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TDAH Generalidades Clase Pregrado Udea

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Clase de Pregrado para Alumnos de la facultad de medicina de la Universidad de Antioquia Medellin.

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TDAH Generalidades Clase Pregrado Udea

  1. 1. TDAHGeneralidadesDoctor Juan David Palacio Ortíz Médico Psiquiatra Infantil Docente Universidad de AntioquiaCoordinador de la Clínica TDAH - HUSVP TDAHCartagena@gmail.com
  2. 2. Contenido• Concepto clínico actual del TDAH.• Causas del TDAH• Comorbilidades del TDAH• Tratamiento Farmacológico del TDAH
  3. 3. Grupos de SíntomasInatención Hiperactividad ImpulsividadNo atiende Inquietud Respuestas sin sentidoFalla para terminar Deja el asiento entareas clase No puede esperarNo puede Corre/escala en el turnoorganizarse exceso Interrumpe a otrosEvita esfuerzo No puedesostenido jugar/trabajar Molesta a otros calmadamentePierde cosas Siempre ‘en actividad’‘olvidadizo’ Habla en excesoSe distrae fácilDSM-IV – Diagnostic and Statistical Manual, 4th Edition (American Psychiatric Association, 1994).ICD-10 – International Classification of Diseases, 10th Edition (World Health Organisation, 1993).
  4. 4. DSM-IV-TR AutismoDA Impacto T.Afectivo Lugar Comienzo R.M. TiempoH/I Otros 3 Subtipos
  5. 5. TDAH: Prevalencia en Niños • Prevalencia promedio en edad escolar: 5%-10% • Es mayor en varones: – 3 varones : 1 mujer (muestras de la comunidad) – 5:1 a 9:1 (muestras clínicas) • Las niñas presentan con mayor frecuencia el subtipo de inatención (concepto en re-evaluación) • Puede persistir en adultos en un 50-60% de los casosPolankzyc 2008, AGPGoldman et al. JAMA. 1998;279:1100-1107. Barkley RA. Attention-deficit hyperactivity disorder. In:Mash EJ, Barkley RA, eds. Child Psychopathology. 1996:63-112. Psychopathology.
  6. 6. TDAH en Pre-escolar (3-5 años) • Hiperactividad motora (“con el motor prendido”) • Agresividad (golpea a otros) • Curiosidad insaciable • “Temerario”— arriesgado • Interrumpe a otros • Juego muy vigoroso y hasta destructivo, rompe objetosPalacio, JD., et al. Salud Mental, 2009, 32 (Supl 1) 3 - 16. R
  7. 7. TDAH en Escolares (6 a 11 años)• Se distrae fácilmente• Tareas: – dificultad para organizarlas, llenas de errores, incompletas, o las pierde.• Llamados de atención • Responde antes que le frecuentes. terminen de preguntar.• Frecuentemente fuera de • Interrumpen su asiento • No espera turnos en los juegosDe la Peña, F. et al. Salud Mental, 2009, 32 (Supl 1) R
  8. 8. Rendimiento Académico de niños y adolescentes con TDAH 50 % de niños con TDAH 40 46.3% 29.3% 30 20 10-35% 10 0 Son Repiten al No completan la suspendidos menos 1 año secundaria Cambio de ColegioBarkley RA. In Murphy KR, et al. 1998:197. “novillos”
  9. 9. TDAH en la Adolescencia • Inatención  Pobres resultados académicos • Hiperactividad  Busqueda de estimulos nuevos • Impulsividad  Actividades de riesgo (sexuales, abuso de sustancias, negligencia al conducir, etc) Total  Pobre autoestima Pobres relaciones sociales Problemas intrafamiliaresPalacios L, et al. Salud Mental, 2009, 32 (Supl 1) R
  10. 10. TDAH en los AdultosSÍNTOMAS: REPERCUSIONES:•Pobreza: • Bajo rendimiento – Planeación académico y – Organización ocupacional – Manejo del tiempo • Conductas de riesgo – Auto-control•Dificultad para terminar •Accidentesel trabajo diario vehiculares•Distraído e intranquilo • Problemas familiares (separación, divorcio) Ortiz, S., et al. Salud Mental, 2009, 32 (Supl 1) RR
  11. 11. Factores Psicosociales Rutter Factores de riesgo Genes posibles: Pre-perinatal: Regulan dopamina, Tabaco, alcohol, daño noradrenalina y otros. cerebral en útero, Especialmente el DRD4*7 bajo peso al nacer TDAH Modelo de Disfunción Ejecutiva: Diferencias Neurológicas: Funciones que son para reconocer Estudios muestran diferencias y controlar acciones, paraentre individuos con y sin TDAH. lograr un objetivo RMN funcional y estructural Herencia: Estudios en gemelos 75% Spencer TJ, et al. Overview and Neurobiology of ADHD. J Cli Psychiatry 2002; 63 (suppl 12):3-9
  12. 12. Genética• Genes implicados en varios estudios: – DRD4, DAT, DRD5, 5HT1B, 5HTT, SNAP-25 – Genes Noradrenergicos: Alpha 2a, c receptores, Dopamina β hydroxylasa, etc – “Paisas”: 4q13.2, 5q33.3, 11q22, y 17p11. – Gen de Latrofilina 3 (LPHN 3)• No hay un gen único como causa del TDAH.• Probablemente hay una interacción entre diversos genes, y a su vez con los factores de riesgo ambiental para causar TDAH. Ogdie MN, Macphie IL Am J Hum Genet. 2003 May;72(5):1268-79 Arcos-Brugos, M., Am. J.Hum Gen. 2004; 75(6). 998-1014.
  13. 13. Áreas cerebrales involucradas en el TDAH ysus funciones SISTEMA LíMBICO Motivación y emoción ORGANOS SENSORIALES Y LÓBULO PARIETAL Percepción y localización CORTEZA PREFRONTAL Función ejecutiva, analizar, planear Manejo del tiempo, control de impulsos Juicio y pensamiento crítico HIPOCAMPO Asociación, reconocimiento NUCLEO ACCUMBENS Y ESTRIADO LOCUS CERULEUS, SARA Integración sentimientos, Atención pensamientos y movimientos. Estado de alerta Función motora
  14. 14. Bases Neurofisiológicas del TDAH • Anormalidades o cambios en dos áreas principales del cerebro. • Compromiso particular del circuito frontal-estriado: pobre regulación del control inhibitorio de la actividad de la corteza de lóbulos frontal, sobre las estructuras del estriado (ganglios basales). • La actividad frontal-cortical (predominantemente noradrenérgica) sobre las estructuras del estriado (predominantemente dopaminérgica)Biederman, Biol Psychiatry, 2006
  15. 15. Volumen Cerebral y Lobar en Controles y pacientes con TDAH 240 105 220 95Tejido Prefrontal Tejido Premotor 200 85 180 75 160 65 140 55 TDAH Control TDAH Control Regiones Prefrontal (A), premotora (B) y motora (C); TDAH (n=12) vs controles (n=12) Mostofsky et al. Biol Psychiatry 2002;52: 785–794
  16. 16. CasosVsControles(Voluntario Sano)
  17. 17. Funciones ejecutivasStroop. Conflicto en la respuesta, inhibición derespuestas, atención selectiva. rojo rojo azul azul verde verde café café rojo rojo café café azul azul azul azul café café
  18. 18. Reducción de la actividad del GiroCingulado Anterior en el TDAH en Adultos MGH-NIMR Center & Harvard-MIT CITP (PET – Counting Stroop Test)Controles Normales TDAHTDAH: déficit en el funcionamiento normal de la vías de procesamiento de información Bush G, Frazier JA, Rauch SL, et al. Anterior cingulate cortex dysfunction in attention-deficit/hyperactivity disorder revealed by fMRI and the Counting Stroop. Biol Psychiatry 1999;45:1542-1552.
  19. 19. Dificultades de Pareja Padre Alcohólico Madre Depresiva Crianza inadecuada T. Disocialde la conducta TDAH Depresión
  20. 20. Adversidad Psicosocial (Rutter)• Indicadores: • Disfunción Severa de Pareja • Familias numerosas • Bajo Nivel Socio-Económico • Criminalidad en alguno de los Padres • Trastorno Mental en la Madre • Institucionalización A test of Rutter´s indicators of adversity Arch Gen Psych 1995; 52: 464-470
  21. 21. Diagnóstico Diferencial Descartar: • Otras causas médicas: agudeza visual/auditiva, convulsiones, trastornos del sueño, etc. • Descartar – TOD, TGD y T Dllo 4 - 6a – Dif. de Aprendizaje (RM), T. Anx. 7- 9a – Depresión o Trastornos de Ansiedad 10 -12ª – Ciclotimia, TAB, T.P.Limitrofe, USP Adultos Fernández Pérez M y López Benito MM. El pediatra de Atención Primaria y el TDAH.En: AEPap ed. Curso de Actualización Pediatría 2004. Madrid: Exlibris Ediciones, 2004: p. 123-132.
  22. 22. Ayudas DiagnósticasEscalas:• Lista de Chequeo del TDAH• Conners• CEAL - TDAH – Cuestionario para Escolares y Adolescentes Latinoamericanos del TDAH Ulloa R, et al. Cuestionario para Escolares y Adolescentes Latinoamericanos del Trastorno por Déficit de Atención con Hiperactividad (CEAL-TDAH): VALIDEZ Y CONFIABILIDAD TEMPORAL. Salud Mental 2009;32(Suppl 1)
  23. 23. Concepto de Comorbilidad T.D.A.H. OTROPliska, S. C&APCNA, Jul 2000
  24. 24. TOD Oposicionista BTF Problemas Desafiante (Baja Tolerancia a con Otros la Frustración) Desafía activamente Discute con adultos (se rehusa a cumplir)(se rehusa a cumplir) Resentido Molesta deliberadamente Se encoleriza e incurre en pataletas Acusa a otros de sus errores Susceptible (molestado por otros) Rencoroso - Vengativo DSM-IV-TR – Diagnostic and Statistical Manual, 4th Edition (American Psychiatric Association, 2000).
  25. 25. TDCAgresión a Robo o Violación DestrucciónPersonas y Falsedad de Reglas de Propiedad Animales Invadir PropiedadDomina/amenaza Destrucción propiedadComienza peleas Incendio Usar armas Cruel personas Cruel animales Miente / hace trampa Se escapa de claseForzar act. Sexual Robo sin confrontar Permanecer fuera de la casa Robo confrontando Se escapa de casa (noche) DSM-IV-TR – Diagnostic and Statistical Manual, 4th Edition (American Psychiatric Association, 2000).
  26. 26. Trastorno Disocial y TDAHTrastorno DesafianteDisocial Violación (Reglas y N.) Agresión Impulsividad HiperactividadTDAH Déficit de Atención
  27. 27. Comorbilidad a través de la vida Fracaso ocupacional Depresión y T.A.B.Impulsividad T.A.G y Depresión T.D.C. o Problemas legales T. O. D. T. Personalidad Antisocial Conductas RiesgosasPre-escolar Adolescente Adulto Edad-Escolar Universitario T.O.D y T.D.C Fracaso académico Dificultades de Aprendizaje Depresión Trastornos de Ansiedad Abuso de sustancias Heridas/accidentesPalacio, JD., et al. Rev Colomb Psiquiatría, 2009 Biederman, 2005, 57 : 1215 – 1220
  28. 28. TRASTORNOS P.General TDA-H en TDA-H en P.G. clínicaT. Ansiedad 10- 12% 8 – 26% 10 – 40%Depresión Mayor 2 – 5% 15 – 19% 25 – 75%T. Afectivo - 1% - 3% 6 – 20%BipolarT.O.D. 10-12% 30 – 55% 20 – 67%T.D.C. 2 – 10% 25 – 40% 20 – 56%U/A Sustancias 10-12% 15-20% 40%Barkley, ADHD Handbook, 2nd edition, p. 153Biderman et al 1997, 4Barkley book p 196, 2009Robin A, ADHD in Adolescents, Dx and Tto, pag 131Klykylo pag 158
  29. 29. TDAH simple TDAH simple TDAH + Tics TDAH + TDC + T. Lenguaje + TOD + TDC TDAH + EDM + TAB + EDMTDAH + T. Anx + USP + ANXBiederman et al., 1996 y 2006
  30. 30. Tratamiento del TDAH TDAHCartagena@gmail.com
  31. 31. Tratamiento MultimodalComponentes: - Casa - Colegio - Médico - Psicoterapia - Otros
  32. 32. Programas de TratamientoMultimodal q Modificación de la conducta q Manejo adecuado de la medicación q Educación de padres/parientes sobre el TDAH q Apoyo escolar extracurricular q Otros MTA Group, NICE, otros
  33. 33. Preescolares - Escolares Modificación de la Conducta Estrategias específicas: • Sistema de recompensas • Reforzamiento social • Modelando el comportamiento • Prevención: Identificar las situaciones problema y los factores precipitantes • Tiempo de descansoBauermeister, pagina web
  34. 34. MedicaciónSirve Estorba
  35. 35. Farmacia Ha oído hablar de la ritalina.. ?
  36. 36. Metil-Fenidato(Ritalina®)• Mecanismo de Acción: Bloqueador de la recaptación de Dopamina.• Duración del efecto: 3-4 horas(Concerta®)• Mecanismo de Acción: OROS (Osmotic Release Oral System).• Duración del efecto: 10- 12 horas• Aprobación F.D.A.: Si (+6 años)
  37. 37. Psicoestimulantes• Metil-fenidato (Ritalina®) – Más de 200 estudios de eficacia (Respuesta: 70-80%) – Seguridad en los niños – No produce dependencia en niños – Punto de comparación para otros tratamientos – E.A.s: pérdida del apetito, insomnio, cefalea, epigastralgía (6-20%).
  38. 38. Psicoestimulantes• Metil-fenidato (Ritalina, Concerta, Ritalina LA) – Eventos Adversos: • Comunes: – Pérdida del apetito leve (40%) – Entre mas pequeños más sensibles al EA. • Menos comunes: – Insomnio, cefalea, epigastralgía (5-10%). • Raros <2%.
  39. 39. Atomoxetina• Strattera 10, 18, 25, 40, 60 mgs – Eventos Adversos: • Comunes (10-20%): – Pérdida del apetito leve – Nauseas, Vomito, Epigastralgía – Entre mas pequeños más sensibles al EA. • Menos comunes: – Somnolencia o Insomnio – Irritabilidad. • Raros <2%.
  40. 40. 0-0,2 Base 14 meses 24 meses 36 meses-0,4-0,6-0,8 CMB MN -1 MC-1,2 CC-1,4-1,6-1,8 -2 MTA Cooperative Group. Arch Gen Psychiatry 1999;56:1073-1086
  41. 41. Atomoxetina(Strattera®)• Mecanismo de Acción: aumento de la noradrenalina y dopamina en áreas prefrontales.• Vida Media: 12 horas• Ventajas: Útil en niños y adultos en ensayos controlados doble ciego y cruzados (placebo- ritalina) durante 12 a 24 semanas.• Aprobación F.D.A.: Sí, desde el 2002
  42. 42. Neuronas en la Corteza Prefrontaly Nucleos Basales (Accumbens y Estriado) NE (DA) Transporter NE E A Prefrontal Cortex DOPA NE NE ReceptorsNucleus Accumbens & Striatum DOPA E DA Transporter Bymaster F, et al. Neuropsychopharmacology 2002;27(5):699-711.
  43. 43. TDAH y Uso de SustanciasPsicoactivasLos estimulantes aumentan el riesgo de USP?• Meta-análisis de 6 estudios *• 2 Grupos: – Pacientes con medicación (674) – Sin tratamiento (360)• Efecto protectivo de casi 6 veces mayor (OR 5.8).• El riesgo de UPS es 6 veces mayor en los pacientes con TDAH sin tratamiento farmacológico.* 4 con seguimiento hasta la adultez Wilens, TE, 2003, Pediatrics A meta-analytic review of the literature.
  44. 44. Conclusiones• El TDAH es un trastorno neurobiológico crónico, de alta prevalencia y frecuente comorbilidad.• Etiología es Multifactorial.• La Corteza Prefrontal tiene un papel importante en la fisiopatología del TDAH.• El tratamiento farmacológico es la pieza fundamental en la mayoría de los casos.
  45. 45. Visitar• You Tube: Psiquiatriainfa• www.slideshare.com• TDAHCartagena@gmail.com
  46. 46. Listo,Ahora si,para el colegio!!!

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