TDAH Deteccion Temprana y Tratamiento ADHD Treatment Palacio

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El Trastorno por Déficit de Atención e Hiperactividad (TDAH) es el trastorno más común en la psiquiatría infantil, caracterizado por dificultad para mantener la atención, exceso de actividad motora y por la falta de control de impulsos. Sus primeras manifestaciones se presentan en los preescolares, pero las repercusiones escolares y familiares se hacen mas evidentes despues de los 7 años. El TDAH continua en una cifra considerable hasta la adolescencia y la adultez pudiendo afectar el rendimiento academico, el desempeño laboral y las relaciones interpersonales. Estos rasgos característicos se presentan en el paciente con TDAH con una frecuencia e intensidad mayores que en otros niños de igual edad cronológica y/o mental. Estos niños se mueven y se retuercen en los asientos, juguetean con cualquier objeto, aun con sus ropas, repetidamente se levantan y caminan alrededor de la silla cuando deben estar sentados, cambian rápidamente de una actividad a otra, e incluso realizan actividades sin propósito definido. El déficit de atención se hace más notorio en los primeros años de colegio. Los niños se distraen con cualquier estímulo, no prestan atención a las instrucciones del profesor, tienen dificultades persistentes para completar las tareas escolares, y cuando las realizan olvidan llevarlas al colegio. En casa son personas desorganizadas, mantienen las cosas amontonadas, omiten dar los recados, y realizan de forma ineficiente los mandados. Algunos se mantienen distraídos o “soñando despiertos”.

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  • Hay muchas causas de inatencion \nEjemplo de pacientes Impulsivos y con alto CI \n
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  • Hipotesis Multifactorial\n\n
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  • AV observacion directa en colegio o casa \n
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  • Ulloa R, et al. Cuestionario para Escolares y Adolescentes Latinoamericanos del Trastorno por Déficit de Atención con Hiperactividad (CEAL-TDAH): VALIDEZ Y CONFIABILIDAD TEMPORAL. Salud Mental 2009;32(Suppl 1) \n\n
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  • La mayoria consultan en los 3 primeros años de PRIMARIA. \nes llamativo que TOD no es alto, TAB es alto\nNeuro: coordinacion, lenguaje y sueño.\nAlergia a que? no preguntamos\n
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  • Protagonistas de la Pelicula \n\n
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  • TDAH Deteccion Temprana y Tratamiento ADHD Treatment Palacio

    1. 1. Detección yTratamiento del TDAH Doctor Juan David Palacio Ortíz Médico Psiquiatra Infantil CES - UPB - U. de Londres Docente Universidad de Antioquia TDAHCartagena@gmail.com Mayo 2011
    2. 2. Grupos de síntomasInatención Hiperactividad ImpulsividadNo atiende. Inquietud. Respuestas sinFalla para terminar Deja el asiento en clase. sentido.tareas. Corre/escala en exceso. No puede esperarNo puede organizarse. No puede jugar/trabajar el turno.Evita esfuerzo calmadamente. Interrumpe asostenido. Siempre ‘en actividad’. otros.Pierde cosas Habla en exceso. Molesta a otros.‘olvidadizo’.Se distrae fácil.DSM- IV- TR– Diagnostic and Statistical Manual, 4th Revised Edition (American Psychiatric Association, 2000). ICD- 10 – International Classification of Diseases, 10th Edition (World Health Organisation, 1993).
    3. 3. Criterios: DSM- IV- TRDAHI
    4. 4. Criterios: DSM- IV- TRDA ComienzoHI
    5. 5. Criterios: DSM- IV- TRDA Comienzo TiempoHI
    6. 6. Criterios: DSM- IV- TRDA Comienzo Lugares TiempoHI
    7. 7. Criterios: DSM- IV- TRDA Comienzo Lugares TiempoHI Impacto
    8. 8. Criterios: DSM- IV- TRDA Comienzo Lugares TiempoHI Impacto 3 Subtipos
    9. 9. Criterios: DSM- IV- TRDA Comienzo Lugares Tiempo Autismo R.M (D.I.) T. Afectivos T.D.C.HI Impacto 3 Subtipos
    10. 10. Criterios: DSM- IV- TRDA Comienzo Lugares Tiempo Autismo R.M (D.I.) T. Afectivos T.D.C.HI Impacto 3 Subtipos
    11. 11. Epidemiología
    12. 12. Epidemiología- Prevalencia promedio en edad escolar: 5%-10% (Polanczyk, G 2007)- Es mayor en varones: - 3 varones : 1 mujer (muestras de la comunidad) - 5:1 a 9:1 (muestras clínicas)- El TDAH puede persistir en la vida adulta hasta en el 60% de los casos (Elliot H, 2002).
    13. 13. Epidemiología - Prevalencia promedio en edad escolar: 5%-10% (Polanczyk, G 2007) - Es mayor en varones: - 3 varones : 1 mujer (muestras de la comunidad) - 5:1 a 9:1 (muestras clínicas) - El TDAH puede persistir en la vida adulta hasta en el 60% de los casos (Elliot H, 2002).1Faraone S, Sergeant J, Gilberg C, Biederman J. World Psychiatry. June 2003; 2:2Polanczyk G, et al. The worldwide prevalence of ADHD: A systematic review and meta-regression analyses. Am J Psychiatry 2007;164:942-8.Fayyad J., et al. Cross-national prevalence and correlates of adult attention-deficit hyperactivity disorder. Brit J Psychiatry. 2007; 190: 402-409. Br J Psychiatry 2009.Kessler R, et al. The prevalence and correlates of adult ADHD in the United States: results from the National Comorbidity. Am J Psychiatry 2006;163:716-23.
    14. 14. Motivos de Consulta Preescolares• Primera vez:Agresión a otros compañeritosPeleas físicas (hermanos/vecinos)Muerde a otrosA veces consultan por HiperactividadHombresFamiliares con Antecedentes de TDAH o TAB Palacio, JD., et al. Salud Mental, 2009, 32 (Supl 1) 3 - 16.
    15. 15. Motivos de Consulta Preescolares• Primera vez:Agresión a otros compañeritosPeleas físicas (hermanos/vecinos)Muerde a otrosA veces consultan por HiperactividadHombres Importante: SeguimientoFamiliares con Antecedentes de TDAH o TAB Palacio, JD., et al. Salud Mental, 2009, 32 (Supl 1) 3 - 16.
    16. 16. Motivos de Consulta Escolares • Primera vez:IndisciplinaBajo rendimiento académicoMás por H.I. que por D.A.HombresNiños con diagnóstico previo de TDAH:- Impulsividad- Depresión- Dificultades de aprendizaje De la Peña, F. et al. Salud Mental, 2009, 32 (Supl 1)
    17. 17. Motivos de Consulta Adolescentes • Primera vez:Bajo rendimiento académicoMás por D.A. que por H.I.IndisciplinaTDAH con C.I. ElevadoMujeres y HombresAdolescentes con diagnóstico previo:- Depresión- Abuso de sustancias- Problemas intrafamiliares- Impulsividad Palacios L, et al. Salud Mental, 2009, 32 (Supl 1)
    18. 18. Motivos de Consulta Adultos 2 Puertas Ortiz, S., et al. Salud Mental, 2009, 32 (Supl 1)
    19. 19. Motivos de Consulta Adultos 2 Puertas Paidopsiquiatra o Neuropediátra: Padre del niño con TDAH Ex-paciente que regresa x la U Ortiz, S., et al. Salud Mental, 2009, 32 (Supl 1)
    20. 20. Motivos de Consulta Adultos 2 PuertasPsiquiatra de Adultos: Paidopsiquiatra oSíntomas post-tratamiento: Neuropediátra:Quejas de Memoria, “olvidadizo” Padre del niño con TDAHAnsiedad Ex-paciente que regresa x la UEscasa concentraciónDificultad para mantener un trabajoDesorganización“No me rinde el tiempo”Incapacidad de mantener una rutina Ortiz, S., et al. Salud Mental, 2009, 32 (Supl 1)
    21. 21. Motivos de Consulta Adultos 2 PuertasPsiquiatra de Adultos: Paidopsiquiatra oSíntomas post-tratamiento: Neuropediátra:Quejas de Memoria, “olvidadizo” Padre del niño con TDAHAnsiedad Ex-paciente que regresa x la UEscasa concentraciónDificultad para mantener un trabajoDesorganización“No me rinde el tiempo”Incapacidad de mantener una rutina Ortiz, S., et al. Salud Mental, 2009, 32 (Supl 1)
    22. 22. Factores Psicosociales Rutter Factores de riesgo Genes posibles: Pre-perinatal: Regulan dopamina, Tabaco, alcohol, daño noradrenalina y otros. cerebral en útero, Especialmente el DRD4*7 bajo peso al nacer Modelo de Disfunción Ejecutiva: Diferencias Neurológicas: Funciones que son para reconocer Estudios muestran diferencias y controlar acciones, paraentre individuos con y sin TDAH. lograr un objetivo RMN funcional y estructural Herencia: Estudios en gemelos 75%
    23. 23. TDAH: Población Paisa TDAH Trastorno Disocial de la Conducta (TDC) Trastorno oposicionista y desafiante (TOD Dependencia al Alcohol Dependencia a Nicotina Palacio, JD et al, 2004, JAACAP, 43: 1506-15
    24. 24. Adversidad Psicosocial• Indicadores de Rutter:Disfunción Severa de ParejaFamilias numerosasBajo Nivel Socio-EconómicoCriminalidad en los PadresTrastorno Mental en la MadreInstitucionalización A test of Rutter´s indicators of adversity. Arch Gen Psych. 1995; 52: 464-470
    25. 25. Cómo diagnosticar el TDAH?Criterios DSM IV TR a la ManoHistoria Clínica:✓ Síntomas✓ Evolución✓ RepercusionesInforme del Colegio **EscalasEvaluación del Niño De la Peña, F. et al. Salud Mental, 2009, 32 (Supl 1)
    26. 26. Cómo diagnosticar el TDAH?Criterios DSM IV TR a la ManoHistoria Clínica:✓ Síntomas Es un DX✓ Evolución✓ Repercusiones ClínicoInforme del Colegio **EscalasEvaluación del Niño De la Peña, F. et al. Salud Mental, 2009, 32 (Supl 1)
    27. 27. Examen MédicoTiene 3 propósitos: Realizar el diagnóstico diferencial: Epilepsia TEC Evaluar comorbilidades: Medicaciones para otros trastornos psiquiátricos Trastornos coordinación, sueño, otitis, etc. Contraindicaciones del tratamiento farmacológico: Hipertensión, tics, talla, peso, etc Greenhill, JCP 1998, 59 Sup 7: 31 Conners ADHD in adults and children
    28. 28. Diagnóstico DiferencialDisminución de Atención por: Enfermedades No Psiquiátricas: Epilepsia (por ejemplo, crisis de ausencia) Trastorno de Sueño (insuficiente, hábitos) Maltrato Infantil y Abuso Sexual Medicaciones: Anti-epilépticos Teofilina Alcohol y Marijuana Enfermedades Psiquiátricas: T Disruptivos y Ansiedad Depresión y Duelo Patológico T Afectivo Bipolar Barkley, RA. ADHD: A clinical workbook
    29. 29. Enfermedades que pueden causar disminución de la AtenciónAgudeza Visual o AuditivaEpilepsia (por ejemplo, crisis de ausencia)Secuela de TECDesnutriciónTrastorno de Sueño (insuficiente, hábitos)Episodios Depresivos (Duelo no resuelto)Trastornos de Ansiedad (por ejemplo, TOC)Maltrato InfantilAbuso Sexual Barkley, RA. ADHD: A clinical workbook
    30. 30. Medicaciones que pueden causar disminución de la AtenciónFenobarbitalDifenil-hidantoinaCarbamazepinaBenzodiacepinasTeofilinaAlcoholMarijuana Barkley, RA. ADHD: A clinical workbook
    31. 31. Escalas1. Check List de síntomas de TDAH.2. Conners Padres y Maestros.3. SDQ (Strenghs and Difficulties Questionaire).4. CBCL (Ackenbach).5. BASC.6. CEAL - TDAH ( Cuestionario para Escolares y Adolescentes Latinoamericanos del TDAH) Ulloa R, et al. Cuestionario para Escolares y Adolescentes Latinoamericanos del Trastorno por Déficit de Atención con Hiperactividad (CEAL-TDAH): VALIDEZ Y CONFIABILIDAD TEMPORAL. Salud Mental 2009;32(Suppl 1)
    32. 32. CEAL - TDAH Cuestionario para Escolares y Adolescent Latinoamericanos del TDAHUlloa R, et al. Cuestionario para Escolares yAdolescentes Latinoamericanos del Trastornopor Déficit de Atención con Hiperactividad(CEAL-TDAH): VALIDEZ Y CONFIABILIDADTEMPORAL. Salud Mental 2009;32(Suppl 1)
    33. 33. Pruebas NeuropsicológicasEl diagnósico es clínicoNo hay una prueba específica para el TDAHCerca de un 30 - 40 % de resultados son paradójicosSí, en dificultades de aprendizajeSí, para descartar alteraciones de memoriaSí, en investigación Barkley, RA. ADHD: A clinical workbook
    34. 34. Pruebas NeuropsicológicasEl diagnósico es clínicoNo hay una prueba específica para el TDAHCerca de un 30 - 40 % de resultados son paradójicos Un termómetro muy costoso comparado con el beneficioSí, en dificultades de aprendizajeSí, para descartar alteraciones de memoriaSí, en investigación Barkley, RA. ADHD: A clinical workbook
    35. 35. COMORBILIDADES Bajos Logros Académicos TOD Ansiedad Frecuencia TDC Tr. Motricidad y Lenguaje Tr. Específicos de Aprendizaje Depresión USP (sustancias) Tr Bipolar La Frecuencia varia según: género, grupo etareo, población clínica, y “especialista”.
    36. 36. Palacio J.; Botero-Franco, D., Muñoz-Farías C., Vásquez-Rojas R., Carrizosa-Moog J. Tabla 4. Comorbilidad en escolares (6-11 años) Psiquiátrica % Neurológica % Aprendizaje % Médica % Bajo T. oposicionista 39,3 Epilepsia 10,5 rendimiento 53,3 Asma 14,3 desafiante académico Dificultades Trastorno de Depresión 24,0 24,2 con la 36,8 Alergias 23,5 coordinación escritura Dificultades T. ansiedad 22,8 Dispráxia 24,0 35,0 Obesidad 8,2 con la lectura Dificultades T. disocial Trastorno del Hipertiroi- 18,6 18,8 con la 32,8 3,0 de la conducta lenguaje dismo ortografía Dificultades Trastornos Diabetes Enuresis 15,6 18,3 con el 22,8 0,9 del sueño mellitus calculo Otra Otra 15,2 Cefaleas 13,1 1,7 VIH 0,6 comorbilidad comorbilidad* T. afectivo Otra 12,0 Tics 8,7 0,3 bipolar comorbilidad* T. obsesivo- Guilles de 11,7 3,8 compulsivo la Tourette Otra TEPT 7,2 2,1 comorbilidad* Abuso sexual 7,2* Se refiere a otra comorbilidad del mismo grupo, pero que no aparecía en la lista. Tabla 5. Principales JD et al., Rev Colombiana Psiq. 38: Supl 1, 159-77 2009 Palacio sustancias psicoactivas de uso y/o abuso
    37. 37. 0·005 10 15 20 25 Estudios 30 35 de Seguimiento10 0 5 15 20 Age at onset (years) Age at onset (ye 1·00 (e) Substance Dependence Disorders (adjusted for age and SES) 0·75 Failure function z = 3·0, p = 0·003 0·50 0·25 0·00 0 5 10 15 20 25 30 35 Age at onset (years)sorders in ADHD subjects (. . . . .) compared to controls (——) for all five composite dia thology, (b) Anxiety Disorders, (c) Antisocial Disorders, (d) Developmental Disordrs. Biederman, J et al. Psychological Medicine, 2006, 36, 167–179. Young adult outcome of attention deficit hyperactivity disorder: a controlled 10-year follow-up study
    38. 38. (adjusted for age and SES) 1·00 (a) Major Psychopathology Estudios de Seguimiento 1·00 (b) Anxiety Disorders Young adult outcome of ADHD : a controlled 10-year follow-up 173 0·75 z=6·3, p<0·001 0·75 Failure function 1·00 (a) Major Psychopathology 1·00 (b) Anxiety Disorders 0·50 (adjusted for age and SES) 0·50 0·75 z=6·3, p<0·001 0·75 Failure function 0·25 0·50 0·25 0·50 0·25 0·25 z=4·0, p<0·001 0·00 0·00 z=4·0, p<0·001 0 5 0·00 10 15 20 25 30 35 0·00 0 5 10 15 20 25 30 35 0 5 10 15 20 25 30 35 0 5 10 15 20 25 30 35 Age at onset (years) Age at onset (years) Age at onset (years) Age at onset (years) 1·00 (c) Antisocial DisordersDisorders 1·00 (c) Antisocial 1·00 (d)(d) Developmental Disorders 1·00 Developmental Disorders (adjusted for age and SES)(adjusted for age and SES) 0·75 0·75 Failure function 0·75 0·75 Failure function 0·50 z=8·6, p<0·001 0·50 0·50 z=8·6, p<0·001 0·50 0·25 0·25 z=4·7, p<0·001 0·25 0·00 0·25 0·00 0 5 10 15 20 25 30 35 0 5 10 15 20 25 30 35 Age at onset (years) z=4·7, p<0·001 Age at onset (years) 0·00 0·00 0 5 10 15 20 1·00 (e) Substance 35 25 30 Dependence Disorders 5 0 10 15 20 25 30 35 for age and SES) Age at onset (years) 0·75 Age at onset (years) ure function z=3·0, p=0·003 1·00 (e) Substance Dependence Disorders 0·50 Biederman, J et al. Psychological Medicine, 2006, 36, 167–179. Young adult outcome of attention deficit hyperactivity disorder: a controlled 10-year follow-up study S)
    39. 39. Programas de Tratamiento Multimodal๏ Modificación de la conducta.๏ Manejo adecuado de la medicación.๏ Educación de padres/parientes sobre el TDAH.๏ Comunicación con el Colegio๏ Apoyo escolar extracurricular.๏ Otros:๏ Terapia de Familia y/o Individual. MTA, NICE, Algoritmos Latinoamericanos (LILAPETDAH), otros
    40. 40. Modificación de la ConductaEstrategias específicas:•  Sistema de recompensas•  Reforzamiento social•  Modelando el comportamiento•  Prevención: Identificar las situaciones problema y los factores precipitantes•  Tiempo de descanso
    41. 41. Algoritmos Tratamiento Farmacológico del TDAH Estimulantes: Aprobado por Metilfenidato la FDA Dexedrina Sales de Anfetamina Aprobado por Atomoxetina la FDA Antihipertensivos: Guanfacina Aprobado por la FDA Clonidina Antidepresivos: Bupropion Triciclicos Modafinilo Combinaciones
    42. 42. MFD Li
    43. 43. 20 Metilfenidato liberac inmediata 10 mg tid (n=15) CONCERTA 36 mg qd (n=15) Concentración (ng/mL) 16 12 8 4 0 0 2 4 6 8 10 12 Tiempo (h)Swanson J, et al. Arch Gen Psychiatry 2003: 60:204–211.
    44. 44. E s t u d io MTAMult imodal Tre a t m e n t s t u d y i n c h i l d re n w i t h A D H D * n.s. n.s. Tto. Combinado Farm. Controlado Conductual Habitual Modificado de Swanson et al. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry, 2001, 40(2):168-179
    45. 45. E s t u d io MTAMult imodal Tre a t m e n t s t u d y i n c h i l d re n w i t h A D H D MTA Cooperative Group. Arch Gen Psychiatry 1999;56:1073-1086
    46. 46. AtomoxetinaRespuesta similar en niños y adolescentes (SE: 0.6)Vigilar peso y talla en menoresRespuesta después de 4 semanasUsos: TDAH no complicado TDAH refractario TDAH + Comorbilidades: Ansiedad (o depresión) Tics Disruptivos Usos de sustancias Psicoactivas UPS (1*)
    47. 47. Guafacina ERTratamiento adyuntiva (Rta Parcial):Un estudio combino guafacina en respondedoresparciales a estimulantes9 semanas, 75 pts, dosis hasta 4mgs dia.Mejoría de síntomas de TDAH en la mayoría depts.EAs tolerables: los m´c irritabilidad, fatiga y dolorabdominal.No tuvieron alteraciones significativas en medidascardiovasculares Spencer, et l. JAACP, 2009, 19: 501-10
    48. 48. Ante una pobre respuesta, preguntarse:
    49. 49. Ante una pobre respuesta, preguntarse:
    50. 50. Tabla 7. Limitaciones para el seguimiento del tratamiento para el TDAH* Profesionales Causas de abandono y/o pobre seguimiento (%)** Pobre convicción de los padres sobre el proceso 31,0 Dificultades en autorización de citas y terapias (EPS) 30,2 Las opiniones de otras personas 29,5 Influencia negativa de los medios de comunicación 28,2 Costo de la medicación (y acceso a esta)*** 25,2 Costo de la consulta 21,3 Dificultad de acceso o limitaciones geográficas 17,2 Dificultad para asistir en los horarios de atención 14,6* Resultado de una encuesta a profesionales expertos en TDAH. Pregunta de laencuesta: “si usted tiene pacientes que dejan de asistir al seguimiento durante elprimer año, ¿por cuáles motivos cree usted que esto sucede?** Importante: este es el porcentaje de profesionales que refiere estas posibleslimitantes para el seguimiento de los casos, y no el porcentaje de casos que dejande asistir por esa causa.*** Aquí se incluyen los comentarios de los profesionales acerca de la escasez delMFD en Colombia, (distribución a cargo del Fondo Nacional de Estupefacientes). Palacio JD et al., Rev Colombiana Psiq. 38: Supl 1, 159-77 2009
    51. 51. Tabla 7. Limitaciones para el seguimiento del tratamiento para el TDAH* Profesionales Causas de abandono y/o pobre seguimiento (%)** Pobre convicción de los padres sobre el proceso 31,0 Dificultades en autorización de citas y terapias (EPS) 30,2 Las opiniones de otras personas 29,5 Influencia negativa de los medios de comunicación 28,2 Costo de la medicación (y acceso a esta)*** 25,2 Costo de la consulta 21,3 Dificultad de acceso o limitaciones geográficas 17,2 Dificultad para asistir en los horarios de atención 14,6* Resultado de una encuesta a profesionales expertos en TDAH. Pregunta de laencuesta: “si usted tiene pacientes que dejan de asistir al seguimiento durante elprimer año, ¿por cuáles motivos cree usted que esto sucede?** Importante: este es el porcentaje de profesionales que refiere estas posibleslimitantes para el seguimiento de los casos, y no el porcentaje de casos que dejande asistir por esa causa.*** Aquí se incluyen los comentarios de los profesionales acerca de la escasez delMFD en Colombia, (distribución a cargo del Fondo Nacional de Estupefacientes). Palacio JD et al., Rev Colombiana Psiq. 38: Supl 1, 159-77 2009
    52. 52. ConclusionesEl TDAH es prevalente, multifactorial, y crónico. La mayoría tiene comorbilidad, y grandes repercusiones si no se realiza un diagnóstico oportuno. El tratamiento farmacológico es la pieza fundamental del abordaje terapéutico.
    53. 53. Mas información You Tube: Psiquiatriainfa www.slideshare.comTDAHCartagena@gmail.com Guías y Consensos

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