HISTORIA CLÍNICA - CASO AUTISMO

1. HISTORIA
CLINICA
FRANCY JOHANNA SABOGAL TIQUE
MEDICIÓN Y EVALUACIÓN
PSICOLOGÍA
BOGOTÁ
2016

2. ANAMNESIS
ANAMNESIS FAMILIAR
El paciente nace y reside en Bogotá, sector de Modelia, es el segundo hijo de una
pareja social y económicamente estable, su padre tiene 36 años, Biólogo de
Profesión, su madre tiene 33 años Empresaria, y mantienen económicamente a la
familia, El niño fue remitido a un hospital infantil a requerimiento de su
médico de familia, para practicarle una evaluación en profundidad de su
hiperactividad y de sus problemas para comunicarse verbalmente.
HISTORIA CLINICA

3. ANAMNESIS
ANAMNESIS PERSONAL
Etapa prenatal: Transcurre con normalidad, hijo deseado, asistió a todos los controles.
Etapa peri natal: Parto distócico a las 36 semanas por medio de cesárea.
Áreas de desarrollo:
* Desarrollo motor: Normal.
* Lenguaje: Dice sus primeras palabras a los 9 meses de edad.
* Social: Presencia de respuesta emocional acorde a estímulos sensoriales Y afectivos, poca interacción social.
* Conductas: Aislamiento, distracción.
* Desarrollo fisiológico normal: Padres sin consanguinidad.
Exámenes Previos:
Convulsiono hasta los 5 meses de edad.
Epilepsia hasta los 2 años
HISTORIA CLINICA

4. DATOS DE IDENTIFICACIÓN
Nombre del niño (a): Andrés Felipe
Edad: 4 años Sexo: Masculino Grado: Kínder
Lugar y fecha de nacimiento: Bogotá, 20 – Marzo - 2011
Nacionalidad: Colombiano
Nombre de la madre: Martha
Nombre del padre: Carmelo
Edades: Madre: Padre: 33 y 36
Escolaridad: Madre: Padre: Profesionales
Ocupación: Madre: Padre: Empresaria y Biólogo de Profesión
Religión: Madre: Padre: Católicos
Estado Civil: Madre: Padre: casados
N° Hermanos: 1 mayor de 8 años
Dirección de residencia: Kra. 2 # 10-184
Teléfono: 2658209
Fecha de la Entrevista: 19 – 05 - 2016
HISTORIA CLINICA

5. MOTIVODE CONSULTA
El niño fue remitido a un hospital infantil a requerimiento de su médico de familia, para practicarle
una evaluación en profundidad de su hiperactividad y de sus problemas para comunicarse
verbalmente. Presentaba alteraciones graves que parecía afectar prácticamente a todas las áreas de su
funcionamiento, esto es, a su pensamiento, lenguaje, conducta y relaciones con los demás.
También había sido diagnosticado por el psicólogo del colegio con un trastorno de déficit de
atención con hiperactividad (TDAH). Ya que desde los 2 años de edad, el niño presentaba frecuentes
rabietas en las que se golpeaba la cabeza, pataleaba y pegaba a otras personas. Cuando el niño
comenzó a asistir a un centro de enseñanza pre-escolar, las rabietas se incrementaron sensiblemente,
tanto en casa como el en colegio. Cada día, el niño organizaba cinco rabietas en casa y seis en el
colegio. Además, cuando estaba en la clase, se negaba a sentarse en su mesa durante más de cinco
minutos y a menudo corría a través del aula sin prestar atención al profesor.
HISTORIA CLINICA

6. ENFERMEDADACTUAL
El niño presenta un cociente intelectual global de 48, denotando un retraso mental moderado.
Frecuentemente tenía rabietas en las que se golpeaba la cabeza, pataleaba y pegaba a otras personas.
Desde los primeros meses de vida del pequeño por su falta de respuesta hacia los contactos sociales
y hacia los juegos infantiles usuales y una de las señales evidentes del deterioro psicológico del niño
se estableció en su demora grave en relación con el desarrollo del lenguaje; excepto algunas
quejidos incoherentes que emitía ocasionalmente no había desarrollado ningún tipo de habla en
absoluto y era prácticamente mudo.
En este sentido sus padres llegaron a pensar en un momento la posibilidad de que el niño cada día
colocando y recolocando cosas en su habitación mirándose las manos, gesticulando y emitiendo
sonidos incoherentes y, a veces, correteaba su habitación haciendo círculos sobre sí mismo.
HISTORIA CLINICA

7. ANTECEDENTES
Núcleo familiar, el niño es el segundo hijo con 4 años y el mayor 8, el Padre Biólogo de profesión
y la Madre Empresaria, no tienen antecedentes somáticos y psíquicos actuales ni pasados, tampoco
problemas familiares y conyugues, y menos socioeconómicos ya que su nivel cultural es alto.
El niño había tenido siempre una salud física excelente y nunca había tenido ningún problema
médico significativo. Su apariencia física era extremadamente agradable, físicamente atractivo y su
peso y altura eran adecuadas para su edad, su desarrollo motor era normal, pero desde pequeño no
menciono ninguna palabra, se comunicaba por medio de llantos y pataletas. Era bastante reservado
con sus padres, hermano y después compañeros de colegio, a pesar de su autosuficiencia, no hacia
sus actividades personales, como peinarse, cepillarse, vestirse, el resto de actividades como comer, el
sueño, esfínteres no presentaba ningún problema. Tampoco hay datos relevantes durante el embarazo.
HISTORIA CLINICA

8. GENOGRAMA
36 33
8 4
CARMELO MARTHA
ANDRÉSSEBASTIA
N
HISTORIA CLINICA

9. IMPRESIÓN DIAGNÓTICA
A. Existe un total de 6 (o más) ítems de 1, 2 y 3, con por lo menos dos de 1, y uno de 2 y de 3:
1. Alteración cualitativa de la interacción social, manifestada al menos por dos de las siguientes
características:
(a) Incapacidad para desarrollar relaciones con compañeros adecuados al nivel de desarrollo.
(b) Ausencia de la tendencia espontanea para compartir con otras personas disfrutes, intereses y objetivos
(p. ej. No mostrar, traer o señalar objetos de interés).
2. Alteraciones cualitativa de la comunicación manifestada al menos por dos de las siguientes
características:
(a) Retraso o ausencia total del desarrollo del lenguaje oral (no acompañado de intentos para compensarlo
mediante modos alternativos de comunicación, tales como gestos o mímica).
(b) Ausencia de juego realista espontaneo, variado, o de juego imitativo social propio del nivel de
desarrollo.
3. Patrones de comportamiento, intereses y actividades restringidos, repetitivos y estereotipos,
manifestados por lo menos mediante una de las siguientes características:
(a) Manierismos motores estereotipaos y repetitivos (p. ej. Sacudir o girar las manos o dedos, o
movimientos complejos de todo el cuerpo).
B. Retraso o funcionamiento anormal en por lo menos una de las siguientes áreas, que aparece entes de
los 3 años de edad: 1 interacción social, 2 lenguaje utilizado en la comunicación social o 3 juego
simbólico o imaginativo.
C. El trastorno no se explica mejor por la presencia de un trastorno de Rett o de un trastorno
desistegrativo infantil.
HISTORIA CLINICA

10. OBSERVACIÓN
Observaciones familiares: Piensan que es aún muy pequeño, por lo que le consienten muchas cosas. Ello
refleja desconocimiento del problema de Andrés, así como una actitud sobreprotectora. Manifestaron ningún tipo de
inquietud ni de expectativas con respecto a la educación de su hijo. La relación con su hermano es bastante buena. Según
la madre, Andrés imita los juegos que el realiza.
Observación de Comportamiento: Andrés, de 4 años de edad, posee un aspecto físico y un tono muscular normal. Posee
un adecuado contacto ocular espontáneo con los adultos presentes en la sala, pero no emplea la mirada para explorar el
entorno, ni para obtener información del mismo; ello refleja que su mirada es sostenida, pero no funcional.
Su conducta durante la primera sesión exploratoria, se caracterizó por la hiperactividad y por deambular de un sitio a otro
sin finalidad alguna; su nivel de atención fue lábil y disperso, que contrasta notoriamente con el estado
pasivo y ensimismado que tuvo durante la sesión siguiente (actitud que adopta aparentemente cuando está cansado).
Explora rápida y encontradamente los objetos, sin integrarlos en conductas concretas y sin triangular la actividad. No
presenta conductas diferenciadas en su relación con las personas y con los objetos. En virtud de lo expuesto, podríamos
calificar de inadecuada su conducta exploratoria del medio.
HISTORIA CLINICA

11. TRIANGULACIÓN DE LA INFORMACIÓN
Los factores implicados en el autismo son similares en el síndrome de Asperger y
abarcan las alteraciones genéticas (es cuatro veces más frecuente en el sexo
masculino), los factores intrauterinos y los del parto como la anoxia (falta de oxígeno)
que da lugar a un desarrollo neurológico anormal.
Las estructuras cerebrales dañadas son la corteza, la amígdala y el hipocampo, que
son áreas muy importantes para el aprendizaje y las emociones. Las infecciones
durante el embarazo podrían producir estos trastornos, pero no hay una sola causa,
sino muchas. Lo que sí está demostrado es que su origen no es sociológico y que la
causa puede ser de origen neurobiológico.
HISTORIA CLINICA

12. HIPÓTESIS CLINICA
Para asegurarme de que Andrés de 4 años, padece Autismo según su cuadro comportamental realizaría las siguientes
actuaciones diagnósticas dirigidas a comprobar que:
- Presenta retrasos en el lenguaje (CALS)
- Presenta retrasos significativos del desarrollo cognitivo (WISC-R o WISC III)
- Presenta retrasos significativos en habilidades de autoayuda (ABAS o ABS-S2).
- Presenta retrasos significativos en el comportamiento adaptativo distinto de la interacción social (ABAS o ABS-S2).
- No presenta una curiosidad normal acerca del ambiente que le rodea (Registro Observacional).
- El trastorno no se explica mejor por la presencia de un trastorno de Rett o Desintegrativo Infantil o Síndrome de Heller
(DAI: Diagnostico de Autismo Infantil; PEDI: Inventario de Evaluación Pediátrica de la Discapacidad).
Las deficiencias de Andrés no se deben a:
- Un déficit en el funcionamiento sensorial (a. visual – b. auditivo).
- Defectos físicos en la boca y otras estructuras orales como causa del retraso del lenguaje y de la comunicación.
- Un trastorno genético.
- El síndrome de Rett ni a un trastorno desintegrador.
HISTORIA CLINICA

13. REFERENCIAS
Casiello. M. (2012). Modelo Diagnóstico de un Caso de Autismo. Recuperado de
https://casiellomariangeles.wordpress.com/2012/09/24/modelo-diagnostico-de-un-caso-de-
autismo/
Informa Psicológico Autismo.(2005). Recuperado de http://myslide.es/documents/informe-
psicologico-autismo.html
Imágenes. Recuperadas de
https://www.google.com.co/search?q=HISTORIA+clinica&biw=1277&bih=707&source=lnms&t
bm=isch&sa=X&ved=0ahUKEwieg9LkmefMAhVEGh4KHav9DrAQ_AUIBigB#tbm=isch&q=
motivo+de+consulta&imgrc=2Xxt1QD7oqgX-M%3A
HISTORIA CLINICA