IN BEELDEen initiatief van het Slingeland Ziekenhuis en SensireGespecialiseerd verpleegkundige zorg,        onbegrensd en ...
Zorg bij hartfalen→ Het uitgangspunt is dat elke hartfalenpatiënt (en zijn naasten)  door de hartfalenverpleegkundige advi...
AanleidingVerpleegkundige behandeling en begeleiding hartfalen alleenmogelijk op de hartfalenpoli→ Lastig voor patiënten d...
Samenwerking Sensire- SZ→   Vanaf 2008 samenwerking op verpleegkundig niveau tussen de  hartfalenverpleegkundigen van het ...
Beoogde doelstelling•Betere doorstroming en begeleiding in de keten, o.a. doorstructurele doorverwijzingen voor thuisbegel...
Hoe?Ontwikkelen eenduidig verwijsschema voor deHartfalenpatiënt:→ elke patiënt krijgt zorg afgestemd op zijn situatieSensi...
Voordeel patiëntDe hartfalenpatiënt die krijgt die zorg die nodig is afhankelijk van zijnsituatie→ Voor de patiënt moet he...
Hoeveel patiënten2009-2012 (binnen de huidige capaciteit):   110 patiënten aangemeld voor thuisbegeleiding.   56 overleden...
ResultatenHuidige resultaten (gemeten bij eenkleine groep) veelbelovend:De huidige werkwijze van de hartfalenpoli samenmet...
Ambitie binnen de samenwerkingWat willen we behalen?Wat willen we zijn?Welke positie willen we innemen?                   ...
Visie/Ontwikkelingen Samenwerking huisarts, thuiszorginstelling, eventueel verpleeghuis(arts), hartfalenwijkverpleegkundig...
Upcoming SlideShare
Loading in …5
×

Ketensamenwerking loont - 'We willen innoveren', Anneke van Anken en Lucas van Rijn

1,514 views

Published on

Specialistisch verpleegkundigen Anneke van Anken en Lucas van Rijn over de opzet, het verloop en de resultaten van het project. Ook wordt zorg op afstand toegelicht, waarbij er via een beeld, geluid of andersoortige verbinding contact is tussen cliënten en zorgverleners. Het is één van de meest veelbelovende innovaties in de zorg. Deze nieuwe vorm van zorgverlening krijgt langzaam maar gestaag een prominente plaats binnen de transmurale zorg, zo worden opnames voorkomen en polibezoeken teruggedrongen.

0 Comments
0 Likes
Statistics
Notes
  • Be the first to comment

  • Be the first to like this

No Downloads
Views
Total views
1,514
On SlideShare
0
From Embeds
0
Number of Embeds
1
Actions
Shares
0
Downloads
4
Comments
0
Likes
0
Embeds 0
No embeds

No notes for slide

Ketensamenwerking loont - 'We willen innoveren', Anneke van Anken en Lucas van Rijn

  1. 1. IN BEELDEen initiatief van het Slingeland Ziekenhuis en SensireGespecialiseerd verpleegkundige zorg, onbegrensd en nabij 24 sept 2012 1
  2. 2. Zorg bij hartfalen→ Het uitgangspunt is dat elke hartfalenpatiënt (en zijn naasten) door de hartfalenverpleegkundige advies en begeleiding krijgt voor uitleg van het ziektebeeld, de bijbehorende leefregels en het (aan)leren van zelfmanagement bij dit ziektebeeld→ Daarnaast zijn behandeling en controles voor hartfalen noodzakelijk door een hartfalenverpleegkundige naast de zorg van de cardioloog*→ Behandelplan onder supervisie van de cardioloog, informatieverstrekking naar de huisarts*(CBO multidisciplinaire richtlijn hartfalen van de NVVC, 2012) 2
  3. 3. AanleidingVerpleegkundige behandeling en begeleiding hartfalen alleenmogelijk op de hartfalenpoli→ Lastig voor patiënten die weinig mobiel zijn of niet beschikken over vervoer of cognitief beperkt zijn→ Thuiszorgteams met hartfalenpatiënt zijn niet voldoende bekwaam patiënt goed te begeleiden/signaleren→ Zogenaamde draaideurpatiënt, bij vermoeden therapieontrouw, geen inzicht thuissituatieGevolg: deel patiënten kregen niet de zorg die nodig is 3
  4. 4. Samenwerking Sensire- SZ→ Vanaf 2008 samenwerking op verpleegkundig niveau tussen de hartfalenverpleegkundigen van het Slingeland en Sensire, met ondersteuning van het management beide organisaties. Cardiologen betrokken. Informatie naar de huisartsen.→ Patiënten die niet op de poli kunnen komen worden door hartfalenverpleegkundige van Sensire thuis begeleidt→ Zorgtrajecten op basis van de mogelijkheden van de patiënt en mantelzorger, en in overleg met patiënt en mantelzorger 4
  5. 5. Beoogde doelstelling•Betere doorstroming en begeleiding in de keten, o.a. doorstructurele doorverwijzingen voor thuisbegeleiding hartfalen.•Minder heropnames door betere educatie en toegenomenzelfmanagement.•Door goede bereikbaarheid komt de rol vanhartfalenverpleegkundige beter uit de verf.•Deskundigheidsbevordering thuiszorgteams•Effectiever omgaan met de beschikbare capaciteit door de zorgslimmer te organiseren 5
  6. 6. Hoe?Ontwikkelen eenduidig verwijsschema voor deHartfalenpatiënt:→ elke patiënt krijgt zorg afgestemd op zijn situatieSensire: kennisbevordering teams thuiszorg tavhartfalen→ handboek hartfalen en scholing medewerkersPilot ontwikkelen zorg op afstand:→ Telemonitoring 6
  7. 7. Voordeel patiëntDe hartfalenpatiënt die krijgt die zorg die nodig is afhankelijk van zijnsituatie→ Voor de patiënt moet het niet uitmaken waar dit plaats vind, thuis ofin het ziekenhuis→ Continuïteit van zorg wordt gewaarborgd, de patiënt hoeft zijnverhaal maar 1 keer te doen→ De omgeving van de patiënt wordt betrokken→ Werken met korte lijnen, eenduidige werkwijze en 1 dossier (EZIS), onder supervisie van de cardioloog→ Zelfmanagement word bevorderd→ Deskundigheid thuiszorgmedewerker is verbeterd 7
  8. 8. Hoeveel patiënten2009-2012 (binnen de huidige capaciteit): 110 patiënten aangemeld voor thuisbegeleiding. 56 overleden of uit zorg Gemiddeld worden ongeveer 55 patiënten worden thuis begeleid Stabiele patiënten 4x per jaar huisbezoek Instabiele patiënten om de 6 weken huisbezoekDe verwachting is dat dit aantal sterk gaattoenemen 8
  9. 9. ResultatenHuidige resultaten (gemeten bij eenkleine groep) veelbelovend:De huidige werkwijze van de hartfalenpoli samenmet de hartfalenwijkverpleegkundige zorgt voorsignificant minder heropnames 1 jaar vóór verwijzing: 32 patiënten => 40 keer opname hartfalen 1 jaar na verwijzing: 32 patiënten => 3 keer opname hartfalen 9
  10. 10. Ambitie binnen de samenwerkingWat willen we behalen?Wat willen we zijn?Welke positie willen we innemen? 11
  11. 11. Visie/Ontwikkelingen Samenwerking huisarts, thuiszorginstelling, eventueel verpleeghuis(arts), hartfalenwijkverpleegkundige, hartfalenpoli, cardioloog is essentiëel voor kwalitatief hoogwaardige hartfalenzorg. De thuiszorg monitort/signaleert en alarmeert de hartfalenpoli als er tekenen van exacerbatie hartfalen zijn. De hfp consulteert indien nodig de cardioloog en/of verwijst nevenproblemen/comorbiditeit naar huisarts. Doel: goede medische zorg thuis met 1 loket/aanspreekpunt voor hartfalenpat. Best Practice: ketenzorg. Ontschotting 1e/2e lijn; specialistische zorg en behandeling rondom de patient. Digitale en communicatieve ondersteuning: (regionaal) EPD, zorg op afstand. 12

×