Combinatie van
Population Health Management
en Chronic Care Model

Embrace = SamenOud
in samenwerking met ...
Nieuw zorgmodel Sinds januari 2012

www.samenoud.nl
Welbevinden van de oudere

Zo lang als mogelijk thuis blijven wonen
(CCM)
Verbinden
Ontwerp zorgproces

• Ouderenzorg Teams in de huisartspraktijk
• Verbinden wonen, welzijn en zorg
• Generiek waar mogelijk...
Overige CCM key-elements
• Zelfmanagement & preventie programma
› Stimuleren zelfredzaamheid en eigen regie
› Gezond blijv...
Population Health Management

Kaiser Permanente Triangle:
Risicoprofielen
Jaarlijkse screening

… en triage: drie risicoprofielen
Alle thuiswonende ouderen (75+)
Robuust
64%

Complex
20%

Kwetsbaar
16%

Risicoprofielen:
Geen medische diagnoses
Passende zorgintensiteit per profiel
Complexe zorgbehoeften
Casemanagement:
Wijkverpleegkundige
Kwetsbaar
Casemanagement:
...
Ouderenzorg Team
• Huisarts
Alle 75-plussers in de praktijk

• Specialist ouderengeneeskunde
Multimorbiditeit en polifarma...
Randomized Controlled Trial
Interventieperiode
verlengd
Effecten RCT
complexiteit van
zorgbehoeften kwetsbaarheid

kosten

welbevinden

kwaliteit
van zorg
Kwalitatieve studies
• Samenspraak 1: Ouderen (n=23, 3 profielen)
Door structurele aandacht
veiligheid

gevoel van geborge...
Evaluatie SamenOud-dagen
Ouderen: (25% nam deel)
• 97% (zeer) nuttig
• 86% iets geleerd over ‘gezond ouder worden’
• 59% a...
Business case: SamenOud bespaart!

Gemiddeld € 274 per persoon per jaar
Integrale financiering?
26 september 2013

Menzis en gemeenten:
gezamenlijk zoeken naar
(financiële) borging van
SamenOud
Healthy Ageing en Embrace
• Studiereis USA (2012) – Kaiser Permanente
› ‘Embrace is verder ontwikkeld dan KP-modellen’

• ...
Healthy Ageing en SamenOud
• Valorisatie naar andere gemeenten en
provincies?
• Verbreden naar andere doelgroepen:
chronis...
Vragen en discussie
Upcoming SlideShare
Loading in …5
×

Najaarscongres 2013 - UMCG: SamenOud: het integrale zorgmodel van de toekomst?

1,358 views

Published on

  • Be the first to comment

  • Be the first to like this

Najaarscongres 2013 - UMCG: SamenOud: het integrale zorgmodel van de toekomst?

  1. 1. Combinatie van Population Health Management en Chronic Care Model Embrace = SamenOud
  2. 2. in samenwerking met ...
  3. 3. Nieuw zorgmodel Sinds januari 2012 www.samenoud.nl
  4. 4. Welbevinden van de oudere Zo lang als mogelijk thuis blijven wonen
  5. 5. (CCM)
  6. 6. Verbinden
  7. 7. Ontwerp zorgproces • Ouderenzorg Teams in de huisartspraktijk • Verbinden wonen, welzijn en zorg • Generiek waar mogelijk, specifiek waar nodig • Preventief en proactief
  8. 8. Overige CCM key-elements • Zelfmanagement & preventie programma › Stimuleren zelfredzaamheid en eigen regie › Gezond blijven: sociale contacten, bewegen en voeding • Elektronisch Ouderen Dossier (EOD) - web-based › Individuele dossiers en ‘panel view’ › Team agenda › Kwaliteit bewaking, management en onderzoek • Besluitvorming ondersteunende instrumenten (EOD) › Anamnese (ICF-based) › Discipline specifiek: protocollen, standaarden, etc. › Screening en triage, etc.
  9. 9. Population Health Management Kaiser Permanente Triangle: Risicoprofielen
  10. 10. Jaarlijkse screening … en triage: drie risicoprofielen
  11. 11. Alle thuiswonende ouderen (75+) Robuust 64% Complex 20% Kwetsbaar 16% Risicoprofielen: Geen medische diagnoses
  12. 12. Passende zorgintensiteit per profiel Complexe zorgbehoeften Casemanagement: Wijkverpleegkundige Kwetsbaar Casemanagement: Ouderenadviseur Robuust Groepactiviteiten
  13. 13. Ouderenzorg Team • Huisarts Alle 75-plussers in de praktijk • Specialist ouderengeneeskunde Multimorbiditeit en polifarmacie • Wijkverpleegkundige en ouderenadviseur Casemanager: profielen ‘Complex’ en ‘Kwetsbaar’ Zelfmanagement support en preventie programma: alle ouderen • Netwerk Hulpverleners wonen, welzijn en zorg Informele netwerken
  14. 14. Randomized Controlled Trial Interventieperiode verlengd
  15. 15. Effecten RCT complexiteit van zorgbehoeften kwetsbaarheid kosten welbevinden kwaliteit van zorg
  16. 16. Kwalitatieve studies • Samenspraak 1: Ouderen (n=23, 3 profielen) Door structurele aandacht veiligheid gevoel van geborgenheid en vertrouwen (langer) thuis te kunnen blijven wonen • Samenspraak 2: Casemanagers (n=12) Door langdurig contact vertrouwensrelatie inzicht in oudere en omgeving aansluiten bij behoeften van oudere en voorkomen escalaties
  17. 17. Evaluatie SamenOud-dagen Ouderen: (25% nam deel) • 97% (zeer) nuttig • 86% iets geleerd over ‘gezond ouder worden’ • 59% adviezen en info gekregen om langer zelfstandig te blijven • 55% heeft nieuwe contacten opgedaan • 43% heeft een bezigheid of activiteit gevonden om vaker te doen
  18. 18. Business case: SamenOud bespaart! Gemiddeld € 274 per persoon per jaar
  19. 19. Integrale financiering?
  20. 20. 26 september 2013 Menzis en gemeenten: gezamenlijk zoeken naar (financiële) borging van SamenOud
  21. 21. Healthy Ageing en Embrace • Studiereis USA (2012) – Kaiser Permanente › ‘Embrace is verder ontwikkeld dan KP-modellen’ • Europa › Good Practice van Reference Site: één van de top drie voorbeeldregio's in Europa op het gebied van Active & Healthy Ageing › Good Practice in EIP-AHA Action Group A1 (Horizon 2020) • Presentaties (november 2013) › Mayo-clinics USA en Albert Einstein Hospital Brazil
  22. 22. Healthy Ageing en SamenOud • Valorisatie naar andere gemeenten en provincies? • Verbreden naar andere doelgroepen: chronisch zieken, GGZ, jeugd, verstandelijk beperkten?
  23. 23. Vragen en discussie

×