Quinta clase historia clinica

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Quinta clase historia clinica

  1. 1. HISTORIA CLINICA Lic. Jackeline Margot Vargas Falcón
  2. 2. CONTENIDO  Introducción  Definición  Componentes  Identificación del paciente  Problema principal o motivo de consulta  Enfermedad actual o anamnesis próxima  Antecedentes • Antecedentes Heredo – Familiares • Antecedentes Personales No Patológicos • Antecedentes Personales Patológicos • Antecedentes Gineco – Obstétricos  Exploración física.
  3. 3. INTRODUCCIONPara atender bien a una mujer embarazada, se necesitaobtener información sobre su salud en general, su saluden el pasado y sus embarazos y partos anteriores.También se necesita averiguar cómo le ha ido con elembarazo actual.A todo eso se le llama la historia clínica.
  4. 4. LA HISTORIA CLÍNICA Definición: La Historia Clínica (HC),es un documento médico legal que secaracteriza por ser objetivo ycomprensible por terceros, y no sólo porquien lo escribe; forma parte delexpediente clínico y en ella se registra lainformación de la gestante. Componentes:Sus componentes o apartados son:  Identificación del paciente.  Problema principal o motivo de consulta.  Enfermedad actual o anamnesis próxima.  Antecedentes.  Exploración física.
  5. 5.  IDENTIFICACIÓN DEL PACIENTE:  Nombre completo de la embarazada  Edad  Dirección  Numero telefónico; en caso de urgencia a quién avisar.  Grado de instrucción  Ocupación  Grupo cultural o étnico
  6. 6.  PROBLEMA PRINCIPAL O MOTIVO DE CONSULTA En esta sección se hace una mención breve del motivo por el cual la embarazada acude a consulta. Por ejemplo: "La embarazada consulta por presentar dolor tipo cólico”
  7. 7.  ENFERMEDAD ACTUAL O ANAMNESIS PRÓXIMAEs la parte fundamental de lahistoria clínica, ya que en ellase precisa el problema que estácursando la gestante almomento de consultar.Se deben señalar los signos ysíntomas que la embarazada hapresentado y cómo hanevolucionado en el tiempo.El relato es como un cuento enel que se van narrando loshechos ocurridos.
  8. 8. Es un documentohistórico de lo que a lagestante le ocurrió en losdías o semanas previas ala consulta.Interesa que se expongaen un lenguaje directo,fácil de entender, fiel a loque realmente ocurrió yen lo posible breve.
  9. 9. Ejemplo 1: "La gestante de 32 años con 32 semanas, refiereque el día de hoy (10 de mayo a las 14:00 pm), inicia con dolortipo cólico acompañado de dureza abdominal (parecido a uncólico menstrual). Al principio el dolor era irregular yactualmente (desde hace 1 hora), se presenta cada 5 minutos.Niega salida de sangre y líquido transvaginal. Mencionapercibir movimientos fetales y sentir dolor y ardor al orinar(disuria)”."Con relación a la disuria, refiere que desde hace tres días (12de mayo), inicio con dolor al orinar (disuria), y a partir deentonces ha miccionado frecuentemente y en pequeñascantidades (poliuria). La orina es turbia y muy “concentrada”.También menciona que hoy (15 de mayo) ha iniciado confiebre (no cuantificada), solo se percibe escalofrío ysudoración (diaforesis).
  10. 10.  ANTECEDENTES:En este apartado se mencionan distintos antecedentesordenados según su naturaleza.Las secciones que lo integran son:  Antecedentes Heredo – Familiares  Antecedentes Personales No Patológicos  Antecedentes Personales Patológicos  Antecedentes Gineco - Obstétricos
  11. 11.  Antecedentes Heredo – Familiares:En esta sección se precisan enfermedades que presenten ohayan presentado familiares cercanos como: los padres yhermanos, por la posibilidad que algunas de ellas tengantransmisión por herencia.Dentro de los datos que se investigan se encuentran:Antecedentes de enfermedades coronarias:Cáncer de distinto tipo (de mama, de útero)Enfermedades cerebrovascularesAlergias, AsmaTrastornos psiquiátricos, enfermedades genéticasDiabetes, Hipertensión Arterial, ObesidadTambién es importante investigar antecedentes de Preeclampsia, embarazo
  12. 12.  Antecedentes Personales No Patológicosa) Hábitos: Entre los hábitos que se investigan destacan:  Alimentación: Número de comidas en un día; los nutrientes que consume y la frecuencia y la cantidad de líquidos que ingiere en un día, en este caso preguntar cuantos vasos en 24 horas. Por ejemplo: o Si menciona comer una vez a la semana carne y todos los días huevo: Carne: 1 x 7; huevo: 7 x 7 o Si toma 5 vasos en un día: 5/24 horas.
  13. 13.  Higiene: Baño, cambio de ropa, cepillado dental. Para referir la frecuencia se menciona el número de veces x 7. Por ejemplo: o Si se baña una vez a la semana: 7 x 7.  Tabaquismo: Se debe precisar cuántos cigarrillos fuma la persona cada día y cuántos años lleva fumando. En el caso de haber dejado de fumar, se precisa los años que han pasado desde que lo dejó, y una estimación de cuántos cigarrillos fumaba en un día.
  14. 14.  Ingesta de bebidas alcohólicas: Una forma de evaluar este tipo de ingesta es mediante una estimación de la cantidad de alcohol ingerida. Se identifica el licor y las cantidades ingeridas. También se debe precisar qué papel desempeña en la vida diaria la ingesta de bebidas con alcohol y qué grado de control tiene la gestante sobre esta ingesta.
  15. 15.  Uso de drogas: Consumo de marihuana, cocaína,inhalantes, etc. edad de inicio y frecuencia. Recreación y actividad física: Se debe indagar queactividades recreativas le gustan (cine, fiestas, etc.); si ellarealiza o realizaba ejercicio antes de embarazarse,frecuencia (cuántos días a la semana) y tipo. Automedicación: Es importante identificar quémedicamentos toma, motivo por el cual los ingiere, dosis yfrecuencia.En algunos casos, también se deben indicar los fármacosque la gestante haya o este recibiendo durante elembarazo actual.
  16. 16. b) Antecedentes personales, sociales y de su entorno:En esta sección se mencionan aspectos como:  Religión.  Estado civil actual.  Composición familiar.  Características de su vivienda: Propia, rentada, material de construcción, habitaciones con las que cuenta, etc.  Servicios con los que cuenta su vivienda: drenaje, agua potable, etc.  Servicios públicos de su comunidad: pavimentación, agua potable, alumbrado público, recolección de basura.  Servicios de salud cercanos a su domicilio ( Centros de salud, hospitales, clínicas, etc.)
  17. 17. c) Inmunizaciones. Vacunación Antitetánica (DT):Esta vacuna debe ser aplicado atoda mujer embarazada a partirde las 14 semanas de gestación,SIN EXCEPCION.Objetivo:  Prevenir el tétano materno y neonatal.Vacunación de la gestante Acción de Enfermería  Aplicar 1ra dosis al primerNunca ha sido vacunada o contactono aporta información.  Después de 2 meses aplicar la 2da dosis.
  18. 18.  Antecedentes Personales Patológicos a) Antecedentes médico - quirúrgicos, traumatismos y transfusiones sanguíneas. En esta parte se deben precisar las enfermedades, cirugías, traumatismos y transfusión de sangre o derivados de la sangre que haya recibido la gestante a lo largo de su vida. Por supuesto se señalarán solo las que sean más significativas.
  19. 19. Ejemplo:Si se menciona que padece diabetes, en esta parte seprecisa el tipo (I, II); que edad tenía cuando inicio, cómo haevolucionado y con qué se esta tratando.También se debe de mencionar, si ha tenido cirugías asícomo el tipo, motivo, y complicaciones.Si la gestante ha recibido transfusión de sangre o susderivados, se menciona el motivo, tipo, y reaccionessecundarias.Es importante que se indague si ha presentadotraumatismos, fracturas, tratamiento y complicaciones.
  20. 20. b) Alergias: El tema de las alergias es muy importante ya quepuede tener graves consecuencias para la persona. Entre losalérgenos, que se deben de investigar seencuentran:Medicamentos: Penicilina o alguno de sus derivados,uteroinhibidores, etc.Alimentos: Mariscos, pescados, nueces, huevo, leche,algunos condimentos.Sustancias que están en el ambiente: Como el polen, polvopasto, ambientes húmedos, etc. Las personas con rinitisalérgicas y asma tienden a reaccionar a estos estímulos.Sustancias que entran en contacto con la piel: Jabón,cremas, yodo, látex, etc.
  21. 21.  Antecedentes Gineco – Obstétricos:  Menarquía; lo habitual es que ocurra entre los 10 y 15 años.  Fecha de la ultima Menstruación (FUR)  Características del Ciclo Menstrual: duración, cantidad de sangre, frecuencia y presencia de dolor.  Fecha y resultados del ultimo Papanicolaou y mamografía.  Anticonceptivo que emplea en la actualidad  Que otros anticonceptivos uso  Satisfacción y problemas con los métodos anticonceptivos.
  22. 22.  Información de embarazos previos: o Cuántos ocurrieron; si fueron de término o no o Si los partos fueron vaginales o mediante cesárea o Problemas asociados: (hipertensión arterial, diabetes, macrosomía, sufrimiento fetal) o Antecedente de Abortos (espontáneos o provocados) o Número de hijos vivos. Se usan algunas siglas, llamadas fórmulas obstétricas (FO), para expresar en forma abreviada parte de esta información:G = Gestas Número de Ejemplo: embarazos En el caso de una mujerP = partos Número de partos embarazada: G3; P2; A0; ha tenido 3 embarazos, 2A = abortos Número de abortos partos y ningún aborto.C = cesárea Número de cesáreasLa Gesta faltante, corresponde al embarazo actual.
  23. 23. En el caso de los partos y cesáreas debes de referir si fue:Aborto: Es la expulsión del producto de la concepciónque ocurre antes de las 20 semanas o presenta un pesomenor de 500 gramos.Parto de Término: Ocurre a partir de las 37 semanas deembarazo.Parto Pretérmino: Ocurre entre las 22 y 36 semanas.Parto Postérmino: Ocurre después de las 41 semanas degestación.
  24. 24.  CALCULO DE LA EDAD GESTACIONALFUR = Es el primar día de la ultima menstruación EDAD GESTACIONAL = (FUR + 10 DIAS) + numero de meses hasta el momento + 1 semana por cada 2 meses Para calcular la edad de la gestación debe contarse en semanas CALCULO DE LA FECHA PROBABLE DEL PARTO (F.P.P) REGLA DE NAEGELE: Tradicionalmente se utiliza y consiste en sumar 7 días al primer día de la última menstruación y restar tres meses. Se considera normal una variación de +/- 10 días. FPP = (Primer día de la F.U.M.) + 7dias - 3 meses
  25. 25.  EXPLORACIÓN FÍSICA:La exploración física permite identificar los signos ysíntomas presentes y se recomienda que se realice al finaldel interrogatorio.Recuerda que se debe de considerar las adaptacionesfisiológicas que se presentan durante el embarazo.Una forma de ordenar esta revisión es ordenándola porsistemas y en cada uno de ellos se investiganmanifestaciones que podrían darse: Síntomas generales: fiebre, cambios en el peso,malestar general, apetito, tránsito intestinal, sudoraciónnocturna, insomnio, angustia.
  26. 26.  Sistema respiratorio:  Si presenta dificultad respiratoria  Tos  Expectoración  Hemoptisis (expulsión de sangre en el esputo o flema Sistema cardiovascular:  Disnea de esfuerzo  Ortopnea (dificultad para respirar al estar acostado)  Edema de extremidades inferiores  Dolor precordial (dolor en el pecho)
  27. 27.  Sistema gastrointestinal o digestivo: Sin apetito Náuseas Vómitos Disfagia (dificultad al deglutir o tragar los alimentos) Pirosis (sensación de ardor en el esófago) Diarrea Melena (deposiciones o heces negras)Sistema genitourinario:Disuria dolorosa o de esfuerzo (dolor al orinar)Polaquiuria (aumento del número dePoliuria (aumento del volumen de orinaNicturia (se despierta varias veces durante laHematuria (presencia de sangre en la orina)
  28. 28.  Sistema endocrino: Baja de peso Intolerancia al frío o al calor Temblor fino Ronquera Somnolencia Sequedad de la piel Sistema neurológico: Cefalea Mareos Problemas de coordinación Paresia (debilidad del musculo) Parestesias (sensación de hormigueo, adormecimiento en las manos, pies, brazos y piernas
  29. 29. ENTREVISTA A LA GESTANTEPreguntas para la historia clínica de una mujer embarazada ¿Tiene signos de embarazo? ¿Cuánto tiempo lleva embarazada? ¿Cuándo se espera que nazca el bebé? ¿Qué edad tiene la madre? ¿Se vacunó la madre contra el tétanos?, ¿Cuándo se vacunó? ¿Está tomando medicinas ahora?  ¿Ha tenido problemas alguna vez con alguna medicina? ¿Cuántas veces ha dado a luz? ¿Perdió o abortó un embarazo anterior?
  30. 30.  ¿Tuvo problemas con un embarazo o un parto anterior? Si responde si, preguntar:  ¿Estuvo muy cansada o débil (anémica)?  ¿Tuvo la presión alta?  ¿Tuvo Preeclampsia?  ¿Tuvo convulsiones (ataques)?  ¿Tuvo diabetes (azúcar en la sangre)? ¿Se prolongó mucho el parto o tuvo que pujar por mucho tiempo? ¿Tuvo un parto muy rápido (de menos de 3 horas)? ¿Dió a luz a un bebé muy pequeño (de menos de 2 kilos y medio)? ¿Tuvo un bebé muy grande (de más de 4 kilos)?

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