causar un sangrado más profuso. NO intente limpiar una herida una vez controlado el sangrado. Consiga ayuda médica. Si la presión continua no ha detenido el sangrado y éste es extremadamente copioso, se puede emplear un torniquete hasta que llegue la ayuda médica o el sangrado sea controlable. - Se debe aplicar a la extremidad entre el sitio del sangrado y el corazón, y apretarlo de manera que se pueda controlar el sangrado aplicando presión directa sobre la herida. - Para elaborar un torniquete, utilice vendajes de 2 a 4 pulgadas (5 a 7,5 cm) de ancho y envuélvalos alrededor de la extremidad varias veces. Amarre un nudo medio o cuadrado, dejando puntas lo suficientemente largas como para atar otro nudo. Se debe colocar un palo o vara firme entre ambos nudos. Retuerza el palo hasta que el vendaje esté bien apretado para detener el sangrado y luego asegúrelo en su sitio. - Revise el torniquete cada 10 a 15 minutos. Si el sangrado se puede controlar (es manejable aplicando presión directa), retire el torniquete. Se debe buscar asistencia médica de emergencia si: 1. No se puede controlar el sangrado o éste está asociado con una lesión grave.
  26. 26. 2. La herida podría necesitar puntos de sutura o si la grava o la suciedad no pueden eliminarse fácilmente limpiando con suavidad. 3. Cree que puede haber una hemorragia interna o shock. 4. Aparecen signos de infección, tales como incremento del dolor, enrojecimiento, hinchazón, líquido amarillento o marrón, ganglios linfáticos inflamados, fiebre o vetas rojas que se diseminan desde el sitio hacia el corazón. 5. La lesión involucra una mordedura de animal o de humano. 6. El paciente no se ha hecho aplicar la vacuna antitetánica en los últimos 5 a 10 años. HEMORRAGIA CEREBRAL ACCIDENTE CEREBROVASCULAR Es una enfermedad aguda que se produce cuando el cerebro es privado súbitamente de flujo sanguíneo y por ende de oxígeno, alterándose su normal funcionamiento. El accidente cerebro vascular también es conocido con los nombres de ictus cerebral, embolia cerebral, trombosis cerebral, hemorragia cerebral y apoplejía. El accidente cerebrovascular provoca una sintomatología que varía de acuerdo a la zona del cerebro afectada. Puede clasificarse en isquémico, cuando un coágulo obstruye un vaso sanguíneo hacia el cerebro o hemorrágico, cuando un vaso se lesiona y se derrama la sangre en el interior del cerebro. ACCIDENTE CEREBROVASCULAR ISQUÉMICO En general se debe a obstrucciones de los vasos cerebrales por ateroesclerosis, es decir, por placas ateromatosas de calcio, colesterol y lipoproteínas que se depositan en las paredes arteriales y aumentan de tamaño con el tiempo. Esta placa dificulta el normal flujo de sangre y puede generar coágulos en forma de trombos si permanecen en las arterias cerebrales, o émbolos si se desplazan hacia el cerebro desde otras partes del cuerpo. Otras causas que pueden producir accidentes cerebrovasculares isquémicos, también llamados infartos cerebrales, son las inflamaciones de las paredes internas de las arterias carótidas, de la arteria aorta y del corazón (endocarditis), como también las afecciones valvulares cardíacas, sitios donde pueden generarse coágulos que pueden arribar al cerebro. La isquemia cerebral puede ocasionar muerte neuronal en pocos segundos, con daños irreversibles. ACCIDENTE CEREBROVASCULAR HEMORRÁGICO Producido por dilatación permanente de una arteria cerebral (aneurisma) o por picos de hipertensión arterial. En ambas situaciones, las pequeñas arterias se rompen provocando hemorragias que dañan severamente a las neuronas, ya que la sangre presiona a la masa encefálica encerrada en los huesos del cráneo y no puede evacuarse.
  27. 27. Factores de riesgo  Hipertensión arterial, la causa más común.  Enfermedades cardíacas.  Colesterol alto.  Diabetes.  Consumo de alcohol.  Traumatismos de cráneo.  Trastornos hemorrágicos.  Consumo de drogas.  Factores hereditarios.  Aumento de la edad. Signos y Síntomas Son variables, y se diferencian según sea la zona cerebral lesionada. Los síntomas aparecen de repente y sin previo aviso, pudiendo presentarse: Pérdida del conocimiento Incoordinación Estado de coma Somnolencia Náuseas y vómitos Mareos Pérdida del equilibrio y de la coordinación Dificultad para hablar, leer o escribir Cambios o pérdida de la visión Debilidad general El cuadro puede ser muy grave ni bien se presenta el accidente cerebrovascular o empeorar con el transcurso de las horas. Las personas que han sufrido accidentes cerebrovasculares deben ser hospitalizadas de inmediato. Los exámenes neurológicos y de laboratorio pueden diagnosticar el tipo de accidente sufrido, su localización y la causa determinante. El pronóstico depende del tipo de accidente vascular sufrido y de la rapidez que el paciente recibe atención médica. Puede suceder una cura total o bien quedar alguna secuela permanente que afecte alguna función.
  28. 28. El consumo descontrolado de cocaína puede causar accidentes cerebrovasculares. Además de crear dependencia y alteraciones psíquicas ejerce efectos vasoconstrictores, es decir, estrechamiento o constricción de los vasos sanguíneos con disminución de su volumen. La vasoconstricción producto de la cocaína genera arritmias cardíacas e hipertensión arterial que pueden conducir a accidentes cerebrovasculares secundarios, en la medida que se bloqueen las arterias del cerebro por falta de irrigación sanguínea. HEMORRAGIA POR TRAUMATISMO CRANEOENCEFÁLICO Los traumatismos craneoencefálicos generalmente ocurren como parte de politraumatismos y son responsables de una tercera parte de la mortalidad por trauma. Se debe prevenir una segunda lesión causada por hipotensión, hipoxia y otras lesiones asociadas, con lo cual se disminuye la mortalidad. Más de tres cuartas partes de los pacientes que mueren por traumatismo craneoencefálico presentan daño cerebral por isquemia. El mecanismo por el cual se sufre el traumatismo craneoencefálico y la edad pueden determinar el tipo de lesión cerebral, que varía según ésta; los pacientes menores de 30 años, al lesionarse en accidentes automoviliarios tienen mayor tendencia a presentar un cuadro de daño difuso, mientras que los pacientes mayores de 60 años lesionados en caídas, tienen mayor tendencia a presentar hematomas. Estos pacientes son muy susceptibles a la hipoxia, por pérdida de la autorregulación del flujo sanguíneo cerebral y vasoespasmo focal. En Colombia, fallecen por trauma 127 personas por 100.00 habitantes de los cuales 69.8% son causados por homicidios. La mortalidad en pacientes con politraumatismos y trauma craneoencefálico es de 18.2% y de solo 6.1% en pacientes con politraumatismos sin trauma craneoencefálico. Los pacientes con traumatismos, que además han ingerido alcohol, presentan mayores lesiones, y la mortalidad aumenta (13.3%) en comparación con los que no lo han ingerido 2.3%. El desarrollo de los diferentes tipos de lesión cerebral tiene mucho que ver con la forma como se alteran el cráneo, el cerebro y los vasos con el impacto y con las fuerzas que se producen; la fuerza dinámica es la que sufre la cabeza con mayor frecuencia y es responsable de las lesiones propias del impacto y de las fuerzas por aceleración (translación, rotación y angulación) que van a afectar el cerebro y los vasos; el impacto produce cambios de volumen locales y la onda de presión que dura entre 10 y 50 milisegundos, eleva la presión intracraneana y altera la barrera hematoencefálica a nivel del tallo cerebral, lo que a su vez produce las alteraciones neurales observadas durante la conmoción cerebral, que pueden ser de diferente intensidad, de acuerdo con la severidad del trauma; además de esto, tanto la aceleración como la desaceleración, producen fuerzas que pueden ser lineales o rotacionales, y ocasionan diferentes tipos de lesión en el parénquima cerebral, como contusiones en los sitios prominentes, donde el encéfalo se golpea contra superficies óseas, especialmente en los polos frontal, temporal y occipital, y en
  29. 29. la convejidad, tanto como efecto del impacto como por inercia, en el caso del contragolpe; además, se producen lesiones difusas en línea media por efecto de inercia, aceleración, tracción y rotación . La alteración en la barrera hematoencefálica, altera la autorregulación cerebral y por lo tanto el flujo sanguíneo cerebral, con aumento de la presión intracraneana y disminución de la presión de perfusión cerebral, con disminución del flujo sanguíneo cerebral y aumento de la resistencia vascular cerebral, produciéndose en los casos severos un daño isquémico secundario, sobrepuesto a la lesión primaria y agravado por los factores de hipoxia e hipotensión, si es que éstos no han sido corregidos. La isquemia cerebral es posiblemente el mecanismo más importante en la producción de lesiones secundarias. Se ha demostrado que frecuentemente los traumatismos se acompañan de hemorragia subaracnoidea y que entre mayor sea ésta, peor es el pronóstico. El flujo sanguíneo cerebral, la fuente de oxígeno en condiciones normales es de 50 ml/100gr/minuto; debe suplir los altísimos requerimientos energéticos del encéfalo para mantener su integridad y el intercambio iónico necesario para la transmisión normal de los impulsos nerviosos. Para esto, el encéfalo consume aproximadamente 3.2 ml/100gr/minuto de oxígeno o 1.5 umol/gm/min (rata de consumo cerebral de oxígeno) CMRO2, que se puede deducir, multiplicando el flujo sanguíneo cerebral, por la diferencia entre el contenido de oxígeno de la sangre arterial (14ml/dl), en comparación con el de la sangre venosa tomada del bulbo yugular (7.7 ml/dl), según la fórmula: CMRO2 = FSC x A-V02 El 50% de la energía se utiliza para la función sináptica, el 25% para mantener los gradientes iónicos de la membrana sin el cual la célula muere y el otro 25% es de uso desconocido. En condiciones normales el encéfalo genera energía mediante la fosforilación de glucosa para obtener CO2 y H2O en el ciclo de Krebs. Alteraciones metabólicas en la producción de energía celular resultan en la generación de radicales libres de oxígeno que son nocivos para los ácidos grasos poli-insaturados de la membrana celular; la liberación de ácido araquidónico lesiona los capilares y se metaboliza rápidamente a prostaglandinas y leucotrienos, lo que a su vez produce más radicales libres. La despolarización de la membrana celular produce la liberación de neurotransmisores (catecolaminas, 5HT, glutomato, gaba y opioides) que en altas concentraciones también son citotóxicos y abren más canales de calcio. El flujo sanguíneo cerebral (FSC) depende de la perfusión cerebral (PPC) que se puede calcular restando la presión intracraneana (PIC) a la presión arterial media sistémica (PAM). P P C = P A M - P I C. Cuando hay disminución del flujo sanguíneo cerebral (FSC), para mantener la rata de consumo cerebral de oxígeno (CMRO2) constante, se produce aumento de la diferencia arteriovenosa de oxígeno; si se disminuye la presión de perfusión cerebral (PPC), o se aumenta la presión intracraneana (PIC), se
  30. 30. pueden mantener constantes tanto el flujo sanguíneo cerebral (FSC) como la diferencia arteriovenosa de oxígeno, por medio de alteraciones en la viscosidad de la sangre, de las necesidades metabólicas del encéfalo o por cambios en el calibre de las arteriolas cerebrales con diámetro entre 30 y 300 micras. Los cambios en el diámetro de las arteriolas responden a la concentración de CO2 arterial: la hipercapnia (hipoventilación) produce vasodilatación y la hipocapnia (hiperventilación) vasoconstricción; esta reactividad ha sido atribuida a la respuesta del músculo liso a los cambios en la concentración de hidrogeniones; a mayor PCO2, mayor concentración de hidrogeniones con vasodilatación y disminución de la resistencia vascular cerebral con mayor flujo sanguíneo cerebral. Sin embargo, con hiperventilación prolongada, el pH del LCR retorna al nivel basal o a un nivel ligeramente mayor a las 24 horas y por lo tanto el diámetro de los vasos, haciendo entonces inefectiva la hiperventilación, con el agravante que se disminuye la concentración de bicarbonato. Esto puede producir mayores cambios en el pH tisular, secundarios a las alteraciones de CO2, lo que a su vez puede llevar a mayor vasodilatación durante los periodos de normocapnia. El flujo sanguíneo cerebral (FSC) depende de la longitud de los vasos, que es constante, de su diámetro, que también es constante, en las arterias mayores y sólo varía con el vasoespasmo secundario a la hemorragia subaracnoidea o al trauma, a la presión de perfusión (PPC=PAM-PIC), a la viscosidad de la sangre y especialmente al diámetro de las arteriolas entre 30 y 300 micras, donde está la mayoría de la sangre, de modo que cualquier cambio en su diámetro producirá cambio en el flujo sanguíneo cerebral, en el volumen cerebral y por lo tanto en la presión. Se acepta que la PPC puede disminuir hasta 60 mm Hg, dependiendo de la presión intracraneana. Cuando la PIC aumenta hasta niveles iguales a la PAM, la PPC será 0 y se produce falta de irrigación y muerte cerebral. CLASIFICACION DEL TRAUMATISMO CRANEOENCEFÁLICO Lesiones de cuero cabelludo. Traumatismos cerrados. Traumatismos abiertos Lesiones de cráneo. Fracturas. Lineales, deprimidas, de la base Lesiones de meninges. Fístulas de L.C.R... Hernias Cerebrales. Lesiones de encéfalo. Lesiones Primarias Focales  Contusión  Laceración Lesiones Primarias Difusas  Conmoción Cerebral  Lesión Axonal Difusa  Hemorragia Subaracnoidea Lesiones Secundarias
  31. 31.  Lesión Isquémica Hematomas Intracraneanos  Hematomas Extradurales  Hematomas Subdurales: 1. Agudos 2. Crónicos 3. Hematomas Intracerebrales Heridas penetrantes. Lesiones vasculares  Arteriales 1. Oclusiones 2. Pseudoaneurismas  Venosas  Mixtas Fístulas A-V Lesiones de los nervios craneanos Edema cerebral Secuelas.  Precoces 1. Hernia cerebral 2. Infección  Tardías 1. Lesión Isquémica 2. Infecciones 3. Convulsiones 4. Síndrome Post conmocional 5. Cefalea 6. Hidrocefalia 7. Fístula de L.C.R. MANEJO INICIAL DEL PACIENTE EN EL SITIO DEL ACCIDENTE Evacuación rápida por personal experimentado. Identificación de pacientes con lesión neurológica. Inmovilización de columna cervical. Vía aérea. Ventilación. Tratamiento de shock. Solución Salina 3%. Prevención de segunda lesión por hipoxia, hipotensión y anemia. Referir el paciente al hospital indicado (utilizar parte motora de la Escala de Coma de Glasgow, que se relaciona muy bien con el pronóstico de los pacientes: aquellos con 6 (obedecen órdenes) tienen buen pronóstico y aquellos con 1-5 en la escala motora "están en posibilidad de fallecer" y requieren atención inmediata en un centro de trauma.
  32. 32. Plan de evacuación de pacientes víctimas de politraumatismos o con severas lesiones neurológicas. HEMOFILIA Es una enfermedad genética de características hereditables, que provoca trastornos en la coagulación de la sangre, debido a la falta total o parcial de proteínas que actúan como factores de dicha coagulación. En consecuencia, al producirse hemorragias internas y/o externas se ve dificultado en grado variable el detenimiento de la pérdida de sangre (hemostasia). En condiciones normales, la sangre contiene fragmentos como las plaquetas y sustancias proteicas que tienen acción sobre la coagulación. Toda vez que se produce una herida aparece un sangrado como consecuencia de la rotura de los capilares sanguíneos. Los vasos dañados se retraen con el fin de evitar mayores pérdidas de sangre, mientras que se ponen en marcha complejos mecanismos para detener la hemorragia. La coagulación no es más que un proceso donde la sangre pasa del estado líquido a la formación de un gel, para luego transformarse en un coágulo de consistencia sólida. Es así que el fibrinógeno, proteína soluble en el plasma, sufre cambios químicos y se transforma en fibrina que es una proteína insoluble. La fibrina se agrupa en forma de redes o mallas en el endotelio lesionado. Por otro lado, las plaquetas se adhieren a esas redes de fibrina con el fin de ocluir las paredes capilares, dejando en libertad factores necesarios para detener la pérdida de sangre. La coagulación se pone en marcha mediante la acción de una serie de proteínas denominadas factores de la coagulación. Estos factores son trece, identificados con números romanos, por ejemplo factor I, factor II, factor III hasta llegar al factor XIII. Actúan en cadena, es decir, un factor activa al otro, éste al siguiente y así sucesivamente. Ante la falta de alguno de esos factores, la reacción en cadena se distorsiona y provoca que la sangre no llegue a coagularse, o bien que lo haga muy lentamente, con lo cual la hemorragia no se detiene o tarda mucho en hacerlo. La hemofilia es una enfermedad genética hereditable ligada al sexo, que se produce en el cromosoma X por falta de información genética para elaborar del factor VIII (hemofilia A) o del factor IX (hemofilia B). Los seres humanos tienen 46 cromosomas en el núcleo de cada célula del organismo, dispuestos en 23 pares. En la mujer, uno de esos pares está representado por los cromosomas XX y en el hombre por el XY. El cromosoma X alberga muchos genes con características comunes para ambos sexos, entre ellas los factores VIII y IX de la coagulación. Como ya se dijo, las mujeres poseen dos copias del cromosoma X (XX) y el hombre solo una (XY). La mujer portadora de la hemofilia hereda un gen deficiente de un cromosoma X, pero como posee otro cromosoma X que sí contiene el gen con los factores ausentes en el cromosoma recesivo, no manifiesta la enfermedad. Por el contrario, los varones no poseen una copia que respalde el defecto porque tienen un solo cromosoma, razón por la cual nacen hemofílicos. La mujer portadora que tenga hijos con un hombre sano transmite la hemofilia a los varones en un 50% de los casos. Si llega a concebir hijas mujeres, la mitad puede nacer portadora de la enfermedad y la otra mitad sana. En el siguiente esquema se detalla lo expuesto, donde X es normal y X defectuoso.
  33. 33. Cuando el padre es hemofílico y la madre sana, todas las niñas nacerán portadoras de la enfermedad y todos los varones sanos. Cuando el padre es hemofílico y la madre portadora, hay un 50% de posibilidades de tener un varón sano y un 50% de que nazca hemofílico. Respecto de las niñas, la mitad puede nacer portadora y la otra mitad hemofílica, esta última situación incompatible con la vida. Es notorio que la hemofilia es una manifestación hereditaria recesiva que está ligada al cromosoma X. En algunas ocasiones los antecedentes hereditarios de hemofilia son conocidos dentro del grupo familiar. Otras veces las madres de hijos hemofílicos ignoran su condición de portadora. No existe el hombre portador de la enfermedad, pero sí las mujeres. La gran mayoría de las personas hemofílicas son varones, siendo muy excepcional la enfermedad en las mujeres. La hemofilia A se presenta en el 85% de los casos. Signos y Síntomas El signo principal es la hemorragia, tanto externa como interna, accidental o espontánea. Es común que aparezcan hematomas en diversas áreas corporales y sangrado continuo luego de heridas leves, en las encías tras el
  34. 34. cambio de dentición y ante extracciones dentales. En determinados casos puede haber hemorragias nasales difíciles de cohibir, sangre en orina (hematuria) y/o materia fecal y hemorragias digestivas. Más del 50% de las complicaciones hemorrágicas ocurren en el interior de las articulaciones de los hombros, codos, muñecas, caderas, rodillas y tobillos, que están inflamadas y muy dolorosas. Puede también afectarse el sistema nervioso, los órganos genitales y los riñones. En los niños, las primeras hemorragias y moretones aparecen a partir de los dos años, cuando empiezan a movilizarse por sí mismos. Debe quedar en claro que los hemofílicos no sangran más rápido que las personas no hemofílicas, sino que lo hacen durante un tiempo mucho más prolongado. Diagnóstico Se realiza a través de la historia clínica del paciente, por análisis de sangre para determinar su capacidad para coagular y por medición de los distintos factores de coagulación. Los resultados obtenidos permiten conocer si la hemofilia es grave o no y los cuidados a implementar a futuro. Tratamiento La hemofilia no tiene cura. El control de las hemorragias varía de acuerdo a su intensidad y ubicación. En los casos de pequeños hematomas superficiales suele ser efectiva la aplicación de hielo en la zona. Si el hematoma o moretón es importante se tiene que aplicar factor de coagulación lo antes posible, hielo y cremas antiinflamatorias mediante un suave masaje. Ante sospecha de hemorragia articular se aplica factor de coagulación, hielo en la zona y luego se inmoviliza con un vendaje no muy apretado. Si el dolor es intenso se puede tomar un analgésico que no sea acido acetilsalicílico (aspirina), ya que está totalmente contraindicado este fármaco en hemofílicos porque inhibe la acción plaquetaria e interfiere la coagulación en caso de sangrados. Si existen hemorragias graves, la persona tiene que recibir el factor de coagulación en déficit para detener el sangrado. La dosis a suministrar varía de acuerdo a la gravedad y al lugar de la hemorragia. Se requiere de hospitalización inmediata ante:  Imposibilidad de detener una hemorragia luego de efectuados los primeros auxilios.  Presencia de sangre en orina y/o materia fecal.  Traumas en la cabeza.  Fuertes dolores musculares o articulares.  Dolor abdominal súbito. Pronóstico Actualmente, gran parte de las personas con hemofilia pueden llevar una vida normal si reciben controles periódicos. La atención con especialistas en hemofilia que tengan conocimiento de la historia clínica del paciente, el tipo de factor en déficit, antecedentes hemorrágicos y de transfusiones suelen ser vitales ante una emergencia. Es de esperar que los avances en ingeniería genética aporten controles definitivos para la hemofilia dentro de poco tiempo.
  35. 35. SISTEMA EXCRETOR “HEMORRAGIAS” APARATO YUXTAGLOMERULAR En algunas áreas de su recorrido, la arteriola aferente (la que penetra en el glomérulo) se adosa al túbulo contorneado distal. Esto produce una modificación en las células de ambas estructuras que da lugar al aparato yuxtaglomerular. Con el nombre de “mácula densa” se conoce a la modificación celular existente en el túbulo distal. En el aparato yuxtaglomerular se produce la renina, una enzima que actúa como hormona controlando la tensión normal de sangre. En los casos de un descenso del sodio corporal o ante la disminución del volumen de sangre circulante, por ejemplo en casos de hemorragias importantes, se produce una disminución de la presión sanguínea. El aparato yuxtaglomerular se activa rápidamente y comienza a segregar renina, que pasa de inmediato al torrente circulatorio. La renina actúa sobre una sustancia producida en el hígado, el angiotensinógeno, que es convertido en angiotensina I. Esta se transforma en angiotensina II, cuyo efecto es contraer los capilares sanguíneos y aumentar la
  36. 36. concentración de aldosterona, una hormona producida por las glándulas suprarrenales que retiene sodio y agua. La reabsorción de sodio, que se produce en los túbulos contorneados distales de los nefrones, produce arrastre de agua y aumento de la volemia. Por el contrario, un aumento de la tensión arterial o de la oferta de sodio tubular hace disminuir la secreción de renina. HEMORRAGIA POR TRAUMA ABDOMINAL El abdomen se divide en tres regiones anatómicas: 1. La cavidad peritoneal, que se subdivide en: Abdomen superior, la región ubicada bajo el diafragma y la caja costal, donde se hallan el bazo, hígado, estómago y colon transverso, y abdomen inferior, la parte baja de la cavidad peritoneal que contiene el intestino delgado y el resto del colon intra abdominal. 2. El espacio retroperitoneal, donde están ubicados la aorta, la vena cava inferior, el páncreas, los riñones y sus uréteres, algunas porciones del colon y el duodeno. 3. La pelvis, donde se albergan el recto, la vejiga, la próstata, los vasos ilíacos y los órganos genitales femeninos. El trauma cerrado usualmente resulta en lesiones de los órganos sólidos, tales como el bazo, el hígado o el páncreas, en tanto que el trauma penetrante causa más frecuentemente perforaciones de las vísceras huecas. El trauma cerrado resulta del impacto sobre la pared abdominal; una causa frecuente es la desaceleración que ocurre en un accidente automovilístico, aun en las personas que llevan colocado el cinturón de seguridad; una caída de grandes alturas también produce el mismo efecto de desaceleración. El trauma cerrado del abdomen puede pasar desapercibido, como ocurre con relativa frecuencia en aquellos pacientes que han sufrido otro traumatismo severo, especialmente trauma cráneo-encefálico. Muchas fracturas del páncreas, un órgano profundo ubicado en el espacio retroperitoneal, tienden a ser ocultas, aun en los casos en que se realiza un lavado peritoneal, y pueden tener resultados fatales. Las lesiones del duodeno retroperitoneal también exhiben la tendencia a manifestarse tardíamente e, igualmente, a no ser detectadas por el lavado peritoneal. El trauma penetrante, que en nuestro medio comúnmente ocurre por heridas con arma blanca o heridas con arma de fuego, es de diagnóstico obvio o relativamente fácil. Toda herida penetrante del abdomen es sinónimo de sospecha de perforación visceral, y debe ser manejada como tal. En general esto quiere decir laparotomía exploratoria.
  37. 37. Las heridas penetrantes del tórax por debajo del 4° espacio intercostal, así como el trauma cerrado con impacto sobre la porción inferior de la reja costal, deben ser manejadas como trauma abdominal, por cuanto a este nivel son los órganos abdominales, especialmente el hígado, el bazo y el estómago, las estructuras que más frecuentemente resultan lesionadas. Las fracturas de la 9ª y 10ª costillas izquierdas frecuentemente se asocian con rupturas del bazo. Aunque sólo 2% de los pacientes que ingresan a un hospital con trauma cerrado desarrollan hemorragia intraabdominal masiva, 10% de los casos de ruptura esplénica sangran hasta la muerte y 40% se presentan en shock. Cerca de 55% de las muertes por trauma hepático se deben a desangramiento y shock. Las heridas vasculares -aorta, vena cava inferior o sus ramas- también son causa de desangramiento y de shock profundo. La mayoría de las muertes tempranas en pacientes que han sufrido trauma cerrado del abdomen se deben a la hemorragia inicial, a sus complicaciones o a las complicaciones de la reanimación. TRATAMIENTO PARA EL MANEJO DE LAS HEMORRÁGIAS INTRA-PÉLVICAS EN LAS FRACTURAS DE PELVIS El problema de la hemorragia intrapelviana ante una fractura de pelvis después de un traumatismo es un tema abierto y difícil de abordar directamente. Hay múltiples situaciones que escapan a una valoración directa del contexto Clínico. Dos preguntas críticas ¿Está indicada la laparotomía? ¿Cuál es el mejor tratamiento en el sangrado profundo de la pelvis? ¿Qué pacientes con fractura pelviana necesitan una estabilización externa precoz? a. Los pacientes con evidencia de fractura inestable de pelvis asociado con hipotensión deben ser tomados en consideración para alguna forma de estabilización pelviana externa. b. Los pacientes con evidencia de fracturas pelvianas inestables que precisan laparotomía deben soportar una estabilización pelviana externa previa a la incisión laparotómica. ¿Qué pacientes se beneficiaran de una angiografía pelviana y una embolización? a. Los pacientes con una fractura pelviana principal que tienen signos de un proceso de sangrado continuo seguido de pérdida de sangre de origen no pelviano que ha sido descubierto sometido debe ser considerado para la angiografía pelviana y la posible embolización. b. Los pacientes con fractura pelviana principal donde es descubierto un sangrado en la pelvis que no puede ser adecuadamente controlado por
  38. 38. laparotomía debe ser valorado para una angiografía pelviana y una posible embolización. c. Los pacientes con evidencia de extravasación arterial del contraste intravenoso en la pelvis por tomografía computarizada deben ser consignados para angiografía pelviana y posible el embolización. ¿Qué pacientes con fractura de pelvis precisan una laparotomía urgente o de emergencia? a. Los pacientes con hipotensión y sangre total en el abdomen o evidencia de perforación intestinal precisan laparotomía de emergencia. El diagnóstico por punción peritoneal parece ser la prueba diagnóstica más fiable para este fin. b. La laparotomía urgente está justificada en los pacientes que muestren signos de sangrado intra-abdominal continuo o evidencia de perforación intestinal después de la adecuada recuperación. Las indicaciones para la laparotomía ante una fractura pelviana y la hipotensión siguen siendo las únicas indicaciones para la laparotomía en ausencia de fractura pelviana, predominantemente en la hemorragia intraabdominal y la perforación del tracto gastrointestinal. Hay cuatro modalidades disponibles para ayudar en la decisión si en el paciente hipotenso con una fractura pelviana es segura la laparotomía para controlar la hemorragia; el diagnóstico por lavado peritoneal, el diagnóstico por punción peritoneal, los ultrasonidos, y la tomografía computarizada. El uso diagnóstico del lavado peritoneal para el diagnostico quirúrgico de un sangrado intra-abdominal demostró ser inexacto basado en los parámetros tradicionales de lavado positivo en los pacientes con fractura pelviana ¿Qué pacientes con fractura pelviana necesitan una estabilización externa precoz? a. Los pacientes con evidencia de fractura inestable de pelvis no asociada a hipotensión pero que requieren una constante y continuada recuperación deben ser considerados en cierta forma para una estabilización pelviana externa. Hay tres tipos básicos de estabilización pelviana que han de ser considerados; las técnicas no invasivas, la estabilización externa, y la estabilización interna. La aplicación de un dispositivo de fijación externa debe ser considerada lo más pronto posible en el tratamiento de las fracturas pelvianas inestables asociadas a hipotensión, y puede realizarse en el área de recepción de los traumatismos, la sala de operaciones, o la unidad de cuidados intensivos, dependiendo de la institución y de las lesiones asociadas del paciente. Cuando el dispositivo de fijación externa anterior está siendo aplicado, las barras de unión deben ser puestas inferiormente, esto es por encima del área de la ingle en lugar de por encima de la parte más baja del abdomen para permitir el acceso al abdomen si puede ser necesaria una laparotomía. Si es realizada una laparotomía en presencia de una fractura pelviana inestable, con
  39. 39. suerte el dispositivo de fijación externo debe ser colocado previamente antes de la incisión superficial inicial sobre la pared abdominal anterior porque contribuye a limitar el grado de diastasis púbica, y aumentará el volumen pelviano si la pelvis no se estabiliza previamente a la incisión en la línea media. La estabilización interna debe ser considerada de carácter definitivo y como tal debe reservarse para los pacientes que han demostrado estabilidad hemodinámica. El TAC ha desarrollado la práctica de identificar la extravasación arterial del contraste intravenoso. El reconocimiento de este hecho en la pelvis ha movido a la angiografía fuera del papel empírico y diagnóstico a un más estricto papel terapéutico. Con enérgico énfasis en la advertencia de que el examen del TAC no es una herramienta para el diagnóstico en la hipotensión aguda o el paciente inestable, la tomografía computarizada es muy exacta identificando la sangre intra- abdominal, retro-peritoneal, y pelviana y el sangrado activo. FUNDAMENTO CIENTÍFICO GENERAL EN FRACTURA DE LA PELVIS Hay cinco cavidades esenciales en el cuerpo por donde un paciente puede perder un gran volumen de sangre, el tórax, el abdomen, el retroperitoneo, los compartimentos musculares, y la zona de la lesión. Las técnicas útiles para evaluar la pérdida de sangre en el tórax y la cavidad abdominal, los compartimentos musculares y la zona de la lesión son bastante rápidas y exactas, pero el retroperitoneo continúa siendo difícil. Se conoce bien que hay una pobre correlación entre la arquitectura de la fractura pelviana y la necesidad de una hemostasia de emergencia, y las proyecciones radiográfícas sólo pueden interpretarse a la luz de una toma de decisiones clínicas dinámicas y potencialmente difíciles. Las consecuencias de una incorrecta valoración son notables, como la indicación de una celiotomía basada en el control de hemorragia en una fractura pelviana tras un traumatismo directo casi nunca es la opción más sabia. Seis parámetros en que basar la decisión para la laparotomía: 1) evidencia de sangrado intraperitoneal o perforación visceral, 2) ruptura intraperitoneal de la vejiga, 3) la localización de un hematoma suprapúbico expansivo palpable, 4) la localización y la gravedad del traumatismo, 5) la evidencia radiográfica de fragmentos óseos dentro de la pelvis, y 6) la pérdida de sangre que excede de 2500 c.c. que no puede atribuirse a las lesiones asociadas.
  40. 40. BIBLIOGRAFÍA VIRTUAL http://hnncbiol.blogspot.com/2008/11/tejido-sanguineo.html http://hnncbiol.blogspot.com/2008/01/anatomia-y-fisiologia-del-sistema_21.html http://hnncbiol.blogspot.com/2008/01/hemofilia.html http://hnncbiol.blogspot.com/2008/01/accidente-cerebrovascular.html http://agenciabk.net/BK47.htm http://books.google.com.co/books?id=dhz4WQw_NJQC&pg=PA236&dq=tipos+ de+traumas+que+pueden+producir+hemorragias&hl=es&ei=21zoTOu7IoOclge Lx9CtCQ&sa=X&oi=book_result&ct=bookthumbnail&resnum=1&ved=0CCwQ6 wEwAA#v=onepage&q&f=false http://www.nlm.nih.gov/medlineplus/spanish/ency/article/000045.htm http://salud.doctissimo.es/consulta-medica/primeros-auxilios/hemorragias.html http://www.aibarra.org/Guias/2-18.htm http://www.aibarra.org/Guias/2-2.htm http://www.cursodeprimerosauxilios.com/ http://www.comosalvarvidas.info/ http://www.salud.bioetica.org/hemorragias.htm http://www.medicinapreventiva.com.ve/auxilio/hemorragia.htm http://www.nlm.nih.gov/medlineplus/spanish/ency/article/000045.htm http://www.ambitoweb.com/servicios/salud/manual12.asp http://escuela.med.puc.cl/publ/patologiageneral/Patol_049.html http://www.salud.bioetica.org/shock.htm http://www.ctv.es/USERS/sos/aparcirc.htm#ppaashhi http://ortopedia.rediris.es/docus/download/pelvisp.pdf

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