Segurança do paciente e gerencimento de risco (slide)

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Segurança do paciente e gerencimento de risco (slide)

  1. 1. Enf. Vera Lúcia Borrasca Gerente de Segurança Assistencial vera.lucia@hsl.org.br Segurança do Paciente e Gerenciamento de Risco
  2. 2. Segurança Eficácia e Eficiência Foco no paciente Oportuno Equidade Premissas para qualidade do cuidado à saúde IOM 2001
  3. 3. Histórico do Movimento para a Segurança 1991: Publicados os resultados do Harvard Medical Practice Study (1984) 1998: Errar é Humano, Institute of Medicine, EUA 2000: An Organization with a Memory, Reino Unido 2002: Resolução da 55ª Assembléia Mundial da Saúde – OMS 2004: Lançamento da Aliança Mundial para Segurança do Paciente – OMS 2005: Lançamento do Primeiro Desafio Global de Segurança do Paciente (Higienização/Lavagem das Mãos) 2008: Programa Cirurgia Segura - WHO 2013: Portaria 592 – MS – Programa Nacional de Segurança do Paciente
  4. 4. Incidência de Eventos Adversos Instituto de Medicina dos EUA: • 44.000 a 98.000 mortes por ano nos EUA por erro médico • Fazer a coisa errada quando havia a certa para ser feita • Erros de medicação são mais freqüentes • Mais de 2/3 dos eventos adversos ocorrem por erros humanos Livro “To err is human”. IOM, 1999.
  5. 5. Incidência e Evitabilidade (estudo com foco em melhoria de qualidade) Estudos Incidência Evitabilidade Austrália 1992 16,6 51% Nova Zelândia 1998 12,9 37% Inglaterra 1999-2000 10.8 48% Canadá 2000 7.5 37% Dinamarca 2001 14.5 40% França 2002 9.0 27% Reproduzido de Walter Mendes, 2012 Mendes W. Rev Bras Epidemiol 2005
  6. 6. Incidência e Evitabilidade (estudos com foco em melhoria de qualidade publicados após revisão) Estudos Incidência Evitabilidade Espanha 2005 8.4 - Suécia 2003 12.3 70% Holanda 2004 5,7 40% Brasil 2003 7.6 66.7% Portugal 2009 11,1 53,2% Tunísia 2010 10,0 60% Reproduzido de Walter Mendes, 2012 Mendes W. Rev Bras Epidemiol 2005
  7. 7. Custo dos Eventos Adversos Inglaterra • 2 bilhões de libras/ano em internação ( >Tempo de permanência); • 400 milhões de libras/ano em processo judiciais • Contingente para pagamento de queixas existentes e esperadas de 2,4 bilhões de libras/ano. EUA • 17 a 29 bilhões de dólares por ano em perda de receita, incapacidade e custos médicos adicionais.
  8. 8. Por que os eventos adversos ocorrem?
  9. 9. Incidente Evento ou circunstância que poderia ter resultado, ou resultou, em dano desnecessário ao paciente/doente Near miss Incidente sem dano Incidente com dano Incidente que não atingiu o paciente Incidente que atingiu o paciente, mas não causou dano Incidente que resulta em dano ao paciente (Evento Adverso)
  10. 10. Tipos de falhas Falhas latentes Combinação de fatores com origem em diferentes níveis do sistema Falhas ativas Atos inseguros cometidos por quem está em contato direto com o sistema (deslize, lapso, engano) James Reason
  11. 11. Incidente - Fatores sistêmicos Dano As Defesas As Falhas Adaptado de James Reason, 2000
  12. 12. Cultura de Segurança • Segurança como valor central da instituição • Liderança que encoraje relatos de problemas • Ambiente com conhecimento de segurança em todos os níveis • Entendimento de problemas potenciais como parte da atividade diária • Foco em processos que facilitem o trabalho • Colaboração e integração entre equipes Yales et al, Journal on quality and Patient Safety, 2005 Rose et al, Journal on quality and Patient Safety, 2006
  13. 13. Cultura de Segurança - definição É o produto de valores, atitudes, competências e padrões de comportamento individuais e de grupo, os quais determinam o compromisso, o estilo e a proficiência da gestão de uma organização saudável e segura. Organizações com uma cultura de segurança positiva caracterizam-se por uma comunicação fundada na confiança mútua, através da percepção comum da importância da segurança e do reconhecimento da eficácia das medidas preventivas (Health and Safety Comission, 1993, Reino Unido).
  14. 14. Segurança Assistencial: definições • Segurança assistencial: – evitar, prevenir e aprimorar resultados adversos e danos gerados pelo processo de assistência a saúde (The National Patient Safety Foundation) – redução e mitigação de atos não seguros dentro do sistema de assistência à saúde, assim como a utilização de boas práticas para alcançar resultados ótimos para o paciente (The Canadian Patient Safety Dictionary, 2003) – Reduzir a um mínimo aceitável o risco de dano desnecessário associado ao cuidado de saúde (OMS, 2009 e PNSP, 2013)
  15. 15. Programa de Segurança • Gestão de riscos • Gestão do erro • Monitoramento de resultados: eventos adversos • Forum institucional: políticas, prioridades, tomada de decisão, cultura de segurança • Descentralização JCI - 2008
  16. 16. Programa de Segurança: atributos • Envolvimento das lideranças • Capacidade de mudar a cultura da instituição • Identificação e redução proativa de riscos e variações • Utilização de dados para focar prioridades • Capacidade para promover melhorias sustentáveis JCI - 2008
  17. 17. Programa de Segurança: componentes • Comitê de Segurança (cultura de segurança) • Sistema de notificação de eventos (identificação e tratamento) • Análise proativa de risco JCI, 2008; JCR, 2009 Vincent, 2009; Wachter, 2010
  18. 18. Controle de Riscos qualquer ação tomada para gerenciar os riscos e aumentar a probabilidade de atingir objetivos e metas ISO 31000 Identificação de riscos Estabelecimento dos contextos Análise de Riscos Avaliação de Riscos Tratamento de Riscos MonitoramentoeAnáliseCrítica ComunicaçãoeConsulta Processodeavaliaçãoderiscos Prevenção Promoção Proteção Prevenção de dano
  19. 19. Hospital Sírio Libanês • Instituição privada • Filantrópica • Alta complexidade • Excelência e pioneirismo: missão e valores • Certificada pela Joint Commission International (JCI)
  20. 20. Hospital Sírio Libanês Estratégia Institucional Segurança da assistência prestada Programa de segurança Eventos adversos
  21. 21. Programa de Segurança Institucional (PSI) Premissas: • Envolvimento da alta direção • Foco no paciente • Transparência • Integração • Proatividade • Equidade • Geração de conhecimento
  22. 22. Programa de Segurança Institucional HSL Sist. de Gerenciamento de Ocorrências Processo de Investigação de Eventos Graves (Sentinela) Avaliação de Risco Ações Integradas ao Programa de Segurança Comitê de Segurança
  23. 23. Comitê de Segurança HSL • Equipe multidisciplinar, vinculado à alta direção, com regimento próprio • Funções: – Desenvolver cultura de segurança; – Elaborar políticas de segurança; – Estabelecer diretrizes para o Sistema de Gerenciamento de Ocorrências; – Determinar prioridades para ações de segurança; – Analisar resultados do Sistema de Gerenciamento de Ocorrências; – Analisar os eventos sentinela; – Integrar ações de segurança desenvolvidas nas diversas áreas da instituição.
  24. 24. Comitê de Segurança HSL • Membros Permanentes: – Diretoria Técnica Hospitalar – Práticas Médicas – Relacionamento Médico – Qualidade – Enfermagem – Farmácia – Segurança Assistencial – Segurança e Saúde no Trabalho – CCIH – Segurança Ambiental : Engenharia Hospitalar e Governança – Jurídico – SAC – Comissão de Óbito – Ti – Gerência de Pacientes críticos
  25. 25. Sistema de Gerenciamento de Eventos HSL 1. Identificação de eventos: metodologia “estimulada” Voluntário e confidencial Metodologia sistematizada Definição de quais, como e onde notificar eventos Política de estímulo: não punitivo, porém sem omissão de responsabilidades 2. Classificação dos eventos: Tipo (agrupamento por afinidade) e Grau de dano (severidade)
  26. 26. Notificação Ocorrências assistenciais: – 01. Uso de Medicamentos – 02. Reação Adversa Medicamentosa – 03. Queixa Técnica – 04. Quedas – 05. Flebite – 06. Úlcera de Pressão – 07. Outros Relacionados com Pele – 08. Sondas e Cateteres – 09. Exames Diagnósticos – 10. Terapia Nutricional – 11. Outras Ocorrências
  27. 27. NotificaçãoOcorrências Segurança/Saúde no Trabalho e Meio Ambiente: – SSTA1- Ambiente Predial – SSTA10- Outros Incidentes – SSTA2- Armazenamento – SSTA3- Derramamento – SSTA4- Desperdício de Recursos – SSTA5- Pérfuro Cortante – SSTA6- Resíduo – SSTA7- Respingo – SSTA8- Sinalização – SSTA9- Vazamento
  28. 28. Gerenciamento de risco Farmacovigilância Uso de medicamentos Reação adversa (implantado) Queixa técnica (implantado) Tecnovigilãncia Hemovigilância Processos Assistenciais Flebite Queda Ulcera pressão (Pele) Sondas e cateteres Anestesia CIM Farmácia clínica Farmácia e enfermagem Eng. Clínica CC Eventos com pele: Queimadura Lesões de posição SMA Nutrição SND/EMTN Grupo de especialista enfermagem ANVISA Rede Sentinela Bco Sangue ocorrência Eventos com envolvimento do corpo clínico: Gerência de Relacionamento Médico Laboratório Clínico: Fleury e Gerência Técnica (reunião mensal) Laboratório Cirúrgico, Imagem e Endoscopia: Gerência Técnica
  29. 29. Sistema de Gerenciamento de Eventos HSL 3. Análise de evento: RCA (Análise de Causa Raiz) Metodologia sistematizada, retrospectiva, que identifica causas e fatores contribuintes de um evento e planeja estratégias para melhorar o processo evitar recorrência Responde: O que aconteceu? Por que aconteceu? O que pode ser feito para evitar recorrência (e diminuir o dano) Ferramentas: 5 porquês, 5W e 2H, Ishikawa 4. Ação corretiva: PDCA
  30. 30. Processo de Investigação de Eventos Graves • Equipe de investigação: – DTH – qualidade – jurídico – Gerenciamento de risco – gestor médico e de enfermagem da unidade geradora do evento • Função: análise de causa raiz e planejamento de ações corretivas. • Prazos: início da investigação em 24h e elaboração de relatório inicial em 96h. • Grave: paciente sintomático, com necessidade de intervenção para suporte de vida, ou intervenção clínica/cirúrgica de grande porte, causando diminuição da expectativa de vida, com grande dano ou perda de função permanente ou de longo prazo (OMS)
  31. 31. • Atividades de investigação: – Ouvir as partes envolvidas (profissionais, familiares, pacientes) – Rever prontuário – Consultar especialistas – Identificar os riscos (para paciente e instituição) – Propor soluções Processo de Investigação de Eventos Graves
  32. 32. Sistema de Gerenciamento de Ocorrências Notificação sistema classificação do evento análise banco de dados indicadores plano de ação da área Ação da Gerência de Seg. Assistencial
  33. 33. Sistema de Gerenciamento do Risco Analisar: identificar e mensurar o risco Avaliar: decidir o grau de aceitabilidade do risco Controlar: eliminar ou mitigar Paciente: identifica riscos específicos relacionados ao produto: paciente x doença x tratamento Ambiente - ISO Segurança e Saúde no trabalho – OSHAS Avaliação de Risco em Obra: Engenharia e Controle de Infecção Análise Preliminar de Risco: Controle de Infecção Processo: FMEA: Failure Mode and Effect Analysis (Análise de modo e efeito de falha) Ferramenta proativa: identifica e previne o problema antes dele acontecer. Como é o processo? - defina as fases do processo O que pode dar errado? - para cada fase do processo, identifique as falhas potenciais O que acontece se der errado? – defina a consequência da falha O que fazer para não dar errado? – defina ações preventivas (barreiras)
  34. 34. Avaliação de Risco do Paciente
  35. 35. Avaliação de Risco
  36. 36. Prevenção da Queda
  37. 37. Ferramenta de Avaliação de Risco
  38. 38. Prioridade para avaliação de risco Definidos pelo Comitê de Segurança Institucional: • Processos relacionados às metas internacionais JCI • Processos determinados pelos resultados do Sistema de Gerenciamento de Ocorrências • Novos processos a serem implantados na instituição
  39. 39. Roteiro para avaliação de risco - FMEA • Definir o processo a ser avaliado • Definir equipe multidisciplinar para a análise de risco (gestor da área, coordenador de qualidade coordenador de segurança assistencial). Todas as categorias envolvidas em cada fase do processo devem participar da análise. • Determinar as fases do processo (fluxograma) • Para cada fase do processo, identificar todas as possíveis falhas (o que pode dar errado) e suas causas.
  40. 40. 0,00 20,00 40,00 60,00 80,00 100,00 120,00 0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 retirada da pulseira de identificação pulseira de outro paciente erro na digitação dos dados falha na conferência do banco de dados impressão ilegível lesão de pele recusa do paciente para uso de pulseira erro na cor da pulseira Identificação de pacientes Análise de Risco (FMEA) - falhas
  41. 41. Análises de Risco – metodologia FMEAProcesso 2010 2011 2012 2013 Identificação de pacientes 233 105 40 Dez Uso de Medicamentos 3536 (1ª) 2683 (2ª) 2166 NR 1928 1597 M 1101 E Cirurgia Segura 3610 2461 1449 Infecção cirúrgica 1064 1088 703 Jan/14 Infecção relacionada a CVC 1367 Jan/14 Admissão no CC 1725 656
  42. 42. Análise causal Cultura de Segurança - institucional Plano de Ação (PDCA) Comunicação Família e paciente Evento adverso (classificação) Avaliação pró-ativa de risco Indivíduo e Processo barreira barreirabarreira Divulgação
  43. 43. Política de Segurança- institucional Missão e Valores Método Comitê (colegiado) Atores AtoresAtores Resultado Resultado Resultado
  44. 44. 57 PORTAL DO PACIENTE
  45. 45. 58 PORTAL DO PACIENTE
  46. 46. 59 PORTAL DO PACIENTE
  47. 47. 60 PORTAL DO PACIENTE
  48. 48. Programa Nacional de Segurança do Paciente • MS - Portaria 529 de 01/04/2013 – Programa Nacional de Segurança do Paciente (PNSP) • MS - Portaria 1.377 de 09/07/2013 - aprova os Protocolos de Segurança do Paciente: Cirurgia Segura, Prática de Higiene das mãos e Ulcera por Pressão • ANVISA - RDC 36 de 26/07/2013: 120 dias para constituir Núcleo de Segurança do Paciente (NSP) e 150 dias para início de notificações • ANVISA – RDC 56 de 14/11/2013: prorrogação dos prazos – 180 dias para NSP (26/01/2014) e 210 dias para notificação (26/02/2014) http://www.anvisa.gov.br/hotsite/segurancadopaciente/index.html http://portalsaude.saude.gov.br
  49. 49. Programa Nacional de Segurança do Paciente Documento referência – em fase de finalização para publicação • Eixo 1- Estímulo a uma prática assistencial segura: protocolos, planos de segurança do paciente nos estabelecimentos de saúde, núcleos locais de segurança do paciente e sistema de notificação de incidentes • Eixo 2 – Envolvimento do cidadão na sua segurança • Eixo 3 – Inclusão do tema Segurança do Paciente no ensino: educação permanente, graduação, pós graduação • Eixo 4 – Incremento de pesquisa em Segurança do Paciente: medir o dano, compreender as causas, identificar as soluções, avaliar o impacto, transpor a evidência em cuidados mais seguros (componentes OMS) http://www.anvisa.gov.br/hotsite/segurancadopaciente/index.html http://portalsaude.saude.gov.br
  50. 50. Obrigada! Vera Lúcia Borrasca Gerente de Segurança Assistencial vera.lucia@hsl.org.br

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