Komt een
verzekeraar
bij de
dokter…


Jan-Pieter Hooghuis
Afbeelding omslag:
Viet-Thanh Huynh, http://www.magicman.nl/kunst/slides/chirurg.jpg




Jan-Pieter Hooghuis
0255874




B...
Inhoudsopgave


Voorwoord                                                             iii


Theorie en context   Inleiding...
De financiële        Inleiding                                      32
waarde van de DBC    Financiële vergoeding voor med...
Voorwoord

Deze bachelorscriptie is tot stand gekomen vanuit twee invalshoeken. Enerzijds
vanuit een sociologische visie w...
gedragsgevolgen die daarvan het gevolg zijn. Evans en Harris (2004) hebben
onderzoek gedaan naar de intellectuele erfenis ...
Theorie en context



Inleiding

Dit hoofdstuk bestaat uit een bespreking van de theoretische uitgangspunten die
een rol h...
zorgverlener die te maken heeft met richtlijnen en die geacht wordt daarmee zijn
werk te doen.



                        ...
specialisten staan in een andere relatie tot andere actoren vanwege de
toenemende doelbewuste marktwerking in de zorg.
   ...
daarmee samenhangende marktgeoriënteerde verandering is het versterken van
de positie van de inkopers van zorg (Custers et...
Vervang nu het woord strategie door het woord beleid. Ook in de wereld
van het beleid, en daarmee ook in de wereld van de ...
Professionele autonomie en discretionaire bevoegdheden

In de literatuur is voor de relatie tussen beleidsimplementatie en...
maar ook voor ondoelmatig gedrag op het niveau van het agency behavior.
Wanneer er verschillen bestaan tussen individuele ...
werken. De werking kan gericht zijn op de inhoud van de beheersing, waaronder
bijvoorbeeld gedragsregels met betrekking to...
zorgsysteem,        met   name        binnen      de    context    van    een      zich   uitbreidende
verzorgingsstaat. D...
Zorg kent verschillende aspecten en fasen. Deze onderdelen worden
samengevoegd in een DBC. Dit gebeurt in speciaal daarvoo...
Ontwerp en uitvoering van het onderzoek



Inleiding

Het vorige hoofdstuk ging in op de theoretische basis van het onderz...
van de gegeven behandeling, of kiest hij ervoor om andere behandelingen voor
te schrijven? Impliciet is dan de vraag of de...
In dit onderzoek ben ik gaan kijken naar de kant van de uitwerking van
beleid, namelijk hoe medici omgaan met opgelegde ka...
het onderbelicht is gebleven door wat achteraf een te zwakke meting bleek te
zijn. Ten tweede was dat vanwege de beperkte ...
wanneer       het   gaat   om   specifieke     dilemma’s   waarin   medisch   specialisten
betrokken zijn zou het voor het...
Onderzoekspopulatie

Het onderzoek is uitgevoerd onder medisch specialisten die werkzaam zijn in de
ziekenhuiszorg. Deze w...
uitgekomen dat zij voor mij geen faciliterende rol konden vervullen, maar dat het
mij vrij stond om de medisch specialiste...
en noteerde die datum op de enveloppen. Dat leek mij voldoende vertrouwen te
geven in een goede verwerking van de vragenli...
wordt. Het etiket ‘representatieve steekproef’ is hier dus absoluut niet aan de
orde.


Specialisme                       ...
dit te testen is door de berekening van Cronbach’s α.7 De berekening van deze
correlatiecoëfficiënt moet dan uitwijzen of ...
Ten eerste is er het probleem van sampling (Seale & Filmer in Seale 1998:
135-139; Bryman 2003: 83-104). Wat als een goede...
helpen is om de vragenlijst door experts te laten beoordelen. Dat heb ik wel
gedaan maar voornamelijk vanuit de vraag of d...
variabelen waarbij in de correlatiematrix sprake is van een significante correlatie
worden vervolgens geïdentificeerd voor...
De sterkte van de samenhang en de niveaus van statistische significantie wordt
hier boven weergegeven. Een significantieni...
Professionele autonomie en DBC’s



Inleiding

De nu volgende hoofdstukken bespreken de analyse van de gegevens. Bij de
aa...
van de vragenlijst hadden als doel om dat te meten. De resultaten zullen
uitwijzen of deze hypothese aangenomen of verworp...
Tabel 1                                     Value       Asymp. Std.    Approx. Tb   Approx. Sig.
Symmetric Measures       ...
eerste variabele wordt als onafhankelijke variabele gehouden, terwijl de mate
waarin medisch specialisten hun eigen afwegi...
Kruistabel 2                                                nooit belemmerd door DBC systeem

eigen afweging *




       ...
ervaring hebben van professionele autonomie terwijl ze zich ook niet belemmerd
voelen door het DBC systeem. In tabel 3 sta...
samenhang vertoonde, maar dat deze niet echt significant te noemen waren.
Sterkere resultaten zijn verkregen wanneer de vr...
De financiële waarde van de DBC



Inleiding

De derde hypothese stelde dat medisch specialisten zich zullen specialiseren...
variabelen. Deze relatie vertelt echter weinig over de vraag of de hoogte van de
vergoeding van een gegeven DBC van invloe...
beperkte tijd en ruimte. Niettemin zullen de gegevens worden behandeld op
dezelfde manier als alle andere gegevens.
      ...
wel van toepassing is, terwijl 45,4% aangeeft dat de stelling niet van toepassing
is. Terugdenkend aan de sociale wenselij...
Gedragsstrategieën



Inleiding

Om te zien of er van de genoemde strategische gedragingen sprake is binnen de
onderzoeksp...
Komt Een Verzekeraar Bij De Dokter
Komt Een Verzekeraar Bij De Dokter
Komt Een Verzekeraar Bij De Dokter
Komt Een Verzekeraar Bij De Dokter
Komt Een Verzekeraar Bij De Dokter
Komt Een Verzekeraar Bij De Dokter
Komt Een Verzekeraar Bij De Dokter
Komt Een Verzekeraar Bij De Dokter
Komt Een Verzekeraar Bij De Dokter
Komt Een Verzekeraar Bij De Dokter
Komt Een Verzekeraar Bij De Dokter
Komt Een Verzekeraar Bij De Dokter
Komt Een Verzekeraar Bij De Dokter
Komt Een Verzekeraar Bij De Dokter
Komt Een Verzekeraar Bij De Dokter
Komt Een Verzekeraar Bij De Dokter
Komt Een Verzekeraar Bij De Dokter
Komt Een Verzekeraar Bij De Dokter
Komt Een Verzekeraar Bij De Dokter
Komt Een Verzekeraar Bij De Dokter
Upcoming SlideShare
Loading in …5
×

Komt Een Verzekeraar Bij De Dokter

3,341 views

Published on

Afstudeerscriptie sociologie, Universiteit van Amsterdam (2008)

Published in: Education
0 Comments
1 Like
Statistics
Notes
  • Be the first to comment

No Downloads
Views
Total views
3,341
On SlideShare
0
From Embeds
0
Number of Embeds
3
Actions
Shares
0
Downloads
18
Comments
0
Likes
1
Embeds 0
No embeds

No notes for slide

Komt Een Verzekeraar Bij De Dokter

  1. 1. Komt een verzekeraar bij de dokter… Jan-Pieter Hooghuis
  2. 2. Afbeelding omslag: Viet-Thanh Huynh, http://www.magicman.nl/kunst/slides/chirurg.jpg Jan-Pieter Hooghuis 0255874 Bachelorscriptie 2008 Universiteit van Amsterdam FMG sociologie Begeleider: Johan de Deken Tweede beoordelaar: Rineke van Daalen Thema: Marktwerking in openbare dienstverlening: keuzevrijheid, eigen verantwoordelijkheid en concurrentie in het nieuwe Nederlandse zorgstelsel
  3. 3. Inhoudsopgave Voorwoord iii Theorie en context Inleiding 1 Het sociale netwerk van de zorgverlening 1 Veranderingen in sociale netwerken 2 Doelbewuste intenties en werkelijke uitkomsten 4 Professionele autonomie en discretionaire 6 bevoegdheden Beheersing: mate, focus en mechanisme 7 Diagnose behandelcombinaties 8 Ontwerp en Inleiding 11 uitvoering van het Probleemstelling 12 onderzoek Toetsen van hypothesen 14 Meetinstrument 14 Onderzoekspopulatie 16 Dataverzameling 16 Representativiteit 18 Betrouwbaarheid, validiteit en herhaalbaarheid 19 Context van dit onderzoek 20 Analysemethoden 22 Professionele Inleiding 25 autonomie en DBC’s Eigen afwegingen van medisch specialisten en 25 de rigiditeit van DBC’s Belemmering van de professionele autonomie 27 Professionele autonomie versus belemmering 29 Conclusie 30 i
  4. 4. De financiële Inleiding 32 waarde van de DBC Financiële vergoeding voor medische diensten 32 De waarde van DBC’s en voorschrijfgedrag 33 Conclusie 35 Gedragsstrategieën Inleiding 36 Algemeen gebruik van DBC’s 36 De risicomijdende medisch specialist? 37 Belemmering en volgzaamheid 40 Conclusie 41 Slotbeschouwing Beheersingsmechanismen versus professionele 43 autonomie De invloed van de waarde van de DBC 44 Het professionele antwoord op gevoelens van 44 belemmering Intenties en uitkomsten van beleid 45 Bijlagen Vragenlijst met begeleidende brief 46 Inleiding bij de vragenlijst 47 Vragen 48 Correlatiematrixen 50 Literatuur 53 ii
  5. 5. Voorwoord Deze bachelorscriptie is tot stand gekomen vanuit twee invalshoeken. Enerzijds vanuit een sociologische visie waarbij de aandacht zich richt op sociale netwerken en actoren binnen die netwerken. Actoren binnen sociale netwerken kunnen worden opgevat als personen, maar ook als onpersoonlijke eenheden. Dan valt te denken aan bijvoorbeeld overheden en organisaties. Deze actoren hebben verschillende kenmerken en eigenschappen. Onderlinge relaties kunnen onder meer worden onderscheiden door te kijken naar politieke of economische bindingen (Wilterdink & Van Heerikhuizen 2001). De andere invalshoek is die van de organisatiekunde. De bepalende elementen die daarbij een rol spelen hebben te maken met de vormgeving van ‘organisatie’, opgevat als de wijze waarop bepaalde doelen worden gesteld en hoe deze zouden moeten worden gehaald. De dynamiek tussen organisaties, maar ook daarbinnen, is een volgend kenmerk waarop de aandacht zal zijn gericht. Deze twee invalshoeken vormen tezamen een organisatiesociologisch perspectief. Dit perspectief richt zich op interdependente belanghebbenden die elk eigen belangen en hulpbronnen hebben, ingebed in een sociaal-economische omgeving. De verschillende belangen hebben in dit onderzoek betrekking op het verlenen van medische zorg. De twee partijen die daarin onder meer een rol spelen zijn verzekeraars als zorginkopers en medisch specialisten als zorgverleners. Elk van deze partijen heeft bepaalde denkbeelden over hoe er aan medische zorgverlening invulling zou moeten worden gegeven. Vanuit het perspectief van medisch specialisten betekent een toenemende invloed van verzekeraars echter een verlies aan autonomie. Het is in het bijzonder deze spanning die in dit onderzoek aan de orde komt. De maatschappelijke relevantie van dit onderzoek moge duidelijk zijn. Elke week zijn er vele berichten in de media die gaan over de marktwerking in de zorg. Aan het onderwerp worden vele opiniestukken gewijd, zoals bijvoorbeeld de columns van Evelien Tonkens in de Volkskrant en Margot Trappenburg in NRC Handelsblad. De discussie gaat dan voornamelijk om de wenselijkheid van marktwerking in de zorg. Zo wijst Tonkens (2008) op het feit dat de overheid de verantwoordelijkheid over de zorg behoudt, maar de macht verliest. De wetenschappelijke relevantie ligt in het verlengde van de discussie over het al of niet ‘bestaan’ of ‘aanvaarden’ van discretionaire ruimte en over de iii
  6. 6. gedragsgevolgen die daarvan het gevolg zijn. Evans en Harris (2004) hebben onderzoek gedaan naar de intellectuele erfenis van Lipsky (1980). Zij zien een tweedeling in de literatuur aangaande professionele autonomie. Enerzijds zien zij de groep die stelt dat discretionaire ruimte nog steeds bestaat terwijl anderzijds de curtailment literatuur wijst op het beknotten van discretionaire bevoegdheden van professionals. Dit onderzoek zou aan dat debat een bijdrage kunnen leveren. De opbouw van deze scriptie is in de eerste plaats een hoofdstuk dat zal ingaan op de theorie en de context waarbinnen de theorie moet worden begrepen. Vervolgens wordt er een hoofdstuk gewijd aan het ontwerp van het onderzoek en aan de praktische invulling ervan tijdens de verzameling van de gegevens. De analyse van de verkregen gegevens is in het hoofdstukken daarna aan de orde. In hoofdstuk 3 zal worden ingegaan op de professionele autonomie binnen de kaders van het DBC systeem. Hoofdstuk 4 bespreekt de invloed van de waarde van een DBC. Daarna gaat het vijfde hoofdstuk in op de mogelijke gedragsgevolgen die uitgaan van de werking van het DBC systeem. Het afsluitende hoofdstuk is een slotbeschouwing waarin plaats is voor een korte interpretatie van de onderzoeksresultaten. iv
  7. 7. Theorie en context Inleiding Dit hoofdstuk bestaat uit een bespreking van de theoretische uitgangspunten die een rol hebben gespeeld bij de totstandkoming van dit werk. De theoretische uitgangspunten worden vervolgens gekoppeld aan de praktische invulling van de gegeven theorie. Op deze manier wordt duidelijkheid verschaft over de ontwikkeling van het denken over het onderwerp van dit onderzoek en de verslaggeving ervan. Er wordt vanuit een macroperspectief ingezoomd tot het moment dat we op het microniveau zijn beland. Eerst worden de sociale netwerken en de veranderingen daarin besproken waar we in dit onderzoek mee te maken hebben. Vervolgens wordt er aandacht besteed aan algemene problemen die samenhangen met de veranderingen in die sociale netwerken. Deze problemen komen voort uit de invoering van een specifiek beheersingsmechanisme. Daarmee zijn we op het niveau van de individuele professional aangekomen. Het sociale netwerk van de zorgverlening Zoals in het inleidende gedeelte al werd aangegeven omvat de beoefening van de sociologie onder meer het analyseren van sociale netwerken en actoren (Elias 1971). Een eerste karakterisering wordt gegeven in de figuur waarin drie samenhangende markten zijn onderverdeeld. In de figuur zijn drie actoren te zien: de consument, de zorgaanbieder en de zorgverzekeraar. Deze actoren staan op verschillende manieren in relatie tot elkaar. Op de zorgverleningmarkt treffen consumenten en zorgaanbieders elkaar, terwijl op de zorgverzekeringmarkt de consument een andere partij treft, namelijk de zorgverzekeraar. Deze zorgverzekeraar koopt de zorg voor de consument in bij de zorgaanbieder. Dan spreken we van de zorginkoopmarkt. Het is deze markt waar de aandacht van dit onderzoek op richt. De focus ligt daarbij voornamelijk op de invloeden die uitgaan van de verzekeraar in de richting van de zorgverlener. Daarmee komen we uit bij de individuele
  8. 8. zorgverlener die te maken heeft met richtlijnen en die geacht wordt daarmee zijn werk te doen. consument Zorgverlening Zorgverzekering markt markt zorgaanbieder zorgverzekeraar Zorginkoop markt Het begrip markt is in alle gevallen op zijn zachtst gezegd wat ongelukkig gekozen. Deze markten zijn niet het resultaat van actoren die vanuit de wens van individuele nutsmaximalisatie hun eigenbelang najagen. Veeleer is het een quasi-markt omdat deze markt het resultaat is van politieke bedoelingen en besluiten (LeGrand 1991; Fligstein 2001). De overheid ontbreekt als partij in deze figuur, maar kan evenwel als omvattend onderdeel ervan worden gezien. Hoewel de overheid in dit onderzoek weinig aan bod zal komen speelt de overheid op de achtergrond wel degelijk een rol. Wanneer dat aan de orde is zal ook de overheid worden genoemd als partij. Veranderingen in sociale netwerken Bedrijfskundigen betogen dat een omgevingsanalyse een belangrijk onderdeel is ten behoeve van de inrichting van een organisatie (Johnson et al. 2006: 63-114). Ziekenhuizen worden steeds meer als bedrijven gezien die om de gunsten van welwillende consumenten moeten concurreren. Zij hebben te maken met allerlei omgevingsinvloeden die verschillen ten opzichte van de omgevingsinvloeden van langer geleden. Dat geldt voor het ziekenhuis als organisatie, maar uiteraard ook voor de medisch specialisten die er werkzaam zijn. Ziekenhuizen en medisch 2
  9. 9. specialisten staan in een andere relatie tot andere actoren vanwege de toenemende doelbewuste marktwerking in de zorg. Een manier om de omgevingsinvloeden te analyseren is door te kijken naar de afhankelijkheid van bronnen en de mate van controle over die bronnen (Pfeffer & Salancik 2003). Drie factoren kunnen helpen om de onderlinge afhankelijkheid van organisaties in kaart te brengen. Ten eerste het belang van de bron, waarmee wordt aangegeven in hoeverre het voortbestaan van de organisatie afhankelijk is van die bron. De tweede factor is de mate waarin de belangengroep zeggenschap over de bron heeft. Tenslotte is de derde factor de aanwezigheid van alternatieven. De Swaan (1996) laat zien dat medisch specialisten in de loop van de geschiedenis steeds meer zeggenschap hebben kunnen krijgen over bronnen. Zij konden op basis van hun kennis de definiëringsmacht en de toewijzingsmacht verwerven en waren daarmee bepalend voor wat als ziekte werd aangemerkt en voor welke personen en groepen in aanmerking kwamen voor schaarse middelen (De Swaan 1996: 247). Het belang van de bron voor medisch specialisten is dat zij zonder de controle over definiëringsmacht en toewijzingsmacht niet in staat zouden zijn om hun voortbestaan als professie – maar ook als statusgroep – te garanderen. Zeggenschap over die bronnen was daarvoor essentieel. De aanwezigheid van alternatieven was tegelijk zeer beperkt. Professionals en hun cliënten konden niet zelf de kosten dragen en zorg werd daarom vanuit algemene middelen verstrekt. Het waren de medisch specialisten die beslissend waren voor het aanwenden van die algemene middelen. De laatste decennia hebben zich gekenmerkt door een luider wordende kritiek op deze voortdurende uitbreiding van de verzorgingsstaat. Ook in Nederland is een dergelijk debat uitvoerig aan de orde geweest en hebben publieke dienstverleners aan deze ontwikkeling niet weten te ontkomen. Zaken als het indammen van de stijgende kosten van de gezondheidszorg en een meer klantgericht systeem waren daarbij voornamelijk de inzet (De Gier & Ooijens 2004: 104). Doelmatigheid, of althans het gebrek daaraan, werd in dat debat als belangrijk argument aangehaald (Maarse in Vis en Van Schuur 1998: 132-149). De zorgsector zou niet efficiënt omgaan met algemene middelen, dus was de noodzaak daar om deze sector te hervormen. De gevolgen van deze hervormingen voor medisch specialisten waren onder andere een verlies aan controle over de bronnen, zowel in financieel opzicht als in politiek opzicht. Een 3
  10. 10. daarmee samenhangende marktgeoriënteerde verandering is het versterken van de positie van de inkopers van zorg (Custers et al 2007). Doelbewuste intenties en werkelijke uitkomsten Tussen bedoelingen en de praktijk zit doorgaans nogal wat verschil. Dat betekent dat niet alleen de omgeving van een organisatie een rol speelt, maar dat er ook nadruk moet worden gelegd op wat er zich binnen een organisatie afspeelt. Mintzberg (1987) heeft dat ten aanzien van strategievorming in organisaties inzichtelijk gemaakt. In de figuur is te zien dat strategieën op een bepaalde manier zijn bedoeld en op een bepaalde manier doelbewuste keuzes voor ogen hebben. Deze strategie wordt meestal gevormd in de vertrekken van de directie van een gegeven organisatie. Afdelingen en personen die deel uitmaken van die organisatie hebben echter zelf ook de nodige denkbeelden over de wijze waarop zij invulling geven aan hun werk, welke taken zij wel of niet uitvoeren en hoe zij die taken denken te moeten uitvoeren. Bovendien speelt betekenisgeving een belangrijke rol (Berger & Luckmann 1966; Boisot 1998: 12). 4
  11. 11. Vervang nu het woord strategie door het woord beleid. Ook in de wereld van het beleid, en daarmee ook in de wereld van de gezondheidszorg, zien we die zelfde dynamiek. Boven in de figuur zien we dan de positie van beleidsmakers die vanwege allerlei krachtenvelden zoals de publieke opinie, het belang van solide overheidsfinanciën en vanuit bepaalde doelstellingen van de overheid beleidsregels opstellen. Onderin de figuur zien we de professionals die de daadwerkelijke arbeid verrichten. Hoog opgeleide medisch specialisten waarvan de kennisbasis zodanig is dat zij feitelijk niemand anders nodig hebben om hun werk adequaat te verrichten. Andere dan medische partijen beschikken namelijk niet over die kennisbasis vergeleken met de wijze waarop medisch specialisten daar zelf over beschikken. Professionals hebben altijd een voorsprong als het op kennis aankomt. Medici hebben bovendien altijd een ruime vrijheid gekend als het gaat om het toewijzen van zorgarrangementen. Het is aan die vrijheid waar steeds meer beperkingen worden opgelegd. Beleidsmakers en medisch specialisten hebben elk een eigen perspectief en in overeenstemming met dat perspectief hebben zij ook elk hun eigen belangen. Tussen die belangen en het ten uitvoer willen brengen van hun eigen wensen ontstaat dan frictie. Lipsky (1980) wordt algemeen erkend als degene die aangaf dat het van belang is om te kijken naar het werkelijke gedrag van professionals binnen de kaders van wet- en regelgeving. “According to Lipsky (1980), lower-level bureaucrats effectively ‘make’ policy when formal statutes are ambiguous or internally contradictory, policy implementation requires discretionary decision making at the point of delivery, and the routine activities of front-line workers can be neither fully monitored nor controlled” (Brodkin 2008). Deze visie op beleidsvorming en de implementatie ervan is, evenals bij de benadering van Mintzberg (1987), uitdrukkelijk een inside out benadering. Het is een visie op management onderzoek dat de aandacht richt op hoe beleid wordt gevormd in de frontlinie of op het street level en het gevolg dat invoering van opgelegd beleid heeft op het gedrag van professionals. Dit onderzoek gaat over dat specifieke krachtenveld en wil ingaan op de vraag wat het beperken van de professionele autonomie betekent voor medisch specialisten. Het onderzoek richt zich daarom dan ook op het perspectief van de medisch professional en op de opinies en gedragingen die voortkomen uit de invoering van het systeem van diagnose behandel combinaties (DBC’s). 5
  12. 12. Professionele autonomie en discretionaire bevoegdheden In de literatuur is voor de relatie tussen beleidsimplementatie en gedrag van professionals relatief veel aandacht. Het is echter zo dat er vrijwel altijd wordt verondersteld dat er een zekere vorm van formele autonomie van professionals aanwezig is (Lipsky 1980; Van der Veen 1990; Evans & Harris 2004), of dat er mogelijkheden bestaan om tot een onderhandeld evenwicht te komen (Noordegraaf & Abma 2003). Regels en procedures worden – soms opzettelijk – abstract geformuleerd zodat de professional die is belast met de toewijzing van een arrangement binnen de regels wat kan laveren. Beleid wordt daarmee in de praktijk door street-level bureaucrats gevormd (Lipsky 1980: 13). Dat gebeurt op twee gerelateerde manieren. Op individueel niveau beschikken street-level bureaucrats over een sterke mate van discretionaire bevoegdheden. Op een hoger niveau zijn alle opgetelde gedragingen te benoemen als agency behavior. Dan is er sprake van een relatieve autonomie van street-level bureaucrats ten opzichte van de autoriteit van de organisatie. Om street-level bureaucracy als fenomeen te bestuderen is het volgens Lipsky (1980) nodig om te kijken naar deze twee facetten van de posities van street-level bureaucrats. In de uitoefening van hun werk proberen street-level bureaucrats een balans te vinden tussen empathie en flexibiliteit enerzijds en rigiditeit en onpersoonlijkheid anderzijds. Deze dialectiek van het verlenen van diensten van overheidswege is de dagelijkse realiteit van de persoon die is belast met de toewijzing van deze middelen. Er bestaan twee verschillende gedragsalternatieven om met deze dialectiek om te gaan (Lipsky 1980; Evans en Harris 2004). Enerzijds om als professional de opgeworpen kaders die uitgaan van doelen van de organisatie te aanvaarden en af te zien van de mogelijkheden die discretionaire bevoegdheden met zich meebrengen. Anderzijds bieden beleidsregels door een gebrek aan duidelijkheid en helderheid mogelijkheden om juist wel een grote mate van professionele autonomie toe te eigenen. Professionals zoeken in dat geval naar vrije interpretatieruimte om regels en het systeem waarin zij zijn ingebed naar hun hand te zetten. Deze twee gedragsalternatieven worden in dit onderzoek verder ook aangeduid als de risicomijdende strategie en de creatieve strategie. Professionals die beschikken over een grote mate van autonomie hebben de vrijheid om naar eigen inzicht te bepalen wie in aanmerking komt voor welke voorzieningen. Daarmee wordt onbewust een basis gelegd voor ongelijkheid, 6
  13. 13. maar ook voor ondoelmatig gedrag op het niveau van het agency behavior. Wanneer er verschillen bestaan tussen individuele professionals is het vrijwel onmogelijk om de kostenontwikkeling als geheel onder controle te houden. Dat is in een marktsituatie ongewenst, vandaar de behoefte aan transparantie in de kosten van de zorg. Deze behoefte leeft echter vooral bij de partijen die de zorg bekostigen, en in veel mindere mate bij de partijen die de zorg verlenen (Eisenhardt & Zbaracki 1992). Niettemin zijn er wel degelijk maatregelen genomen die tot doel hebben om de doelmatigheid beter te beheersen. Beheersing: mate, focus en mechanisme Het vergroten van de doelmatigheid is een belangrijke inzet geweest bij de hervormingen in de zorgsector. Om aan die wens tegemoet te komen is steeds vaker een beroep gedaan op inzichten vanuit managementtheorieën. In dergelijke theorieën gaat het vaak om het beheersbaar houden van processen en bronnen. Deze managementfocus gaat gepaard met een sterke nadruk op kwantificering als basis voor het laten zien van behaalde resultaten (Jensen & Meckling 1976). Het beheersen van processen in organisaties is van noodzakelijk belang wanneer de wens is om effectief en efficiënt om te gaan met de bronnen van een organisatie. Beheersen moet dan worden opgevat als het stellen van doelen, de implementatie ervan en de wijze waarop de voortgang wordt gecontroleerd (Child 2005). Child (2005: 115-118) bespreekt drie onderdelen van beheersing (control) in organisaties. Ten eerste bespreekt hij de mate van beheersing van een bepaalde activiteit. Beheersing kan dan variëren van zeer direct tot indirect, of bijvoorbeeld van centraal naar decentraal. De tweede vorm gaat over de focus van beheersing, waarbij de vraag is waarop het beheersen zich richt. Leidende vraag bij deze vorm is of de focus is gericht op alleen de kernactiviteiten of juist op alle activiteiten die op een of andere manier verbonden zijn met die kernactiviteit. De laatste vorm is het mechanisme waarmee de beheersing gestalte krijgt, waarbij een aantal eigenschappen worden genoemd. De eigenschappen die bepalend zijn voor de uiteindelijke vorm zijn ten eerste de positieve of negatieve aard van de beheersing. Een tweede eigenschap is het formele karakter of juist het informele karakter van het beheersen. Vervolgens is er aandacht voor de wijze waarop verschillende beheersingsmechanismen 7
  14. 14. werken. De werking kan gericht zijn op de inhoud van de beheersing, waaronder bijvoorbeeld gedragsregels met betrekking tot eigendommen van de organisatie worden gespecificeerd. De werking kan ook gericht zijn op het behalen van doelen van de organisatie zonder daarbij (veel) richtlijnen te geven over hoe die doelen dan behaald zouden moeten worden. De werking van het beheersen kan tenslotte ook gericht zijn op het proces. De nadruk ligt daarbij dan op het analyseren en standaardiseren van dat proces met als doel om een uniforme werkwijze te bewerkstelligen. Nu er theoretisch over de vorm van het beheersingsmechanisme het nodige is verteld is het moment aangekomen om de concrete invulling van dat beheersingsmechanisme te bespreken. De volgende paragraaf zal daarom inhoudelijk ingaan op diagnose behandelcombinaties (DBC’s). Diagnose behandelcombinaties De DBC’s nemen in dit onderzoek een centrale plaats in.1 Het is daarom noodzakelijk om uitleg te geven over wat deze zijn, hoe deze werken en met welk doel ze zijn ingesteld. Deze paragraaf is grotendeels gebaseerd op de informatie die via de website van VWS wordt verstrekt. In het algemeen kan men stellen dat de invoering van het DBC systeem past in een langere ontwikkeling (Callens et al. 2006). Deze ontwikkeling begon bij een medisch specialist als beoefenaar van zijn vak waarbij gebruik werd gemaakt van specialistische kennis. Kennis die door leken moeilijk toegankelijk was en derhalve door hen ook niet of nauwelijks toetsbaar. Callens et al. (2006) verwijzen naar deze situatie als de periode van personal professionalism, waarin de medische vakbeoefening voornamelijk was gebaseerd op de individuele medisch professional en het gezag dat uitging van zijn persoonlijke kennis en ervaring, in plaats van dat de uitoefening van het medische vak was gebaseerd op algemeen aanvaard medisch-wetenschappelijk bewijs. De fase daaropvolgend kwam voort uit toenemende complexiteit in de gezondheidszorg en het toenemende belang van de instelling van een efficiënt en controleerbaar 1 De website van VWS heeft over het onderwerp een dossier, te vinden via http://www.minvws.nl/dossiers/dbc/. Via de website van de beheerder van het DBC systeem is over het onderwerp ook veel informatie te vinden, zie daarvoor http://www.dbconderhoud.nl/client/1/?websiteid=1&contentid=2. Beide websites zijn in maart 2008 geraadpleegd. 8
  15. 15. zorgsysteem, met name binnen de context van een zich uitbreidende verzorgingsstaat. De basis van deze periode wordt aangeduid als die van evidence based medicine. Medische beslissingen worden hierin gebaseerd op consciëntieuze, expliciete en oordeelkundige afwegingen waarover in de medische wetenschap brede consensus bestaat. De stap daaropvolgend is, in het kader van controleerbaarheid, de logische stap van de invoering van wat clinical practice guidelines worden genoemd. Dit zijn gecentraliseerde gedragsstandaarden bij verschillende zorgvragen. Het DBC systeem dat recentelijk is ingevoerd is een voorbeeld van een clinical practice guideline. Kern van deze ontwikkeling is een afnemende controle over het uitoefenen van het medische vak door de professional zelf en een toenemende controle daarover door de overheid en door verzekeraars. Het ministerie geeft aan dat een DBC een administratieve code is die de zorgvraag (diagnose) en totale behandeling van een patiënt weergeeft. Aan elke DBC hangt een eigen ‘prijskaartje’. In de zorg in ziekenhuizen wordt sinds 2006 betaald aan de hand van DBC’s. Sinds 2008 is daar het curatieve deel van de geestelijke gezondheidszorg (GGZ) bij gekomen. Dit jaar wordt aangemerkt als een overgangsjaar waarin zorgverleners in de GGZ hun administratie kunnen inrichten voor het werken met DBC’s. Een voordeel van DBC’s is dat declaraties eenvoudiger geautomatiseerd kunnen worden, mits de systemen van zorgverleners en zorgverzekeraars op elkaar aansluiten. DBC’s en de daaraan verbonden prijzen zijn in de meeste gevallen door de overheid ontwikkeld in samenwerking met zorgverzekeraars met als doel om meer inzicht te krijgen in de kosten van de zorg. Prijzen van DBC’s komen voort uit een langdurige meting van behandeltijden en behandelkosten bij verschillende diagnoses, en dat op vele verschillende locaties. De prijs van een DBC is het resultaat van een berekening van het gemiddelde van alle kosten van een gegeven behandeling. Om rekening te kunnen houden met verschillende typen zorgvragen en andere complicerende gevallen zijn er verschillende productgroepen: § de bijzondere productgroepen (zoals crisis en diagnostiek) § de korte behandeling productgroepen § de langdurende of intensieve productgroepen Deze worden indien nodig aangevuld met een productgroep die opnames in zorginstellingen omvat waarmee een klinische DBC ontstaat. 9
  16. 16. Zorg kent verschillende aspecten en fasen. Deze onderdelen worden samengevoegd in een DBC. Dit gebeurt in speciaal daarvoor ontwikkelde software dat uit 3 modulen bestaat. De eerste module is de registratiemodule, waarin de diagnose en de te volgen behandeling en de tijdsduur van de behandeling wordt opgenomen. De tweede module is de validatiemodule, waarin wordt gecontroleerd of de DBC juist, volledig en op tijd is opgegeven. Het doel van deze module is voornamelijk om fouten te voorkomen en om onnodige lastendruk te voorkomen. Tenslotte is er de module ten behoeve van de facturatie waarin na de goedkeuring (door de software) een DBC factuur wordt opgesteld en verzonden naar de verzekeraar van de patiënt. De factuur is voorzien van de cijfercode van de DBC en een korte omschrijving van de betekenis van de code. Wie DBC zegt, zegt steeds vaker ook ZZP.2 Deze afkorting staat voor zorgzwaartepakket en geldt als vervanging voor de onkostenvergoeding vanuit de AWBZ. Het betreft in dit geval voornamelijk gezondheidsinstellingen die zich met verpleging of de geestelijke gezondheidszorg bezig houden. Evenals bij DBC’s is een ZZP gericht op individuele zorgbehoeften en is het de bedoeling dat de verleende zorg een kwestie wordt van maatwerk gebaseerd op standaarden. Hoewel ZZP’s steeds vaker een integraal onderdeel vormen van onderhandelingen tussen zorginkopers en zorgaanbieders nemen ZZP’s in dit onderzoek geen plaats in. De focus van het onderzoek is alleen gericht op DBC’s. 2 http://www.minvws.nl/dossiers/zorgzwaartebekostiging/, geraadpleegd op 28 juni 2008. 10
  17. 17. Ontwerp en uitvoering van het onderzoek Inleiding Het vorige hoofdstuk ging in op de theoretische basis van het onderzoek. Dit hoofdstuk gaat in op het ontwerp en de uitvoering van het onderzoek. Er zal nu meer worden ingegaan op de formulering van de probleemstelling, de werkhypothesen en de operationalisatie van de begrippen. Er wordt daarnaast ingegaan op de aanvankelijke bedoelingen en op de wijze waarop het onderzoek in werkelijkheid is gegaan. Er zal blijken dat de uiteindelijke gang van zaken niet altijd overeen is gekomen met de intenties waarmee het onderzoek is aangevangen. In dit onderzoek staat de volgende redenering centraal. Medisch specialisten worden door de invoering van het DBC systeem beknot in hun professionele autonomie. Waar zij voorheen zelf keuzes konden maken om behandelingen voor te schrijven en in de loop van een zorgtraject eventueel te wijzigen heeft die vrijheid plaats gemaakt voor een gestructureerd en gestandaardiseerd zorgtraject in de vorm van een DBC. De verwachting is dan dat zij zullen aangeven dat de invoering van dit systeem hun professionaliteit ondergraaft. Gezien de aard van hun werk zullen zij tevens aangeven dat zij in toenemende mate te maken krijgen met ethische dilemma’s. Het vervolg van de redenering wordt ingegeven door Evans en Harris (2004: 888-890). Zij noemen twee alternatieve strategieën om met een beperking van discretionaire ruimte om te gaan. De eerste strategie is om creatief om te springen met regels en voorschriften om daarmee zelf discretionaire ruimte te creëren. De andere strategie is juist het tegengestelde, namelijk de ontkenning dat regels en voorschriften ruimte bieden en om daarmee helemaal geen discretionaire ruimte te creëren. In dit laatste geval worden regels gewoon nageleefd en opgevolgd en is er voornamelijk sprake van risicomijdend gedrag. De redenering gaat daarom verder met de vraag welke strategie er wordt gevolgd wanneer medisch specialisten zich voor een dilemma gesteld zien. Kiest de arts voor de creatieve interpretatie of neigt hij meer naar risicomijdend gedrag door het bestaan van eventuele discretionaire ruimte te ontkennen? Volgt de arts het zorgtraject zoals de DBC daarin voorziet ondanks eventuele bedenkingen omtrent de geschiktheid 11
  18. 18. van de gegeven behandeling, of kiest hij ervoor om andere behandelingen voor te schrijven? Impliciet is dan de vraag of de arts het belang kiest van de patiënt of dat van de verzekeraar. In dat spanningsveld is de dialectiek waar Lipsky (1980) op doelt duidelijk zichtbaar. Overheid & verzekeraars DBC’s medisch specialist Risicomijdende Creatieve strategie strategie Probleemstelling Volledige controle over definiëringsmacht en toewijzingsmacht is feitelijk het summum van de medisch professionele autonomie. Een arts is onder die omstandigheden niet gebonden aan de mening van derden, maar kan eigenmachtig beslissingen nemen die vanuit zijn medische expertise te rechtvaardigen zijn. Met de invoering van DBC’s zijn medici gehouden aan de kaders die zijn ingesteld door de overheid en zorgverzekeraars. Daarmee hebben medici moeten inleveren als het gaat om de definiëringsmacht en toewijzingsmacht. Het categoriseren van mensen is tegenwoordig immers gestructureerd en gestandaardiseerd op een wijze waar zij geen totale controle over hebben. Ook het kunnen toewijzen van schaarse middelen is daarmee meer buiten de controle van medisch specialisten geraakt. Behandelingen en medicijnen kunnen namelijk alleen worden voorgeschreven wanneer de DBC daarin voorziet. 12
  19. 19. In dit onderzoek ben ik gaan kijken naar de kant van de uitwerking van beleid, namelijk hoe medici omgaan met opgelegde kaders en hoe zij binnen die kaders handelen. De interesse was gericht op strategisch gedrag, opgevat als het vermijden van risico’s of dat zij juist op creatieve wijze zouden proberen om het systeem naar hun hand te zetten. Creatief gedrag werd daarbij gezien als het maken van oneigenlijke keuzes, bijvoorbeeld door DBC’s op te geven die niet als zodanig worden uitgevoerd of die misschien niet echt nodig zijn. De onderzoeksvraag en de daaraan verbonden werkhypothesen waarmee het onderzoek werd aangevangen was als volgt: Welke gevolgen heeft de invoering van het DBC systeem op het autonoom handelen van medisch specialisten en hoe verhoudt dat zich tot hun ethische waarden? 1) Medisch specialisten ervaren het DBC systeem als een aantasting van hun professionele autonomie. 2) Medisch specialisten zullen aangeven vaker voor (ethische) dilemma’s te staan als gevolg van het DBC systeem. 3) Medisch specialisten zullen meer strategisch handelen door bepaalde handelingen juist meer of minder uit te voeren, afhankelijk van de waarde van de DBC. 4) Medisch specialisten zullen geneigd zijn om oneigenlijk gebruik te maken van DBC’s door codes op te geven die formeel niet de zorg voorschrijven die zij daadwerkelijk geven. 5) Medisch specialisten zullen zich risicomijdend opstellen en aangeven geen discretionaire ruimte op te zoeken binnen de kaders van het DBC systeem. De probleemstelling bood de gelegenheid om te onderzoeken in hoeverre medisch specialisten zich in hun professionele afweging belemmerd voelen door het DBC systeem, en welke strategie er ten aanzien van het gedrag als reactie op het DBC systeem dominant zou zijn. Daarbij ben ik uitgegaan van de gedachte dat professionele ethische waarden van belang zouden zijn als interveniërende variabele. In de loop van het onderzoek bleek echter dat het gedeelte met betrekking tot ethiek niet goed uitvoerbaar werd. Ten eerste omdat 13
  20. 20. het onderbelicht is gebleven door wat achteraf een te zwakke meting bleek te zijn. Ten tweede was dat vanwege de beperkte tijd en ruimte waarbinnen het bacheloronderzoek plaats moet vinden. De tweede hypothese zal daarom in deze verslaggeving geen nadere aandacht krijgen. Toetsen van hypothesen Om de hypothesen te toetsen zijn gestructureerde vragenlijsten opgesteld. Ik heb mijn vragenlijst ook aan een bevriende arts-assistent voorgelegd om te bepalen of er wellicht zaken zijn die over het hoofd worden gezien en om te zien of er vanuit een medisch perspectief een juist en ondubbelzinnig referentiekader wordt voorgesteld. Meetinstrument Een goede vragenlijst opstellen is doorgaans een stuk lastiger dan men zou verwachten. Vaak zijn zaken moeilijk te observeren of te achterhalen en worden er middelen gebruikt waarvan de verwachting is dat die een indicatie geven voor datgene dat men eigenlijk zou willen onderzoeken. Onderzoekers zijn dan geïnteresseerd in een construct, en niet zozeer naar de antwoorden op de individuele vragen. Door middel van het opstellen van een vragenlijst wordt een poging ondernomen om het onderliggende construct te meten. De gemeten scores die daaruit voortkomen zijn in feite een proxy voor het onderliggende construct. Dit wordt doorgaans de latente variabele genoemd (DeVellis 2003: 14- 26). Dat betekent voor de vragenlijst dat de items een zekere relatie moeten hebben met de onderliggende latente variabele, of anders gezegd, de latente variabele is de voorspeller van de score op een item. Er is dan sprake van een empirische relatie tussen de latente variabele en de schaal die wordt gehanteerd, mits deze schaal goed is opgesteld.3 Hoewel de latente variabele zelf niet gemeten kan worden kan je wel uitgaan van een bepaalde verwachting van de waarde op een schaal. Hierbij moet wel worden opgemerkt dat op sommige punten een kwalitatieve benadering wellicht beter op zijn plaats zou zijn geweest. Zeker 3 Hiermee begeven we ons op het terrein van een tweetal essentiële voorwaarden, namelijk de voorwaarden van betrouwbaarheid en validiteit. 14
  21. 21. wanneer het gaat om specifieke dilemma’s waarin medisch specialisten betrokken zijn zou het voor het onderzoek goed zijn geweest om in een diepte interview te reflecteren over zo’n situatie. Daarnaast is een gestructureerde vragenlijst als instrument minder geschikt om gedrag te observeren. Een vraag op een bepaalde manier beantwoorden is nogal wat anders dan handelen naar het gegeven antwoord. Argyris (1996: 13) noemt dat verschijnsel in het kader van zijn action theory. Enerzijds is er de espoused theory waarin mensen beweren wat zij doen, terwijl anderzijds de theory in use verwijst naar wat zij daadwerkelijk doen. Sociale wenselijkheid is wat dat betreft een bekend probleem want mensen willen zich immers graag beter voordoen dan dat zij werkelijk zijn (Brinkman 2000: 38). Ten aanzien van het onderzoeken naar de werkelijke gedragsgevolgen van de invoering van het DBC systeem voor medisch specialisten zou een langdurige participerende observatie te verkiezen zijn boven de gestructureerde vragenlijst. De vragen waren per hypothese gegroepeerd. Elke hypothese is vertaald naar een aantal vragen, ook wel aangeduid als items (Brinkman 2000: 33). Elke hypothese is vervolgens gemeten met behulp van deze items die alle betrekking hebben op de genoemde hypothese. De items waren opgesteld als stellingen waarover de respondent werd gevraagd een uitspraak te doen in hoeverre die stelling voor hem of haar van toepassing is. Dit gegeven houdt in dat we bij alle vragen te maken hebben met ordinale variabelen (Brinkman 2000: 40). Er is gebruik gemaakt van een 6 puntsschaal (Brinkman 2000: 122). De reden daarvoor is dat ik op mijn respondenten enige dwang wilde uitoefenen om zich uit te spreken. Zij hadden bij elke vraag echter wel de mogelijkheid om zich helemaal niet uit te spreken. Verder heb ik ervoor gekozen om alle vragen in dezelfde structuur te stellen, namelijk in de vorm van stellingen. De reden hiervoor is dat ik het voor mijn respondenten makkelijk wilde maken en dat zij niet bij elke vraag ook nog zouden moeten nadenken hoe deze in elkaar zit. Van het begin tot het einde van de vragenlijst wisten zij dus op welke manier zij de vraag moeten lezen en beantwoorden. De vragen werden willekeurig afwisselend negatief of positief geformuleerd.4 4 De vragenlijst is opgenomen als bijlage. 15
  22. 22. Onderzoekspopulatie Het onderzoek is uitgevoerd onder medisch specialisten die werkzaam zijn in de ziekenhuiszorg. Deze werken sinds januari 2006 met DBC’s en hebben inmiddels de nodige ervaringen met het systeem. Onder normale omstandigheden zou een onderzoek gepaard moeten gaan met een gedegen procesmatige aanpak ten aanzien van sampling (Bryman 2001: 83-104). Een sample heeft directe invloed op de generaliseerbaarheid van het onderzoek. In het geval van dit specifieke onderzoek zou mijn wens zijn om een groot aantal medisch specialisten van verschillende specialismen en maatschappen te laten deelnemen. Om binnen de kaders van het haalbare te blijven waren er echter slechts enkele criteria die ik heb aangehouden om respondenten te verzamelen. Ten eerste moesten de deelnemers aan het onderzoek praktiserende medisch specialisten in de ziekenhuiszorg zijn. Ten tweede moesten de deelnemers daadwerkelijk betrokken zijn in het DBC systeem. Deze twee criteria zijn de enige die ik aan heb gehouden. Het kon echter wel betekenen dat sommige specialismen sterk zijn vertegenwoordigd ten opzichte van andere, of dat sommige specialismen er helemaal niet in voorkomen – achteraf is dat ook gebleken. Voor zover dit alles een probleem is dan moet dat worden gezien als een sampling probleem. Dataverzameling Na het opzetten van het onderzoek werd het tijd om eindelijk veldwerk te gaan verrichten. Voordat het werkelijk zover was moest er een plan van aanpak worden bedacht om de benodigde gegevens te gaan verzamelen. Mijn keuze was gevallen op medisch specialisten die werkzaam zijn in de ziekenhuiszorg. De volgende stap was het selecteren van een ziekenhuis, waarbij de keuze viel op een regionaal ziekenhuis in mijn woonomgeving. Dit ziekenhuis herbergt verschillende specialismen verspreid over meerdere locaties. Daarvan heb ik tien specialismen willekeurig uitgekozen om te benaderen.5 In eerste instantie heb ik de medische staf van het ziekenhuis benaderd met het verzoek om medewerking te verlenen. Dat is in de wekelijkse stafvergadering besproken en daar is 5 De specialismen waar het om gaat zijn de volgende: Cardiologie, dermatologie, gynaecologie en verloskunde, KNO, longziekten, maag-darm-leverziekten, neurologie, oncologie, oogheelkunde, urologie. 16
  23. 23. uitgekomen dat zij voor mij geen faciliterende rol konden vervullen, maar dat het mij vrij stond om de medisch specialisten individueel te benaderen. Na dat gehoord te hebben heb ik via de website van het ziekenhuis kunnen achterhalen hoeveel medisch specialisten er per specialisatie zijn. Bovendien stonden er namen van de artsen bij en dat maakte het mogelijk om ze gericht te benaderen. De methode van benaderen die ik heb gekozen was om per specialisme een envelop samen te stellen met de volgende inhoud: een begeleidende brief waarin ik een korte toelichting gaf over mijn onderzoek en melding maakte van mijn toestemming van de medische staf;6 een lijst met namen van de medisch specialisten die ik had geselecteerd om deel te nemen aan het onderzoek; het aantal benodigde vragenlijsten. Op de begeleidende brief stonden al mijn contactgegevens (adresgegevens, telefoonnummer, en mijn e-mail adres van de universiteit). Op de vragenlijst had ik voor de volledigheid ook mijn telefoonnummer en e-mail adres gezet. Mocht het om welke reden dan ook nodig zijn om contact met mij op te nemen dan werd die mogelijkheid op verschillende manieren geboden. Op de envelop had ik de volgende tekst genoteerd: de naam van het ziekenhuis en de bewuste locatie; de naam van het specialisme; “onderzoek professionele autonomie en DBC’s”. Gezien het feit dat ik lijsten met namen had gemaakt nam ik mij voor om de enveloppen af te geven bij de balie van elk bij het onderzoek betrokken specialisme. Daarbij ben ik uitgegaan van de gedachte dat medisch specialisten druk bezet zijn en dat afspreken voor een afname van de vragenlijsten met deze mensen wellicht de nodige problemen kon opleveren. Op de door mij gekozen manier konden artsen zelf hun moment bepalen om de vragenlijst in te vullen. Gewapend met deze enveloppen ben ik naar de verschillende locaties en specialismen gegaan. Voordat ik verder naar binnen ging heb ik me eerst bij de algemene receptie gemeld. Op één van de locaties werd me aangeboden om de enveloppen via de interne post te verspreiden naar de verschillende specialismen. Ik ben op dat voorstel niet ingegaan omdat ik ten eerste bang was dat het dan zoek zou raken omdat er dan een extra schakel zou komen in de keten, en ten tweede omdat ik bij elk specialisme zelf mijn verhaal wilde doen en mijn bedoelingen duidelijk wilde maken bij mensen die betrokken zijn bij die afdeling. Bij alle specialismen gaf ik aan dat ik een week later terug zou komen 6 Zie voor deze brief de bijlage. 17
  24. 24. en noteerde die datum op de enveloppen. Dat leek mij voldoende vertrouwen te geven in een goede verwerking van de vragenlijsten – achteraf bleek dit overigens een wat al te naïeve verwachting. In alle gevallen heb ik me bij de poli gemeld waar de geselecteerde medisch specialisten hun spreekkamers hebben. Mijn besluit om wel gericht te selecteren maar door bij het afnemen van de vragenlijst volledige passiviteit aan te nemen heeft na een week geresulteerd in een toch wel teleurstellende respons van zo’n 14%. Alle afdelingen heb ik toen nog een week extra de tijd gegeven en dat was gelukkig niet zonder resultaat. Een aantal artsen bood aan de ingevulde vragenlijsten naar mijn huisadres te versturen. Bij twee andere specialismen wierpen medewerksters zich op als contactpersoon die toezegden in de gaten te houden of de vragenlijsten werden ingevuld en ze dan te verzamelen. Het regelmatig terugkeren om mensen te herinneren aan mijn onderzoek en het gebruik van een contactpersoon heeft de respons ruim verdubbeld. Het is dus zeker de moeite waard om op een positieve manier om te gaan met aanvankelijke teleurstelling. Door duidelijk begrip te tonen voor drukke werkomstandigheden van de respondenten en daar soepel mee om te gaan door ruimte te geven kweek je ‘goodwill’ en dat is precies wat je onder dit soort omstandigheden nodig hebt. In de onderstaande tabel is te zien wat de uiteindelijke respons per specialisme is geworden. De totale respons is uitgekomen op 36,7%. Representativiteit Er is in de tabel te zien dat naar verhouding de ene afdeling een veel betere respons geeft dan de andere. Wat kan er gezegd worden over de representativiteit? Ten eerste dat het al niet eens om een representatieve steekproef ging. In de paragraaf over de onderzoekspopulatie maakte ik al melding van een sampling probleem. Van de specialismen die op de website stonden weergegeven heb ik er willekeurig tien uitgekozen. Dan gaat het om ongeveer een derde van de specialismen die op de website van het ziekenhuis staan aangegeven. Ten tweede valt over de representativiteit te zeggen dat het uiteindelijke aantal ingevulde vragenlijsten maar een klein percentage van het geheel van dit ziekenhuis is. Wanneer je bedenkt dat er in deze organisatie zo’n 200 medisch specialisten werkzaam zijn en dat afzet tegen het aantal van 22 vragenlijsten leert een snelle rekensom dat de tien procent net overschreden 18
  25. 25. wordt. Het etiket ‘representatieve steekproef’ is hier dus absoluut niet aan de orde. Specialisme Artsen (n) Retour Respons Cardiologie 8 - 0,0 Dermatologie 6 2 33,3 Gynaecologie en Verloskunde 11 3 27,3 KNO 5 4 80,0 Longziekten 5 2 40,0 Maag-darm-leverziekten 3 2 66,7 Neurologie 6 3 50,0 Oncologie 5 2 40,0 Oogheelkunde 6 4 66,7 Urologie 5 - 0,0 t 60 t 22 Respons totaal % 36,7 Betrouwbaarheid, validiteit en herhaalbaarheid Drie van de belangrijkste eisen aan sociaal wetenschappelijk onderzoek zijn betrouwbaarheid, validiteit en herhaalbaarheid (Bryman 2001: 29-31). Betrouwbaarheid gaat onder andere over de vraag of de resultaten van een onderzoek herhaalbaar zijn, en komt neer op de vraag of de meetinstrumenten die zijn ontwikkeld consistent zijn. Betrouwbaarheid is met name bij kwantitatief onderzoek van belang. Eén van de belangrijkste vragen voor een onderzoeker is dan ook of zijn meetinstrument deugdelijk is ontworpen of niet. Interne betrouwbaarheid heeft betrekking op de indicatoren die samen een schaal of index vormen consistent zijn. Met andere woorden, of de scores van respondenten gerelateerd zijn aan de scores op andere indicatoren. De samengestelde indicatoren moeten coherent zijn. Een gebruikelijke manier om 19
  26. 26. dit te testen is door de berekening van Cronbach’s α.7 De berekening van deze correlatiecoëfficiënt moet dan uitwijzen of de samenhang sterk is of niet. DeVellis (2003) legt de relatie tussen betrouwbaarheid en validiteit als volgt uit. “Whereas reliability concerns how much a variable influences a set of items, validity concerns whether the variable is the underlying cause of item covariation” (DeVellis 2003: 49). Het begrip validiteit heeft daarmee betrekking op de integriteit van de conclusies die worden getrokken uit een onderzoek. “Een meting is valide als de variabele-zoals-bedoeld overeenkomt met de variabele- zoals-gemeten” (Brinkman 2000: 37). Validiteit wordt vaak gezien als de meest belangrijke eis aan wetenschappelijk onderzoek. Er bestaan verschillende vormen van validiteit, waaronder meetvaliditeit – ook wel constructvaliditeit genoemd. Dit heeft betrekking op de vraag of een meetinstrument dat ontwikkeld is voor de beoordeling van een concept daadwerkelijk dat concept meet dat bedoeld wordt. Weer een andere vorm van validiteit is de externe validiteit. Dit houdt in of de resultaten van een onderzoek generaliseerbaar zijn buiten de specifieke context van het onderzoek. Deze vorm van validiteit heeft de nodige consequenties voor de selectie van de onderzoekspopulatie en onderzoekseenheden. Om deze reden is een representatieve selectie (sample) van het grootste belang. De eis van herhaalbaarheid betreft het uiteenzetten van de procedures die de onderzoeker heeft gebruikt. De onderzoeker moet precies rapporteren welke keuzes gemaakt worden, en deze beargumenteren en verantwoorden. Een andere onderzoeker moet daarmee in staat worden gesteld om de betrouwbaarheid van een concept te testen. Context van dit onderzoek Hoewel de zojuist genoemde eisen van groot belang zijn is het onmogelijk om binnen de kaders van dit bacheloronderzoek voldoende tegemoet te komen aan deze eisen. De resultaten die straks worden besproken zullen dus met het nodige voorbehoud moeten worden geïnterpreteerd. 7 Aanvankelijk was het mijn bedoeling om ook betrouwbaarheidstesten uit te gaan voeren met behulp van Cronbach’s α. Gezien de omvang die het zonder deze analyse al heeft heb ik besloten om dat achterwege te laten. 20
  27. 27. Ten eerste is er het probleem van sampling (Seale & Filmer in Seale 1998: 135-139; Bryman 2003: 83-104). Wat als een goede steekproef aangemerkt kan worden is niet eenduidig vast te stellen. Vaak zijn overwegingen met betrekking tot tijd en kosten bepalend voor de grootte van de steekproef. In de kortst mogelijke omschrijving is de steekproef representatief voor de totale populatie. Er bestaan allerlei methoden om tot een goede steekproef te komen, maar daar zal hier verder niet op worden ingegaan. Waar wel op in wordt gegaan is de praktische invulling ervan in dit onderzoek. De criteria die werden gehandhaafd voor deelname aan het onderzoek waren nogal basaal. Elke medisch specialist werkzaam in de ziekenhuiszorg kon deelnemen aan het onderzoek. Elk daarvan heeft te maken met DBC’s en dat was het enige relevante voor mijn onderzoek. Er zijn geen selecties gemaakt op basis van andere criteria zoals bijvoorbeeld het specialisme waarin men werkzaam is of de leeftijd van een medisch specialist. Bovendien gaat het om 1 ziekenhuisorganisatie, waarmee een vergelijking met een andere organisatie niet tot de mogelijkheden zal behoren. Als we vervolgens nog kijken naar de grootte van de steekproef kunnen we tenslotte vaststellen dat het hier wel om een erg kleine steekproef gaat. De organisatie waar ik mijn onderzoek heb uitgevoerd omvat zo’n 200 medisch specialisten. Daarvan heb ik er 60 benaderd, verdeeld over 10 specialismen. De totale respons was 36,7% (N=22). Ten opzichte van de totale populatie hebben we dus te maken met een percentage rond de 10%. Dit gegeven heeft nadrukkelijk gevolgen voor de externe validiteit. Met een dergelijke steekproef kunnen dus geen uitspraken worden gedaan die betrekking hebben op andere populaties. Het is zelfs nog maar de vraag of er binnen de onderzoekspopulatie zelf generalisaties gedaan kunnen en mogen worden. De tests voor statistische significantie zouden dat moeten uitwijzen. Een volgend voorbehoud heeft betrekking op de betrouwbaarheid van de gebruikte schaal. De betrouwbaarheid wordt vergroot wanneer het aantal betrokken items groter is en de samenhang tussen de items hoger is. Hoe meer dat het geval is, hoe hoger de waarde van Cronbach’s α. De vragenlijst die is gebruikt is niet een al bestaande maar is door mijzelf opgesteld. Onder normale omstandigheden zou een vragenlijst getest moeten worden voor er daadwerkelijk onderzoek mee verricht wordt (DeVellis 2003: 60-101). Het ontwikkelen ervan is een voortdurend proces van het toevoegen en wegnemen van items om uiteindelijk tot een betrouwbare vragenlijst te komen. Een stap welke daarbij kan 21
  28. 28. helpen is om de vragenlijst door experts te laten beoordelen. Dat heb ik wel gedaan maar voornamelijk vanuit de vraag of de vragen wel te beantwoorden waren. Het heeft geen consequenties gehad voor het wel of niet toelaten van items. Tijdens de fase van de gegevensverzameling bleek ook dat de ene medisch specialist er beter mee uit de voeten kon dan de andere. Ten aanzien van de validiteit is er ook een belangrijk voorbehoud te maken. Validiteit gaat over of je meet wat je werkelijk wilt meten, en dat is niet zo eenvoudig als je op het eerste gezicht zou denken. Het draait namelijk om de vraag of de latente variabele goed vertaald is in vragen die dat zouden moeten meten. Aangezien ik zelf de vragenlijst heb opgesteld en niet een al bestaande heb gebruikt is de kwaliteit van mijn redenering in het geding. Het vergroten van de validiteit is mogelijk door een goede operationalisatie van de latente variabele, en dan het liefst met behulp van verschillende vragen die hetzelfde zouden moeten meten (Brinkman 2000: 37-38). Hoewel de betrouwbaarheid relatief goed te testen is en in een getal kan worden uitgedrukt kan dat niet gezegd worden van de validiteit. Daar komt het slechts aan op oordeelsvermogen. Analysemethoden De analysemethoden die worden toegepast zijn de volgende. Voor aanvang van de analyse zal er voor elke verzameling items per hypothese een correlatiematrix worden opgesteld met Spearman’s ρ als correlatiecoëfficiënt.8 De Spearman correlatiecoëfficiënt (ρ), ook wel Spearman’s rho genoemd (Bryman 2001: 225- 230) is hier om pragmatische redenen aangewezen als de verkennende correlatiecoëfficiënt als het gaat om een bivariate analyse van ordinale variabelen. Dit is enkel vanwege het feit dat er niet een correlatiematrix gemaakt kan worden met gamma (γ) als kengetal. Met Spearman’s ρ is die mogelijkheid er wel. Een aantal kerneigenschappen bij Spearman’s ρ zijn in de eerste plaats dat de waarde bijna altijd zal liggen tussen 0 en 1, waarbij de waarde 0 geen enkele samenhang aanduidt en de waarde 1 als een perfecte samenhang moet worden gezien. Ten tweede kan de waarde van Spearman’s ρ zowel positief als negatief zijn. Dat is een aanduiding voor de richting van de samenhang. De 8 Bij de analyse wordt SPSS versie 16.0 gebruikt. 22
  29. 29. variabelen waarbij in de correlatiematrix sprake is van een significante correlatie worden vervolgens geïdentificeerd voor een nadere analyse. Deze worden vervolgens hier besproken aan de hand van kruistabellen en de andere correlatiecoëfficiënt, zoals gezegd de maat gamma (γ). Gamma kan op dezelfde wijze gelezen worden als Spearman’s ρ als het gaat om de sterkte en de richting van de samenhang. De berekening ervan is echter anders.9 Gamma wordt berekend op basis van paarsgewijze vergelijkingen van de variabelen tussen paren respondenten (Fielding & Gilbert 2002: 215). Het is de proportie van concordante paren en discordante paren ten opzichte van het totale aantal paren. Een paar is concordant wanneer de ene respondent op beide variabelen een hogere of een lagere score heeft dan een andere respondent. In het andere geval is het paar discordant. De waarde is positief als het aantal concordante paren groter is dan de discordante paren. Wanneer het aantal discordante paren hoger is dan is de waarde van gamma negatief.10 gamma (γ) = < 0,1 Zeer zwak, waarschijnlijk niet significant 0,1 – 0,2 Lichte correlatie 0,2 – 0,3 Matige correlatie 0,3 – 0,4 Redelijk sterke correlatie 0,4 – 0,5 Sterke correlatie 0,5 < Zeer sterke correlatie Significantie (p) = < 0,01 Zeer significant 0,01 – 0,05 Redelijk significant 0,05 – 0,1 Matig significant 0,1 < Niet significant 9 Zie http://members.cox.net/fweil/TableMethod.htm, geraadpleegd op 5-7-2008. 10 Zie http://web.uccs.edu/lbecker/SPSS80/ctabs2.htm, geraadpleegd op 5-7-2008. 23
  30. 30. De sterkte van de samenhang en de niveaus van statistische significantie wordt hier boven weergegeven. Een significantieniveau van bijvoorbeeld p < 0,01 geeft aan dat er 99% kans is dat de samenhang werkelijk bestaat en niet kan worden toegeschreven aan kans of toeval. Het significantieniveau p < 0,05 geeft aan dat een op kans of toeval gebaseerde correlatie 5% of lager is. In dit onderzoek is uitsluitend sprake van ordinale variabelen. Om deze ordinale variabelen te analyseren worden kruistabellen gebruikt (Huizingh 2002: 253-260; Fielding & Gilbert 2000: 199-224). Welke variabele de onafhankelijke variabele is en welke de afhankelijke variabele is niet altijd even duidelijk. Uitgangspunt daarbij is dat de variabele waarvan een te verwachten invloed uitgaat op de andere variabele als de onafhankelijke variabele moet worden gehouden. De onafhankelijke variabele moet daarbij in de kolommen worden geplaatst, terwijl de afhankelijke variabele in de rijen wordt geplaatst (Fielding en Gilbert 2002: 208; Seale 1999: 171). Nu de theoretische en methodologische uitgangspunten zijn benoemd is het tijd voor de daadwerkelijke analyses. Het volgende hoofdstuk behandelt de relatie tussen de professionele autonomie van medisch specialisten en het DBC systeem. Daarna wordt een hoofdstuk gewijd aan de invloed van de hoogte van de vergoeding van een DBC. Het hoofdstuk daarna zal ingaan op de gedragsalternatieven die als gevolg van de werking van het DBC systeem gevolgd kunnen worden. 24
  31. 31. Professionele autonomie en DBC’s Inleiding De nu volgende hoofdstukken bespreken de analyse van de gegevens. Bij de aanvang van elke analyse is er bij wijze van verkenning een correlatiematrix opgesteld met de waarde van Spearman’s ρ als correlatiecoëfficiënt. In deze matrix is te zien hoe sterk de samenhang tussen de verschillende variabelen is en van welk significantieniveau er sprake is. Vervolgens wordt er speciaal aandacht geschonken aan de variabelen die SPSS voorziet van een flag wanneer er sprake is van statistische significantie (Bryman 2001: 232-236). Alle matrixen waar de correlaties in staan vermeld zijn in de bijlage opgenomen. Het gegeven dat er voornamelijk wordt ingegaan op de sterke correlaties heeft te maken met het verkennende karakter van dit onderzoek.11 De vragenlijst die is gebruikt is een nieuw opgestelde vragenlijst. Het is dus niet gebaseerd op eerdere onderzoeken en kent in dat opzicht ook nog geen vergelijkingsmateriaal. Bij de bespreking van de kruistabellen zal worden ingegaan op de bedoeling van de gegeven kruistabel. Tot slot moet worden opgemerkt dat de begrippen afhankelijke variabele en onafhankelijke variabele niet verward mogen worden met causaliteit. Dit onderzoek biedt onvoldoende gronden om te spreken over causale verbanden. Daarvoor zijn er te weinig variabelen betrokken bij het onderzoek en wordt er te weinig tegemoet gekomen aan de eisen van betrouwbaarheid en validiteit. Deze bespreking zal zich beperken tot de onderlinge relaties die door middel van een bivariate analyse worden geïdentificeerd. Eigen afwegingen van medisch specialisten en de rigiditeit van DBC’s Voor het bespreken van de resultaten is het goed om de werkhypothese weer in herinnering te roepen. Deze stelde dat medisch specialisten het DBC systeem als een aantasting van hun professionele autonomie ervaren. De eerste tien vragen 11 Dat betekent niet automatisch dat zwakke correlaties geen informatie verschaffen. Een hypothese kan immers ook stellen dat er geen relatie bestaat tussen twee variabelen. 25
  32. 32. van de vragenlijst hadden als doel om dat te meten. De resultaten zullen uitwijzen of deze hypothese aangenomen of verworpen moet worden. In correlatiematrix 1 is te zien dat er een aantal correlaties aanwezig is. Een aantal daarvan is redelijk sterk, met een Spearman’s ρ van 0,707 (p = 0,000) als hoogste waarde. De meest directe vraag die het gevoel of de ervaring van autonomie naar mijn verwachting zou moeten meten is de vierde vraag: “In de keuze voor de behandeling van een patiënt kan ik altijd mijn eigen afweging maken en die uitvoeren”. Deze variabele zal eerst als onafhankelijke variabele in de kruistabel worden geplaatst. De variabele die in de rij wordt geplaatst is de variabele die meet of medisch specialisten ook binnen de kaders van het DBC systeem een grote mate van autonomie ervaren (vraag 7). Deze kruistabel wordt opgesteld vanuit de bedoeling om te zien of medisch specialisten in algemene zin aangeven het gevoel of de ervaring te hebben dat zij altijd hun eigen oordeel kunnen vormen over een diagnose en de gewenste behandeling, om dat vervolgens af te zetten tegen een vraag van dezelfde strekking maar dan binnen de kaders van het DBC systeem. De verwachting is daarbij dat medisch specialisten zullen aangeven dat zij binnen de kaders van het DBC systeem minder autonomie ervaren dan wanneer de vraag meer algemeen wordt gesteld. Kruistabel 1 eigen afweging autonomie binnen DBC helemaal op overwegend overwegend grotendeels grotendeels systeem * eigen afweging niet op mij niet op mij toepassing toepassing toepassing toepassing toepassing op mij van op mij van mij van Crosstabulation Total % of Total van van autonomie geen mening 4,5% 4,5% binnen DBC grotendeels op systeem mij van 4,5% 9,1% 13,6% toepassing overwegend op mij van 4,5% 4,5% 4,5% 13,6% toepassing overwegend niet op mij van 18,2% 4,5% 4,5% 27,3% toepassing grotendeels niet op mij van 4,5% 9,1% 9,1% 4,5% 27,3% toepassing helemaal niet op mij van 9,1% 4,5% 13,6% toepassing Total 13,6% 54,5% 18,2% 4,5% 9,1% 100,0% 26
  33. 33. Tabel 1 Value Asymp. Std. Approx. Tb Approx. Sig. Symmetric Measures Errora Ordinal by Ordinal Gamma ,365 ,203 1,652 ,099 N of Valid Cases 22 a. Not assuming the null hypothesis. b. Using the asymptotic standard error assuming the null hypothesis. De kruistabel (kruistabel 1) zoals die is weergegeven laat zien dat een ruime meerderheid aangeeft dat er wel altijd een eigen afweging gemaakt en uitgevoerd kan worden. Van de 22 respondenten die in de kruistabel worden opgenomen geeft in totaal 86,3% aan dat daar in elk geval sprake van is, al varieert de mate waarin dat het geval is. Gecombineerd met de vraag naar de ervaren autonomie binnen de kaders van het DBC systeem blijft van dat percentage nog maar weinig over. Van de medisch specialisten die aangeven altijd hun eigen afweging te kunnen maken is er namelijk nog maar 27,1% (ten opzichte van het totaal) die ook nog een grote mate van autonomie ervaart binnen de kaders van het DBC systeem. Een ruim percentage (54,5%) geeft aan geen grote mate van autonomie te ervaren binnen het DBC systeem, ondanks het gegeven dat zij wel vinden dat zij altijd hun eigen afweging kunnen maken. Vervolgens kijken we naar de waarde van γ in tabel 1 om te zien of er een duidelijke correlatie bestaat tussen deze variabelen. Er is te zien dat deze waarde uitkomt op 0,365 en dat houdt een redelijk sterke correlatie in. Het is echter niet mogelijk om te zeggen dat er sprake is van een sterk significante correlatie (p < 0,099). Belemmering van de professionele autonomie Waar de vorige paragraaf op de ervaren autonomie is ingegaan gaat deze paragraaf over het gevoel van het tegengestelde. De hypothese stelde dat medisch specialisten het DBC systeem als een aantasting van hun professionele autonomie ervaren. De vraag die dan als bevestiging gesteld moet worden is of er daadwerkelijk sprake is van een gevoel van belemmering door het DBC systeem. De volgende kruistabel zal worden opgesteld met de variabele of medisch specialisten zich nooit belemmerd voelen door het DBC systeem en de variabele of zij altijd hun eigen afweging kunnen maken en uitvoeren (kruistabel 2). De 27
  34. 34. eerste variabele wordt als onafhankelijke variabele gehouden, terwijl de mate waarin medisch specialisten hun eigen afweging kunnen maken en uitvoeren als de afhankelijke variabele wordt gehouden. Om de verwarring van een dubbele ontkenning te voorkomen moet worden opgemerkt dat bij de variabele ‘nooit belemmerd door DBC systeem’ de aanduiding ‘wel’ betekent dat het wel van toepassing is en dat ‘niet’ betekent dat het niet van toepassing is. De vraag is gesteld als “Ik voel mij in het werken met het DBC systeem nooit belemmerd in de keuzemogelijkheden die ik uit hoofde van mijn vak tot mijn beschikking heb”. Dat betekent dat wanneer de respondent heeft geantwoord met “niet op mij van toepassing” er dan wel sprake is van belemmering. De verwachting bij de uitkomsten van deze kruistabel is dat medisch specialisten zich meer belemmerd voelen dan dat zij de ervaring of het gevoel hebben dat ze over een ruime mate van professionele autonomie beschikken. Met andere woorden, belemmering weegt naar verwachting zwaarder dan autonomie. Belemmering wordt dan gezien als een negatieve interventie in de professionele autonomie. Deze verwachting komt deels voort uit een inventarisatie van berichten in de media. De berichtgeving over DBC’s in verschillende kranten is meestal negatief van toon. Vaak gaan die berichten dan ook meer over de toenemende administratieve lasten die voortkomen uit het DBC systeem. Opvallend weinig berichten gaan over een verlies van professionele autonomie. Toenemende directe interventie van derden in de relatie tussen medisch specialist en patiënt lijkt daarmee meer aandacht te krijgen dan de implicatie dat die belemmering en interventie tevens een verlies aan autonomie betekent. In de kruistabel is te zien dat de verdeling tussen het wel en niet belemmerd voelen door het DBC systeem precies gelijk is. De medisch specialisten geven in ruime meerderheid aan dat ze hun eigen afweging kunnen maken en uitvoeren. Het is echter wel zo dat van alle respondenten 36,2% aangeeft zich in meer of mindere mate door het DBC systeem belemmerd te voelen, ondanks dat ze stellen altijd hun eigen afweging te kunnen maken. Het is bij deze variabelen duidelijk dat er sprake is van een sterke samenhang en dat deze samenhang sterk significant is (γ = 0,609; p < 0,000). Vergeleken met de uitkomsten uit kruistabel 1 (γ = 0,365; p < 0,099) kan nu gesteld worden dat de gevoelens van belemmering inderdaad sterker zijn dan de mate waarin medisch specialisten aangeven over professionele autonomie te beschikken. 28
  35. 35. Kruistabel 2 nooit belemmerd door DBC systeem eigen afweging * helemaal op overwegend overwegend grotendeels grotendeels niet op mij niet op mij niet op mij toepassing toepassing toepassing toepassing toepassing toepassing op mij van op mij van nooit belemmerd helemaal door DBC systeem mij van Total van van van Crosstab % of Total eigen helemaal op mij van 4,5% 9,1% 13,6% afweging toepassing grotendeels op mij van 27,3% 9,1% 4,5% 13,6% 54,5% toepassing overwegend op mij van 4,5% 9,1% 4,5% 18,2% toepassing overwegend niet op mij 4,5% 4,5% van toepassing grotendeels niet op mij 4,5% 4,5% 9,1% van toepassing Total 4,5% 27,3% 18,2% 18,2% 22,7% 9,1% 100,0% Tabel 2 Value Asymp. Std. Approx. Tb Approx. Sig. Symmetric Measures Errora Ordinal by Ordinal Gamma ,609 ,123 3,973 ,000 N of Valid Cases 22 a. Not assuming the null hypothesis. b. Using the asymptotic standard error assuming the null hypothesis. Professionele autonomie versus belemmering De variabele of medisch specialisten binnen het DBC systeem een grote mate van autonomie ervaren kwam in de eerste kruistabel al ter sprake. Daar was te zien dat een aanzienlijk percentage (68,2%) de vraag “ik ervaar als medisch specialist een grote mate van professionele autonomie binnen het DBC systeem” ontkennend beantwoordde. De helft van de respondenten gaf aan dat ze zich belemmerd voelen door de werking van het DBC systeem. De verwachting is nu dat dit in de kruistabel bevestigd zou moeten worden, en dat de waarde van γ zeer waarschijnlijk hoog zal zijn en gepaard zal gaan met een hoog niveau van significantie. Er is te zien dat binnen de groep die aangeeft geen autonomie te ervaren binnen het DBC systeem ook de meeste respondenten zitten die blijk geven van een gevoel van belemmering (45,3%). Anderzijds verklaart 22,6% dat ze wel de 29
  36. 36. ervaring hebben van professionele autonomie terwijl ze zich ook niet belemmerd voelen door het DBC systeem. In tabel 3 staat de informatie over de samenhang en de significantie weergegeven (γ = 0,727; p < 0,000). Er is sprake van een buitengewoon sterke samenhang tussen deze variabelen die bovendien significant is te noemen. Kruistabel 3 nooit belemmerd door DBC systeem autonomie binnen DBC helemaal niet systeem * nooit helemaal op overwegend overwegend grotendeels grotendeels niet op mij niet op mij toepassing toepassing toepassing toepassing toepassing toepassing belemmerd door DBC op mij van op mij van op mij van systeem mij van Total van van Crosstabulation % of Total autonomie geen 4,5% 4,5% binnen DBC mening systeem grotendeels op mij van 4,5% 9,1% 13,6% toepassing overwegend op mij van 4,5% 4,5% 4,5% 13,6% toepassing overwegend niet op mij 4,5% 9,1% 9,1% 4,5% 27,3% van toepassing grotendeels niet op mij 4,5% 4,5% 4,5% 13,6% 27,3% van toepassing helemaal niet op mij 9,1% 4,5% 13,6% van toepassing Total 4,5% 27,3% 18,2% 18,2% 22,7% 9,1% 100,0% Tabel 3 Value Asymp. Std. Approx. Tb Approx. Sig. Symmetric Measures Errora Ordinal by Ordinal Gamma ,727 ,128 4,879 ,000 N of Valid Cases 22 a. Not assuming the null hypothesis. b. Using the asymptotic standard error assuming the null hypothesis. Conclusie In de voorgaande analyse is er een aantal relaties gelegd. Enerzijds is er ingezoomd op de gevoelde mate van autonomie. Anderzijds is de aandacht gericht op gevoelens van belemmering. Het is gebleken dat wanneer de vraag gericht was op de gevoelens van autonomie dat de resultaten een redelijk sterke 30
  37. 37. samenhang vertoonde, maar dat deze niet echt significant te noemen waren. Sterkere resultaten zijn verkregen wanneer de vraag zich richtte op gevoelens van belemmering. Medisch specialisten geven aan dat zij belemmerd worden door het DBC systeem. Ook wanneer in de kruistabel de variabelen autonomie en belemmering tegen elkaar worden afgezet zien we redelijk sterke resultaten. De hypothese wordt empirisch ondersteund met significante resultaten. De eerste hypothese wordt daarom niet verworpen. De vragen die nu nog aan de orde zijn hebben betrekking op de gedragsgevolgen die een oorzaak vinden in de werking van het DBC systeem. De waarde van de DBC wordt opgevat als een oorzaak voor bijvoorbeeld het wel of juist niet verlenen van bepaalde typen zorg, of onderdelen van een zorgproces. Het DBC systeem zou dan aanleiding geven voor toenemende specialisatie.12 Om te zien in hoeverre de waarde van de DBC van invloed is wordt nu overgegaan op de bespreking van de derde hypothese. 12 Operaties die in een gegeven ziekenhuis vaak worden uitgevoerd zullen waarschijnlijk sneller en efficiënter kunnen worden uitgevoerd ten opzichte van een ziekenhuis waar zij veel minder worden uitgevoerd. Vanuit een bedrijfseconomisch perspectief zou dan een logische reactie zijn om je te richten op die kerncompetenties (Prahalad & Hamel 1990). 31
  38. 38. De financiële waarde van de DBC Inleiding De derde hypothese stelde dat medisch specialisten zich zullen specialiseren in bepaalde behandelingen op basis van de hoogte van de vergoeding voor een gegeven DBC. Het verwerven van controle over bronnen is een essentieel onderdeel van het functioneren van de street level bureaucrat (Lipsky 1980; Pfeffer & Salancik 2003). Controle over bronnen omvat niet alleen de verwerving van die controle ten behoeve van het professioneel functioneren, maar kan ook verder reiken. Dan valt te denken aan de verwerving van controle over bronnen ten behoeve van de eigen status, waar het privé inkomen een voorbeeld van is (De Swaan 1996). In een DBC is het inkomen van de medisch specialist verdisconteerd. Een medisch specialist mag zich laten leiden door de idealen van een professionele ethiek, maar zal zich toch moeten onderhouden met het inkomen dat vanuit zijn vak wordt gegenereerd. Vanuit de idee dat status een rol speelt in de belevingswereld en het gedrag van de professional is de volgende vraag dan of de hoogte van de vergoeding van de DBC een rol speelt in het voorschrijvingsgedrag van de medisch specialist. Bij de aanvang van de analyse is er weer een correlatiematrix opgesteld om een eerste verkenning te doen. Correlatiematrix 2 laat zien dat er op slechts één onderdeel een sterke correlatie met een aanvaardbaar significantieniveau is, namelijk tussen de variabele of medisch specialisten zich meer zijn gaan richten op zorg waarvan de vergoeding hoog is en de variabele waarin de vraag of medisch specialisten hun zorgdiensten verlenen als deze niet wordt vergoed centraal staat (ρ = 0,429; p = 0,046). Financiële vergoeding voor medische diensten De enige sterke correlatie die in de matrix was te zien betrof die tussen het wel of niet uivoeren van zorgtaken als ze niet worden vergoed enerzijds en het richten op zorg waarvoor een ruime vergoeding bestaat anderzijds. In tabel 4 is te zien dat ook de waarde van de maat gamma tamelijk hoog is (γ = 0,489; p = 0,050). Kruistabel 4 geeft de informatie weer van de combinaties van de 32
  39. 39. variabelen. Deze relatie vertelt echter weinig over de vraag of de hoogte van de vergoeding van een gegeven DBC van invloed is op de zorg die medisch specialisten verlenen. Er zal dus naar een andere relatie moeten worden gekeken om op die vraag een antwoord te kunnen geven. Kruistabel 4 niet uitvoeren zorgtaken als niet vergoed Richten op zorg met ruime vergoeding DBC * niet helemaal op overwegend overwegend grotendeels grotendeels niet op mij niet op mij toepassing toepassing toepassing toepassing toepassing uitvoeren zorgtaken als niet op mij van op mij van vergoed mij van Total van van Crosstabulation % of Total richten op geen mening 4,5% 4,5% zorg met grotendeels op mij ruime 4,5% 4,5% van toepassing vergoeding DBC overwegend op mij 4,5% 4,5% 4,5% 13,6% van toepassing overwegend niet op mij van 9,1% 9,1% 18,2% toepassing grotendeels niet op 9,1% 13,6% 22,7% 45,5% mij van toepassing helemaal niet op 4,5% 9,1% 13,6% mij van toepassing Total 4,5% 18,2% 22,7% 18,2% 36,4% 100,0% Tabel 4 Value Asymp. Std. Approx. Tb Approx. Sig. Symmetric Measures Errora Ordinal by Ordinal Gamma ,489 ,249 1,958 ,050 N of Valid Cases 22 a. Not assuming the null hypothesis. b. Using the asymptotic standard error assuming the null hypothesis. De waarde van DBC’s en voorschrijfgedrag De volgende kruistabel gaat in op de vraag of er een verband bestaat tussen de variabele van de invloed van de prijs van de DBC en of hogere DBC’s vaker worden voorgeschreven. Deze vragen zijn uiteraard buitengewoon gevoelig voor sociaal wenselijke antwoorden. Deze hypothese zou wellicht beter te onderzoeken zijn door het analyseren van historisch declaratiegedrag van medisch specialisten. Ook dat was een onderdeel dat ik bij het opzetten van het onderzoek had ingepland. Het bleek echter lastig om aan dergelijke gegevens te komen en heb het uiteindelijk achterwege gelaten – maar ook weer vanwege de 33
  40. 40. beperkte tijd en ruimte. Niettemin zullen de gegevens worden behandeld op dezelfde manier als alle andere gegevens. De vijfde kruistabel plaatst de onafhankelijke variabele of de hoogte van de vergoeding van de DBC van invloed is in combinatie met de afhankelijke variabele of medisch specialisten vaker behandelingen voorschrijven waarvan de vergoeding hoog is. De vraag bij deze laatste variabele is voornamelijk als controlevraag gesteld. Wat deze kruistabel moet aangeven is daarom in hoeverre de algemene stelling van de onafhankelijke variabele wordt ondersteund door de meer specifieke vraag van de afhankelijke variabele. De verwachting is dat wanneer medisch specialisten aangeven dat de waarde van een DBC niet van invloed is, zij ook aangeven dat ze niet vaker behandelingen voorschrijven waarvan de vergoeding hoog is. Kruistabel 5 hoogte DBC geen invloed vaker voorschrijven bij hoge helemaal op overwegend overwegend grotendeels grotendeels niet op mij niet op mij niet op mij toepassing toepassing toepassing toepassing toepassing toepassing vergoeding * invloed hoogte op mij van op mij van helemaal DBC mij van Total van van van Crosstabulation % of Total vaker geen mening 4,5% 4,5% 9,1% voorschrijven overwegend op bij hoge mij van 9,1% 4,5% 13,6% vergoeding toepassing overwegend niet op mij van 4,5% 4,5% 9,1% 9,1% 27,3% toepassing grotendeels niet op mij van 13,6% 4,5% 9,1% 4,5% 31,8% toepassing helemaal niet op mij van 13,6% 4,5% 18,2% toepassing Total 22,7% 27,3% 4,5% 13,6% 22,7% 9,1% 100,0% Tabel 5 Value Asymp. Std. Approx. Tb Approx. Sig. Symmetric Measures Errora Ordinal by Ordinal Gamma -,064 ,270 -,238 ,812 N of Valid Cases 22 a. Not assuming the null hypothesis. b. Using the asymptotic standard error assuming the null hypothesis. Het is mijns inziens behoorlijk opvallend dat bij het beantwoorden van de vraag of de hoogte van de DBC van invloed is een aanzienlijke spreiding is te zien. Een percentage van 54,5% geeft in verschillende sterkte aan dat de gegeven stelling 34
  41. 41. wel van toepassing is, terwijl 45,4% aangeeft dat de stelling niet van toepassing is. Terugdenkend aan de sociale wenselijkheid zou dat een indicatie kunnen zijn dat slechts een gedeelte dergelijke antwoorden heeft gegeven, aangenomen dat sociale wenselijkheid wel degelijk een rol heeft gespeeld. Het antwoord op de vraag of medisch specialisten vaker behandelingen voorschrijven waar hoge vergoedingen voor worden gegeven wordt wel overwegend eensluidend beantwoord. Meer dan driekwart geeft aan dat dit niet aan de orde is. De stelligheid waarmee deze vraag wordt beantwoord is aanzienlijk sterker dan wanneer je een algemene vraag stelt of de hoogte van de vergoeding van invloed is. Tenslotte leert een blik op de waarde van gamma en het significantieniveau dat met deze resultaten geen antwoord kan worden gegeven op de houdbaarheid van de hypothese (γ = -0,064; p = 0,812). Conclusie De resultaten die uit de antwoorden op deze vragen zijn verkregen bieden geen empirische basis om de hypothese te aanvaarden. Er is dusdanig veel spreiding in de gegevens dat uitspraken onmogelijk zijn te doen. We kunnen de hypothese weerleggen noch aanvaarden om de simpele reden dat de data daartoe geen aanleiding geeft. Om toch antwoord op deze vraag te krijgen zal meer onderzoek gedaan moeten worden. Wellicht dat er dan met andere onderzoeksmethoden betere resultaten worden verkregen. 35
  42. 42. Gedragsstrategieën Inleiding Om te zien of er van de genoemde strategische gedragingen sprake is binnen de onderzoekspopulatie wordt nu een nadere analyse uitgevoerd. In het onderzoek zijn er vragen gesteld die beoogden dergelijke gedragingen te meten – voor zover een vragenlijst een geschikt instrument is om dit te meten. De vierde en de vijfde hypothese worden afwisselend benoemd en besproken in dit hoofdstuk. De resultaten die de vragen met betrekking tot deze hypothesen hebben opgeleverd worden dus in de analyse bij elkaar gevoegd, waarna er al doende wordt bepaald of er van een dominante strategie sprake is. In correlatiematrix 3 wordt een overzicht van de correlaties geboden van de vragen die bij de vierde en de vijfde hypothesen zijn gesteld. Het valt in de correlatiematrix op dat bij de variabelen waarbij er onzekerheid is over de DBC die gekozen zou moeten worden er geen (significante) correlaties bestaan. Dat is op het eerste gezicht een indicatie dat ten aanzien van mogelijke gevoelens van onzekerheid de onderzoeksvraag moeilijk te beantwoorden zal worden. De andere vragen geven op sommige onderdelen wel significante correlaties, al zijn het er maar weinig. Algemeen gebruik van DBC’s De verkenning van de data begint met het in kaart brengen van de wijze waarop medisch specialisten omgaan met DBC’s in het algemeen. De vraag daarbij is dan of medisch specialisten van zichzelf zeggen dat ze zich houden aan het DBC systeem of dat ze toegeven daar soms creatief mee om te springen. Er kan als antwoord gezegd worden dat slechts 9,1% wel eens bewust een andere DBC opgeeft, of dat althans wil toegeven. Tegelijk verklaart 4,5% dat de stelling dat er altijd een DBC wordt opgegeven van de zorg die de patiënt daadwerkelijk nodig heeft overwegend niet van toepassing is. Dat suggereert dat de creatieve strategie binnen de onderzoeksgroep geen rol van betekenis speelt. Veeleer wordt de indruk gewekt dat medisch specialisten massaal opvolgen wat door het DBC systeem wordt opgedragen. 36

×