Determinantes sociales de la salud

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Determinantes sociales de la salud

  1. 1. 2010 El concepto de determinantes de la salud y su estudio Seminario N 2 Los determinantes sociales de salud, desde su origen han estado marcados por dos corrientes mundiales: La anglosajona–europea, y su contraparte en América Latina la corriente de medicina social. El presente artículo pretende hacer una aproximación a la noción de Determinantes Sociales de Salud desde su evolución histórica, y comparar las aproximaciones teóricas de las dos corrientes mundiales identificadas. Sandra Agudelo - Iván Romero Maestría en epidemiología Universidad de Antioquia Facultad Nacional de Salud Pública
  2. 2. Concepto de determinantes de la salud y su estudioANTECEDENTES latinoamericanos y africanos unieron esfuerzos para actuar como pioneros en lo que se convirtió en programas de saludLos años 50: En 1946 la Organización comunitarios que estaban en contravía de losMundial de la Salud OMS1, definió la salud programas verticales y favorecían lacomo “un estado de completo bienestar participación de los más pobres2. Estosfísico, mental y social" (énfasis agregado). enfoques comunitarios permitían,Desde esta perspectiva se empezó a intentar dependiendo de las costumbres de cadaintegrar el enfoque biomédico-tecnológico comunidades, la integración de los enfoquespredominante, con el contexto social. Si bien biomédicos, con estrategias comunitarias yhan sido muchos los esfuerzos por mantener tradicionales de medicina que mejoraran lasesta mirada más general, en ocasiones esta condiciones de vida y salud de estasintegración se ha deteriorado, a menudo por poblaciones.el contexto económico y político dominante. Los Años 70: Aunque en algunos países losDesde los años 50 por los pasillos de la OMS enfoques comunitarios mostraron muyse hablaba cada vez más del impacto de lo buenos resultados, en las grandes potenciassocial en la salud. Aun así, la crisis de predominaba el enfoque clínico, donde sealgunos países por la posguerra, la política trataba la enfermedad a través de sus causasde la guerra fría y la descolonización o causalidad, y se fortalecía el modelo deobstaculizaron la aplicación de esta visión y factores de riesgo.favorecieron un enfoque basado en laaplicación de las tecnologías de la salud2. En esta época diversos autores3,4 empezaron a resaltar las limitaciones de esta perspectivaLa salud pública internacional durante este causal, sustentando que se basa enperíodo se caracterizó por la proliferación de intervenciones sanitarias orientadas al riesgoprogramas "verticales", y campañas de poco individual de enfermar y que no evalúa lasalcance, donde la alta tecnología estaba condiciones de salud de los colectivos. Es asíorientada a tratar enfermedades específicas como en Canadá, el ministro de salud Marccomo la malaria, la viruela y la tuberculosis y Lalonde3, propone entender la salud desde lano eran considerados como trazadores los perspectiva de los campos de la salud,problemas estructurales de vida2. indicando como el estado de salud estaba condicionado por la biología humana, elLos Años 60: En muchas partes del mundo ambiente, los estilos de vida y lalos modelos médicos dominantes y de salud organización de los servicios de salud.pública no estaban satisfaciendo las Lalonde3, explica además como los recursosnecesidades más urgentes de las que los países invierten en salud sepoblaciones pobres y desfavorecidas2. concentran en los servicios médicos, enDurante los años sesenta y comienzos de los tanto, son los estilos de vida, los que mássetenta, los trabajadores de salud y líderes impacto tienen en la situación de salud.comunitarios en varios países asiáticos, 2 Sandra Agudelo Iván Romero Estudiantes Maestría en Epidemiología Universidad de Antioquia 2010
  3. 3. Concepto de determinantes de la salud y su estudioEn América Latina, por su parte, surge la (SPT), con la Atención Primaria en Saludcomprensión de la salud desde un proceso (APS) como el vehículo para lograrla8.que trasciende la simple causalidad ydenominado determinación social. Los Años 80: La conferencia de Alma-AtaAutores, como Breihl5, Castellanos6, entre fue un difícil consenso, en quien muchosotros, denominaron esta conceptualización tenían esperanzas de que se tradujera en uncomo determinantes sociales de la salud, que mejoramiento real de las condiciones deexplicaba como el estado de salud no sólo salud de las poblaciones. Sin embargo, unosdependía de los servicios de salud ni de las pocos años después, el enfoque de APS nocaracterísticas biológicas humanas, sino que había producido los cambios esperados ena su vez estaba determinado por los modos, salud de las poblaciones más pobres. Ciertoscondiciones y estilos de vida que las sectores empezaron, entonces, a argumentarsociedades imponían a las poblaciones. Este que la APS era muy costosa, incluso,enfoque no fue adoptado por la OMS ni por utópica; y que en vista de esto, era necesariolos países dominantes en el mundo en ese crear una medida más pragmática,momento. económicamente viable y con impactos en la salud a corto plazo, que recibió el nombre deAunque la determinación social de la salud APS selectiva2,8.propuesta por la medicina social La intención de la APS selectiva era focalizarlatinoamericana no fue retomada como tal los recursos existentes en aquellaspor los líderes mundiales en esta época. El enfermedades causantes de la mayormodelo emergente de que la salud estaba morbimortalidad de los países. La APSrelacionada con las condiciones sociales selectiva en efecto eliminó las dimensionesencontró un poderoso defensor en el médico sociales y políticas de la visión original dey salubrista danés, Halfdan Mahler, Director APS 2.General de la OMS desde 1973 hasta 1978.Mahler era un líder carismático con El neoliberalismo surge en esta décadaconvicciones morales profundas, para quien aparece como corriente económica y política"justicia social” era una “palabra santa"7. dominante. Los organismos financiadores internacionales, como el Fondo MonetarioComo parte del intento de la OMS en cabeza Internacional FMI y el Banco Mundial BM, ade Mahler por integrar en el mundo la visión través de sus políticas económicas,social de la salud, en septiembre de 1978, en condicionan la salud de los pueblos alAlma-Ata, Kazajstán se celebro la primera imponer una serie de reformas económicasconferencia internacional en salud, destinada en la salud, donde los Estados debena convertirse en un hito en la salud pública retraerse y dejar que el mercado se automoderna. Esta conferencia conocida como regule.Alta Ata produjo por un consenso político undocumento donde se abrazó la meta de Con la premisa que era necesario realizarMahler de “Salud para Todos en el año 2000” acciones que impactaran en la salud a bajo costo y a corto plazo, fomentaron en los 3 Sandra Agudelo Iván Romero Estudiantes Maestría en Epidemiología Universidad de Antioquia 2010
  4. 4. Concepto de determinantes de la salud y su estudioGobiernos la aplicación de APS selectiva y el La OMS constituye la comisión como una redajuste estructural de la inversión, mundial de instancias normativas,disminuyendo los recursos destinados a investigadores y organizaciones de lainversión social en educación, salud, entre sociedad civil para ayudar a afrontar lasotros. Estos organismos apoyaban a los causas sociales de la falta de salud y de laspaíses pobres a través de préstamos donde inequidades sanitarias evitables9. Debeconvencían a los países que eran necesarias además, establecer lazos de asociación conreformas a la política interna, que realmente países comprometidos a adoptar medidasiban en detrimento de las condiciones de vida integrales y que afecten múltiples áreas de lay salud de las poblaciones8. acción gubernamental para afrontar las inequidades sanitarias de la sociedad civil 9.Los Años 90: Los finales de los años En el 2008 la CDSS presenta al mundo suochenta y principios de los noventa ruta de trabajo, el informe Closing the gaps inpresenciaron una disminución de la autoridad one generation10 (subsanar las desigualdadesde la OMS; mientras su liderazgo de facto en en una generación). Este documentola salud mundial estaba siendo asumido por presenta un marco conceptual y prácticoorganismos como el BM y el FMI, quienes donde expone la razón de ser de unsiguieron empleando extensamente la movimiento mundial para fomentar la equidadfórmula económica neoliberal. sanitaria actuando sobre los determinantes sociales de la salud.A medida que el decenio avanzaba, elmodelo de mercado y su impacto en la salud En el documento se describe el marco teóricofueron cada vez más cuestionados tanto en que se aplicó para seleccionar loslos países en desarrollo como por un número determinantes sociales que se investigaron, ycreciente de organismos y electorados propone, ideas acerca del modo en queinternacionales de los países del norte. La interactúan entre sí. Se abordan también lasOMS realiza a mediados de los noventa un condiciones de vida y condiciones másesfuerzo muy importante por reinterpretar y estructurales como las políticas sociales yrefortalecer la estrategia de Salud para económicas que condicionan el crecimiento,Todos bajo (SPT) en el Siglo XXI. la vida y el trabajo. Se habla de la importancia esencial de los datos: no sólo enSiglo XXI: A principios del 2000 los los obtenidos a través de investigacionesGobiernos de Inglaterra, Estados unidos y la convencionales sino en los que demuestranOMS toman conciencia de la necesidad de la realidad del progreso o el deterioro de laun cambio en los modelos predominantes en calidad de vida y el estado de salud de lassalud. Es así como en el 2005 la OMS crea la personas; se aborda nuevamente el tema deComisión sobre determinantes sociales de la las redes mundiales que ha creado lasalud9 CDSS, liderada por Sir Michael Comisión y de las cuales dependerá el futuroMarmot. del movimiento mundial en favor de la equidad sanitaria. 4 Sandra Agudelo Iván Romero Estudiantes Maestría en Epidemiología Universidad de Antioquia 2010
  5. 5. Concepto de determinantes de la salud y su estudio poder y los recursos que depende a su vezEste enfoque de la CDSS ha sido difundido de las políticas adoptadas. Explican la mayoren el mundo, pero en América Latina es parte de las inequidades sanitarias,criticado fuertemente desde la medicina (diferencias injustas y evitables observadassocial Latinoamericana 11. en y entre los países en la situación sanitaria), y se pueden clasificar en¿Qué son los determinantes sociales de la determinantes estructurales y determinantessalud? intermediarios.Como ya se menciono anteriormente, fue enLatino América en los años 70 donde surge  Determinantes estructurales9:el concepto5 de determinación social de la Conformados por la posiciónsalud con autores como Breihl, Laurell, socioeconómica, la estructura social y laCastellanos, Vasco. Pedro Luis Castellanos6 clase social. Incluye las relaciones de géneroexpone como la determinación social de la y de etnia. Están influidos por un contextosalud esta explicada en la interacción del socio-político, cuyos elementos centrales sonmodo de vida, las condiciones de vida y los el tipo de gobierno, las políticas macro-estilos de vida con los perfiles de los económicas, sociales y públicas, así como laproblemas de salud. En lo que se denomina cultura y los valores sociales.la dialéctica entre lo singular (individuos) loparticular (grupos) y lo general (poblaciones).  Determinantes intermediarios9: Incluyen un conjunto de elementosLa expresión "determinantes sociales de la categorizados en circunstancias materialessalud" fue retomada también desde el mundo (condiciones de vida y de trabajo,europeo-anglosajon donde se difundió disponibilidad de alimentos, etc.),ampliamente a partir de mediados de los comportamientos, factores biológicos yaños noventa. Tarlov12 fue uno de los factores psicosociales. El sistema de saludprimeros en emplear el término será a su vez un determinante socialsistemáticamente. Él explicaba como el intermediario. Todos estos, al ser distintoscomponente genético-biológico, los según la posición socioeconómica, generaráncomportamientos individuales, la atención un impacto en la equidad en salud y en elmédica y las características sociales bienestar.(contexto dentro del cual la vida toma lugar)actuaban en la determinación de salud de las Comparación entre los modelos europeopoblaciones. anglosajón y la medicina social latinoamericana.Recientemente la CDSS9 presento la definióde DSS como: las circunstancias en que las Determinación Social de la salud11,5:personas nacen, crecen, viven, trabajan y El modelo de determinación del enfoqueenvejecen, incluido el sistema de salud. Son europeo-anglosajón se presenta como unael resultado de la distribución del dinero, el postura neo-causalista ya que contempla los 5 Sandra Agudelo Iván Romero Estudiantes Maestría en Epidemiología Universidad de Antioquia 2010
  6. 6. Concepto de determinantes de la salud y su estudiodeterminantes de salud como factores de Mario Hernández, clasifica tres clases deriesgo, donde una causa produce un efecto, posturas éticas en salud: liberal, liberalcon interconexiones externas entre sí y deja distributiva y el igualitarismo social.de lado el análisis de la determinación comoprocesos y modos históricos estructurados. La postura liberal acepta sólo la igualdad de oportunidades y tiende a dar por válidas lasEn el enfoque desde la medicina social diferencias sociales, en tanto que,latinoamericana, los determinantes supuestamente, objetivan esfuerzos ycontextualizan la exposición dentro de modos méritos.de vida, estudiando la dialéctica entre lo Para la liberal redistributiva donde se clasificaindividual y lo colectivo y a la salud como el modelo europeo anglosajón, laobjeto complejo multidimensional. redistribución de la riqueza es necesaria para reducir la inequidad. No se parte de erradicarCritica Epistemológica11: la inequidad sino, disminuir susEl modelo europeo-anglosajón representado consecuencias. En este enfoque inequidaden la CDSS de la OMS y en la epidemiologia es sinónimo de desigualdad.social europea, basan sus marcosconceptuales fundamentalmente en la La postura del igualitarismo social, donde sesociología funcionalista, donde de la clasifica la corriente de medicina socialestratificación socioeconómica deriva la latinoamericana, se apoya en el impulso de políticas sociales que reduzcan larelación entre escolaridad, ocupación e desigualdad en salud y busca la superacióningreso, así es que si una persona tiene una social de la inequidad que las produjo. Semejor educación, podrá acceder a un mejor proponen cambios a las raíces del problemaempleo y de esta manera su ingreso y donde se busca modificar el contexto social yconsumo serán mayores. El modelo de la así lograr la disminución de la inequidad. EnCDSS está limitando el problema de las esta postura la inequidad: es unadesigualdades a un carácter redistributivo, desigualdad injusta y evitable.sin tocar el contexto histórico social de la Propuestas de Intervención11,14:población. En el enfoque europeo-anglosajon, las propuestas de intervención están pensadasEl modelo latinoamericano presenta una para realizarse en el marco de la situaciónarticulación entre la crítica de lo que la vigente, es decir dentro de los límites desociedad es, las formas en las que produce o organización social, que, esencialmente, noanula la salud y las formas en las que nace, permitirá soluciones de fondo. Es decir,desde dentro, la defensa de la salud y la modificar las condiciones intermedias sinlucha por una sociedad mejor, sin la tocar las estructurales. Se reconoce como laexplotación y el despojo propios de la CDSS no sólo ha avanzado en la concepciónsociedad capitalista. (Clases sociales). teórica de la determinación, sino igualmente, en el abordaje práctico de la misma.Postura ética en salud13: 6 Sandra Agudelo Iván Romero Estudiantes Maestría en Epidemiología Universidad de Antioquia 2010
  7. 7. Concepto de determinantes de la salud y su estudioEn contraposición, la medicina social previous experiences. Geneva: OMS,latinoamericana propone desde lo teórico una 2005.transformación de las relaciones sociales en 3. Lalonde M. A new perspective on the health of the Canadians. Ottawa:la dirección de superar todas las formas de Minister of supply and services ofexplotación y opresión que conducen a Canada, 1974.modos de vida llenos de enfermedad 4. Black D. Inequalities in health: report of aevitable, inequidad e injusticia. Aun así, los research working group. london,modelos de medicina social latinoamericana, 1980.reciben críticas acerca de los escasos 5. Breihl J. Epidemiologia Critica: cienciamodelos prácticos para la reducción de emancipadora e interculturalidad. Buenos Aires: Lugar editorial, 2003.desigualdades injustas. 6. Martinez J, Castellanos PL, Mermet P. Los modelos explicativos del procesoConclusiones salud-enfermedad: los determinantes sociales. Salud Pública. Madrid: McUn análisis riguroso de los determinantes Graw Hill, 1998.sociales puede llevarnos a la conclusión que 7. Cueto M. Origins of Primary Health Careuna reducción significativa de los gradientes and selective primary health care. AJPH 2004;94(11):1864-1874.en salud, requiere profundos cambios 8. Gómez-Arias RD. Atención primaria deestructurales en muchas sociedades salud y políticas públicas. 6tocontemporáneas, en el funcionamiento de los Congreso Internacional de Saludmercados y en el rol distributivo del Estado2. Pública: Atención Primaria en SaludLas poblaciones debemos unir esfuerzos un compromiso de todos con lapara promover modos de vida justos y equidad. Medellín: Facultad Nacionalequitativos, la base de los sistemas sociales de Salud Pública, 2009. 9. Organización Mundial de la Salud.donde se desarrolla la vida determinan la Comisión sobre Determinantessalud de nuestras poblaciones. No bastará Sociales de la Salud - 2005-2008:con buscar herramientas sanitarias para OMS, 2010.resolver los problemas de salud, si las 10. Organización Mundial de la Salud.injusticias sociales siguen existiendo. Subsanar las desigualdades en una generación. Buenos Aires, Argentina: OMS, 2009. 11. González R. La medicina social ante elBibliografía reporte de la Comisión sobre los Determinantes Sociales de la Salud1. Organización Mundial de la Salud. de la Organización Mundial de la Registros oficiales de la Salud. Med Soc 2009;4(2):135-143. Organización Social de la Salud. 12. Tarlov A. Social determinants of Health: Conferencia Sanitaria Internacional. the sociobiological transition. In: Nueva York, 1946:100. Blane D ea, editor. Health and Social2. Commission on Social Determinants of Organization. London, United Health. Action on the social Kingdom: Routledge, 1996:71-93. determinants of health: learning from 13. Asociación Latinoamericana de Medicina Social. Desigualdad, inequidad e 7 Sandra Agudelo Iván Romero Estudiantes Maestría en Epidemiología Universidad de Antioquia 2010
  8. 8. Concepto de determinantes de la salud y su estudio injusticia en el debate actual en latinoamericano sobre determinantes salud: posiciones e implicaciones. de la salud. Taller Latinoamericano Taller latinoamericano sobre sobre determinantes sociales de la determinantes sociales de la salud. salud: ALAMES, 2008. Mexico D.F: ALAMES, 2009.14. Asociación Latinoamericana de Medicina Social. Memorias del Taller Anexos: 8 Sandra Agudelo Iván Romero Estudiantes Maestría en Epidemiología Universidad de Antioquia 2010
  9. 9. Concepto de determinantes de la salud y su estudio9 Sandra Agudelo Iván Romero Estudiantes Maestría en Epidemiología Universidad de Antioquia 2010
  10. 10. Concepto de determinantes de la salud y su estudio10 Sandra Agudelo Iván Romero Estudiantes Maestría en Epidemiología Universidad de Antioquia 2010

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