Elexpedite medico

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Elexpedite medico

  1. 1. EL EXPEDIENTE CLINICO. Aspectos legales. Andrés Eugenio Villaseñor Becerra22 de jun de 2012 1
  2. 2. Usos del Expediente Clínico  Médico  Enseñanza  Investigación  Estadístico  Evaluación  Administrativo  Jurídico22 de jun de 2012 2
  3. 3. Regulación del Expediente  Constitución Política de los Estados Unidos Mexicanos  Ley General de Salud  Reglamentos de la LGS  NOM 168-SSA1-1998, Del Expediente clínico.  Otras NOM SSA.22 de jun de 2012 3
  4. 4. Constitución Política de los Estados Unidos Mexicanos  Art. 4, cuarto párrafo:  TODA PERSONA TIENE DERECHO A LA PROTECCION DE LA SALUD. LA LEY DEFINIRA LAS BASES Y MODALIDADES PARA EL ACCESO A LOS SERVICIOS DE SALUD Y ESTABLECERA LA CONCURRENCIA DE LA FEDERACION Y LAS ENTIDADES FEDERATIVAS EN MATERIA DE SALUBRIDAD GENERAL, CONFORME A LO QUE DISPONE LA FRACCION XVI DEL ARTICULO 73 DE ESTA CONSTITUCION.22 de jun de 2012 4
  5. 5. Ley General de Salud  Art. 3, … es materia de Salubridad general:, F VII la organización, coordinación y vigilancia del ejercicio de las actividades profesionales, técnicas y auxiliares para la salud.  Art. 13 …competencia… A) al ejecutivo federal por conducto de la SSA: I. dictar las normas técnicas a que quedará sujeta la prestación, en todo el territorio nacional, de servicios de salud en las materias de salubridad general y verificar su cumplimiento;22 de jun de 2012 5
  6. 6. Ley General de Salud  Art. 13. B) corresponde a los gobiernos de las entidades federativas… I. organizar, operar, supervisar y evaluar la prestación de los servicios de salubridad general a que se refiere el art. 3. …f vii…  Art. 14. …se entiende por Norma técnica el conjunto de reglas científicas o tecnológicas de carácter obligatorio, emitidas por la SSA, que establezcan los requisitos que deben satisfacerse en la organización y prestación de servicios… …con el objeto de uniformar principios, criterios, políticas y estrategias.22 de jun de 2012 6
  7. 7. NOM 168-SSA1-1998  1. …establece los criterios cinetíficos, tecnológicos y administrativos obligatorios en la elaboración, integración, uso y archivo del expediente clínico.  0. …orienta al desarrollo de una cultura de calidad permitiendo los usos…22 de jun de 2012 7
  8. 8. NOM 168-SSA1-1998  2. La presente NOM es de observancia general en el territorio nacional y sus disposiciones son obligatorias para los prestadores de servicios de atención médica de los sectores público, social y privado, incluidos los consultorios, en los términos previstos en la misma.22 de jun de 2012 8
  9. 9. Expediente Clínico  Conjunto de documentos escritos, gráficos, e imagenológicos, o de cualquier otra índole, en los cuales el personal de salud, deberá hacer los registros, anotaciones y certificaciones correspondientes a su intervención, con arreglo a las disposiciones sanitarias.22 de jun de 2012 9
  10. 10. Autoridades competentes para solicitar expedientes:  Autoridad judicial  Órganos de procuración de justicia  Autoridades Sanitarias.  A terceros sólo con orden de la autoridad competente o a CONAMED para arbitraje médico.22 de jun de 2012 10
  11. 11. Obligados a llevar expediente clínico:  Prestadores de servicios médicos de carácter público, social y privado. (Médico, otros profesionales o personal técnico y auxiliar que intervengan en la atención del paciente… en forma ética y profesional).  Los establecimientos serán solidariamente responsables en cuanto al personal que preste sus servicios en los mismos, independientemente de la forma de contratación.22 de jun de 2012 11
  12. 12. Datos que debe contener el Expediente clínico:  Tipo, nombre y domicilio del establecimiento y en su caso de la institución a que pertenece.  Razón y denominación social del propietario o concesionario  Nombre, sexo, edad y domicilio del usuario, en su caso número de cama o expediente  Las notas deben contener fecha, hora, nombre completo y firma de quien las elabora. Deben expresarse en lenguaje técnico, sin abreviaturas, enmendaduras ni tachaduras y con letra legible22 de jun de 2012 12
  13. 13. Datos del Expediente clínico  El empleo de medios electromagnéticos, de telecomunicación será de carácter auxiliar para el expediente.  Las demás que señalen las autoridades sanitarias.22 de jun de 2012 13
  14. 14. Datos del expediente  Se integra atendiendo a los servicios prestados de consulta externa, urgencias y hospitalización.  La odontológica además lo que señala la NOM-013-SSA2-1994 (aceptación de tratamiento, odontograma)  Las de psicología sólo atenderán las reglas generales.22 de jun de 2012 14
  15. 15. Datos del expediente  Se podrá contar con cubierta o carpeta  Sistema de identificación de la condición de riesgo de tabaquismo activo o pasivo  Hoja frontal  Hoja de revisión, de trabajo social, dietología, ficha laboral  Copia de Contrato si existe, de manera invariable.  En caso de transfusión, lo señalado en la NOM-003-SSA2-1993.22 de jun de 2012 15
  16. 16. Datos del Expediente en consulta externa  Historia Clínica  Notas evolución  Notas de interconsulta  Notas de referencia/traslado  Resumen clínico22 de jun de 2012 16
  17. 17. Historia clínica  Interrogatorio  Exploración física  Resultados laboratorio  Terapéutica  diagnósticos22 de jun de 2012 17
  18. 18. Historia clínica  Interrogatorio: ficha de identificación, AHF, APP (incluido ex fumador, ex alcohólico y ex adicto), AP no P, Padecimiento actual (incluido tabaquismo alcoholismo y otras adicciones, aparatos y sistemas22 de jun de 2012 18
  19. 19. Historia clínica  Exploración física, mínimo:  Habitus exterior  Signos vitales  Datos de cabeza, cuello, tórax, abdomen, miembros y genitales22 de jun de 2012 19
  20. 20. Historia clínica  Resultados laboratorio y gabinete previos y actuales.  Diagnóstico o problemas clínicos  Terapéutica empleada y resultados obtenidos.22 de jun de 2012 20
  21. 21. Nota Evolución  Elaborada por médico cada vez que proporciona atención al paciente ambulatorio, describirá:  Evolución y actualización de cuadro clínico, (incluidos tabaquismo alcoholismo, adicciones).  Signos vitales  Resultados de estudios y servicios auxiliares de dx y tx22 de jun de 2012 21
  22. 22. Nota de Evolución  Diagnósticos  Tratamiento e indicaciones médicas, en caso de medicamentos: dosis, vía y periodicidad.22 de jun de 2012 22
  23. 23. Notas de Interconsulta  La solicitud elaborada por el médico se asentará en expediente.  La nota la elabora el médico consultado. Debe contar con:  Fecha y hora, motivo de la consulta, signos vitales, resumen de interrogatorio, exploración física y estado mental en su caso22 de jun de 2012 23
  24. 24. Notas de interconsulta  Criterios Diagnósticos o problemas clínicos  Resultados de estudios de serv. Aux. de dx y tx.  Plan de estudios  Sugerencias diagnósticas y tratamiento  Tratamiento y pronóstico22 de jun de 2012 24
  25. 25. Notas de Referencia/traslado  Elaborada por un médico del establecimiento. Debe dejarse copia del resumen de envío.  Establecimiento que envía  Establecimiento receptor  Resumen clínico que incluya: motivo del envío, i dx (incluido tabaq, alcohl, adicciones) y terapéutica empleada.22 de jun de 2012 25
  26. 26. Notas Médicas en Urgencias  Constan:  A) inicial  B) de evolución  C) en su caso: de interconsulta, de referencia/traslado22 de jun de 2012 26
  27. 27. Nota inicial en Urgencias Deberá contener:  Fecha y hora en que se otorga serv.  Signos vitales  Motivo consulta  Resumen de interrogatorio, exploración física y estado mental en su caso  Diagnósticos y problemas clínicos  Resultados de estudios de serv. Aux de dx y tx  Tratamiento y pronóstico22 de jun de 2012 27
  28. 28. Nota evolución en urgencias  Elaborada por médico cada vez que proporciona atención al paciente.  Cumplirán lo señalado en las notas de evolución ambulatorias.  Las notas de interconsulta y la de traslado/referencia cumplirán lo señalado en su caso.22 de jun de 2012 28
  29. 29. Notas médicas en Hospitalización Son:  De ingreso  Historia clínica  De evolución  De referencia/traslado  Pre-operatoria  Pre-anestésica, vigilancia y registro anestésico  Nota post-operatoria  Nota de egreso22 de jun de 2012 29
  30. 30. Nota ingreso hospitalaria  Elaborada por médico que ingresa, debe contener mínimo:  Signos vitales  Resumen interrogatorio, exploración física y estado mental en su caso  Resultados estudios servs. Aux. dx y tx  Tratamiento  pronóstico22 de jun de 2012 30
  31. 31. Historia clínica y notas hospitalarias  Lo señalado en la ambulatoria para historia clínica, notas de evolución, y notas de traslado/referencia22 de jun de 2012 31
  32. 32. Nota pre-operatoria  Elaborada por cirujano que va a intervenir, incluyendo a médicos dentistas, debe incluir:  Fecha de la cirugía  Diagnóstico  Plan quirúrgico  Tipo de intervención quirúrgica  Riesgo quirúrgico (incluido tabaq, alcohol, adicciones)  Cuidados y plan terapéutico pre-operatorios, y  Pronóstico (no a dentistas)22 de jun de 2012 32
  33. 33. Nota pre-anestésica, vigilancia y registro anestésico  Lo señalado en las normas en materia de anestesiología.22 de jun de 2012 33
  34. 34. Nota post-operatoria  Elaborada por cirujano al término de la cirugía. Es resumen de la cirugía y debe contener mínimo:  Dx pre-operatorio  Operación planeada  Operación realizada  Dx post-operatorio  Descripción técnica quirúrgica  Hallazgos trans-operatorios  Reporte de gasas y compresas22 de jun de 2012 34
  35. 35. Nota post-operatoria  Incidentes y accidentes  Cuantificación de sangrado  Estudios serv. Aux dx y tx transoperatorios.  Ayudantes, instrumentistas, anestesiólogo y circulante  Estado post-quirúrgico inmediato  Plan de manejo tx post-operatorio inmediato  Pronóstico  Envío piezas o biopsias para examen histopatológico  Otros hallazgos de importancia para el paciente relacionados con el quehacer médico  Nombre completo y firma del responsable de la cirugía22 de jun de 2012 35
  36. 36. Nota de Egreso  Elaborada por el médico, debe contener:  Fecha ingreso/egreso  Motivo egreso  Diagnósticos finales  Resumen de evolución y estado actual  Manejo durante estancia hospitalaria  Problemas clínicos pendientes  Plan de manejo y tratamiento  Recomendaciones para vigilancia ambulatoria  Atención de factores de riesgo (t,a,a)  Pronóstico, y  En caso defunción las causas de muerte acorde a certificado de defunción y si se solicitó y obtuvo estudio de necropsia hospitalaria.22 de jun de 2012 36
  37. 37. Reportes personal profesional, técnico y auxiliar  Hoja enfermería  Servicios auxiliares de diagnóstico y tratamiento.  Otros documentos:  Carta consentimiento bajo información  Hoja de egreso voluntario  Hoja de notificación al ministerio público  Reporte causa de muerte sujeta a vigilancia epidemiológica  Notas de defunción y de muerte fetal22 de jun de 2012 37
  38. 38. Hoja de enfermería Elaborada por el personal de turno, de acuerdo a normas del establecimiento y órdenes de médico debe contener como mínimo:  Habitus exterior  Gráfica de signos vitales,  Ministración medicamentos, fecha, hora cantidad y vía  Procedimientos realizados y  observaciones22 de jun de 2012 38
  39. 39. Servicios auxiliares de diagnóstico y tratamiento Elaborado por personal que realiza estudio, debe contener mínimo:  Fecha y hora del estudio  Identificación del solicitante  Estudio solicitado  Problema clínico en estudio  Resultados del estudio  Incidentes si los hubo  Identificación de personal que realiza estudio  Nombre completo y firma del personal que informa22 de jun de 2012 39
  40. 40. Carta Consentimiento bajo información Eventos mínimos que la requieren:  Ingreso hospitalario  Cirugía mayor  Anestesia general  Salpingoclasia y vasectomía  Trasplantes  Investigación clínica en seres humanos  Necropsia hospitalaria  Procedimientos dx y tx de alto riesgo  Lo que implique mutilación22 de jun de 2012 40
  41. 41. Carta consentimiento bajo información  Cuando lo estimen pertinente.  No es obligatorio el empleo de formatos impresos.  En urgencias se estará a los señalado en el art. 81 del reglamento de la Ley General de Salud en materia de prestación de servicios de atención médica.22 de jun de 2012 41
  42. 42. Carta consentimiento bajo información Debe contener mínimo:  Nombre de la institución y del establecimiento  Título del documento  Lugar y fecha en que se emite  Acto autorizado  Señalamiento de los riesgos y beneficios del acto médico autorizado22 de jun de 2012 42
  43. 43. Carta de Consentimiento bajo información.  Autorización al personal para atención de contingencias y urgencias derivadas del acto, atendiendo al principio de libertad prescriptiva,  Nombre completo y firma de los testigos22 de jun de 2012 43
  44. 44. Hoja de egreso voluntario  Documento por medio del cual el paciente, familiar, tutor, representante jurídico, solicita egreso con pleno conocimiento de las consecuencias que se pudieran originar.22 de jun de 2012 44
  45. 45. Hoja egreso voluntario  Elaborada por médico, y cuando el estado del paciente lo amerite debe incluirse la responsiva médica del profesional que se encargará del tratamiento y constará de:  Nombre y dirección del establecimiento  Fecha y hora del alta22 de jun de 2012 45
  46. 46. Hoja egreso voluntario  Nombre completo, edad, parentesco y firma del solicitante  Resumen clínico  Medidas recomendadas para la protección de la salud del paciente y para la atención de factores de riesgo  Nombre completo y firma del médico que otorgue la responsiva  Nombre completo del médico que emite la hoja.  Nombre completo y firma de los testigos22 de jun de 2012 46
  47. 47. Hoja de Notificación al Ministerio Público  En caso necesario de avisar a órganos de procuración de justicia. Debe contener:  Nombre del establecimiento notificador  Fecha de elaboración  Identificación del paciente  Reporte de lesiones  Agencia del MP a la que se notifica  Nombre completo y firma del médico que realiza la notificación22 de jun de 2012 47
  48. 48. Reporte de causa de muerte sujeta a vigilancia epidemiológica  Realizada por médico de acuerdo a lineamientos que se expidan para la vigilancia epidemiológica22 de jun de 2012 48
  49. 49. Notas de defunción y de muerte fetal  De acuerdo a arts. 317 y 318 de la Ley General de Salud, al 91 del reglamento de dicha ley en materia de prestación de servicios de atención médica y al decreto que da a conocer la forma oficial del certificado de defunción y de muerte fetal.22 de jun de 2012 49
  50. 50. 22 de jun de 2012 50

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