FORMATO GENERAL VISITA DOMICILIARIA                  TRABAJO SOCIALESTUDIO SOCIOECONOMICO.1. DATOS GENERALES DEL USUARIONo...
EGRESOS MENSUALES TIPOS DE GASTOS              IMPORTE                   TIPO DE GASTO                   IMPORTEAlimentaci...
Otros ( )(Especifique) ________________Frecuencia con la que asiste el usuario al médico:Una vez por semana ( ) Mensualmen...
Actividades del usuario: estudia (en caso afirmativo, qué estudia) ___________________Realiza deporte ( ) Ve televisión ( ...
9.- FAMILIOGRÁMA10.- DIAGNOSTICO SOCIAL___________________________________________________________________________________...
11.- OBSERVACIONES DEL VISITADOR SOCIAL __________________________________________________________________________________...
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  1. 1. FORMATO GENERAL VISITA DOMICILIARIA TRABAJO SOCIALESTUDIO SOCIOECONOMICO.1. DATOS GENERALES DEL USUARIONombre: _____________________________________ Sexo: ___________ Edad: ______ Apellido Paterno, Materno, NombreFecha De Nacimiento: ________________ Lugar y Origen: _________________________ Día/Mes/AñoEstado civil_____________ Escolaridad: ________________ Ocupación: _____________ Ultimo grado cursadoTipo de Discapacidad: __________________________________2.DATOS DE IDENTIFICACION DOMICILIARIADomicilio: ________________________________________________________________ Nº de la residencia Barrio CiudadCalles colindantes con el domicilio: ____________________________________________Teléfono: ______________ Medios de transporte para llegar al domicilio: _____________3. INGRESOS Y EGRESOS DE LA FAMILIAINGRESO mensual (registrar quién, cuánto aporta y suma total).___________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
  2. 2. EGRESOS MENSUALES TIPOS DE GASTOS IMPORTE TIPO DE GASTO IMPORTEAlimentación $ _______________________ Transporte $ _______________________Gas o Combustible $ _______________________ Educación $ _______________________Renta $ _______________________ Gastos médicos $ _______________________Agua $ _______________________ Recreación $ _______________________Predial $ _______________________ Abonos o créditos $ _______________________Electricidad (Luz) $ _______________________ Ropa y calzado $ _______________________ Fondos de ahorros,Teléfono $ _______________________ tandas, prestamos $ _______________________ Crédito para construcciónTeléfono celular $ _______________________ de vivienda $ _______________________Internet $ _______________________Total de egresos $ ___________________ Superávit $ _______________________ Déficit $ _______________________4. VIVIENDATenencia de la vivienda:Propia ( ) Rentada ( ) Prestada ( ) Invadida ( )Tipo de vivienda:Casa sola ( ) Departamento ( ) Vecindad ( ) Campamento ( ) Albergue ( )Accesoria ( )Número de dormitorios: ________ Índice de hacinamiento: ________ Sala ( )Comedor ( )Cocina ( ) Baño privado ( ) Baño colectivo ( )Materia predominante en laconstrucción de la viviendaParedes: Tabique ( ) Madera ( ) Cartón ( ) Otros materiales ( )Especificar: ___________ Techos: Concreto ( ) Lámina de asbesto ( ) Lámina de cartón ( )Lámina metálica ( )Pisos: Mosaicos ( ) Loseta ( ) Cemento ( ) Tierra apisonada ( )Madera ( )Otro material: (especificar) _________________Mobiliario:Televisión ( ) Estéreo ( ) Video ( ) DVD ( ) Estufa ( ) Horno de microondas ( )Lavadora ( )Centro de lavado ( ) Refrigerador ( ) Computadora ( )5. SALUDServicios médicos con los que cuenta la familia:IMSS ( ) ISSSTE ( ) Centro de salud ( ) Dispensario ( ) Médico Privado ( )
  3. 3. Otros ( )(Especifique) ________________Frecuencia con la que asiste el usuario al médico:Una vez por semana ( ) Mensualmente ( ) Anualmente ( ) Cuando se enferma ( )Enfermedades frecuentes en la familia: ¿Quién laRESPIRATORIAS ( ) ¿Cuál (es)? ______________________ padece? ______________________ ¿Quién laGASTROINTESTINALES ( ) ¿Cuál (es)? ______________________ padece? ______________________ ¿Quién laDERMATOLOGICAS ( ) ¿Cuál (es)? ______________________ padece? ______________________ ¿Quién laNEUROLOGICAS ( ) ¿Cuál (es)? ______________________ padece? ______________________ ¿Quién laCANCER ( ) ¿De que tipo? ______________________ padece? ______________________ ¿Quién laHIPERTENSION ( ) ¿Cuál (es)? ______________________ padece? ______________________ ¿Quién laOBESIDAD ( ) ¿Cuál (es)? ______________________ padece? ______________________ ¿Quién laDIABETES MELLITUS ( ) ¿De que tipo? ______________________ padece? ______________________6.- ALIMENTACION frecuencia con que lo consume Tipo de alimento Diario Cada tres días Una vez a la semana Una vez al mes OcasionalCarne de resCarne de polloCarne de cerdoCarne de pescadoLecheCerealesHuevosFrutasVerdurasLeguminosas, frijol, haba,lentejas, alubias, alverja, etc.7.- RECREACION Y USO DEL TIEMPO LIBRE FAMILIARActividades familiares el fin de semana:Practicar deporte ( ) Ir al cine ( ) Visitar familiares ( ) Realizar quehaceres del hogar ( )Actividades al aire libre ( ) Otro Especificar: _____________________________________ .
  4. 4. Actividades del usuario: estudia (en caso afirmativo, qué estudia) ___________________Realiza deporte ( ) Ve televisión ( ) Hace sus tareas ( ) Realiza los quehaceres del hogar ( )Videojuegos ( ) Juega con amigos ( ) Juega con hermano o familiares ( ) Trabaja ( ) Otros(especificar) ______________________________________________________________ .8.- DINAMICA FAMILIAR:A) Organización y funcionamiento ______________________________________________________________________________________________________________________B) Comunicación ____________________________________________________________________________________________________________________________________C) Roles ___________________________________________________________________________________________________________________________________________D) Autoridad _______________________________________________________________________________________________________________________________________E) Límites __________________________________________________________________________________________________________________________________________F) Expresión de afectos _______________________________________________________________________________________________________________________________G) Ciclo Vital _______________________________________________________________________________________________________________________________________
  5. 5. 9.- FAMILIOGRÁMA10.- DIAGNOSTICO SOCIAL____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ .
  6. 6. 11.- OBSERVACIONES DEL VISITADOR SOCIAL ______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ .Fecha De Aplicación Día Mes Año__________________________ __________________________ Nombre y Firma Nombre y Firma Visitador Domiciliario Supervisor o Coordinador ____________________________ Nombre y Firma Jefe de la organización

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