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TDAH en Adolescentes ADHD

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TDAH en Adolescentes:

Evolución de los síntomas
Entorno del Adolescente
Conductas de Riesgo
Elección del tratamiento

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TDAH en Adolescentes ADHD

  1. 1. TDAH en Adolescentes Doctor Juan David Palacio O. Médico Psiquiatra Infantil Grupo de Investigación en Psiquiatría GIPSI Universidad de Antioquia Medellín - Colombia [email_address]
  2. 2. Declaración de Posibles Conflictos de Interés <ul><li>Profesor Universidad de Antioquia </li></ul><ul><li>Grupo Investigación en Psiquiatría de la U de A. GIPSI </li></ul><ul><li>Coordinador del Comité de Psiquiatría Infantil de la ACP </li></ul><ul><li>Vicepresidente de la Liga Latino-Americana de TDAH </li></ul><ul><li>Conferencista ocasional: </li></ul><ul><ul><li>Eli Lilly, Jansen, Novartis, GSK, y Abott. </li></ul></ul><ul><li>Agradecimientos </li></ul>
  3. 3. Agenda <ul><li>TDAH en Adolescentes: </li></ul><ul><li>Evolución de los síntomas </li></ul><ul><li>Entorno del Adolescente </li></ul><ul><li>Conductas de Riesgo </li></ul><ul><li>Elección del tratamiento </li></ul>
  4. 4. Evolución del Cuadro <ul><li>TDAH: </li></ul><ul><ul><li>Síntomas </li></ul></ul><ul><ul><li>Demandas del Entorno </li></ul></ul><ul><ul><li>Personalidad </li></ul></ul><ul><li>Repercusiones </li></ul><ul><li>Comorbilidades </li></ul>
  5. 5. Inatención <ul><li>Incapacidad para mantener la atención </li></ul><ul><li>  Distraibilidad </li></ul><ul><li>Posterga las tareas </li></ul><ul><li>Comienza varias actividades a la vez </li></ul><ul><li>Dificultad en mantener un esfuerzo cognitivo </li></ul><ul><li>Manejo caótico del tiempo </li></ul><ul><li>Búsqueda de estímulos nuevos </li></ul><ul><li>“ Estoy aburrido” </li></ul>
  6. 6. Impulsividad <ul><li>Pobre control de impulsos: </li></ul><ul><ul><li>Comportamentales: </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>Actuar sin pensar </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Placer inmediato sin importar la consecuencia </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Dificultad para el seguimiento de reglas </li></ul></ul></ul><ul><ul><li>Cognitivo: </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>No analiza las preguntas del examen </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Errores por afán </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Respuestas breves (Concretas) </li></ul></ul></ul><ul><ul><li>Emocionales: </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>BTF   Hiper-reactivos   Explosivos </li></ul></ul></ul>M
  7. 7. Hiperactividad <ul><li>  Descripción subjetiva: “inquietud” </li></ul><ul><li>Fallas en la inhibición de las conductas motoras </li></ul><ul><li>Actividades deportivas </li></ul><ul><li>“ Hablantinosas” </li></ul><ul><li>Se manifiesta en situaciones de espera prolongada, y que requieren de quietud (Clases de 45 min.) </li></ul>
  8. 8. Entornos del Adolescente <ul><li>Familia y Hogar: </li></ul><ul><li>Dificultad en las relaciones intrafamiliares </li></ul><ul><li>Profesores y Colegio: </li></ul><ul><li>Dificultades con la autoridad </li></ul><ul><li>(indisciplina, bajo rendimiento, etc) </li></ul><ul><li>Amigos: </li></ul><ul><li>Aumenta la cercanía y confidencia </li></ul><ul><li>con su grupo </li></ul>R
  9. 9. Predictores de persistencia TDAH 0 1 2 3 4 5 6 7 8 1 2 3 Numero de Factores Odds Ratio p < 0.001 Biederman, Faraone et al. 1996 Factores de riesgo: Historia Familiar de TDAH Comorbilidad Adversidad
  10. 10. Evolución del TDAH <ul><li>TDAH continua en la adolescencia * : </li></ul><ul><ul><li>Barkley, 1990: 71,5 % (sto. 8ª) </li></ul></ul><ul><ul><li>Biederman, 1996: 85,0 % (sto. 4ª) </li></ul></ul><ul><ul><li>Hart, 1995: 77,4 % (sto. 4ª) </li></ul></ul><ul><li>TDAH vs controles: 77.9% versus 3% en promedio </li></ul>. * Estudios de seguimiento casos y controles
  11. 11. Estudios de Seguimiento <ul><li>TDAH y TDC </li></ul><ul><li>Riesgo de presentar TDC o conductas disóciales: </li></ul><ul><ul><li>Primeros estudios: 22% - 30% * </li></ul></ul><ul><ul><li>Estudios recientes: 42% y 43% ** </li></ul></ul><ul><li>Las conductas más comunes: </li></ul><ul><ul><li>Robo </li></ul></ul><ul><ul><li>Permanecer fuera de casa </li></ul></ul><ul><ul><li>Incendios </li></ul></ul>*(Brown, 1986, Mendelson 1971, Zambelli, 1977) ** TDC: 42% Biderman, 1997; TDC 43% Barkley, 1990.
  12. 12. AF de T.Psiquiátrico.: Depresión, TDAH, Discordia familiar y Abuso de sustancias Cambios del desarrollo Adolescencia Adolescente: Síntomas del TDAH Trastornos comorbidos: Afectivos, Ansiedad, Otros Homeostasis Familiar: Rebelión, Conflictos Interacción Coercitiva REACCIÓN DE LOS PADRES No se presenta una interacción coercitiva No se presenta el TOD Solo TDAH ADECUADA Buena Resolución de Problemas Comunicación Positiva Creencias razonables Afecto positivo o neutral Seguimiento adecuado y reforzamiento social Estilo parental autoritativo INADECUADA Pobre Resolución de Problemas Comunicación Negativa Distorsiones Cognitivas Afecto negativo o agresivo Disminución del reforzamiento social Estilo parental autoritario Escalonamiento y desarrollo del patrón de interacción coercitiva Desarrollo del TOD Además del TDAH Robin,AL, 98
  13. 13. Conductas de Riesgo <ul><li>TDAH en Adolescentes: </li></ul><ul><li>Uso/Abuso de Alcohol, Cigarrillo y/o sustancias </li></ul><ul><li>Conducir sin cuidado </li></ul><ul><li>Arriesgados en los deportes </li></ul><ul><li>Actividad sexual sin protección </li></ul><ul><li>Conductas auto-lesivas </li></ul><ul><li>Intentos de Suicidio </li></ul>
  14. 14. Comienzo del Uso de Cigarrillo en el TDAH Milberger et al. J Am Acad Chil Adolesc Psychol. 1997; 36:37-44
  15. 15. TDAH y Alcohol <ul><li>El riesgo es mayor en todos los estudios </li></ul><ul><li>Uso de alcohol 57% vs. controles 20% </li></ul><ul><li>(Blouin, 1978) </li></ul><ul><li>Uso de alcohol 40% </li></ul><ul><li>(Biederman, Wilens, 1997) </li></ul><ul><li>El riesgo de uso de alcohol esta mediado por la presencia del TDC. </li></ul><ul><li>(Biederman, 1997, August, 1983, Barkley 1990, Gittelman, 1985, etc.) </li></ul>
  16. 16. USP y TDAH Barkley RA. 1990. Milwaukee Study
  17. 17. USP y TDAH (c/s TDC) Barkley RA. 1990. Milwaukee Study
  18. 18. Adolescentes al volante Barkley RA, et al. J Int Neuropsychol Soc. 2002; 8:655-672. < 2 accidentes de transito % of Sujectos que recibieron multas por violaciones de transito 0 10 2 30 40 50 60 70 80 90 TDAH Control † Lesiones en accidentes de transito Costos de los daños Perdieron la licencia Violación del limite de Velocidad † † 20 3 1 † O.R.
  19. 19. Conductas Sexuales <ul><li>Comenzaron antes 15 años vs. 16 años y tenían el doble de parejas, en el ultimo año </li></ul><ul><li>Riesgo de estar en embarazo (o padre biológico) de 9 veces mayor vs. Controles: </li></ul><ul><ul><li>Embarazo todo el grupo 38% vs. 4% </li></ul></ul><ul><ul><li>Embarazo solo mujeres 68% vs. 16%. </li></ul></ul><ul><li>ETS 17% vs. 4% </li></ul><ul><li>Se hicieron una prueba de VIH 54% vs. 21%. </li></ul><ul><li>(Ninguno fue positivo) </li></ul>Barkley, submitted
  20. 20. Tratamiento Multimodal <ul><li>Tratamiento individual  Farmacológico </li></ul><ul><li>Evaluación y Tratamiento familiar </li></ul><ul><li>Apoyo escolar </li></ul><ul><li>Medidas de seguimiento </li></ul><ul><li>Tratamiento preventivo de complicaciones </li></ul>
  21. 21. Efectividad de la medicación <ul><li>Revisión de 155 estudios con 5.608 niños y adolescentes y 160 adultos: </li></ul><ul><li>Solo 7 estudios con adolescentes </li></ul><ul><ul><li>Todos con MFD </li></ul></ul><ul><ul><li>Respuesta positiva en 50% (en promedio) </li></ul></ul>Spencer., 1996 Tratamiento Farmacológico
  22. 22. Psicoestimulantes <ul><li>Metil-fenidato (Ritalina ® ) </li></ul><ul><ul><li>Más de 200 estudios de eficacia (Respuesta: 70 -80 %) </li></ul></ul><ul><ul><li>Seguridad en los niños </li></ul></ul><ul><ul><li>No produce dependencia en niños </li></ul></ul><ul><ul><li>Punto de comparación para otros tratamientos </li></ul></ul><ul><ul><li>E.A.s: pérdida del apetito, insomnio, cefalea , epigastralgía ( 6 - 20 %). </li></ul></ul>
  23. 23. Muerte Subita Reportadas por la FDA Nissen S (2006), ADHD Drugs and Cardiovascular Risk. N Engl J Med 354: 1445-1448
  24. 24. Estudio MTA MTA Cooperative Group. Arch Gen Psychiatry 1999;56:1073-1086 Síntomas Hiperactividad Impulsividad (Reporte de Maestros) Tratamiento Comunidad Terapia de Comportamiento Mediación Sola Combinación Terapia de Comportamiento y medicación Mejoría a los 14 meses (%)
  25. 25. MTA Cooperative Group. Arch Gen Psychiatry 1999;56:1073-1086
  26. 26. Atomoxetina <ul><li>(Strattera ® ) </li></ul><ul><li>Mecanismo de Acción: aumento de la noradrenalina y dopamina en áreas prefrontales. </li></ul><ul><li>Vida Media: 12 horas </li></ul><ul><li>Ventajas: Útil en niños y adultos en ensayos controlados doble ciego y cruzados (placebo-ritalina) durante 12 a 24 semanas. </li></ul><ul><li>Aprobación F.D.A.: Sí, desde el 2002 </li></ul>
  27. 27. Neuronas Noradrenérgicas en la Corteza Prefrontal y Nucleos Basales (Accumbens & Striatum) Prefrontal Cortex Nucleus Accumbens & Striatum Bymaster F, et al. Neuropsychopharmacology 2002;27(5):699-711 . NE NE NE DOPA DOPA NE (DA) Transporter DA Transporter Receptors
  28. 28. Eficacia a Largo plazo (76 semanas) Spencer T, et al. Manuscript in preparation. Semanas de Tratamiento -20 -18 -16 -14 -12 -10 -8 -6 -4 -2 0 Placebo Atomoxetina Fase de descontinuación Fase aguda Fase de extensión 1 3 5 7 9 2 4 6 8 12 16 20 24 32 44 60 76 * * * * * * * * Indice de Mejoria Cambios enel puntaje del ADHD-RS * p<.01 atomoxetina vs placebo. p<.001 atomoxetina en grupo
  29. 29. Atomoxetina en TDAH <ul><li>Eficacia por estudios controlados en niños, adolescentes y adultos </li></ul><ul><ul><li>Michelson 2004, Michelson 2001, Michelson 2002, Michelson 2003 </li></ul></ul><ul><li>Tamaño del efecto en promedio de Atomoxetina = 0,7 </li></ul><ul><ul><li>Faraone, 2003 </li></ul></ul><ul><li>Atractivo para adolescentes por 1 sola toma al día </li></ul>
  30. 30. Bupropion en TDAH <ul><li>Superior a placebo en niños(*): </li></ul><ul><ul><li>N: 3 estudios (104 sujetos) </li></ul></ul><ul><ul><li>No se incluyeron adolescentes </li></ul></ul><ul><li>Efectivo en adultos(**): </li></ul><ul><ul><li>Estudios: 1 abierto, 4 controlados </li></ul></ul><ul><li>Puede ser útil en TDAH con labilidad afectiva </li></ul><ul><li>(o sospecha de TAB-II) </li></ul><ul><li>(*) (Casat et al, 1987; Barrickman et al, 1995; Conners et al 1996) </li></ul><ul><li>(**) (Wender et al, 1990; Wilens et al, AJP 2001; Kuperman et al, 2002; Wilens et al, Biol Psych 2005) </li></ul>
  31. 31. Medicación en Adolescentes <ul><li>Retos para el Clínico: </li></ul><ul><ul><li>El adolescente percibe la duración de la medicación (beneficios y E.A.). </li></ul></ul><ul><ul><li>Para algunos es incomodo ir a la enfermería. </li></ul></ul><ul><ul><li>La responsabilidad de tomar la mediación ya no es del padre o el profesor. </li></ul></ul><ul><li>Terapia de Familia </li></ul>
  32. 32. Conclusiones <ul><li>Cambia la presentación clínica </li></ul><ul><li>La comorbilidad inicial y el ambiente familiar son factores predictivos de evolución, especialmente el TDC </li></ul><ul><li>Existen herramientas terapéuticas eficaces y seguras para el adolescente </li></ul>

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