Reflexiones sobre el cambio epistemológico en salud desde una epidemiología sociocultural

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Epistemologia salud una relacion critica desde la epidemiologia sociocultural

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Reflexiones sobre el cambio epistemológico en salud desde una epidemiología sociocultural

  1. 1. 1 Reflexiones sobre el cambio epistemológico en salud desde una epidemiología sociocultural1 Jesús Armando Haro2 ContenidoIntroducción: un esbozo de propósito .................................................................... 3Disidencias y conveniencias epistemológicas en el quehacer científico ..................... 6Aporías epistemológicas en el campo de la salud ................................................... 19Hacia una epistemología epidemiológica sociocultural.......................................... 25Bibliografía citada ................................................................................................ 461 Documento presentado para la sesión del 2 de marzo de 2011, en el Seminario Permanente deAntropología Médica en CIESAS, México. Favor de no difundir puesto que se trata de un documentoen proceso de trabajo, parte del cual será publicado con otros materiales en un libro en preparación.2 Profesor-investigador del Centro de Estudios en Salud y Sociedad (CESS), El Colegio de Sonora.Correo electrónico: aharo@colson.edu.mx.
  2. 2. 2Este documento forma parte (*) de un texto más amplio (Rumbo a una epidemiologíasociocultural, en preparación), que tiene como índice los siguientes apartados:IntroducciónLos límites del modelo epidemiológico convencionalCrónicas de la mirada holística en saludReflexiones sobre un cambio epistemológico en salud*La propuesta de una epidemiología socioculturalAplicaciones del enfoque epidemiológico sociocultural
  3. 3. 3Introducción: un esbozo de propósitoEn este documento quiero exponer algunas reflexiones sobre lo epistemológico y surelación con el abordaje del campo salud, porque estimo que son pertinentes parael planteamiento de una epidemiología sociocultural. Como es conocido, hastaahora los autores que se han ocupado de definir esta propuesta (Massé 1995,Menéndez 2008, y otros) han ubicado ciertas características del enfoquesociocultural en epidemiología y estas se derivan del interés por integrar habilidadesy recursos que han sido desarrollados por la epidemiología y las ciencias sociales,particularmente desde la antropología. A mi ver esta tarea pasa necesariamente poruna suerte de reconciliación epistemológica que está pendiente de ser realizada, entanto la epidemiología está enmarcada por el horizonte epistémico de labiomedicina, mientras que la antropología procede de una tradición epistemológicadistintiva y propia de las ciencias sociales, al menos en las corrientes que no seinscriben en el paradigma positivista y sus secuelas, como es el caso de ciertassociologías y psicologías. Mi interés es esbozar aquí un intento de problematización de lo que elloimplica, como también delinear una posible vía de integración y superaciónepistémica para la epidemiología sociocultural, en tanto concuerdo con la idea deque el desarrollo de un enfoque inter o transdisciplinario, como el que aquí sepretende, amerita de una axiomática compartida (Almeida de Filho 2005). Mepregunto si los lectores de este documento estarán de acuerdo con que los ejes dediscusión epistemológica aquí explorados son adecuados y suficientes, en primertérmino; y también –en segundo- si las vías de solución confeccionadas (o más bienseleccionadas entre muy diversas propuestas) les parecen coherentes y germinalespara el empeño de construir una epidemiología sociocultural. Estos son dospropósitos que me gustaría cubrir en esta sesión del Seminario. El planteamiento del que parte la epidemiología sociocultural es considerarque el enfoque epidemiológico convencional es insuficiente y está además sesgadopor su subordinación al paradigma biomédico. Paralelamente, la propuestaepidemiológica sociocultural rescata numerosos aportes producidos desde lasciencias sociales que han estudiado la salud, para integrarlos con propuestasepidemiológicas y también biomédicas, puesto que tiene una vocación nosolamente crítica sino también aplicativa y ética. Que está destinada a servir comouna herramienta para la salud pública, a diferencia de ciertas corrientes emanadasdesde la antropología y sociología médicas que han optado por privilegiar algunade estas vertientes sin vislumbrar su integración; o de otras propuestas (como lamisma salud pública o la epidemiología social), que no han abordado suproblematización. En este sentido, la epidemiología sociocultural aspira a reconstruirel campo de teorización, indagación y aplicación en salud pública, desde unaperspectiva novedosa que resulta de la integración de visiones que se handesarrollado en forma separada. Ello, desde mi punto de vista, implica adicionar alas características de esta propuesta la necesidad de promover un cambioepistemológico en relación al “objeto salud” y no solamente abogar por lasumatoria y ampliación de conceptos y métodos.
  4. 4. 4 El punto de partida de esta consideración es advertir que las característicasque se han esbozado respecto a la propuesta conllevan inevitablemente una revisiónde los presupuestos epistemológicos, porque inciden tangencialmente en la maneraen que son abordados los problemas de salud.3 Entre estas características delenfoque epidemiológico sociocultural destaca en primer lugar una necesariareconceptualización del objeto de estudio (la salud, la enfermedad y su atención),de modo que incluya los diversos factores que inciden en los problemas sanitarios.No solamente aquellos de tipo biofísico y ecológico, sino también factores delorden cultural, social, psicológico, económico y político. Como veremos másadelante, en cierto modo esto equivale a estudiar los distintos aspectos que estánimplicados en el llamado “Complejo Disease-Illness-Sickness”. Esta propuesta,desarrollada ampliamente en antropología médica, reconoce que los problemas desalud constituyen un proceso complejo, que involucra dimensiones biológicas queson reconocidas por la biomedicina en el formato de la enfermedad (disease), perotambién otras dimensiones que tienen que ver con la experiencia del padecimiento(illness), de naturaleza subjetiva e intersubjetiva; y con implicaciones sociales que serelacionan tanto con la configuración del rol del enfermo y de las actitudes sociales,como asimismo con diversos intereses instrumentales de orden político, ético yeconómico, los cuales integran otra dimensión, que –a falta de un mejor término-ha sido llamada la del trastorno o malestar (sickness) (Young 1982). Para la epidemiología sociocultural lo anterior no se reduce a integrarfactores y sumar variables con un ideal holístico, sino que apunta hacia unanecesaria reformulación epistemológica que implica resolver varios aspectospresentes en el debate entre ciencias “duras” y “blandas”. Que tiene un especialreferente en el campo de la salud, puesto que sus objetos de estudio –el individuo,las poblaciones humanas y sus problemas sanitarios- mantienen una doble (o quizástriple) adscripción como objetos de la naturaleza y de la cultura, pero también de lasociedad. Por ello, la reformulación implica no solamente el problematizar losconceptos con los que se trabaja y cuestionar asimismo las ideas sobre causalidadque rigen tanto en el pensamiento biomédico y epidemiológico como en las cienciassociales, sino también revisar otros aspectos ontológicos que están presentes en losconceptos, las teorías, los métodos y las estrategias con las que estudiamos losproblemas sanitarios. Pero, especialmente, resolver un aspecto que considero que escrucial para desarrollar una perspectiva epidemiológica sociocultural: la tensiónentre objetividad e intersubjetividad, que es análoga a la que campea entre3 En palabras de Eduardo L. Menéndez (2008: 6-7): “…considero que la epidemiología socioculturalse caracteriza por varios rasgos, pero en particular por tres. En primer lugar, por plantear lanecesidad de incluir (…) no solo los aspectos sociales, sino también los culturales y los económico-políticos, junto, por supuesto, los biológicos y ecológicos. Subrayo que estos aspectos deben sertratados no como variables epidemiológicas, sino sobre todo como procesos socioculturales ybioecológicos. En segundo lugar, por proponer un tipo de trabajo que realmente utilice y articule lasaproximaciones estadística y cualitativa. Y tercero, por la aplicación de un enfoque relacional queincluya no solo los diferentes factores que operan respecto a un problema determinado, sino queincorpore el conjunto de actores sociales significativos que viven, sufren y actúan respecto de dichoproblema”.
  5. 5. 5naturaleza y cultura, y también entre universalismo y particularidad local; las cualesse han establecido especialmente en la confrontación entre epidemiología yantropología médica, disciplina que en buena medida se ha ocupado de relativizar ycuestionar la validez universal de las categorías médicas. En segundo término, la propuesta epidemiológica sociocultural aboga por unenfoque metodológico que logre articular las perspectivas cuantitativas ycualitativas, lo cual posee asimismo referentes de reflexión epistemológica noresueltos, que tienen que ver con el carácter que se atribuye tanto a los fenómenosque se estudian como a su contexto. Entre ellos, el carácter mismo de la realidad(que se concibe como un conjunto de cosas en ciertas corrientes, pero también dehechos y de procesos mentales y relacionales en otras) y de allí a las posibilidades desu observación, de cómo la percepción influye en lo observado; pero también, de loque debe ser el propósito y carácter del conocimiento y lo que es factible“descubrir” o “construir”. Atañe a los criterios de validez que se atribuyen a losprocedimientos e incluso a los mismos datos que ofrecen estos dos tipos deinvestigación. Y a la manera en que pueden –o no- ser integrados. Finalmente, laepidemiología sociocultural propone una tercera característica definitoria que esutilizar un enfoque relacional, que consiste en rescatar las visiones de los actoressignificativos, y no solo de los expertos. Ello nos conduce a una imprescindiblereformulación epistemológica que de cabida y también validez a las perspectivasemic construidas desde el padecimiento (illness), pero que supere el relativismoculturalista y logre acceder a una posición que reconozca críticamente lo queaportan las perspectivas etic elaboradas desde la enfermedad (disease). Y quepermita además obtener información que permita reconstruir, desde muy diversasfuentes, la perspectiva del trastorno (sickness) y su socialización en términos nosolamente sociales y culturales sino también económicos y políticos. Ello,ciertamente, requiere de una integración de perspectivas emic y etic. En buena medida, estas características se relacionan con un debateepistemológico que está pendiente respecto al campo salud y que refiere quizásprimordialmente a una vieja discusión en las ciencias: la posibilidad de conciliarenfoques nomotéticos o universales con enfoques ideográficos o particularistas, auncuando según Bunge (1999: 37) esta aspiración refiera en realidad a una dicotomíainsostenible “porque todas las ciencias son nomotéticas al mismo tiempo queidiográficas”. Bien, pero en todo caso, aunque efectivamente pienso que ésta y otrasdicotomías son artificiales, no podemos ignorar que su superación está lejos dealcanzarse en la práctica científica. Y que requerimos de una posición que nospermita “relativizar el relativismo” que ha impulsado la antropología médicarespecto de la biomedicina y la epidemiología, sin perder el impulso crítico ydesmitificador que ha caracterizado a ciertos aportes elaborados en la mayoría delas corrientes antropológicas y especialmente en las sociológicas. Me interesa resaltarnuevamente el interés manifiesto de que la epidemiología sociocultural sea más quenada una propuesta de integración de saberes y habilidades entre posiciones muycontrapuestas y no otra suerte de antropología médica aplicada, por lo que eldesarrollo de una axiomática compartida pasa ineludiblemente por abordar y zanjaresta discusión. Por ello, el objetivo de este trabajo es exponer el debate y proponer
  6. 6. 6posibles vías de diálogo entre estas disciplinas que han acumulado un importantebagaje sobre el “objeto salud” desde posiciones no solamente antagónicas sinotambién disímiles, como son esquemáticamente el paradigma biomédico y losparadigmas hermenéuticos y sociocríticos elaborados en ciencias sociales. Consideroque la reflexión epistemológica ofrece posibilidades de resolver esta solución decontinuidad. Existen otras características del enfoque sociocultural en epidemiología queestán estrechamente vinculadas a la propuesta, como la necesidad de que elinvestigador asuma un papel activo y problematice su labor, que se estudienprocesos y no solo resultados, que se incorpore el estudio de las estrategias deatención y gestión, que se analice la diferencia entre representaciones y prácticas,etcétera. Estos “elementos definitorios”, que aun ameritan de reflexión y discusiónen otro momento, se encuentran esquematizados en el Cuadro 1 (al final deldocumento). Sin embargo, aquí me centraré sobre todo en las tres característicasantes aludidas para reflexionar sobre la necesidad de promover un cambioepistemológico en salud.Disidencias y conveniencias epistemológicas en el quehacer científicoDe entrada es importante señalar que no hay siquiera consenso sobre lo que seentiende por epistemología y mucho menos por los alcances e implicaciones queconllevan las distintas versiones de esta tarea metacientífica.4 Existen numerosossentidos del término epistemología, pero, en general, las distintas definicionesconcuerdan en que el término refiere al estudio del conocimiento, y másespecíficamente al denominado científico, y a cómo éste se construye. Alude por lotanto al análisis de los procesos mediante los cuales la ciencia elabora sus hipótesis yllega a producir hallazgos y conclusiones, y al estudio de los métodos que se aceptancomo válidos para conferir fiabilidad al conocimiento (Bunge 1980). Lasdimensiones del término incluyen versiones históricas y sociológicas de laepistemología, como también variantes filosóficas, cognitivas y lógicas; aunqueexisten también algunas versiones (positivistas y no) que equiparan a la4 Ciertamente, tampoco hay consenso en definir lo que es la ciencia. Me parece que puede seradecuado considerarla como un “modo particular de producir creencias”, según plantea John Dewey(en Lógica. Teoría de la investigación, 1950, citado por Samaja 2003: 24). Según Charles S. Peirce(The Fixation of Belief, 1966, citado por Ibíd: 25) habría cuatro procedimientos para fijar creencias:la tenacidad, la autoridad, la metafísica y la ciencia. Para Karl R. Popper el método científico seríaaquel que además de reconocer una serie de principios, reconoce ser refutable y no necesariamentecertero o veraz. Aunque me parece que esto es un aspecto crucial para distinguir la ciencia de losotros procedimientos señalados, considero que Juan Samaja aporta otro elemento fundamental quela distingue, por ejemplo, de los desarrollos tecnológicos o de la mera aplicación de técnicas deinvestigación, como son encuestas o grupos focales, entre otros: “para que haya investigacióncientífica, es preciso que exista la definida intención de producir teoría o aportar al sistema teóricovigente” (2003: 197). A pesar de esto, cabe señalar que Samaja no comparte la opinión de que hayuna verdad indiscutida acerca de la ciencia y su método (2003: 55). Yo pienso que hay diversosniveles (y tipos) de cientificidad y que la disciplina y la honestidad son los primeros entre ellos.
  7. 7. 7epistemología con la metodología. Asimismo, cabe señalar que los estudios sobre laciencia realizados adoptan perspectivas internas o externas al proceso de produccióncientífica, que escasas veces son integrados y que suelen ser divididos endescriptivos, analíticos y normativos (Padrón 2005). Pero no voy a ahondar en estacategorización de la tarea epistemológica, sino más bien enfilar la discusión sobre lapertinencia que tiene lo epistemológico para el estudio de los fenómenos sanitariosdesde una perspectiva que aspira a ser reconocida como científica. Y también quenos ayude a dilucidar porqué la epidemiología se redujo hacia una forma deaplicación de la estadística. Lo que interesa destacar en esta tarea es el carácter crítico que debecaracterizar a la epistemología, en el sentido de evidenciar cómo los conocimientosque son aceptados como científicos responden a una determinada forma deconcebir la realidad que estudian.5 Y que esta realidad es presentada en forma noproblematizada, por lo que la principal función de la epistemología vendría a serprecisamente el estudio de ese “complejo existencial” (Morin 1990) en el que seintegran no solamente los métodos y las técnicas de investigación o el lenguajecientífico, como proponen los neopositivistas, sino también el análisis de cómodeterminadas cosmovisiones e ideologías se integran con presupuestos ontológicos ygnoseológicos para desembocar en una forma de entender lo que es ciencia y deconstruir objetos susceptibles de ser estudiados y eventualmente manipulados.6 En elplano práctico, esto supone concebir que la epistemología debe encargarse deestudiar tanto los procedimientos que operan en el diseño de una investigación (elllamado “contexto de descubrimiento” o “ciencia descriptiva”, que equivale alescrutinio y descubrimiento de hechos); como también el conjunto deargumentaciones y acciones encaminadas a validar los hallazgos y las conclusiones(“contexto de justificación”, que incluye la construcción de hipótesis y teorías, y queequivale a la denominada “ciencia teórica”). En este sentido, cabe señalar que el debate epistemológico ha sidoconsustancial al desarrollo de la ciencia occidental. Se va vuelto común señalar quelas principales posiciones epistemológicas pueden dividirse en dos líneas que inician5 Esta acepción crítica de la epistemología estaba ya en la concepción original del término griego deepisteme (“teoría del conocimiento”) como un modo de pensamiento distinto de la opinión (doxa) yde la técnica (techne), y que es equivalente al saber “auténtico” o científico.6 “El enfoque epistemológico vendría a ser una función que transforma determinadas convicciones defondo, inobservables, de tipo ontológico y gnoseológico, en determinados estándares de trabajocientífico, estándares asociables a las distintas comunidades académicas” (Padrón 2005: 5). O, comoseñala Edgar Morin: “…el trasfondo existencial y vivencial, el modo de vida y, a su vez, la fuenteque origina y rige el modo general de conocer, propio de un determinado período histórico-culturaly ubicado también dentro de una geografía específica (…) consiste en el modo propio y peculiar, quetiene un grupo humano, de asignar significados a las cosas y a los eventos, es decir, en su capacidad yforma de simbolizar la realidad (…) por consiguiente es, un sistema de condiciones del pensar,prelógico o preconceptual, generalmente inconsciente, que constituye "la misma vida" y el "modo deser" y que da origen a una Weltanschauung o cosmovisión, a una mentalidad e ideología específicas,a un Zeitgeist o espíritu del tiempo, a un paradigma (cambio de escenario o modo de mirar,interiorizar y expresar la realidad), a cierto grupo de teorías y, en último término también a unmétodo y unas técnicas o estrategias adecuadas para investigar la naturaleza de una realidad naturalo social" (Morin 1990).
  8. 8. 8con las tradiciones galileana y aristotélica y que transcurren bajo diversos formatosen dos posiciones antitéticas, las cuales según von Wright (1979) puedendenominarse de explicación y comprensión, con referentes de causal y nomotéticaen el caso de la galileana y de teleológica e ideográfica en el caso de la aristotélica(Mardones y Ursua 1987).7 En la tradición aristotélica, que es más antigua, el objeto(lo observado), está siempre representado por el sujeto (observador) y depende desu percepción, por lo que la conciencia es siempre participativa. El acto deconocimiento es por tanto intencional y constructivo y no constituye solamente unregistro pasivo y neutral. El objetivo de la ciencia debe ser discernir sobre todo eltelos o causa final de los fenómenos y esto en el siglo XIX desembocó en lapropuesta hermenéutica de la comprensión (Versthen) del sentido de los fenómenoshumanos; como también en el llamado “círculo hermenéutico”, que propone quesiempre partimos de un saber precientífico sobre el objeto que investigamos. Esdecir, se acepta la historicidad y el carácter contextual en que se desarrolla la tareacientífica, por lo que esta tradición derivó en el historicismo, y, de un modociertamente muy diferente, en el marxismo.8 En cambio, en la tradición galileana que dio origen al positivismo, elpropósito científico es un acto de descubrimiento de objetos totalmente externos alsujeto y por lo tanto el objetivo privilegiado de la ciencia debe ser la explicación(Erklarën) de sus leyes causales, a las cuales se les atribuye un carácter universal o almenos probabilístico, pues estas enuncian una correlación regular o uniforme de losfenómenos. Supone que la realidad está dada y que puede ser conocida de maneraabsoluta por el sujeto cognoscente, y que por tanto, su observación esindependiente del contexto. Para “descubrirla” solo hace falta un método fidedigno,que asegure la neutralidad y sea objetivo. En el desarrollo del positivismo se localizan importantes hitos quepermitieron el avance del conocimiento y la sistematización de la observación, locual trajo innegables logros en materia de predicción de ciertos fenómenos y elcontrol de algunos problemas, como determinadas epidemias. Ello fue posible enbuena medida por el cultivo de una perspectiva denominada científica que se opusoa la especulación metafísica y a la búsqueda de esencias (noúmenos) y causasúltimas. La demarcación entre filosofía y creencias religiosas que realizó Tomás deAquino [1225-1277] fue un importante antecedente, como también losplanteamientos de Francis Bacon [1561-1626], quien reaccionó contra el silogismoaristotélico como método privilegiado de conocimiento y postuló la escisión entrenatura libera y natura vexata, entre la naturaleza como ámbito de conocimiento,contemplación y comprensión, y la naturaleza como ámbito de acción; con ellopara Bacon la tecnología adquiriría el estatuto de ser fuente de una nueva7 Siguiendo a von Wright (1979), en la explicación se da la subsunción de un caso en una ley general,obtenida por vía inductiva o por postulación. La comprensión es la aprehensión de las conexionesintrínsecas que se descubren en el proceso de génesis del objeto.8 Por ello, considero que en realidad deberíamos hablar de tres y no de dos tradicionesepistemológicas y que esta última corresponde a todas aquellas corrientes que se inspiran enparadigmas sociocríticos, no necesariamente herederos de la dialéctica ni del materialismo histórico.
  9. 9. 9epistemología.9 John Locke [1632-1704] propuso una epistemología sensorial yempirista que subrayó la primacía de los hechos sobre las interpretaciones, comotambién David Hume [1711-1776], quien propugnó por el experimento como canonde certeza. Esta fue la línea de desarrollo del empirismo en la ciencia positiva. Por su parte René Descartes [1596-1650] destacó el papel de la razón sobre laexperiencia y delineó algunos principios que serían fundamentales para diseñar elmétodo científico, tales como la rigurosidad, el recurso del análisis y de la síntesis yespecialmente la posición escéptica frente al sentido común (la “duda metódica”).La posición del racionalismo cartesiano, opuesta al empirismo, propugnó por elatomismo como principio y esto metodológicamente se tradujo en definir el análisiscomo la tarea de separar las partes de un objeto o fenómeno para ser observado;también en la matematización de la ciencia, con lo cual la certeza vino a dependerúnicamente de los números y a tomar como modelo a la geometría. Descartesinstauró un paradigma mecanicista en la concepción de la realidad, el cual noreconoce la posibilidad de contradicciones lógicas. Además, el cartesianismofundamentó una epistemología de conciencia no participativa frente a lo observado,congruente con la separación radical entre sujeto y objeto de investigación y laconsiguiente escisión entre mente y cuerpo. La unión de los aportes de Bacon (empirismo) y Descartes (racionalismo),basados respectivamente en la inducción y la deducción, constituyeron elfundamento de la revolución científica que tuvo lugar en el Renacimiento. Fueronlos trabajos científico de Galileo Galilei [1564-1642] y de Issac Newton [1642-1717]los que proporcionaron la demostración de las virtudes de sintetizar el enfoqueempírico con el racionalista, y de allí a igualar el criterio de verdad con su utilidad.109 Cabe señalar el papel que tuvo la “inversión copernicana” en la crisis del mundo feudal y en laconsiguiente emergencia del pensamiento moderno que tuvo lugar entre los siglos XVI a XVIII, comotambién fue importante el descubrimiento y la conquista del continente americano, hechos quefueron concomitantes al avance tecnológico, el ascenso progresivo de la burguesía, y, especialmente,la mercantilización de las relaciones sociales. La diseminación del dinero como medio de intercambiofue asimismo un hecho decisivo que preparó el posterior énfasis en la cuantificación como definitoriode la ciencia: “Durante la baja Edad Media y el Renacimiento apareció en Europa un nuevo modelode realidad. Un modelo cuantitativo empezaba justo a desplazar al viejo modelo cualitativo.Copérnico y Galileo, los artesanos que aprendieron por su cuenta a fabricar buenos cañones unodetrás de otro, los cartógrafos que trazaron los mapas de las costas que acababan de descubrirse, losburócratas y los empresarios que administraban los nuevos imperios y las compañías de las IndiasOrientales y Occidentales, los banqueros que ordenaban y controlaban los torrentes de riquezarecién adquiridos… toda esta gente, al pensar en la realidad, empleaba términos cuantitativos conmayor constancia que cualquier otro miembro de su especie” (Crosby 1998: 10).10 En buena medida, fue Immanuel Kant [1724-1804], quién logró discernir desde un punto de vistalógico un modo de conciliar la postura empirista con la racionalista, a partir de la “transducción” ocorrelación entre dos órdenes irreductibles: el orden de las sensaciones y el orden de los conceptos.Postuló además el papel activo del sujeto en el proceso de conocer y la importancia de lo pre-categorial. Sin embargo, su “imperativo categórico” es fundamental para entender la posición delsujeto epistémico, que es la de que constituye un sujeto moral antes que una conciencia pura oemanada de la naturaleza. Es decir, que el conocimiento es posible gracias a que emerge de un ordensocial intersubjetivo, en el cual existe una conciencia que está formada gracias a una práctica socialprevia que reconoce un imperativo categórico: “Obra de tal manera que la máxima de tu acciónpueda ser universalizada”. Es decir, la condición de la existencia humana estriba en reconocer los
  10. 10. 10 Con Augusto Comte [1798-1857] la filosofía positivista tendría un importantemomento cuando señaló que la ciencia debía reducirse a relacionar fenómenosobservables y no pretender conocer las causas sino enfocarse sobre todo a lapredicción de los fenómenos. Por su parte, John Stuart Mill [1806-1873] asentó lasbases de la ciencia en la lógica y perfeccionó algunas cuestiones en el métodoexperimental, como fue el caso de las variaciones concomitantes.11 Otros autores,como Ernst Mach [1838-1916], Henry Poincaré [1854-1912] y Pierre Duhem [1861-1916] desarrollaron en el mismo siglo varias propuestas epistemológicas quetendrían influencia en el paradigma positivista, como el planteamiento del papel delazar y el carácter probabilístico del conocimiento científico, que tendrían influenciaen la consolidación de una epistemología basada en una concepción de ciencia cuyoprincipal interés es el control de los fenómenos que estudia, cuya ideología de tipoburgués y opuesta a la feudal se basó tanto en la revolución científica como en elhumanismo liberal. Es decir, siguiendo a Horkheimer y Adorno (1987), en laconsolidación del modelo científico positivista privó una razón instrumental nosolamente de la naturaleza sino de dominio de la sociedad por parte de laburguesía.12 La postura monista en el método que ha caracterizado al positivismo,sostiene que existe un solo método científico para todas las ciencias y que este es elmétodo de las ciencias físico-naturales, preferentemente en condicionesexperimentales.13 No obstante, aunque estas posiciones del positivismo clásicomantienen vigencia en la actualidad, una serie de desarrollos ocurridos en el siglovínculos con sus semejantes (Kant, Crítica de la razón pura, 1781, citado por Samaja 2003: 71). Estonos puede ser útil para entender cómo este aspecto moral del conocimiento en Kant fue erradicadoen el positivismo. Para Habermas (1982), sin embargo, el imperativo categórico de Kant no reconoceque la organización de las relaciones sociales refleja relaciones institucionalizadas de poder y no unacomunicación exenta de dominación.11 El desarrollo de la ciencia occidental transcurrió desde el siglo XVII hasta fines del siglo XIX bajo lahegemonía del paradigma mecanicista de base empirista y racionalista. No obstante, hubo otrosmodelos de cientificidad, como los de Giambattista Vico [1668-1744], Georg W. F. Hegel [1770-1831], Karl Marx [1818-1883] y Charles S. Peirce [1839-1917], entre otros, pero que fueron en generalanatemizados. Fue también el caso de Immanuel Kant [1724-1804], quien intentó una síntesis deposiciones empiristas y racionalistas y postuló el papel activo del sujeto, la importancia de lo pre-categorial.12 Podemos señalar, siguiendo a Kolakowski (1966), que el positivismo es un conjunto dereglamentaciones que rigen el saber humano y que tiende a reservar el nombre de “ciencia” a lasoperaciones observables en la evolución de las ciencias modernas de la naturaleza. Para este autor laepistemología positivista defiende cuatro principios básicos (Kolakowski 1979): que solo escognoscible aquello que ofrece una experiencia sensorial u observacional (fenomenalismo),quecualquier conocimiento solo hace referencia a objetos singulares (nominalismo), que debe repudiarsetodo “conocimiento” originado en enunciados normativos y juicios de valor, y la unidadmetodológica de la ciencia, basada en las ciencias naturales.13 Es preciso señalar que la tesis del “monismo metodológico” en su sentido empirista solamente esaplicable al positivismo decimonónico y al empirismo lógico del Círculo de Viena. Especialmente apartir de Karl Popper, la “tradición crítica” y la falsabilidad como “criterio de demarcación” seasumen como sinónimos de “método” científico: “El método de la ciencia, es, pues, el de la tentativade solución, el del ensayo (o idea) de solución sometido al más estricto control crítico. No es sinouna prolongación crítica del método de ensayo y del error” (Popper 1978: 12).
  11. 11. 11XX han proporcionado otros elementos de reformulación. Con el Círculo de Viena,el positivismo retomó su énfasis lógico, y frente al positivismo clásico que sevinculaba a una teoría fenomenalista, en el llamado “positivismo lógico” se abogóen cambio por una teoría verificacionista del significado, que alude a la demarcaciónde lo que es empíricamente verificable como criterio del método científico, para locual se enfatiza la adopción de un lenguaje observacional y empírico. El papel de lainducción y la deducción ha tendido a equilibrarse en el llamado “métodohipotético-deductivo” (Popper 1986), aun cuando la epistemología positivistaadmita que existen al menos dos tipos válidos de explicación científica en cienciasnaturales: la nomológico-deductiva, que sí busca leyes generales y la probabilístico-inductiva, que atribuye probabilidades de ocurrencia de los fenómenos sin aspirarnecesariamente a conocer las causas (Hempel 1981).14 Por su parte, la tradición aristotélica se enraizó en las ciencias histórico-hermenéuticas, donde distintos autores, como Johann Gustav Droysen [1808-1884],Wilhem Dilthey [1833-1911], Heinrich Rickert [1863-1936] y Max Weber [1864-1920], entre otros, reformularon las tesis epistemológicas de Inmanuel Kant [1724-1804] para plantear que las ciencias sociales se distinguen de las ciencias naturalespor dirigirse hacia un objeto de estudio (los seres humanos) que está dotado deintencionalidad, lenguaje y arquetipos simbólicos y culturales. Ello implica unametodología distinta, encaminada hacia la comprensión (Verstehen) de losfenómenos, desde una perspectiva empática e ideográfica (ligada al contextohistórico particular) que busca reconstruir el sentido de la acción social a partir de lacomprensión del “Mundo de la Vida” en el que se manifiesta. Este enfoqueepistemológico es el que se encuentra en la fenomenología, iniciada por EdmundHusserl [1859-1938] y continuada por Alfred Schutz [1899-1959] y otros, la cual sebasa en el estudio de la experiencia vivida por los sujetos y en la comprensión delsentido de sus actos, el cual no es meramente subjetivo sino que tiene unaraigambre intersubjetiva, de tipo cultural y relacional; también se encuentra en elenfoque lingüístico, que aborda los juegos del lenguaje que determinansimultáneamente distintas formas de vida; y en el enfoque hermenéutico, queaborda las reglas lingüístico-trascendentales de la acción comunicativa desde latradición de referencia y en su temporalidad (Habermas 1990: 179).1514 El llamado “modelo de cobertura legal” de Hempel (1981) reconoce en realidad tres tipos deexplicación, pues la probabilística o estadística puede a su vez ser deductiva o inductiva. En estemodelo existe un explanans que es un conjunto de premisas o axiomas que deben incluir al menosuna “ley de la naturaleza”; y un explanandum, correspondiente a un enunciado que describe lo quese quiere explicar. Los tres submodelos deben cumplir con la adecuación lógica (el explanandumdebe ser consecuencia lógica del explanans), el explanans debe contener leyes universales oprobabilísticas, y éstas deben ser sometibles a pruebas empíricas. En el caso de la explicaciónestadística inductiva el explanans puede ser de carácter estadístico y su mención resulta pertinente nosolo para demostrar la sofistificación del paradigma positivista sino porque encontramos aquí lacomprensión sobre la reducción de la epidemiología convencional a la estadística.15 La comprensión (Verstehen) es una actividad intelectual y un método utilizado en ciencias sociales,historia y filosofía, que supone una forma de empatía con el objeto de estudio y que no busca(necesariamente) una explicación causal. Sirve para conocer el significado de las acciones(intencionalidad de la acción), establecer analogías entre experiencias propias y sucesos externos y
  12. 12. 12 Las propuestas de estas corrientes hermenéuticas e interpretativas hanpresentado una crítica radical al objetivismo de la ciencia, que se basa en hacer unadistinción entre ciencias de la naturaleza y ciencias del espíritu, para proponer que laintersubjetividad y la intencionalidad son elementos cruciales para comprender losfenómenos humanos.16 Epistemológicamente, esto se traduce en considerar que deentrada, todo el conocimiento es de carácter cultural y por lo tanto es unaproducción constructiva e interpretativa, tal como se plantea particularmente enantropología y también en varias corrientes de la historiografía. Para el enfoquecomprensivo, ontológicamente se concibe que la realidad es múltiple y divergente,de carácter construido y siempre contextual. Por ello, el interés del trabajo científicoestriba en dar cuenta de la multiplicidad de perspectivas y experiencias, a la vez quedistinguir patrones o configuraciones en vez de leyes causales universales. Asimismo,la singularidad tiene un nivel legítimo en la construcción del conocimiento comotambién la tiene el recurso a la subjetividad. Se concibe que existe una relación deinterdependencia entre el sujeto y el objeto de estudio y que hay que procurar quela observación se de en situaciones cotidianas, aun cuando se reconozca que lainteracción del sujeto con lo observado tiende a modificar la situación.Axiológicamente se acepta la influencia de los valores en el proceso científico (porejemplo, en la elección del tema), pero se intenta dejarlos fuera del proceso. Como es bien conocido, todo esto conlleva el uso privilegiado de métodos ytécnicas cualitativas y la interpretación de los datos pretende ser un procesodiferenciado que da sentido a las manifestaciones de lo estudiado y las vincula comomomentos particulares de un proceso general, orientado a la construcción del sujetoindividual o social. Se aboga por instituir otros métodos y criterios de cientificidadpara indagar la realidad, mediante una serie de controles y técnicas que, aunqueconstituyen propuestas que a mi ver son sólidas, desafortunadamente no handesembocado en una práctica consensada, si bien se ha avanzado sustancialmentedesde que Bronislaw Malinowsky [1884-1942] asentó que la permanencia en elterreno de estudio debía ser prolongada y de participación, de aprender el lenguajede los nativos y de llevar notas organizadas en el formato de un diario de camporeflexivo. No obstante, como señala Massé (2010), han sido escasos los aportesmetodológicos de los antropólogos para sistematizar el uso de métodos y técnicascualitativas y han sido más bien los psicólogos sociales, los investigadores de laeducación y los sociólogos quienes han elaborado propuestas de rigurosidad quetienden a incorporarse al arsenal de la metodología cualitativa.17para percibir el significado de un símbolo o de un signo, el sentido de una institución social. ParaGadamer (1997) la comprensión no debe buscar la intencionalidad original de las acciones, pues elmétodo y la verdad están indisociablemente unidas a una cultura histórica, por lo que propone esteautor que la interpretación, a través de una “fusión de horizontes” es la tarea principal de lahermenéutica.16 Por ello, el interés de corrientes como la fenomenología, el interaccionismo simbólico y laetnometodología, se dirige hacia el estudio de la acción social, en detrimento de la estructura social.De particular importancia es la demostración que estas escuelas han hecho sobre la complejidad quecaracteriza la conducta humana y su relación con los marcos interpretativos que orientan la acción.17 Existen varias propuestas en metodología cualitativa para conferir validez científica, entre ellosvalidez interna, validez externa, objetividad, replicabilidad, credibilidad, transferabilidad,
  13. 13. 13 Además de las corrientes fenomenológicas y hermenéuticas, se documentanposturas anti-positivistas en el marxismo y la teoría crítica de Frankfurt, con unenfoque epistemológico de tipo dialéctico que inicialmente fue desarrollado porGeorg W. F. Hegel [1770-1831] en formato idealista, y luego por Karl Marx [1818-1883] y Friederich Engels [1820-1895] en su versión materialista histórica; que fuecontinuada en el siglo XX bajo un formato crítico y cultural por pensadores comoGyorgy Lukacs [1885-1971], Antonio Gramsci [1891-1937], Karl Korsch [1886-1961] yHanna Arendt [1906-1975], como también Max Horkheimer [1895-1973], TheodorW. Adorno [1903-1979] y otros pensadores de la llamada Escuela de Frankfurt.18 Laepistemología dialéctica asume que existe interdependencia y mutua determinaciónentre individuo y sociedad, así como entre estructuras ideacionales y condicionesmateriales de vida; a la vez, plantea la relación que existe entre estructura y agencia,que en el marxismo toma la forma de determinación estructural y voluntarismo(Gouldner 1983). El enfoque que aquí llamo sociocrítico no solamente emana delmarxismo y la dialéctica, sino que incluye otras corrientes sociológicas depensamiento, como la teoría feminista, la sociología crítica y la del conflicto, laspropuestas de Foucault y de Deleuze y Guattari, ciertos enfoques basados en laetnociencia y el ecologismo radical. Pudiera decirse que en el plano epistemológico, el enfoque sociocrítico asumeuna postura que comparte varios planteamientos antipositivistas enarbolados por lapostura hermenéutica, pero que se distingue de ésta en tanto tiene un interésemancipativo a partir de asumir un compromiso ético y moral como parte deltrabajo científico.19 En este sentido, no existe un conocimiento “puro” ni abstracto,aunque no se niega el papel de los hechos y la factibilidad de su observación. Perono se considera que éstos posean un valor descriptivo que sea autónomo de lateoría, pues se plantea desde Hegel que existe una relación dialéctica entre un todoy sus partes, en el sentido en que un objeto o un ser vivo se construye de unamanera ascendente (de las partes hacia el todo) pero se regula en sentidoconfiabilidad, confirmabilidad, etcétera. Desafortunadamente, no existe consenso sobre cuáles debenser estos criterios y cuáles son los procedimientos adecuados y suficientes para garantizarlos. AlfredSchutz (1974), por su parte, ha refinado la construcción de “tipos ideales” (prototipos comprensivosde la acción social), remitiendo a los postulados de significatividad, adecuación, coherencia lógica ycompatibilidad. Ver Lincoln y Guba (1985) y Kirk y Miller (1986).18 “…parece innegable que el ideal epistemológico de la elegante explicación matemática, unánime ymáximamente sencilla fracasa allí donde el objeto mismo, la sociedad, no es unánime, ni es sencillo,ni viene entregado de manera neutral al deseo o a la conveniencia de la formalización categorial,sino que es, por el contrario, bien diferente a lo que el sistema categorial de la lógica discursivaespera anticipadamente de sus objetos. La sociedad es contradictoria y, sin embargo, determinable;racional e irracional a un tiempo, es sistema y es ruptura, naturaleza ciega y mediación por laconsciencia” (Adorno 1978: 30).19 La teoría crítica de Habermas (1982) propone que las ciencias sociales deben concebirse como“ciencias emancipativas” que diluyan la “ilusión objetivista” del positivismo, en una teoría delconocimiento que se niegue a ser subsumida bajo una metodología, en el reconocimiento de queconocimiento e interés van siempre unidos. Esto caracterizó la postura epistemológica del marxismoy en el siglo XX dio origen a la propuesta de la teoría crítica, relativa a la anticipación dialécticacomo herramienta de conocimiento transformador (praxis), opuesta a la “razón instrumental”.
  14. 14. 14descendente (del todo hacia las partes).20 Y que este proceso permanece oculto parael sentido común, el cual solo ve el resultado pero desconoce la génesis y laestructura de sí mismo y de lo que estudia.21 Asimismo, se asume desde la dialécticaque la realidad contiene en su seno múltiples contradicciones (tesis y antítesis) y queestas generan una síntesis concreta en el orden de los seres, los hechos y las cosas.22 La postura crítica acepta –no obstante- ciertos postulados del métodopositivista, como el hecho de que existe una realidad objetiva y que el métodocientífico es único, que se pueden y deben predecir los fenómenos y que existenciertas regularidades sociales universales. Sin embargo, este método no es el de laciencia positiva, ya que se asume que los objetos de la ciencia y los métodos hansido configurados dentro de determinadas relaciones de hegemonía y dominación23.Por esto, el peso del análisis recae sobre lo propiamente ideológico (los intereses declase) y no tanto en lo cultural y mucho menos en lo que se considera “natural”, adiferencia de las epistemologías empírico-analítica del positivismo y hermenéutica-interpretativa de las corrientes comprensivistas. Asimismo, la inclusión del sujeto esuna premisa esencial, mientras que las metodologías utilizadas son múltiples, desdeel análisis de los datos estadísticos, entrevistas, historias de vida, el uso de encuestas,la investigación participativa y los grupos de discusión. Especialmente a partir de mediados del siglo XX en la llamada “ciencianormal” (Kuhn 1971) se ha comenzado a dudar de la existencia de un métodocientífico único como también de la pretensión de objetividad del conocimiento.Entre los antecedentes, además de los ya señalados, se encuentran estudiosrealizados en la sociología del conocimiento (Mannheim, Merton), la historia de laciencia (Koyré), la filosofía del método científico (Bachelard) y especialmente lasociología de la ciencia (Kuhn). Igualmente, el falsacionismo de Popper(“racionalismo crítico”), la epistemología genética de Piaget, la tesis de losprogramas de investigación de Lakatos y el anarquismo epistemológico de PaulFeyerabend, se han convertido en elementos importantes de crítica a la llamada20 “La idea de totalidad, que comprende la realidad en sus leyes internas y descubre, bajo lasuperficialidad y causalidad de los fenómenos, las conexiones internas y necesarias se opone alempirismo que considera las manifestaciones fenoménicas y causales, y no llega a la comprensión delos procesos de desarrollo de lo real” (Kosik 1967: 53).21 Esta “recaída en la inmediatez” es para Marx una clave para comprender la historia de los modosde producción y se refiere a ella como “la abolición de los supuestos históricos en la existenciaactual” (Marx, Elementos fundamentales para la crítica de la economía política, 1857-1858, citadopor Samaja 2003: 116). Es decir, en el sujeto existe ya un silogismo implícito en el cual su singularidademerge de su pertenencia a una dimensión universal y una de particularidad, cuya conjunción leotorga precisamente su singularidad. Ningún ser posee significado en sí mismo, sino solo en los otrosy por los otros (Hegel, La ciencia de la lógica, 1812-1816, citado por Samaja 2003: 121).22 “El examen dialéctico del objeto lógico consiste en una exposición ascensional que exhibe elproceso por el cual toda significación presupone una diferencia y una oposición y que en unión conella da lugar a una significación de mayor nivel de integración (…) mediante la transformación de lasrelaciones externas del nivel anterior en relaciones internas de un nuevo nivel” (Samaja 2003: 119).23 Señala Hanna Arendt (1974: 372) que “la ciencia moderna cumple su ‘tarea de producir´ losfenómenos y objetos que desea observar”.
  15. 15. 15“concepción heredada” del positivismo (Putnam 1989).24 El desarrollo de lacibernética, por otro lado, ha contribuido a reformular la tradición galileana con elestudio de la homeostasis y la retroalimentación en los organismos inteligentes25,como también la teoría de la relatividad de Einstein [1879-1955], la cual no suponeciertamente una posición relativista de la ciencia, sino perspectivista, pues señala queuna serie de fenómenos observables no determinan inequívocamente la naturalezade las relaciones causales que los unen. En el mismo tenor, las contribuciones de lafilosofía analítica, de las diversas ramas de la lingüística, de la informática, de lasmatemáticas (como la teoría de juegos), han permitido el atisbo de diversosproblemas para sostener el paradigma científico positivista. La crítica anti-positivista tendría también un importante hito con laemergencia del constructivismo, un enfoque epistemológico que -a partir de lascontribuciones de Heinz von Foerster [1911-2002], Ernst von Glasersfeld [1917-], y,en cierta medida, de Jean Piaget [1896-1980], han tenido a cuestionar el estatus del“descubrimiento” en el quehacer científico. Los principios de autorreferencialidad yautopoiesis, desarrollados en la biología constructivista (Maturana y Varela 1988),establecen que son propiedades de los sistemas vivos que conllevan sesgosepistemológicos para captar la objetividad; como también el “principio deincertidumbre” desarrollado en física por Werner Heisenberg [1901-1976], queseñala un límite a la capacidad del observador para apreciar las propiedadesdinámicas que determinan el comportamiento futuro de fenómenos microfísicos, ypor extensión microsociales. Asimismo, la aparición del “giro lingüístico”, el“hermeneútico” y el “pragmático” en ciencias sociales supone la puesta en duda delcarácter no mediado con el que percibimos la realidad y también la universalidad delos hechos que “descubre” la ciencia.2624 En esta línea se ubican aportes cruciales como el de Popper, quién planteó el problema de cómocrece el conocimiento científico (por refutaciones), así como las propuestas de Lakatos y Laudan(“programas” y “tradiciones” de investigación, respectivamente). De esta manera, en el racionalismocrítico se introdujo el elemento socio-histórico en el análisis de la ciencia, que estaba presente ya enel empirismo lógico cuando Reichembach abogó por distinguir entre “contexto de descubrimiento” y“contexto de justificación”. A su vez, aportes surgidos desde la filosofía analítica (Rusell, Frege,Wittgenstein, Anscombe, Taylor y otros) han implicado que a la epistemología post-positivista sehayan incorporado nociones como las de intencionalidad, ética, justicia y sentido práctico, los cualestienden a ubicar los ejes del debate con los antipositivismos en nuevas arenas.25 Respecto a la cibernética y el principio de homeostasis según Bateson (1979: 94), los principalesdesarrollos fueron “el transformismo de Lamarck (1809), la invención del regulador automático de lamaquina de vapor por james Watt (fines del siglo XVIII), la selección natural inteligida por AlfredRusell Wallace (1856), el análisis matemático de Clark Maxwell sobre la maquina de vapor conregulador (1868), el mileu interne de Claude Bernard, el análisis hegeliano y marxista del procesosocial, el libro de Walter Cannon La sabiduría del cuerpo (1932) y los diversos pasosinterdependientes que se dieron en el desarrollo de la cibernética durante la Segunda Guerra Mundiale inmediatamente después de ella”. También menciona la importante contribución de Rosenblueth,Wiener y Bigelow sobre las variantes del circuito autocorrectivo en organismos.26 Estos “giros” en las ciencias sociales corresponden a grosso modo a una toma de conciencia que, deKant a Husserl y de Lee-Whorf y Sapir a Searle, Wittgenstein y Rorty, plantea desde diversas atalayasla manera en que el lenguaje condiciona la percepción de los hechos, a la vez que la situación vividaotorga sentido a los hallazgos de la percepción y está influida por la intencionalidad práctica que rigesu interés.
  16. 16. 16 La crítica a la “perspectiva heredada” del positivismo (Guba y Lincoln 2000)parte de señalar que supone un carácter ingenuo de la realidad, en la cual los hechosson aprehensibles de manera inmediata, sin estar la percepción permeada porvalores, intereses y una cultura que la moldea. Asimismo, por considerar que elinvestigador puede percibir esta realidad de manera objetiva, sin que el acto deobservación modifique la conducta de lo observado ni que el investigador pueda serinfluenciado, dado que se asume una separación radical entre sujeto y objeto deinvestigación. La realidad se concibe ontológicamente como un conjunto de partesque pueden y deben ser apreciadas aisladamente, pues las interacciones entre laspartes suelen ser vistas de una manera mecánica -bajo una visión atomista yfisicalista- que supone que estas relaciones ocurren de forma regular, determinada yson de fácil predicción y supuesto control.27 Cabe señalar que estos y otros desarrollos tuvieron como consecuencia unaprofunda revisión del paradigma positivista que desembocaría en el actual “post-positivismo”.28 El papel de las comunidades científicas y la discontinuidad en eldesarrollo científico son ahora valorados, como también el papel que tienen losinstrumentos y las técnicas por un lado, y por el otro las teorías y “epistemes” queorientan la selección e interpretación de datos. Y de conceptos. Asimismo, seadquiere conciencia de que el análisis de lo científico no puede restringirse a loteórico sino también analizar los intereses de quienes hacen la ciencia. La “cargateórica de la observación” (Hanson, Toulmin) refiere a que hay que atender elprocedimiento racional mediante el cual se proponen hipótesis, leyes y teorías,como también al contexto de los “descubrimientos”. Los marcos teóricos prescribeny no solamente describen. Nuestros sentidos nos engañan. La importancia de losdatos varía en función de las distintas perspectivas teóricas.29 Según Edgar Morin (1983: 31), el “paradigma de la simplificación” es característico de la ciencia27moderna, el cual “determina un tipo de pensamiento que separa el objeto de su medio, separa lofísico de lo biológico, separa lo biológico de lo humano, separa las categorías, las disciplinas... Poreso, las operaciones dirigidas por este paradigma son principalmente disyuntivas, principalmentereductoras y fundamentalmente unidimensionales”. En un sentido propositivo, el “paradigma de lacomplejidad” propone estructuras sistémicas abiertas, en constante transformación, en un entramadode relaciones no lineares ni unidireccionales, que tienden en apariencia al caos, debido a la apariciónde relaciones emergentes y de límites borrosos, en una geometría fractal o microinfinita, que admitevarios grados de complejidad.28 Desde distintas trincheras diversas propuestas han sostenido una crítica contra dos dicotomíascentrales del neopositivismo. Por un lado, la distinción tajante entre lenguajes teóricos yobservacionales y por el otro, la pretendida separación entre contexto de descubrimiento y dejustificación. Así, como señala Fernando Cortés (2008), en la actualidad no se perciben con claridadlas diferencias ontológicas, axiológicas ni epistemológicas entre el paradigma post-positivista y elconstructivista; como tampoco las distinciones clásicas entre investigación cuantitativa y cualitativa sise admite la concepción popperiana de objetividad como sinónimo de intersubjetividad. Esinteresante considerar las objeciones que este autor plantea acerca de la aleatoriedad como sinónimode cientificidad y las posibilidades de generalización y análisis estadístico en los datos cualitativos.29 Así señalan Popper y Eccles (1998: 483-484): “No hay "datos" sensoriales; por el contrario, hay unreto que llega del mundo sentido y que entonces pone al cerebro, o a nosotros mismos, a trabajarsobre ello, a tratar de interpretarlo (...). Lo que la mayoría de las personas considera un simple "dato"es de hecho el resultado de un elaboradísimo proceso. Nada se nos "da" directamente: sólo se llega ala percepción tras muchos pasos, que entrañan la interacción entre los estímulos que llegan a los
  17. 17. 17 La principal consecuencia es que en el “post-positivismo” actual las hipótesisal ser verificadas ya no adquieren un carácter de leyes, sino de conjeturas falseables,cuya validación no recae solamente en la observación y la experimentación sinotambién en la opinión de la comunidad crítica de investigadores, quienes -pordefinición- suelen compartir un paradigma disciplinario similar.30 En el post-positivismo hay un juicio cuidadoso de los diferentes elementos que conlleva lasistematización científica (realismo crítico), una clara visión de la peculiaridad delconocimiento científico y una exigencia más crítica hacia el papel que juegan los“sesgos” metodológicos (Micheli 2004). Se reconoce además el papel que juega ellenguaje y la iniciativa del investigador en la elaboración de la ciencia y el valorcomplementario que tienen los datos cualitativos.31 Estas y otras propuestas desarrolladas a lo largo del siglo XX, como la teoríageneral de sistemas (Bertalanffy), la “lógica borrosa” (Zadeh), la teoría de redes, la“geometría de los fractales” (Mandelbrot), la teoría del >bootstrap< (Chew), la delcaos (Poincaré, Lorenz), la de las catástrofes (Thom) y la “teoría de las estructurasdisipativas” (Prigogine), entre otras, han dado como resultado el planteamiento deuna “epistemología de la complejidad”, que ha sido desarrollada en campos tandiversos como la medicina, la economía, la sociología, la química, la biologíacelular, la física, la astronomía, la geografía, la zoología y la meteorología, entreotros (Morin 1990). Básicamente, el paradigma de la complejidad, aunque aun esun paradigma en construcción, propone que para entender la dinámica de sistemascomplejos (“colección de agentes individuales con libertad para actuar de formas nosiempre predecibles, cuyas acciones están interconectadas, de tal forma que la acciónde un agente cambia el contexto de los demás”, Plsek y Greenhalgh 2001), serequiere romper con la perspectiva de un determinismo lineal y estático, paraasumir una ontología dinámica y recreativa de la realidad, tras cuyo aparentesentidos, el aparato interpretativo de los mismos y la estructura del cerebro. Así, mientras el término"dato de los sentidos" sugiere una primacía en el primer paso, yo (Popper) sugeriría que, antes de quepueda darme cuenta de lo que es un dato de los sentidos para mí (antes incluso de que me sea"dado"), hay un centenar de pasos de toma y dame que son el resultado del reto lanzado a nuestrossentidos y a nuestro cerebro (...). Toda experiencia está ya interpretada por el sistema nervioso cien –o mil– veces antes de que se haga experiencia consciente”.30 Un paradigma según Thomas S. Kuhn (1971: 271) “es lo que comparten los miembros de unacomunidad científica y, a la inversa una comunidad científica consiste en unas personas quecomparten un paradigma”. Esto se refiere a una matriz disciplinaria formada por creencias, modelosy generalizaciones simbólicas, valores y compromisos comunes utilizados en la resolución deproblemas, de acuerdo con ejemplos compartidos.31 En el post-positivismo las teorías no pueden ser reducidas a observaciones, el método científicotampoco se limita a la lógica, la cual no debe ser acríticamente privilegiada, se reconoce que laobservación de los hechos está influenciada por la teoría, como también que la ciencia estáinfluenciada por la subjetividad y lo sociocultural, por lo que los métodos tienen una adscripcióntemporal e histórica y se admite el papel de ciertos valores (Zammito 2004). No hay una concepciónacumulativa del desarrollo teórico y sí una adopción ecléctica de enfoques epistemológicosantipositivistas, incluso en las ciencias naturales. Como señala José Padrón (2005: 24): “No es ciertoque las ciencias naturales sistemáticamente se orienten por la relación de causalidad ni por lanecesidad de observación-experimentación; tampoco es cierto que sólo consideren los objetosobservables; tampoco es cierto que excluyan lo que no es medible ni formalizable”.
  18. 18. 18desorden existe un orden discernible, que puede tener la apariencia de un caosporque responde a sistemas en los cuales la cantidad de variables externas queinteractúan hacen casi imposible su inferencia y manipulación, aunque –aun así- sepueda predecir su comportamiento final.32 Al igual que en la epistemologíadialéctica, en el paradigma complejo la suma de las partes, a diferencia delpositivismo, no es igual al todo, puesto que hay saltos cualitativos en laspropiedades del sistema que son resultado de una sumatoria cuantitativa (Ramírez1999). El paradigma de la complejidad pone el acento en valorar el contexto y latrama de relaciones de los hechos observados, algo que ya estaba presente en laepistemología dialéctica y hermenéutica, aunque de distintos modos; con ladiferencia de que ahora se enfatiza la incertidumbre como instrumento de lasorpresa, debido a que se reconoce la multiplicidad de perspectivas legítimas, seacepta la existencia de contradicciones y se reconocen niveles múltiples deorganización que atraviesan los sistemas biológicos y sociales (Castiel 1996). Laapreciación del contexto se vuelve relevante, como también el estudio de losprocesos mentales en sus aspectos cognitivos y simbólicos y las tentativas“transaccionales”, reflexivas y políticas de acción frente a los problemas. El panorama presentado se ha traducido en que actualmente coexistenposiciones diversas o “paradigmas en competencia” (Guba y Lincoln 2000), que vandesde plantear la validez de solamente un método científico, que hegemónicamenteha sido el positivista; hasta la posición de justificar la posición ideográfica yteleológica como constitutiva de las ciencias humanas o sociales, lo cual ha sido laposición fundamental de las corrientes hermenéuticas, para las cuales el estadoobservable más elemental es ya complejo y unificado por una significaciónindisociable. En la perspectiva sociocrítica, existe un solo método científico pero quees muy diferente del que propone el positivismo pues se fundamenta en laintegración del atomismo positivista, el particularismo hermenéutico y con lo quepropone también la teoría sistémica, el estructuralismo y el constructivismo, en elsentido de conjugar las perspectivas universales abstractas y concretas con loparticular (Samaja 2003: 181). Estas posiciones contrastan con el anarquismoepistemológico de Feyerabend (1989), que no solo sostiene que existen numerososmétodos científicos válidos, sino que además sería nocivo abogar por su unificación.Afirma que sólo la crítica sustentada, la tolerancia a las inconsistencias y la absolutalibertad son las mejores herramientas para lograr que una ciencia sea realmenteproductiva.3332 Estas propuestas han tenido aplicación sobre todo en condiciones epidémicas, donde ocurre elefecto de los llamados “atractores extraños” (“el efecto mariposa”), que señala que una mínimavariación en las condiciones iniciales de un sistema puede resultar en un efecto totalmenteinesperado. Existen también usos potenciales de la no linealidad en el estudio de la sinergia entrefactores de diverso orden, a través de los llamadas “redes de puntos sensibles” y “determinacionesdébiles”; como también aplicaciones de la “lógica borrosa” en la construcción de prototiposaplicables a entidades nosológicas poco precisas (Almeida Filho 2006).33 Feyerabend niega que la racionalidad sea el fundamento del mundo social o que exista una Razónabstracta y dominante. Su propuesta defiende el pluralismo cultural y científico, por lo que aboga
  19. 19. 19 Cabe preguntarse, en el caso de la salud, cuáles serían los elementos sujetos adebate y especialmente que planteamientos cabría integrar para abordar de formamás cabal e integral los problemas sanitarios, pues, ¿son los problemas humanos, ypor ende los de la salud, problemas que refieren a hechos naturales y objetivos oson construcciones socioculturales provistas de sentido? La tentación de elegir entreantinomias no representa la mejor estrategia de abordaje para los objetoscomplejos, aun cuando esta estrategia ha caracterizado en buena medida losplanteamientos antagónicos surgidos en ciencias de la salud y en ciencias sociales.Aporías epistemológicas en el campo de la saludComo ya he mencionado en la actualidad el debate epistemológico ha superado –almenos en apariencia- ciertas posiciones antagónicas clásicas, referentes a aspectoscomo el papel del sujeto y los valores en la construcción del conocimiento, loscuales actualmente son reconocidos en las modernas versiones del post-positivismo.Anteriormente su negación había caracterizado a ciertas posturas positivistas,mientras que hoy parecieran existir procesos de convergencia que se expresan, porejemplo, en una posición epistemológicamente más crítica respecto al papel delobservador y en el reconocimiento de la pluralidad metodológica y la necesidad dela triangulación, lo cual se denota en la actual aceptación de métodos y técnicascuantitativas y cualitativas. Sin embargo, en el campo de la salud esto aludesolamente a una especie de mutua tolerancia benigna (Trostle 2005) en la cual seencuentran por un lado biomédicos y epidemiólogos convencionales y por el otrouna amplia gama de salubristas y epidemiólogos sociales, psicólogos de muydistintas perspectivas, filósofos, sociólogos, antropólogos, trabajadores sociales,médicos, etcétera, que de una u otra forma construyen modelos alternativos, perofragmentados y subordinados, de investigar y gestionar la salud.34 Un elemento que resulta central para el debate epistemológicocontemporáneo es que el campo de la salud constituye un terreno particularmentepropicio para explorar, contrastar, e integrar eventualmente, perspectivasconstruidas desde enfoques epistemológicos distintos y contrastantes (Kincaid yMcKitrick 2007: I). Interesa aquí señalar que la particularidad privilegiada del objetosalud estriba en que mantiene una doble adscripción como objeto de la naturaleza ypor no descartar sistemas de creencias como la astrología o las medicinas alternativas. Para Habermas(1989) su propuesta constituye un correlato de la llamada “postmodernidad”, a la cual atribuye girosconservadores y neoliberales que sacan provecho del recurso irracionalista, pragmatista y relativistade que “todo vale” en el quehacer científico. Me parece que desde la epidemiología sociocultural esun punto que merece discutirse.34 Desde mediados del siglo XX han emergido distintos planteamientos que suponen una “revolucióncientífica” y también una “guerra de ciencias”, lo cual ha desembocado en las nociones de una“ciencia postmoderna” (Santos 1987) y de una “ciencia de la complejidad” (Morin 1990). Estaspropuestas implican una transformación esencial del quehacer científico que alude a lo que Kuhndenomina “revolución científica”, que cuestiona el mantenimiento de las actuales disciplinascientíficas como “grandes estructuras abstractas que orientan los procesos de búsqueda einterpretación de hallazgos empíricos” (Almeida Filho y Silva Paim 1999).
  20. 20. 20la cultura (y de la sociedad) y que ello debería traducirse en un enfoqueepistemológico capaz de advertir la complejidad que caracteriza a los problemassanitarios; en respuesta a la descontextualización progresiva que caracteriza a lasciencias de la salud desde la consolidación del paradigma biomédico. En formaconcomitante, proponer que en la salud se sintetizan una serie de condiciones queestán estratificadas en varias dimensiones y no solamente en la dimensión biológicaque supone la medicina; o en la ecológica, que propone además la epidemiología.Pocas personas, y especialmente los médicos, reconocen que la problemática desalud es consubstancial a las condiciones vitales y estas condiciones forman parte dela reproducción social y sus problemas (Galende 2004a: 23). En el caso del ámbito sanitario, el interés de conocer los problemas que seestudian para lograr su control es un elemento central que alude al interés prácticoque caracteriza a la medicina, una disciplina que no es estrictamente una ciencia,una técnica o un arte, sino que en su vertiente clínica responde tradicionalmente auna actividad compleja que comprende elementos y habilidades variados, decarácter científico, técnico y también de artes hermenéuticas y etnográficas (LaínEntralgo 2003); pero que tiende progresivamente a su transformación en unatécnica cada vez más específica. Los aspectos científicos pertenecen en la actualidada la investigación biomédica, la cual orienta no solamente a la práctica médica sinotambién a la investigación epidemiológica y a la gestión de la salud pública. Aunque ya he mencionado que actualmente parece registrarse una tendenciaa la convergencia entre enfoques epistemológicos, cabe apuntalar que esto notermina por hacerse efectivo en el nivel de la práctica científica, lo cual esespecialmente notorio en las ciencias de la salud. En este ámbito se documenta lapersistencia del positivismo como paradigma, a pesar de que se han producido unagran cantidad de reflexiones críticas a este enfoque epistemológico que no hanllegado a incorporarse a la práctica médica ni de salud pública, donde la “medicinabasada en evidencias” (MBE) constituye la referencia conceptual del paradigmapositivista biomédico.35 Por ello, es pertinente revisar aspectos de la crítica a lavisión positivista que merecen ser incorporados al quehacer epidemiológico. Enparticular, interesa señalar que, para las visiones críticas de la biomedicina y laepidemiología convencional, su insuficiencia y obsolescencia se relacionan -entreotros elementos- con el hecho de que no existe apenas reflexión ni rupturaepistemológica en su quehacer, pues comparten la misma base positivista, aun35 La MBE ha sido definida como “el proceso sistemático de encontrar, abordar y utilizar hallazgos dela investigación actual como base para tomar decisiones clínicas” (Evidence-Based Medicine WorkingGroup 1992). Aunque la práctica de la MBE ha recibido numerosas críticas respecto a sus limitantes(Straus y McAlister 2000), no cabe duda de que constituye un esfuerzo notable de reunir informaciónactualizada que es sometida a rigurosos procedimientos de meta-análisis. Sin embargo, tanto en suaplicación clínica como sobretodo en salud pública, el privilegio del ensayo clínico aleatorizadocomo máxima fuente de evidencia es poco sensible para intervenciones complejas, que incluyenparticularidades locales y contextuales que no suelen ser tomadas en cuenta, debido a lasubordinación al paradigma biomédico y a un enfoque epistemológico positivista (Ogilvie et al.2005a, 2005b, Morales et al. 2008).
  21. 21. 21cuando su reducción a una epistemología empirista y racionalista sea objeto decrítica incluso desde perspectivas actuales en biología (Creath y Maienschein 2000). Desde las ciencias sociales que han abordado el campo de la salud, y tambiéndesde la filosofía, se documentan numerosas contribuciones que plantean que tantoen la génesis como en la actual dinámica de la biomedicina (y por ende laepidemiología) han ocurrido numerosos procesos que denotan que la investigacióncientífica que les da sustento ha estado estrechamente vinculada a diversos aspectosmetacientíficos. Por ejemplo, diversos autores señalan como en el racionalismomédico de la modernidad clásica las hipótesis, teorías y conceptos se basaron enrepresentaciones sociales de la época, lo cual tuvo como referente una concepciónmecanicista del ser humano, acorde con el desarrollo de la tecnología y elsurgimiento de las maquinas a partir del siglo XII. Por ello, “la visión mecanicista delmundo, la sinonimia de la Naturaleza con la materia, y la concepción de la materiacomo compuesto de elementos irreductibles, analíticamente deducibles yempíricamente comprobables, hoy tienen gran importancia en las ciencias naturales”(Luz 1997: 41). Michel Foucault analizó las condiciones históricas que posibilitaron laaparición del discurso médico mediante su adscripción al paradigma científico delsiglo XIX.36 Por otra parte, el cuestionamiento a la categoría de lo “normal” comoopuesto a lo “patológico” y especialmente la pretensión médica de “naturalizar” laenfermedad recibió importantes críticas en los aportes de Georges Canguilhem[1904-1996], quién señaló que existe una ambigüedad equívoca en la medicina, queresulta de la incapacidad para reconocer las diferencias entre las situaciones dehecho y valor. El cambio epistemológico en las ciencias de la salud es una necesidad que hasido fundamentada en varias corrientes críticas desde finales del siglo XX e iniciosdel presente (Weed 1999, Almeida Filho 2000, Breilh 2003, Samaja 2004). Desdeluego, no es una crítica que se limita al campo de la salud, sino que abarca al restode las disciplinas científicas, tanto al interior de las mismas, como desde la filosofía ysociología de la ciencia. En estos variados ámbitos han surgido diversas propuestasque intentan actualizar y revitalizar un debate de larga genealogía en filosofía, conla diferencia de que actualmente tiene como referente primordial los avances delconocimiento científico y tecnológico y menos las capacidades especulativas de lafilosofía y de la lógica. Si bien en el campo de la salud y las ciencias sociales selocalizan algunos aportes significativos, merece apuntarse que no se ha desarrolladohasta ahora una propuesta epistemológica sistemática y coherente que integre las36 En El nacimiento de la clínica esta autor hizo notar cómo en la consolidación de la medicina existióun desplazamiento epistemológico de sus objetos de estudio para despojarlos de sus referentessocioculturales e históricos: "La aparición de la clínica como hecho histórico, debe identificarse comosistema de estas reorganizaciones. Esta nueva estructura está señalada, pero por supuesto no agotada,por el cambio ínfimo y decisivo que ha sustituido la pregunta "¿Qué tiene usted", con la cual seiniciaba en el siglo XVIII el diálogo del médico y del enfermo, con su gramática y su estilo propios,por esta otra en la cual reconocemos el juego de la clínica y el principio de todo su discurso:“¿Dónde le duele a usted?" (Foucault 1980: 14). La enfermedad se naturaliza como algoindependiente del individuo y este es reducido a un conjunto de estructuras. Y se reflejaelocuentemente en el diseño curricular de los médicos.
  22. 22. 22contribuciones hechas por los científicos sociales con los avances de la biomedicina yla epidemiología desarrollados en las últimas cinco décadas. Esto se debe, a mi ver,a la hegemonía que mantiene el positivismo en ciencias de la salud, donde losproblemas de salud son todavía concebidos como hechos esencialmente biológicos ypor lo tanto pertinentes al campo de las ciencias naturales. Existen hoy suficientes elementos para plantear que los problemas sanitariosno son únicamente expresión de la realidad biológica ni ecológica, como tampocoson hechos objetivos desprovistos de posiciones (inter) subjetivas, normativas,culturales e incluso metafísicas. Ello se desprende de una serie de reflexiones yplanteamientos críticos que han surgido en filosofía de la ciencia y en cienciassociales en torno a numerosos problemas de salud, los cuales denotan una crisis delos planteamientos epistemológicos de la medicina heredados del positivismo.Desde luego, en la revisión bibliográfica sobre el tema se localizan numerososelementos propositivos que proceden de la antropología, la sociología, elmarxismo, la fenomenología y otras corrientes, así como de las llamadas “cienciasde la complejidad”. Considero que es interés de la epidemiología socioculturalrevisar estas propuestas de crítica y fundamento epistemológico, para valorar suinclusión en una epistemología de la salud que sea afín con las características delenfoque epidemiológico sociocultural. ¿Porqué plantear la necesidad de un cambio epistemológico en el campo dela salud? De entrada merece señalarse que la pregunta admite varios niveles posiblesde respuesta y que uno de ellos atañe al carácter propio de la realidad que seinvestiga en torno a los problemas de salud y que responde a las bases ontológicasque se atribuyen a los problemas humanos que son aceptados como problemas desalud y a los factores que intervienen en su causalidad. De la misma forma, lossupuestos ontológicos con los que se trabaja en ciencias de la salud aluden alconcepto de salud y de normalidad que está detrás de estos supuestos y a losprocedimientos y criterios científicos para diagnosticar estas condiciones. Ello esrelevante porque especialmente a partir de la revolución bacteriológica, el avancede la patología celular y el descubrimiento de terapéuticas específicas, como losantibióticos, las hormonas y los medicamentos psiquiátricos, el desarrollo de laciencia médica ha transcurrió bajo el supuesto de que la “totalidad de losfenómenos naturales podían ser descritos por ecuaciones lineales” (Briceño 2005).37Sin embargo, la crítica epistemológica contemporánea denota no solamente ladificultad de reducir lo natural a lo matemático; sino también, la inconveniencia dereducir los fenómenos humanos y de salud al orden de lo “natural” y lo biológico, yde considerar asimismo que lo biológico se expresa regularmente y al margen de ladiversidad genética de los humanos (Smith 2007, Lewontin 2000).37 “El reduccionismo (física cuántica y biología molecular) llevó a pensar que era posible lacomprensión de la complejidad total del organismo humano a nivel celular y molecular, en términosde la física y la química clásicas, pero las propiedades esenciales de un sistema viviente son las deltodo, que ninguna de sus partes individuales posee. Un organismo es más que la simple suma de suspartes, es función y no sólo estructura, es patrón y no sólo forma y su función es cibernética alresponder a los estímulos externos. Es un sistema organizado y homeostático de comportamientocaótico, pero no aleatorio (no errático) e impredecible” (Briceño 2005: 367).
  23. 23. 23 Aunque en la actualidad el quehacer científico haya adquirido un cariz máscrítico y amplio, en el caso de la medicina el empirismo realista es en la práctica elenfoque epistemológico por excelencia de la biomedicina, si bien el racionalismocrítico domina su discurso (Malterud 1995). En epidemiología se ha traducido en laadopción del falsacionismo popperiano como enfoque epistemológico (Buck 1975),la multicausalidad y la teoría de la “caja negra”.38 La reflexión, y más aun la rupturaepistemológica, es muy poco común en la disciplina, y en la práctica la regla estodavía una tendencia (hoy renovada) hacia la unicausalidad lineal y la búsqueda deexplicaciones preferentemente biológicas; o en su caso ecológicas, pero construidasal margen del contexto sociocultural y político. A pesar de los desarrollos teóricos,el paradigma biomédico y epidemiológico convencional corresponde a unnaturalismo, en el sentido de considerar la realidad epidemiológica como algofundamentalmente biológico y material, que está fundamentado en el individuo;por ello, las características y conductas de los individuos son estudiadas a través deagregados estadísticos y no de totalidad, con la reducción de los factores sociales acondición necesaria pero no suficiente de acción, a través de la noción de “estilos devida”. La visión biomédica opone lo sano a lo patológico como estados antípodas yconcibe la enfermedad como la desviación de una norma estadística, o la define porcriterios biológicos a distinto nivel, donde sólo tiene validez lo que se puedeevidenciar objetivamente, sin dar crédito al impacto en la salud que pueden tenerlas representaciones sociales, la subjetividad y el orden simbólico. A su vez, laenfermedad es vista ontológicamente como una entidad esencial y no relacional, enla que “a cada alteración funcional que se traduce por una expresión sintomática,corresponde necesariamente una alteración orgánica” (Laplantine 1997: 57). Esdecir, se soslaya la doble adscripción que mantiene el objeto salud respecto a losaspectos biológicos y socioculturales.3938 Algunos autores sostienen que la epidemiología tiene un cometido singular como disciplinafundamentalmente aplicada al control de las enfermedades y el mejoramiento de la salud. Estoimplica que requiere actuar aun sin conocer cabalmente todos los elementos implicados en la redcausal de los estados patológicos, puesto que los factores a los que se asocian son muy variados ycomplejos, además de que adquieren dinámicas locales. El “modelo de la caja negra”, que esactualmente el modelo predominante en investigación epidemiológica, tiene la ventaja de aplicarmedidas de control o prevención en ausencia de explicaciones etiológicas completas (Savitz 1994).Con la desventaja de que la búsqueda de asociaciones estadísticamente significativas ha suplantado ala reflexión teórica y epistemológica que se requiere para construir la red causal de los estadosmorbosos, incluso en situaciones locales, en las cuales se confunde la distinción entre determinantesindividuales en la presencia de casos concretos y determinantes poblacionales en la incidencia(Skrabanek 1994, López Moreno, Corcho y López Cervantes 1998). Por ello, son varios los autoresque preconizan una integración de lo molecular, lo conductual, lo ético, lo sociopolítico y lobiológico como una tarea necesaria en epidemiología (Loomis y Wing 1991, Susser y Susser 1996a,1996b, Weed 1998).39 Como señala Juan Samaja: “Es imposible ignorar que el hombre existe y actúa simultáneamente enel mundo de las naturalezas y en el mundo de las formas lógico-matemáticas, y que susalud/enfermedad/atención se juega también en ambos ‘mundos’: en el mundo de los procesosmoleculares y en el mundo de los símbolos (2004: 228). Al respecto véanse las reflexiones seminales
  24. 24. 24 Por otra parte, tanto en psicoanálisis como en psicoterapia sistémica se haevidenciado que los padecimientos, trastornos y enfermedades cumplen condiversas funciones manifiestas y latentes, que pueden equivaler al relevo de lasobligaciones habituales, a la expresión de un malestar en otras áreas vitales(relacionales, laborales, sexuales e incluso espirituales) o, incluso, un recurso para eldesarrollo de una nueva armonía (Dethlefsen y Dahlke 1993). Esto indica que en laenfermedad (en singular) no solamente existen causas sino también un telos que leda sentido y función trascendental, como también lo subraya la medicinadarwiniana (Lewis 2001), que recoge la herencia de Nietzche de considerar a laenfermedad como una posibilidad de alcanzar la “Gran Salud”. Por su parte, NancyScheper-Hughes y Margaret Lock (1987) mencionan que la enfermedad es unaforma de comunicación (lenguaje de los órganos) a través de la cual se experimentala naturaleza, la sociedad y la cultura. Estos planteamientos rescatan la necesidad deexplorar la amplia variabilidad que se expresa en los individuos en el formato de lasenfermedades, no solamente en signos y síntomas sino también en símbolos.40 Unelemento que resulta muy útil para una reflexión es considerar lo relativo al efectoplacebo y la llamada “eficacia simbólica” (Lévi-Strauss 1987), en los cuales es posiblerastrear mecanismos neurofisiológicos (Zubieta et al 2005). En el mismo eje, cabeseñalar que los vínculos entre religión, procesos espirituales no religiosos y saludapenas están recibiendo atención por parte de investigadores biomédicos, pero muypoca de parte de epidemiólogos y científicos sociales (Koenig y Cohen 2002, Koenig2008). Desde luego, muchos pensarán que estas perspectivas pudieran ser aplicablesúnicamente en el campo clínico e individual pero no es así. Remite a resolver unescotoma (punto ciego) epistemológico que es sistemáticamente desarrollado en labiomedicina respecto al trasfondo trascendental que se expresa en el objeto salud,más allá de el silencio orgánico, el bienestar o la supervivencia.41de Georges Canguilhem (1978), Georges Deveréux (1977), Gregory Bateson (1972) y las muypolémicas de Edward O. Wilson (1999).40 Así, para Umberto Galimberti (1996: 12-13): la mirada médica (y por ende, la epidemiológica) “Nove al enfermo sino su enfermedad y en el cuerpo no lee una biografía sino una patología, en la quela subjetividad del paciente desaparece detrás de la objetividad de los síntomas que no remiten a unambiente, a una manera de vivir, a una serie de costumbres contraídas, sino a un cuadro clínico, enque las diferencias individuales, que repercuten en la evolución de la enfermedad, desaparecen anteaquella gramática de los síntomas con la que el médico clasifica las entidades morbosas, al igual queel botánico hace con las plantas” (…) “La del médico es una mirada que substrae al cuerpo aquellaambivalencia simbólica que la enfermedad subraya, para situarlo en aquella bivalencia bipolar quesólo conoce la disyuntiva entre lo “normal” y lo “patológico”, en la que no hay una reflexión sobrela vida en general, sino sólo la reflexión sobre la enfermedad como entidad clínica que tiene una“trayectoria”, una “salida” pero nunca un “sentido”.41 Es muy interesante advertir la ambigüedad con que la medicina gestiona lo “espiritual” o“trascendental”, lo cual puede verse al leer en forma secuencial un trabajo de Josep M. Comelles(2003) y otro de Byron Good (2003: 129-168). En el primero este médico antropólogo relata comoen los límites desesperados de una unidad de cuidados intensivos en Houston, el único recurso que labiomedicina le ofrece es rezar. En el texto “Como construye la medicina sus objetos”, el antropólogoGood sugiere como, pese a la máscara ateísta y materialista de la biomedicina, la práctica médica esun núcleo mediador entre la fisiología y la soteriología.
  25. 25. 25 En epidemiología y salud pública el “paradigma complejo” ha tenidodesarrollos incipientes, sobre todo en enfermedades transmisibles, aunque susaplicaciones han sido escasas pero promisorias (Pearce y Merletti 2006, Resnicow yPage 2008, Arch y Rosado 2009). Si bien estos y otros desarrollos “posmodernos”han sido objeto de variadas críticas en cuanto a su coherencia y aplicabilidad (SilvaAyçaguer 2004), no cabe duda de estos nuevos paradigmas presentan algunosargumentos dignos de ser tomados en cuenta para una epidemiología sociocultural,especialmente porque proponen pasar del estudio privilegiado de los objetos a losprocesos y las redes relacionales, y que pretenden además “respetar la complejidadinherente a los procesos concretos de la naturaleza, la sociedad y la historia”(Almeida Filho 2006: 125).42 Por otra parte, la teoría biológica del conocimiento(Maturana y Varela 1990), presenta algunos aportes también prometedores para suaplicación en el campo de la salud, con las nociones de autopoiesis, determinismoorganizacional, acoplamiento estructural, clausura operacional del “testigo” ygeneración de la realidad individual, que apuntan hacia un rescate del papel activodel sujeto que intenta conjugar su realidad corporal y sus relaciones sociales.Hacia una epistemología epidemiológica sociocultural¿Qué elementos de cambio epistemológico deben ser considerados en la propuestade una epidemiología sociocultural? Es importante recordar que en primer lugar, laposición epistemológica que resulte de estas reflexiones aspira a superar una serie deantinomias, no necesariamente simétricas ni tampoco diádicas, que se hanestablecido en diversos campos y niveles del conocimiento, como corresponde a losbinomios naturaleza/cultura, atomismo/holismo, externalismo/internalismo,cuerpo/mente, universalismo/particularismo-relativismo, etic/emic,individuo/sociedad, estructura/agencia, cuantitativo/cualitativo,contextualismo/esencialismo, etcétera, las cuales están presentes en las disciplinasque, desde atalayas frecuentemente antagónicas, han abordado el campo de lasalud. Una posición que ofrece ser útil es considerar esta reflexión desde el estadoactual de las epistemologías contemporáneas. Es pertinente notar que los distintosenfoques epistemológicos existentes en la ciencia (empirismo idealista, empirismo42 Los argumentos de crítica al paradigma de la complejidad enfatizan la falta de rigurosidad quecaracteriza a buena parte de sus enunciados, debido a que suelen ser utilizados en forma acrítica,dentro de un “coctel holístico”, “sistémico” y “ecologista”, en cuyo seno no solamente se cultiva laambigüedad sino también la contradicción entre las teorías y los conceptos que son incluidos porciertos autores dentro del paradigma complejo. Para algunos el paradigma representa una nuevaversión del relativismo epistemológico, que conlleva a una posición en la cual la realidad es en símisma incognoscible, por lo cual la ciencia debe abandonar su posición de ser garante de laracionalidad que organiza a los sistemas sociales. Tras ello se encuentra una posición darwinista quejustifica el dominio de los más aptos. En mi opinión esta es una lectura tendenciosa que no advierteque varios de los planteamientos del paradigma complejo se encontraban ya presentes en el enfoquedialéctico del marxismo, y que las tendencias emancipadoras coexisten en el paradigma complejo allado de las conservadoras.
  26. 26. 26realista, racionalismo idealista y racionalismo realista) a lo largo del siglo XX hantransitado desde considerar los “objetos observables” para luego también abordarlos “objetos calculables o pensables”, hasta llegar a una concepción actual de laciencia de los “objetos vivibles o experienciables (Padrón 2005). Esto nos coloca deentrada, en una concepción ontológica de la realidad compuesta no solamente porcosas sino también por hechos, y que los hechos se componen además no sólo derelaciones externas entre seres y cosas sino en íntima comunión y retroactividad conprocesos mentales; los cuales, a pesar de tener un carácter íntimo y subjetivo, enrealidad tienen referentes de intersubjetividad. Creo que hay una herencia de la “mirada recibida” del positivismo queconstituye una poderosa secuela que seguimos transportando, quizás porqué comoha señalado Claude Lévi-Strauss (1975), hay una tendencia en la psiqué humana apercibir la realidad en términos de díadas y antinomias, de donde se desprende lafalsa necesidad de elegir una de ellas para resolver los problemas del pensamiento;sin advertir a menudo, que en el sujeto -que observa una situación o que investigaun tema- lo que existe es una tensión constante entre varias posibilidades deacentuación de la atención. Ello genera innumerables falsas antinomias debido anuestra tendencia de pensar en términos monocausales, quizás como efecto de lallamada “navaja de Occam”. Como pensar que esto se debe a aquello y nada más,sin considerar que en todo fenómeno de la realidad que involucre seres vivos,existen varios elementos concomitantes y simultáneos, lo cual incluye diversassuertes de intencionalidad, como lo son los intereses instrumentales, dramatúrgicos,normativos y también comunicativos que emergen en la interacción (Habermas1987). Por ello, requerimos concebir una realidad estratificada en varios niveles,dinámica y polifuncional. Y advertir que las cosas, los hechos, las relaciones y losprocesos de pensamiento mantienen siempre cierto grado de ambigüedad ypolivalencia que es intrínseco a los fenómenos, especialmente en el caso de loshumanos. En este tenor, cabe señalar que la perspectiva epistemológica que propone laepidemiología sociocultural es consustancial a una reconsideración de la ontologíaque se atribuye al campo de la salud, en el sentido de advertir –como propone JuanSamaja- que la realidad que engloba al objeto salud no se compone únicamente decosas, sino también de sujetos y de reglas, las cuales conforman una semióticacompleja que puede interpretarse al analizar las relaciones entre los signos (sintaxis),las relaciones de los signos con las cosas (semántica) y la puesta en práctica de lossignos por los sujetos (pragmática). Es decir, que a los datos de la clínica y laepidemiología debe agregarse el análisis de los significados y de las normas y susconsecuencias sociales, pues en esta visión el universo no se integra únicamente pormateria y energía sino también por información y cierto ordenamiento que planteadiferencias entre los componentes y determinadas relaciones entre esas diferencias.La interacción y mutua determinación entre los hechos materiales, las ideas y sucomunicación y el ordenamiento social que las subyace es la clave para comprenderesta propuesta ontológica relacional como núcleo esencial que configura la realidadhumana. (Samaja 2004).

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