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Irec y tx sustitiivo

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Irec y tx sustitiivo

  1. 1. ENFERMEDAD RENAL CRÓNICAY SU ATENCIÓN MEDIANTE TRATAMIENTOSUSTITUTIVO EN MÉXICO
  2. 2. ENFERMEDAD RENAL CRÓNICAY SU ATENCIÓN MEDIANTE TRATAMIENTOSUSTITUTIVO EN MÉXICOMalaquías López CervantesCoordinadorMalaquías López CervantesMario E. Rojas RussellLaura Leticia Tirado GómezLuis Durán ArenasReyna Lizzete Pacheco DomínguezAída A. Venado EstradaJosé Andrés Moreno LópezFrancisco Franco MarinaMarcia Villanueva LozanoRaquel Abrantes PêgoFrancisco Becerra PosadaMarian Rodríguez AlvaradoColaboradores
  3. 3. ENFERMEDAD RENAL CRÓNICAY SU ATENCIÓN MEDIANTE TRATAMIENTO SUSTITUTIVO EN MÉXICOPrimera edición, 2010D.R.© Facultad de Medicina,Universidad Nacional Autónoma de MéxicoCiudad Universitaria, 04510, México, D. F.Portada: Sandra Ramírez Tirado y Rubén CortésImpreso y hecho en MéxicoPrinted and made in MexicoISBN 978-607-02-1298-7Citación sugerida: López-Cervantes M; Rojas-Russell ME; Tirado-Gómez LL; Durán-Arenas L; Pacheco-Domínguez RL; Venado-Estrada AA;et al. Enfermedad renal crónica y su atención mediante tratamiento sustitutivo en México. México, D.F.: Facultad de Medicina, UniversidadNacional Autónoma de México. 2009.
  4. 4. Agradecemos especialmente a lossiguientes nefrólogos:Dr. Victor Argueta Villamar,Hospital General de MéxicoDr. Guillermo García García,Hospital Civil de GuadalajaraDr. Ramón Paniagua Sierra,IMSSDr. Juan Alfredo Tamayo y Orozco,Asesor del C. Secretario de SaludDr. Alejandro Treviño Becerra,Hospital Juárez de MéxicoDr. Ricardo Correa Rotter,INCMNSZDr. Gregorio Tomás Obrador,Universidad PanamericanaAgradecimientos generalesDr. Esteban Aguilar,BaxterDra. Josefina Alberú Gómez,INCMNSZDr. Ricardo Ambríz Pérez,IMSSDr. Demetrio Arturo Bernal Alcántara,ISSSTEDr. Tommaso Bochicchio Riccardelli,Instituto Mexicano de TransplantesDr. Constantino Calderón Lizalde,Fresenius Medical CareLic. Ignacio Chávez de la Lama,IMSSLic. Carlos Gracia Nava,CNPSSDra. Aida Jimenez,INSPDr. Jacobo Kelber,Medicina Interna y Nefrología, S.C.Lic. Marisol López,CNPSSDr. Ruy López Ridaura,INSPAct. Jorge Alberto Macías Ruiz,CNPSSDr. Ignacio Eduardo Martínez Calva,SEDENADr. Antonio Méndez Durán,IMSSDra. Luz Ma. Meza Molina,Colegio de Nefrólogos de MéxicoDr. Jesús Antonio Muñoa Coutiño,UNACHDr. Alejandro Pérez Maldonado,COFEPRISDr. José Inés Quintero Hernández,ISSSTEDr. Rafael Romero,CCINSHAEDr. Jaime Leonardo Sánchez Rivero,IMSSParticipantes y agradecimientos
  5. 5. Dr. Juvenal Torres Pastrana,ISSSTEAct. Livia Villa Treviño,CNPSSDra. Lucía Yañez Velasco,ISSSTEDr. Rodolfo Zurita Carrillo,ISSSTEDr. Víctor Manuel Vázquez Zárate,PEMEXPor parte de la Unidad de Proyectos Especialesde la Facultad de Medicina de la UniversidadNacional Autónoma de México participaron:Responsable y Coordinador GeneralMalaquías López CervantesColaboradoresRaquel Abrantes PêgoFrancisco Becerra PosadaLuis Durán ArenasFrancisco Franco MarinaJosé Andrés Moreno LópezReyna Lizzet Pacheco DomínguezMarian Rodríguez AlvaradoMario E. Rojas RussellLaura Tirado GómezAída A. Venado EstradaMarcia Villanueva LozanoAsistencia técnica y apoyo logísticoPaula Ávila PalomaresCecilia Barrera ChávezRosa Irela Bobadilla EspinosaRuth Araceli González SerranoOlga Patricia Gómez HernándezLuz del Carmen Hernández RamírezAlejandro Moctezuma PazAstrid Posadas AndrewsSandra Ramírez TiradoJorge Zendejas VillanuevaRodrigo Zendejas Villanueva
  6. 6. ÍndicePRESENTACIÓN 13SÍNTESIS EJECUTIVA 151. SITUACIÓN ACTUAL DE LA ENFERMEDAD RENAL CRÓNICA EN MÉXICO 19Introducción 19Epidemiología 19Función renal 20Enfermedad renal crónica (ERC) 21Etiología y fisiopatología 21Manifestaciones clínicas 22Evaluación del paciente con enfermedad renal crónica 25Riesgo de mortalidad en pacientes con ERC 26Importancia del momento de referencia de los pacientes 28Guías de evaluación y tratamiento 30Terapia de reemplazo renal (TRR) 30Hemodiálisis (HD) 31INICIO DE HEMODIÁLISIS 33METAS DE HEMODIÁLISIS 33Diálisis peritoneal (DP) 34¿Diálisis peritoneal o hemodiálisis? 36Trasplante renal 37Aspectos económicos de la terapia de reemplazo renal 382. LA IMPORTANCIA EPIDEMIOLÓGICA ACTUAL Y FUTURADE LA ENFERMEDAD RENAL CRÓNICA EN MÉXICO 47Introducción 47Objetivo general 48Metodología 48Resultados 49Mortalidad en personas con ERCT 51Estimaciones de los parámetros epidemiológicos 52Proyecciones alternativas de la prevalencia 55Conclusiones 573. EVALUACIÓN DE LAS CARACTERÍSTICAS, PROCESOS Y RESULTADOSDE LAS UNIDADES DE HEMODIÁLISIS 59Introducción 59Metodología 59Resultados 60Conclusiones 69
  7. 7. 10ENFERMEDAD RENAL CRÓNICA Y SU ATENCIÓN MEDIANTE TRATAMIENTO SUSTITUTIVO EN MÉXICO4. PERCEPCIÓN DE LOS DIRIGENTES DE INSTITUCIONES DE SALUDSOBRE LA ENFERMEDAD RENAL CRÓNICA Y SU TRATAMIENTO 71Introducción 71Objetivo general 71Metodología 72Resultados 72Percepción de la magnitud de la ERC 72Acceso 69Capacidad de atender la demanda 74Barreras para la atención de la demanda 75Estrategias y recomendaciones 76Discusión y conclusiones 775. ESTIMACIONES DEL COSTO DE LA HEMODIÁLISIS EN MÉXICOPARA PACIENTES CON ENFERMEDAD RENAL CRÓNICA 79Introducción 79Metodología 79Resultados 81Estimaciones en unidades del sector público 81HOSPITAL GENERAL DE MÉXICO, SSA 81HOSPITAL CENTRAL NORTE, PEMEX 82CENTRO MÉDICO NACIONAL 20 DE NOVIEMBRE, ISSSTE 83CENTRO MÉDICO NACIONAL LA RAZA, IMSS 84Estimaciones en unidades del sector privado 85HOSPITAL DALINDE 85HOSPITAL MÉDICA SUR 86Análisis de los precios de subrogación 87Discusión y conclusiones 906. EL CLIMA LABORAL EN LAS UNIDADES DE HEMODIÁLISIS EN MÉXICO 95Introducción 95Metodología 96Participantes y procedimiento 96Instrumento 96Análisis de datos 96Resultados 96Descripción de la muestra 96Análisis de factores 96Conclusiones 997. PERCEPCIÓN Y SATISFACCIÓN DE LA HEMODIÁLISIS EN PACIENTESCON ENFERMEDAD RENAL CRÓNICA 103Introducción 103Objetivos 104Metodología 104Participantes y procedimientos 104Instrumentos 104Análisis de datos 104
  8. 8. 11ENFERMEDAD RENAL CRÓNICA Y SU ATENCIÓN MEDIANTE TRATAMIENTO SUSTITUTIVO EN MÉXICOResultados 105Descripción de la muestra 105Análisis de factores 105Calidad de vida 106Conclusiones 1068. PERCEPCIÓN Y VIVENCIAS DE LOS ENFERMOS EN HEMODIÁLISISACERCA DE SU ENFERMEDAD Y DE LOS SERVICIOS QUE RECIBEN 109Introducción 109Metodología 110Resultados 110Percepción sobre la aceptación de la enfermedad y las consecuenciasde la ERC 110Relación médico-paciente, enfermera-paciente 113Percepción sobre el proceso de atención con hemodiálisis 118Percepciones sobre el trasplante renal 121Calidad de la atención 124Discusión y conclusiones 1269. EVALUACIÓN DE UNIDADES SOBRE REDES DE DETECCIÓN YTRATAMIENTO DE PACIENTES EN RIESGO Y CON ENFERMEDADRENAL EN ETAPAS INICIALES 129Situación de la atención primaria de salud a nivel mundial 129APS en Inglaterra 129APS en Canadá 130APS en México 131Objetivos 132Objetivo general 132Objetivos específicos 132Metodología 132Análisis 133Resultados 135Discusión y conclusiones 13810. TALLER DE CONSENSO SOBRE ENFERMEDAD RENAL CRÓNICAY ATENCIÓN MEDIANTE TRATAMIENTO SUSTITUTIVO;CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES FINALES 145ANEXOS 149
  9. 9. 12ENFERMEDAD RENAL CRÓNICA Y SU ATENCIÓN MEDIANTE TRATAMIENTO SUSTITUTIVO EN MÉXICO
  10. 10. 13ENFERMEDAD RENAL CRÓNICA Y SU ATENCIÓN MEDIANTE TRATAMIENTO SUSTITUTIVO EN MÉXICOa Facultad de Medicina, a través de la Unidad de Proyectos Especiales de Investigación y con base enPresentaciónLun convenio de colaboración con la Dirección General de Evaluación del Desempeño de la Subsecretaría deInnovación y Calidad de la Secretaría de Salud, realizó en 2008 el estudio Enfermedad renal crónica y su atenciónmediante tratamiento de sustitución.Los objetivos del estudio fueron, estimar la magnitud de este problema de salud en el país entérminos de su prevalencia, supervivencia de los pacientes y mortalidad; estimar los costos de la atencióny los recursos financieros necesarios para ofrecer la cobertura de atención a la población con enfermedadrenal crónica (ERC); establecer un diagnóstico de las unidades de hemodiálisis del sector público, así como ladisponibilidad y características de los recursos humanos; conocer las percepciones de pacientes y prestadoresde servicios; e identificar las fortalezas y debilidades del personal de las unidades de atención ambulatoria enmateria de conocimientos de la ERC y su detección temprana.Es necesario reconocer la extraordinaria colaboración de las instituciones del sector público yprivado en la realización de este estudio, lo cual representa un verdadero esfuerzo sectorial en la generaciónde evidencias que contribuyan para la toma de decisiones en esta materia. De igual forma, se contó con lavaliosa colaboración de destacados especialistas del sector quienes hicieron aportes fundamentales tanto enel diseño del estudio como en las propuestas de políticas, las cuales ya fueron analizadas y aceptadas por elConsejo Nacional de Salud.Concluido el estudio, se pone a la consideración de la ciudadanía, del personal de salud y de lostomadores de decisión, el informe final que incluye los métodos, resultados y recomendaciones para elabordaje de uno de los problemas de salud de mayor importancia actual y futura en México.Dr. Luis Enrique Graue WiechersFacultad de MedicinaUNAM
  11. 11. 14ENFERMEDAD RENAL CRÓNICA Y SU ATENCIÓN MEDIANTE TRATAMIENTO SUSTITUTIVO EN MÉXICO
  12. 12. 15ENFERMEDAD RENAL CRÓNICA Y SU ATENCIÓN MEDIANTE TRATAMIENTO SUSTITUTIVO EN MÉXICOen un proceso de transición epidemiológica a travésdel cual ciertas enfermedades crónico-degenerativascomo la diabetes mellitus y la hipertensión arterialhan desplazado a las enfermedades infecciosas delas principales causas de muerte. La enfermedadrenal crónica (ERC) es una complicación frecuentede las dos enfermedades previamente mencionadas,así como, de algunas infecciones y de los cálculos delas vías urinarias. Cuando la ERC alcanza un estadoterminal (ERCT) y no es tratada de manera efectiva,conduce a la muerte en poco tiempo debido a sunaturaleza discapacitante y progresiva.Como resultado del incremento cons-tante en su incidencia durante las últimas décadas,la diabetes mellitus y la hipertensión arterial hanalcanzado proporciones epidémicas. Los datosde la ENSA 2000 muestran que la prevalencia dediabetes es del 7.2%, lo cual equivale a más de 7millones de mexicanos afectados (principalmenteadultos mayores de 60 años); y la ENSANUT 2006revela que la prevalencia de hipertensión arterial esde 16.3%. Debido a la fuerte correlación que existeentre la ERC, la diabetes mellitus y la hipertensiónarterial, se entiende que la frecuencia de la primeracontinuará en aumento si la de la diabetes y la de lahipertensión siguen incrementándose.Desafortunadamente, en México no existeun registro nacional de pacientes con enfermedadrenal crónica que nos permita conocer con preci-sión la magnitud del problema y el grado en que losafectados se benefician del tratamiento recibido. Portal motivo, se encomendó a la Unidad de ProyectosEspeciales de la Facultad de Medicina, UNAM, eldiseño y la ejecución de un estudio para evaluar lasituación de la ERCT a nivel federal, de tal formaque el Sistema Nacional de Salud pueda apoyarseSíntesis ejecutivaen datos certeros para la formulación de políticas yprogramas más adecuados.En 2005, las estadísticas de mortalidadmostraron que la ERCT fue, por sí misma, la décimacausa de muerte a nivel nacional, dando origen amás de 10 mil fallecimientos. Además, los resultadosdel presente estudio permitieron estimar que alre-dedor de 60 mil personas más mueren cada año poresta enfermedad aunque otra condición sea registra-da como la principal causa de muerte. El problemade la ERCT ya posee dimensiones alarmantes ylas proyecciones elaboradas por la UNAM apun-tan a que el número de casos de ERC continuaráen aumento: si las condiciones actuales persisten,para el año 2025 habrá cerca de 212 mil casos y seregistrarán casi 160 mil muertes relacionadas a dichaenfermedad. (Ver Figura 1)Al modelar los datos provenientes dedistintas fuentes, se estimó que en nuestro paísexisten hoy más de 129 mil pacientes con ERCT querequieren, sin alternativa inmediata, de un tratamien-to sustitutivo (diálisis) para mantenerse con vida. Sinembargo, otra perspectiva del estudio sugiere quemenos de la mitad de los pacientes, es decir, alrede-dor de 60 mil, reciben alguna forma de tratamiento.La terapia de sustitución renal incluye ladiálisis peritoneal, la hemodiálisis y el trasplanterenal. México es un país en el que históricamente hapredominado el uso de diálisis peritoneal, aunquerecientemente se ha dado impulso a la hemodiálisis:según los datos obtenidos, cerca del 80% de los pa-cientes tratados (más de 40 mil) recibe tratamientocon diálisis peritoneal, mientras que solamente unos17 mil (cerca del 20%) reciben hemodiálisis. El tras-plante renal es la mejor opción de tratamiento parala ERC; no obstante, en nuestro país ésta no es unasolución viable debido a la falta de donaciones, losA l igual que otros países, México está inmerso
  13. 13. 16ENFERMEDAD RENAL CRÓNICA Y SU ATENCIÓN MEDIANTE TRATAMIENTO SUSTITUTIVO EN MÉXICOaltos costos iniciales y el nivel de deterioro orgánicoque presentan los pacientes por las enfermedadesprimarias. En 2005 se realizaron 2,079 trasplantesrenales, que beneficiaron únicamente al 1.6% de lospacientes afectados con base en las estimaciones delestudio.La hemodiálisis permite eliminar las sus-tancias tóxicas y el exceso de líquidos del torrentecirculatorio mediante una máquina de circulaciónextracorpórea y un dializador. Este tratamiento desustitución ha tenido notables avances tecnológicos,por lo que, durante las últimas dos décadas, su costoha disminuido de manera muy importante hastaubicarse en un nivel competitivo con respecto a ladiálisis peritoneal. Sin embargo, en México la hemo-diálisis sigue siendo poco accesible para la mayoríade los pacientes.Uno de los principales componentes delestudio realizado por la UNAM fue evaluar lascaracterísticas físicas de las unidades de hemodiálisisen el país, así como, las relaciones entre insumos,procesos y resultados con respecto a los criteriospublicados por el Consejo de Salubridad Generaly a las guías españolas correspondientes. A nivelnacional, se identificaron 312 unidades de hemodiá-lisis distribuidas en todas las entidades federativas;se tomó una muestra de 90 unidades y al final seobtuvo información completa de 83 unidades.Con base en los resultados obtenidos, secrearon cinco categorías de unidades definidas porla proporción de cumplimiento de los estándarescitados, dando los siguientes puntos de corte: muybuenas (100-90%); buenas (89-80%); regulares (79-70%); malas (69-60%); y muy malas (<60%). Las ca-rencias más importantes fueron: 1) falta de informa-ción sobre el funcionamiento y la estructura de lasunidades de hemodiálisis; 2) ausencia de datos paraevaluar la evolución y sobrevida de los pacientes queallí reciben tratamiento, especialmente estudios delaboratorio y determinaciones de la dosis de diálisis(KtV); y 3) inexistencia de procesos para la referen-cia y contarreferencia de los pacientes, situación queayuda a entender el retraso en la atención, la escasao nula respuesta al tratamiento y la discontinuidadde la atención cuando los pacientes son subrogados.El análisis de la tasa de letalidad demostróque ésta aumenta de manera directamente propor-cional a la clasificación de las unidades: en las unida-des “muy malas” la tasa observada fue cuatro vecesmás alta que en las unidades “muy buenas” (209.8y 51.7 por mil/en 6 meses, respectivamente). Cabemencionar que, normalmente, la letalidad es elevadaentre los pacientes afectados por ERCT, pero loshallazgos del estudio sugieren que especialmente enMéxico la sobrevida es muy corta. También se ob-servó que la mayor parte de los pacientes de las uni-dades de hemodiálisis se manejan con catéter centrala permanencia en lugar de intentarse la fistulizacióno la aplicación de injertos como vías de acceso.De manera complementaria, se estimaronlos costos que implica una sesión de hemodiálisiscon el propósito de identificar los requerimientoseconómicos del manejo de los pacientes con ERCTen México. De acuerdo a los resultados obteni-dos, los costos varían significativamente entre lasunidades del sector público, con un mínimo de$746.03 MN cuando se utiliza una fístula como víade acceso, hasta $1,164.04 MN cuando se utiliza ca-téter central. En las unidades privadas se estimaroncostos similares, pero con mucho menor variabilidad(mínimo $1,007.03 MN y máximo $1,077.57 MN).Con base en estas cifras, se puede calcular que ac-tualmente se consumen poco más de 3 mil millonesde pesos al año para atender mediante hemodiálisisa casi 19 mil pacientes. Pero más importante aún esla estimación de que se requerirían entre 10 y 11 milmillones de pesos adicionales para lograr una cober-tura universal de los pacientes nacionales con ERCT.Conviene hacer énfasis en que la mayor proporciónde los más de 60 mil pacientes que hoy no recibentratamiento sustitutivo son personas en condiciónde pobreza, al margen de la seguridad social.La ERC es una enfermedad que impac-ta negativamente en todas las esferas de vida delpaciente, como lo evidenció uno de los componen-tes cualitativos del presente estudio. Las entrevis-tas realizadas a pacientes que reciben atención enunidades de hemodiálisis mostraron repercusionessociales, económicas y laborales, puntualizado enlos problemas de cohesión del núcleo familiar quesurgen como consecuencia de las altas necesida-des de cuidado y de la disposición del tiempo y losrecursos económicos que implica su tratamiento. Elalto costo de la terapia limita el apego a la misma y
  14. 14. 17ENFERMEDAD RENAL CRÓNICA Y SU ATENCIÓN MEDIANTE TRATAMIENTO SUSTITUTIVO EN MÉXICOconstituye el principal impedimento a largo plazopara continuarlo. Son muy pocos los pacientes quetienen solvencia económica para costear el trata-miento, por lo que la mayoría de ellos depende dela cobertura de las instituciones de seguridad social.El deterioro del paciente es el producto final de larelación sinérgica entre el curso natural de la enfer-medad y el incumplimiento terapéutico ocasionadopor los requerimientos de tiempo y las interferenciascon el ámbito social y la capacidad laboral.Durante las entrevistas, los pacientes tam-bién refirieron falta de comunicación con su médicotratante acerca de la enfermedad, el tratamiento y elpronóstico. En este sentido, sobresale la carenciade información completa y veraz referente a lasopciones de tratamiento, en particular el trasplanterenal. Las listas de espera pueden ser muy largasen algunas instituciones de salud, y se observó queen la relación médico paciente influye el grado deestudios del paciente y su situación socioeconómica.En resumen, vivir con ERCT es un proceso muydoloroso, solitario y en general carente de apoyoprofesional.Asimismo, se estudiaron con métodoscualitativos las percepciones de los tomadores dedecisiones y de médicos tratantes en las diferentesentidades federativas. Los funcionarios reconocenque la ERC representa un problema de salud públicay manifestaron que es urgente establecer una políticanacional de atención renal capaz de coordinar eintegrar esfuerzos interinstitucionales. Aceptan lacomplejidad del problema y la necesidad de involu-crar a distintos sectores de la sociedad.La demanda de atención rebasa a la capa-cidad de la infraestructura establecida, por lo queocurren retrasos para iniciar la terapia y en ocasioneslos pacientes fallecen antes de recibir tratamientosustitutivo. Existen múltiples barreras para brindaruna atención adecuada con relación a la demandade tratamiento: los servicios se ubican en grandesciudades, lejos de los lugares de residencia de lospacientes; hay problemas de organización y finan-ciamiento, así como, carencia de recursos humanos;la escasez de médicos nefrólogos y personal desalud relacionados impide atender las exigenciasde la normatividad vigente. Además, la falta decriterios claros para la selección de la modalidaddialítica, aunada a la referencia tardía, resultan enuna atención sub-óptima con mayor incidencia decomplicaciones, lo que se traduce en gastos excesi-vos y menor calidad de vida para el paciente. Dadosestos antecedentes, resalta la necesidad de impulsarel programa nacional de trasplantes fomentando ladonación, mejorando la procuración de órganos yfavoreciendo la realización de los trasplantes renalesen todo el país.Finalmente, en el presente estudio se eva-luó la capacidad de las unidades de primer nivel deatención de la Secretaría de Salud para la atención,referencia y seguimiento de los pacientes con diabe-tes mellitus, hipertensión arterial y glomerulopatías,así como, para identificar a los pacientes en riesgode desarrollar enfermedad renal. En 20 entidadesfederativas se visitaron un total de 90 centros desalud y 5 SORIDs con el fin de valorar factores talescomo la cobertura potencial de su población, lascondiciones de la infraestructura, la disponibilidadde recursos para el diagnóstico y tratamiento de losproblemas mencionados, y los conocimientos de losmédicos que trabajan en esas unidades con respectoa la ERCT.Mediante los indicadores de resumen eva-luados se encontró que la calificación global máximafue de 68.7% y la mínima de 24.8% en el conjuntode unidades de la muestra. La mitad de las unidadesvisitadas tuvieron calificaciones de 43% o menos, yel 93%, menores de 60%. No se observaron dife-rencias estadísticamente significativas al compararla calificación global entre las distintas categorías deunidades (rural/urbana), ni con respecto al númerode núcleos básicos. En resumen, a pesar de tratarsede unidades mayoritariamente localizadas en áreasurbanas y ser de tamaño mediano y grande, persis-ten deficiencias en términos del equipo médico dediagnóstico y laboratorio. Cabe destacar que el 42%de estas unidades están acreditadas (SI CALIDAD)y 80% están incorporadas al Seguro Popular.En cuanto a los conocimientos técnicos,se alcanzó un tamaño muestral de 149 médicos queresolvieron un examen con dos casos clínicos; elpromedio general fue de 53.7, la calificación máximade 90.1 y la mínima de 0. En conjunto, el 64% delos médicos obtuvo una calificación menor a 6en el examen, y el 70% de los médicos respondió
  15. 15. 18ENFERMEDAD RENAL CRÓNICA Y SU ATENCIÓN MEDIANTE TRATAMIENTO SUSTITUTIVO EN MÉXICOequivocadamente a la pregunta clave para realizar eldiagnóstico de ERC. Estos resultados evidencian lasdeficiencias académicas del primer nivel de atencióna la salud para contender contra las enfermedadescrónico-degenerativas y sus consecuencias. Se re-quiere de un esfuerzo extraordinario para que algúndía sea realidad la promesa de hacer un diagnósticotemprano y prevenir el desarrollo de complicacionesque hoy terminan en costosos y complejos procesosde atención hospitalaria.Para concluir el estudio, se convocó a unpanel de consenso en el cual participaron expertosnefrólogos, funcionarios de las instituciones públicasy académicos. En dicho taller se dieron a conocer yse discutieron los resultados del estudio; los inte-grantes expresaron sus opiniones y se buscó lograrun consenso para mejorar las políticas y los progra-mas relacionados con la ERC en México. En el Cua-dro 2 se resumen los resultados de esta actividad.Cabe enfatizar que resulta muy importantecontar con información más completa y de calidadmediante la creación de un registro nominal, quepuede construirse a partir de la experiencia acumu-lada a nivel internacional y particularmente del yaexistente registro del estado de Jalisco. También esurgente disponer de más recursos humanos y eco-nómicos para el manejo de los pacientes con ERCT,junto con un esquema de participación pluri e inter-institucional. No obstante, la mayor necesidad esperfeccionar el primer nivel de atención médica detal manera que sea posible identificar y manejar conefectividad a los pacientes afectados por las condi-ciones clínicas que dan origen a la ERC, así como, alos pacientes que ya padecen ERC y pueden contro-larse para mejorar su evolución clínica y retrasar lallegada al estado terminal.
  16. 16. 19ENFERMEDAD RENAL CRÓNICA Y SU ATENCIÓN MEDIANTE TRATAMIENTO SUSTITUTIVO EN MÉXICOIntroducciónEl envejecimiento de la población conlleva un in-cremento en la incidencia de enfermedades crónico-degenerativas, lo cual presenta una serie de nuevosretos tales como una demanda creciente en los servi-cios médicos y un impacto económico significativoen los sistemas de salud. La enfermedad renal cróni-ca está relacionada directamente con la hipertensión,la diabetes y las dislipidemias, enfermedades quehan alcanzado proporciones epidémicas en nuestropaís. El avance científico y tecnológico ha tratado deresponder a estas necesidades cambiantes de salud,mientras que los sistemas de salud enfrentan el desa-fío de desarrollar programas de detección oportunapara la enfermedad renal crónica (ERC).Antes de la reforma al artículo 4to consti-tucional aprobada por el H. Congreso de la Unión ypublicada en el Diario Oficial de la Federación el 27de febrero de 2004 (H. Congreso de la Unión 2004),el 53% de los mexicanos, es decir, alrededor de 60millones de personas, dependía únicamente de susrecursos para cubrir sus gastos de atención médica.A partir de entonces, surgió la Comisión Nacionalpara la Protección Social en Salud (CNPSS) que,mediante el Seguro Popular y el Seguro de la NuevaGeneración, ha brindado cobertura a más de 27millones de mexicanos.Aproximadamente el 47% de los 103 milpacientes con ERC terminal (ERCT) recibe trata-miento con diálisis o trasplante renal en el IMSSo ISSSTE, y el 3% lo recibe de otras instituciones,incluida la medicina privada. Ninguna instituciónperteneciente al Consejo de Salubridad Generalrealiza sistemáticamente la detección oportuna dela enfermedad ni cuenta con programas de altoimpacto para frenar sus repercusiones en el sistemade salud, en particular, los gastos asociados a diálisis1. Situación actual de la enfermedad renalcrónica en Méxicoy trasplante. Resulta evidente la necesidad de desa-rrollar prácticas médicas accesibles y eficientes, asícomo, de crear estrategias de salud costo-efectivasque formen parte de una política pública de aten-ción a la ERC en nuestro país, garantizando la saludy calidad de vida de todos los mexicanos.Como respuesta a ello, la Secretaría deSalud ha diseñado un programa de atención integralque pretende, mediante el Seguro Popular, detectaroportunamente la enfermedad renal, identificarel grado de deterioro, determinar la función renalresidual y brindar atención sustentada y capacita-ción continua de la calidad de atención y eficienciaeconómica (Tamayo-Orozco, 2008). Sin embargo,el sector salud y en particular los Servicios Estatalesde Salud (SESA) aún no cuentan con una evaluaciónnacional de la calidad de la atención en hemodiá-lisis debido a sus implicaciones en la salud de lospacientes con enfermedad renal crónica y al elevadocosto que representa. El proyecto desarrollado porla Dirección General del Desempeño y la Unidad deProyectos Especiales de Investigación de la UNAMes una evaluación de los servicios de hemodiálisis,y tiene el fin de generar evidencias para la tomade decisiones en materia de política y gestión desalud. El objetivo general del estudio es elaborar undiagnóstico basal de dichos servicios, así como, de laaccesibilidad, demanda, utilización y calidad de losmismos en las diferentes entidades federativas .EpidemiologíaEn 2007, Paniagua y colaboradores publicaron unanálisis sobre la situación de la ERC y la diálisis ennuestro país. Lamentablemente, se desconoce la pre-valencia de pacientes en terapia de remplazo renal(TRR) en México ya que no existe un registro na-cional de los programas de ERC y TRR. En nuestro
  17. 17. 20ENFERMEDAD RENAL CRÓNICA Y SU ATENCIÓN MEDIANTE TRATAMIENTO SUSTITUTIVO EN MÉXICOpaís, como en otros, gran parte de la informaciónsobre la epidemiología de la ERC proviene de ex-trapolaciones del número de casos conocidos de pa-cientes en TRR. La mayoría de los datos estadísticosse obtienen de las compañías que producen suminis-tros para la diálisis o medicamentos y de asociacio-nes o instituciones como la Fundación Mexicana delRiñón, por lo que carecemos de datos sustentadosen evidencia científica y sin sesgos comerciales. Losprincipales proveedores de terapia dialítica en el paísson Fresenius, Baxter y Pisa (Pecoits-Filho, Abensur,Cueto-Manzano et al., 2007), que tienen convenioscon las instituciones públicas.Además, la prevalencia reportada de TRRno mide la incidencia de ERCT porque elude otrosfactores importantes como los niveles de detección,referencia y aceptación de dicho tratamiento. Conbase en los datos del Registro de diálisis y trasplante delEstado de Jalisco y del IMSS, se calcula que existenaproximadamente 40 mil pacientes en alguna moda-lidad de TRR (Instituto Mexicano del Seguro Social,2006). De 1993 a 2001, México experimentó unaumento en la población en diálisis del 11% anual.El 50% de la población mexicana estácubierta por tres instituciones de seguridad social:el IMSS, ISSSTE y las Fuerzas Armadas. En los úl-timos dos años el Seguro Popular, administrado porla Secretaría de Salud, ha asegurado a 10 millonesde personas adicionales. No obstante, alrededor del40% de la población continúa sin ningún tipo deseguridad social, por lo que no tiene acceso a unacobertura universal, incluyendo TRR. El IMSS trataal 80% de los pacientes con ERC en tratamiento,cifra que se concentra en aproximadamente 160hospitales que cuentan con servicio de diálisis peri-toneal (DP) y/o hemodiálisis (HD).Actualmente, sólo hay 233 nefrólogos con-tratados especialmente para los programas de HD ytrasplante, de modo que la mayoría de los pacientesen DP son atendidos por médicos internistas. Engeneral, los recursos humanos son insuficientes: laproporción de pacientes por internista/nefrólogoes de 300/1 y el número de cirujanos como partedel equipo de diálisis es aún menor. Las unidades dediálisis se encuentran sobresaturadas.México es el país con mayor utilización deDP en el mundo. Aproximadamente el 74% de lospacientes recibe DP, mientras que el 26% se encuen-tra en HD, hecho que ejemplifica cómo factores nomédicos han favorecido la gran utilización de la pri-mera. En 2001, la DP constituía el 85% de la TRR yalgunos años antes representaba más del 93%. Losmotivos principales eran los gastos y la disponibi-lidad de recursos médicos y tecnológicos: la DP hasido el único tipo de TRR disponible para muchospacientes en ERCT debido a que fue la principalmodalidad ofrecida y la única cubierta por el sistemade seguridad social y las instituciones públicas de sa-lud, las cuales atienden a la mayoría de la población(Su-Hernández, Abascal-Macías, Méndez-Buenoet al., 1996). Anteriormente, la DP tenía un menorcosto para el sistema de salud pública y se creía quepodía ser implementada por médicos sin entre-namiento nefrológico. Sin embargo, ahora resultaevidente que una adecuada terapia de DP requierepersonal médico, técnico y de enfermería altamentecapacitado. En México, la DP tuvo un auge en ladécada de los 90; sin embargo, este gran esfuerzopor brindar atención a un gran número de pacientestuvo resultados muy pobres (Su-Hernández et al.,1996; Treviño-Becerra, 2007).Función renalLos riñones tienen diversas funciones fundamen-tales, pero la más obvia es la de filtrar y eliminarproductos de desecho del metabolismo de sustanciasendógenas y exógenas. Además, juegan un papelimportante en la regulación hidroelectrolítica y delequilibrio ácido base, y producen y secretan sustan-cias como la eritropoyetina, renina y prostaglandinas.Dentro de los riñones hay más de dos millones deunidades funcionales llamadas nefronas, cada unaconformada por un glomérulo y un túbulo. Porel glomérulo, ubicado en el espacio capsular de lanefrona, diariamente se filtran más de 150 litrosde sangre para evitar la acumulación de sustanciashasta niveles tóxicos. Los glóbulos rojos, las proteí-nas y moléculas de alto peso molecular no se filtrana través del glomérulo, por lo que se mantienendentro de los capilares. El filtrado glomerular esun ultrafiltrado del plasma sanguíneo que contieneúnicamente pequeñas moléculas como urea, ácidoúrico, creatinina, glucosa y algunos péptidos. En los
  18. 18. 21ENFERMEDAD RENAL CRÓNICA Y SU ATENCIÓN MEDIANTE TRATAMIENTO SUSTITUTIVO EN MÉXICOtúbulos, gran parte de ese ultrafiltrado se reabsor-be junto con sustancias químicas útiles, dejandoconcentradas diversas sustancias de desecho queposteriormente serán excretadas en 1 ó 2 litros deorina. De esta forma, el riñón regula estrechamentelos niveles de volumen sanguíneo, electrólitos comoel sodio, potasio, calcio, cloro, magnesio y fosfato, laosmolaridad sérica y el equilibrio ácido-base.La renina es una enzima secretada por lascélulas yuxtaglomerulares del riñón, y tiene unaimportante función en la regulación de la presiónarterial sistémica. Se produce cuando disminuye lapresión arterial y/o se detectan niveles bajos de so-dio sérico, y sirve para fragmentar el angiotensinóge-no en angiotensina I, la cual a su vez se convierte enangiotensina II por acción de la enzima convertidorade angiotensina (ECA). La angiotensina II tiene unafuerte acción vasoconstrictora y al mismo tiempoestimula la secreción de aldosterona, una hormonaimportante en la regulación de sodio.La eritropoyetina, el principal estímulo parala producción de glóbulos rojos, se sintetiza en losriñones en respuesta a niveles bajos de oxígeno enla sangre. Además, el riñón transforma la vitaminaD en su metabolito activo que regula los niveles defósforo y calcio. Debido a todas las funciones queejerce el riñón, el daño de este órgano tiene un fuer-te impacto dentro de la salud del individuo.Enfermedad renal crónica (ERC)En febrero de 2002, la National Kidney Foundationde Estados Unidos publicó quince guías sobre laenfermedad renal crónica (ERC)(K/DOQI, 2002).En ellas, esta enfermedad fue definida como “dañorenal de una duración igual o mayor a tres meses,caracterizado por anormalidades estructurales o fun-cionales con o sin descenso de la tasa de filtraciónglomerular a menos de 60ml/min/1.73m2”. Estatifi-caron cinco etapas en la evolución de la enfermedadcrónica renal, las cuales se basan en la presencia dedaño estructural y/o la disminución de la tasa defiltración glomerular (TFG).La ERC es un proceso multifactorial de ca-rácter progresivo e irreversible que frecuentementeconduce a un estado terminal (ERCT) en el cual lafunción renal se encuentra lo suficientemente dete-riorada como para que el paciente fallezca o necesiteTRR, es decir, diálisis o trasplante (Sesso& Belasco,1996). La K/DOQI recomienda la estimación dela TFG como el mejor método para determinar lafunción renal. La TFG refleja la depuración renal deuna sustancia, es decir, el volumen de plasma del quepuede ser completamente eliminada una sustanciapor unidad de tiempo (Ajay, Israni& Kasiske, 2007).Etiología y fisiopatologíaLas causas de ERC son diversas, y se puedenagrupar en enfermedades vasculares, enfermedadesglomerulares primarias, enfermedades glomerularessecundarias, enfermedades tubulointersticiales yuropatías obstructivas.Hace varios años la causa más común deERC eran los cambios glomerulares referidos comoglomerulonefritis. Hoy en día, la disminución en lamortalidad de los pacientes con diabetes mellitus(DM) e hipertensión arterial sistémica (HAS) hapermitido que dichas enfermedades evolucionen acomplicaciones como la ERC, y han sustituido a lasglomerulonefritis como las causas más frecuentes deenfermedad renal. Esto también ha incrementadola edad de la población a la que se le diagnósticaERCT. México tiene una de las prevalecías máselevadas de diabetes mellitus a nivel mundial, y seestima que en los siguientes 30 años aumentará enun 250%. En 2005 la prevalencia reportada era deaproximadamente el 25% en la población generalentre 25 y 40 años de edad (Correa-Rotter, 2005).Asimismo, existen otras enfermedades de tipo gené-tico que representan un pequeño componente de lascausas de ERC, siendo entre éstas la más común laenfermedad renal poliquística.La ERC es el resultado de una pérdida pro-gresiva de la estructura renal con disminución delfiltrado glomerular secundaria a diversos procesosetiológicos, y evoluciona desde alteraciones bioquí-micas hasta un síndrome clínico con repercusiónmultiorgánica llamado uremia. La pérdida funcionaldel tejido renal tiene como consecuencia una hiper-trofia compensatoria de las nefronas sobrevivientespara intentar mantener la TFG dentro de lo normal.
  19. 19. 22ENFERMEDAD RENAL CRÓNICA Y SU ATENCIÓN MEDIANTE TRATAMIENTO SUSTITUTIVO EN MÉXICOEste proceso es mediado por moléculas vasoacti-vas, proinflamatorias y factores de crecimiento, loscuales conducen a los glomérulos a un estado dehiperfiltración adaptativo. Dicha hiperfiltración esun cambio con beneficios a corto plazo que logramantener la depuración necesaria de las sustanciastóxicas; no obstante, se cree que a largo plazo es lacausa del deterioro renal progresivo que lleva a laERC.La TFG disminuye por tres causas princi-pales: 1) pérdida del número de nefronas por algúninsulto al tejido renal, 2) disminución de la TFGde cada nefrona sin descenso del número total deunidades funcionales, y 3) un proceso combinadocon pérdida del número y disminución de la funciónde las nefronas. En etapas tempranas de la ERC, elriñón puede compensar el daño manteniendo unaTFG aumentada de tal manera que se logre unaadecuada depuración de sustancias. No es hastaque hay una perdida de al menos 50% de la funciónrenal que pueden detectarse incrementos en plasmade urea y creatinina. Debido a lo anterior, cuando sediagnóstica la ERC ya hay un daño crónico impor-tante de las nefronas dado durante un periodo detiempo extenso. Cuando la función renal se encuen-tra gravemente deteriorada con una TFG menor del5-10%, el paciente no puede subsistir sin ayuda delas TRR.El síndrome urémico puede originarse porla acumulación de productos del metabolismo deproteínas y/o por alteraciones subsecuentes a lapérdida de la función renal. Cuando se presenta enpacientes con ERC, el síndrome urémico representala manifestación del deterioro funcional de múlti-ples sistemas orgánicos secundario a la disfunciónrenal. Este cuadro recibe el nombre de síndromeurémico porque anteriormente se creía que todas lasmanifestaciones eran reflejo de la acumulación deurea en sangre. Hoy en día se sabe que hay diver-sas sustancias tóxicas que intervienen en el cuadroflorido de esta enfermedad, así como, en algunas desus complicaciones. Algunos ejemplos son: la ho-mocisteína, ampliamente implicada en el desarrollode la enfermedad cardiovascular en estos pacientes;las guanidinas, que tienen acción neurotóxica; y la ß2 microglobulina, principal agente en la amiloidosissecundaria a ERC. Además de la acumulación detoxinas, hay una serie de alteraciones metabólicasy endócrinas que también tienen una repercusiónimportante en el paciente.La deficiencia en la secreción de eritro-poyetina eventualmente produce anemia: hay unadisminución progresiva del hematocrito una vez quela TFG cae por debajo de 60ml/min/1.73m2. Elpaciente con ERC también tiene un riesgo elevadode presentar desnutrición calórico-proteica: ademásde la restricción en la ingesta de proteínas, la desnu-trición también es consecuencia de un catabolismoproteico aumentado, ya sea inducido por la enferme-dad subyacente como la diabetes o por el tratamien-to de diálisis.Las enfermedades cardiovasculares son laprincipal causa de morbimortalidad en los pacien-tes con ERC. En 1998, Foley et al encontraron quelos pacientes con ERCT tienen un riesgo 30 vecesmayor de morir por enfermedad cardiovascular;este riesgo es 65 veces mayor en pacientes entre 45y 54 años de edad, y 500 veces mayor en pacientesmás jóvenes. Este riesgo no solamente es atribuibleal proceso patológico subyacente como la DM y lahipertensión arterial, conocidos factores de riesgode enfermedad cardiovascular, sino también a lacorrelación que existe entre uremia y aterosclerosisacelerada.Como muestra el Cuadro 1, en la ERC esfrecuente encontrar factores de riesgo cardiovascula-res tradicionales como hipertensión arterial, dislipi-demias, edad avanzada, DM y tabaquismo. Por otraparte, en la uremia hay una disminución en la ex-creción de citocinas, las cuales producen un estadocrónico inflamatorio. Esto, aunado al incremento dehomocisteína y a la acumulación de productos fina-les de la glucosilación, genera disfunción endotelialy estrés oxidativo, lo que explica el elevado riesgo demortalidad cardiovascular que presentan los pacien-tes con ERC.Manifestaciones clínicasLa ERC se caracteriza por la presencia de dañorenal o disminución en su función, lo cual se definecomo una TFG ≤60ml/min/1.73m2por un periodoigual o mayor a tres meses. Debido a la gran varie-dad de funciones que realiza el riñón, su falla oca-
  20. 20. 23ENFERMEDAD RENAL CRÓNICA Y SU ATENCIÓN MEDIANTE TRATAMIENTO SUSTITUTIVO EN MÉXICOsiona alteraciones en el trabajo de todos los sistemasdel organismo (Skorecki,Green & Brenner,2001). Laevolución de la ERC es variable dependiendo de suetiología; por lo general, comienza de manera insi-diosa y progresa lentamente en un periodo de años.La etapa 5, conocida como ERCT, ocurre cuandoes necesario recurrir a TRR para preservar la vidadel paciente. Sin embargo, no todos los pacientesprogresan hasta la etapa final: datos recientes hanmostrado que los pacientes con ERC tienen 5 a 10veces más probabilidades de morir antes de alcanzarla etapa terminal.Como ya se mencionó, una de las principa-les funciones del riñón es regular los fluidos, electró-litos y el estado ácido-base, manteniendo el equili-brio del medio interno u homeostasis. Conservar elbalance entre el sodio ingerido en forma de sal enla dieta y el sodio excretado en la orina es de sumaimportancia. Un riñón con una TFG normal filtrauna gran cantidad de sodio, el cual es reabsorbido ensu mayoría en los túbulos renales, excretándose enorina menos del 1% del sodio filtrado. Por lo tanto,el balance del sodio se refiere a la relación entre lafracción filtrada y la fracción reabsorbida. Conformedisminuye la función renal, se presentan alteracionesde la regulación del sodio que finalmente se tradu-cen en retención del mismo y en la necesidad detener una dieta restringida en sal.Como consecuencia de esto, los pacientescon enfermedad renal también presentan aumentodel agua corporal. Cuando disminuye la funciónrenal, la capacidad de excretar agua en orina se veafectada, reduciendo el volumen urinario diario.En los pacientes con enfermedad renal es notoriala incapacidad de mantener un balance entre elagua ingerida y el agua excretada. El resultado es laretención de agua que clínicamente se aprecia conaumento de peso y edema. La retención de agua ysal en la uremia comúnmente resultan en insuficien-cia cardiaca, edema pulmonar y agravan la hiperten-sión arterial.La hipertensión arterial es la complicaciónmás común de la ERC, y el aumento del volumencorporal es la principal causa de hipertensión enel paciente urémico. Por sí misma, la hipertensiónproduce más daño a los riñones, cayendo en un cír-culo vicioso que perpetúa el deterioro de la funciónrenal. En raras ocasiones los pacientes desarrollanhipertensión maligna o acelerada. Un alto porcen-taje de pacientes con ERC desarrollan hipertrofiadel ventrículo izquierdo y cardiomiopatía dilatada,dos factores de riesgo ominosos para la excesivamorbilidad y mortalidad cardiovascular en pacientescon ERC y ERCT. Este par de factores está directa-mente relacionado con la sobrecarga de volumen yla hipertensión. Además, la anemia puede generar unestado de alto gasto cardiaco que aumente el trabajodel ventrículo izquierdo.Asimismo, los pacientes con deterioro dela función renal cursan con alteraciones hematoló-gicas importantes, especialmente con anemia por ladisminución de síntesis de eritropoyetina. Como semencionó anteriormente, el hematocrito empieza adisminuir cuando la TFG es menor de 60 ml/min/1.73m2; sin embargo, la anemia resulta clínicamentevalorable una vez que la TFG ha disminuido amenos de 30ml/min/1.73m2. Esta complicación seasocia a un gran número de alteraciones fisiológicas,tales como: disminución del transporte de oxíge-no a los tejidos y su utilización; aumento del gastocardiaco; hipertrofia y dilatación de las cavidadescardiacas; angina de pecho; insuficiencia cardiaca;disminución de la concentración y agilidad mental;alteración del ciclo menstrual y alteración del estadoinmunológico.Los trastornos de la hemostasia tam-bién son comunes en pacientes con ERC, quienespresentan tendencia a sangrar y sufrir moretonesfácilmente. Ésta es una condición severa ya quepuede cursar con sangrado espontáneo intracraneal,del tracto gastrointestinal, el saco pericárdico o lasheridas quirúrgicas. Se trata de un defecto en la coa-Tradicionales Relacionados a ERCDiabetes mellitus HomocisteinemiaHipertensión AnemiaEdad avanzada HipervolemiaVida sedentaria InflamaciónTabaquismo Estrés oxidativoLDL HDL HipercoagulabilidadCuadro 1Factores de riesgo de enfermedadcardiovascular en la ERC
  21. 21. 24ENFERMEDAD RENAL CRÓNICA Y SU ATENCIÓN MEDIANTE TRATAMIENTO SUSTITUTIVO EN MÉXICOgulación por disfunción plaquetaria y de los factoresde coagulación, causado por la uremia. Además, elestado urémico produce alteraciones de la forma-ción y función de los leucocitos, lo cual se traduceen una mayor susceptibilidad a padecer infeccio-nes. Los pacientes con ERC cuentan con variosfactores que condicionan un estado inmunológicodeficiente: la acidosis, malnutrición, aumento de laosmolaridad sérica e hiperglucemia. Esta última esotra de las complicaciones de la uremia: se observaleve intolerancia a carbohidratos porque disminuyela utilización de glucosa y la respuesta a la insulina,aunque los pacientes cursan con niveles elevados deesta hormona pues es retenida por el riñón. Por otraparte, en las mujeres con ERC el nivel de estrógenosse encuentra disminuido, y es común la amenorrea yla incapacidad de llevar un embarazo a término.Cuando la TFG disminuye a menos de 20ml/min/1.73 m2, se presentan síntomas nutriciona-les. La anorexia, hipo, náusea, vómito y pérdida depeso en ocasiones son las manifestaciones más tem-pranas de la uremia. Los pacientes presentan alientourémico debido al desdoblamiento del amonio en lasaliva, el cual se asocia a sabor metálico.Cabe mencionar que los pacientes conERC también cursan con anormalidades neu-romusculares. Entre los síntomas tempranos dedisfunción del sistema nervioso central causadospor la uremia destacan la inhabilidad para concen-trarse, somnolencia e insomnio. Posteriormente, sepresentan cambios de comportamiento, pérdida dela memoria y errores de juicio que pueden asociarsecon irritabilidad neuromuscular (hipo, calambres yfasciculaciones). En el estado urémico terminal escomún observar asterixis, clonus y corea, así como,estupor, convulsiones y finalmente coma. La neuro-patía periférica ocurre con frecuencia en la uremiaterminal afectando más a los nervios sensitivos quea los motores, a las extremidades inferiores más quea las superiores y a las porciones distales más quea las proximales. Una de las manifestaciones máscomunes es el síndrome de piernas inquietas, en elque hay sensaciones de incomodidad en los pies ypiernas requiriendo mantenerlos en constante movi-miento. Si la diálisis no se instituye en cuanto apare-cen las alteraciones sensitivas, progresa la disfunciónnerviosa con anomalías motoras como pérdida delos reflejos osteomusculares, debilidad, parálisis delnervio peroneo (pie caído) y finalmente cuadriplegiaflácida. Debido a esto, la presencia de neuropatíaperiférica es una indicación firme de iniciar TRR.Algunas etiologías de la ERC, en particu-lar la nefropatía diabética, alteran severamente losmecanismos de secreción de potasio en la nefrona.Los pacientes con disfunción renal son susceptiblesa retener potasio y desarrollar hiperkalemia, es decir,sufrir un aumento de la concentración sanguínea depotasio. Mantener un balance adecuado de pota-sio es de vital importancia ya que su efecto en lafunción cardiaca puede ocasionar arritmias y resultaren un paro cardiaco. La hiperkalemia puede serprecipitada por diversas situaciones clínicas, comoun aumento en la ingestión de potasio en la dieta, elcatabolismo de proteínas, la hemólisis, hemorragia,transfusión de sangre almacenada, acidosis meta-bólica y la exposición a ciertos medicamentos. Porlo general, no se observa hiperkalemia clínicamentesignificativa hasta que la TFG cae por debajo de10ml/min/1.73 m2o el paciente recibe una cargaadicional de potasio.Asimismo y como se ha explicado anterior-mente, los riñones juegan un papel fundamental enla regulación del equilibrio ácido-base en el organis-mo: excretan ácido en forma de iones de hidrógenoy generan bicarbonato. En las etapas avanzadas de laenfermedad renal, la acidosis es común debido a quedisminuye la capacidad de excretar hidrogeniones enforma de amonio, causando un balance positivo deácido en el organismo. En un intento de recuperar elequilibrio, los iones hidrógeno son acoplados a salesque provienen del hueso para poder ser excreta-dos en orina, por lo que inicialmente los pacientespresentan acidosis de brecha aniónica normal. Sinembargo, conforme progresa la enfermedad renal,aumenta la brecha aniónica con una disminuciónrecíproca del bicarbonato en sangre. En la mayoríade los pacientes se observa una acidosis leve (gene-ralmente con pH por inferior a 7.3); no obstante,pueden presentarse manifestaciones severas de undesequilibrio ácido-base cuando el paciente se expo-ne a un exceso de ácido o pérdidas alcalinas, comoocurre durante los cuadros diarreicos.Los riñones y el hueso son importan-tes reguladores del metabolismo del calcio y del
  22. 22. 25ENFERMEDAD RENAL CRÓNICA Y SU ATENCIÓN MEDIANTE TRATAMIENTO SUSTITUTIVO EN MÉXICOfósforo: los huesos están formados en gran partepor el depósito de sales de calcio y fosfato, y losriñones producen la forma activa de la vitaminaD, la cual aumenta la concentración de calcio ensangre incrementando su absorción intestinal y susalida del hueso. Al deteriorarse la función renal,disminuye la síntesis de vitamina D, baja el nivel decalcio y aumenta el de fosfato. La hiperfosfatemiase presenta en estadios avanzados de la enfermedadrenal (TFG menor a 20 ml/min/1.73m2), y es unade las causas principales de hiperparatiroidismo enlos pacientes con ERC: el exceso de fosfato dis-minuye la síntesis de vitamina D activa y esto, a suvez, resulta en una caída del nivel sérico de calcio,que es el estímulo principal para la secreción deparatohormona (PTH). La PTH tiene la función deestimular la remodelación ósea extrayendo el calciodel hueso hacia la sangre. En aproximadamente 35%y 90% de los pacientes con ERCT existe evidenciade alteraciones óseas a nivel radiológico e histológi-co, respectivamente, previo al inicio de la diálisis ya pesar de que menos del 10% presentan síntomasclínicos de enfermedad ósea antes de requerir dichotratamiento. Los pacientes con enfermedad renalcrónica presentan dos tipos de trastornos óseos:la osteítis fibrosa quística y la osteomalacia queprogresa a enfermedad ósea adinámica. La osteítisfibrosa quística es una enfermedad causada porremodelación ósea excesiva debido a un aumento dela secreción de PTH. La osteomalacia es resultadode una disminución en la mineralización ósea. Estostrastornos se reflejan clínicamente como fragilidadósea que puede ocasionar deformidades y fracturaspatológicas.La piel también es un órgano blanco paralas alteraciones del estado urémico. Las manifesta-ciones dermatológicas de la ERC incluyen palidez,equimosis y hematomas, mucosas deshidratadas,prurito y excoriaciones. El prurito en particulares una manifestación problemática que se debe ala deposición de calcio y el hiperparatiroidismosecundario. Comúnmente se observa una coloraciónamarillenta de la piel por la anemia y la retención depigmentos metabólicos, aunque algunos pacientespresentan una coloración grisácea a broncínea debi-do a la acumulación de hierro secundaria a repetidastransfusiones (este fenómeno se observa con menorfrecuencia cuando se administra eritropoyetina). Enestados avanzados, la cantidad de urea presente enel sudor es tan alta que se precipita en forma de unfino polvo blanquecino conocido como escarchaurémica.La ERC implica una pérdida gradual de lafunción renal, de modo que en las etapas tempranasde la enfermedad es frecuente que los pacientesestén asintomáticos y que el diagnóstico se retra-se hasta que el daño renal sea muy severo. Éstepuede diagnosticarse de manera directa al observaralteraciones histológicas en la biopsia renal, o bien,indirectamente por alguno de los siguientes marca-dores de daño renal: albuminuria o proteinuria, alte-raciones del sedimento urinario, o alteraciones en laspruebas de imagen como ultrasonido, radiografías,tomografía computarizada e imagen por resonanciamagnética (IRM). Los pacientes que cuentan conuna función renal normal pero presentan marcado-res de daño renal tienen mayor riesgo de presentarlas complicaciones de la ERC. Se estima que aproxi-madamente el 17% de las personas mayores de 60años tienen una TFG menor a 60ml/min/1.73m2debido a que ésta disminuye con la edad y, por lomismo, la prevalencia de la enfermedad renal cróni-ca aumenta con los años.Evaluación del paciente con enfermedad renal crónicaLa proteinuria es un marcador de la progresión de laenfermedad renal. Un individuo sano normalmenteexcreta en orina una cantidad de proteínas mínima<150mg al día. La pérdida de proteínas en orina esdetectable mediante tiras reactivas cuando es mayoro igual a 300mg/L ó 300mg de albúmina/g creati-nina, lo que se conoce como microalbuminuria. Encircunstancias normales el radio de albúmina/Cr enuna muestra aleatoria es menor a 30mg/g. La excre-ción de albúmina entre 30 y 300mg/gCr se conocecomo microalbuminuria, y aunque no es detectablemediante las tiras reactivas, su presencia refleja unriesgo aumentado de nefropatía. La microalbuminu-ria es un marcador de riesgo para progresión de laenfermedad renal en pacientes diabéticos e indica unmayor riesgo de muerte cardiovascular.Como ya se mencionó, las guías K/DOQIclasifican el deterioro renal en cinco etapas. El
  23. 23. 26ENFERMEDAD RENAL CRÓNICA Y SU ATENCIÓN MEDIANTE TRATAMIENTO SUSTITUTIVO EN MÉXICOestadio 1 se caracteriza por la presencia de dañorenal con TFG normal o aumentada (mayor o iguala 90ml/min/1.73m2). Debido a que los pacientesgeneralmente están asintomáticos, la enfermedadpasa desapercibida. El diagnóstico de daño renalen estadio 1 normalmente constituye un hallazgoal estudiar otras condiciones relacionadas comodiabetes e hipertensión; puede detectarse como mi-croalbuminuria o proteinuria persistente, o como unhallazgo ecográfico de enfermedad poliquística conTFG normal o aumentada. Las guías de la NationalKidney Foundation clasifican a los pacientes que tienendiabetes y microalbuminuria con una TFG normalen el estadio 1.El estadio 2 se establece por la presencia dedaño renal asociada con una ligera disminución dela TFG entre 89 y 60ml/min/1.73m2. Usualmenteel paciente no presenta síntomas y no se percata dela enfermedad. El diagnóstico se realiza de maneraincidental al estudiar otras condiciones.El estadio 3 implica una disminuciónmoderada de la TFG entre 30 y 59ml/min/1.73m2.Al mermar la función renal, se acumulan sustanciastóxicas en el torrente sanguíneo que ocasionan ure-mia, por lo que los pacientes normalmente presen-tan síntomas y complicaciones típicas de la enferme-dad renal como hipertensión, anemia y alteracionesdel metabolismo óseo. Algunos de los síntomasacompañantes incluyen fatiga relacionada con laanemia, edema por retención de agua corporal,dificultad para conciliar el sueño debido a pruritoy calambres musculares, cambios en la frecuenciaurinaria, espuma cuando hay proteinuria y colora-ción oscura que refleja hematuria. En este estadiose observa un riesgo aumentado de progresión de laERC y de complicaciones cardiovasculares. Debidoa que el rango de TFG del estadio 3 es muy amplio,los pacientes forman un grupo heterogéneo que porsus diferencias en la mortalidad se ha dividido endos etapas: la etapa temprana 3a, conformada porpacientes con TFG entre 59 y 45ml/min/1.73m2, yla etapa tardía 3b, con TFG entre 44 y 30ml/min/1.73m2.El estadio 4 se refiere a daño renal avanza-do con una disminución grave de la TFG entre 15y 30ml/min/1.73m2. Estos pacientes presentan unalto riesgo de progresión al estadio 5 y de compli-caciones cardiovasculares, y clínicamente se mani-fiestan con un síndrome urémico. A los síntomasiniciales del estadio anterior se agregan náusea,sabor metálico, aliento urémico, anorexia, dificultadpara concentrarse y alteraciones nerviosas comoentumecimiento u hormigueo de las extremidades.El estadio 5 equivale a la ERCT, donde laTFG cae por debajo de 15ml/min/1.73m2. La diáli-sis crónica reduce significativamente la incidencia yseveridad de estas alteraciones, sin embargo, algunasotras continúan deteriorándose.Riesgo de mortalidad en pacientes con ERCEn comparación con la población general, los pa-cientes con enfermedad renal crónica tienen mayorriesgo de morir y, como se ha repetido en diversasocasiones, de padecer enfermedades cardiovascu-lares. En 2006, investigadores de la Universidad deAlberta, en Canadá, publicaron una revisión sistemá-tica de la asociación entre ERC no dependiente dediálisis y riesgo de mortalidad (cardiovascular y detodas las causas). Elaboraron un metaanálisis queincluyó 39 estudios de cohorte realizados entre 1969y 2004 en los que se compararon la mortalidad entrepacientes con y sin deterioro crónico de la funciónrenal. Con un total de 1,371,990 personas seguidaspor un tiempo promedio de 4.9 años, llegaron a lassiguientes conclusiones: 1) el análisis de 16 estudiosprospectivos encontró una relación exponencialentre la severidad de la disfunción renal y el riesgode muerte por cualquier causa; 2) tomando comoreferencia a las personas con función renal normalcon TFG de 100ml/min, el riesgo relativo de muer-te asociada con una TFG de 80, 60 y 40ml/min fuede 1.9, 2.6 y 4.4, respectivamente; 3) el análisis de14 estudios mostró un aumento del riesgo relativode mortalidad cardiovascular asociado a ERC, quefue mayor en cohortes con pacientes más jóvenes; y4) calcularon que en pacientes con un promedio de50 años de edad el riesgo relativo es de 3.4 (IC 95%2.1-5.5), mientras que en pacientes con una mediade 70 años el riesgo relativo es de 1.5 (IC 95% 0.96-2.3). En conclusión, hay evidencia de que la ERCincrementa el riesgo de muerte por cualquier causay específicamente por eventos cardiovasculares demanera significativa. No sólo el riesgo de muerte
  24. 24. 27ENFERMEDAD RENAL CRÓNICA Y SU ATENCIÓN MEDIANTE TRATAMIENTO SUSTITUTIVO EN MÉXICOen general, sino el de hospitalización por cualquiercausa y el de padecer eventos cardiovasculares seincrementa progresivamente conforme se agrava eldeterioro de la función renal.En otro estudio realizado durante unperiodo de cuatro años, publicado en 2004, seestimó la TFG en más de un millón de adultos conERC y se analizó la relación entre ésta y el riesgode muerte, eventos cardiovasculares y hospitaliza-ción. Los 1,120,295 pacientes se siguieron duranteun promedio de 2.84 años, la edad media fue de 52años y 55% eran mujeres. El análisis se ajustó pordiversos factores: edad, sexo, salario, educación, usode diálisis, presencia o ausencia de historia previade enfermedad coronaria, insuficiencia cardiacacrónica, EVC isquémico, ataque isquémico tran-sitorio, enfermedad arterial periférica, diabetesmellitus, hipertensión arterial sistémica, dislipidemia,cirrosis, enfermedad hepática crónica, enferme-dad pulmonar crónica, proteinuria y antecedentesde hospitalización. Los resultados indicaron que apartir del estadio 2, conforme disminuye la TFG de60ml/min/1.73m2, el riesgo de muerte se incre-menta progresivamente. En pacientes en estadio 3con TFG de 45 a 59ml/min/1.73m2el riesgo demuerte es 1.2 veces mayor; sin embargo, aun en estaetapa, cuando la TFG es 30 a 44ml/min/1.73m2, elriesgo de muerte es 1.8 veces mayor. En el estadio4, los pacientes con una TFG estimada de 15 a29ml/min/1.73m2tienen un riesgo 3.2 veces mayor,y 5.9 veces mayor con una TFG estimada menor a15ml/min/1.73m2en el estadio 5.Es notorio el incremento exponencial enla mortalidad conforme disminuye la función renal.Datos recientes indican que los pacientes con ERCtienen de 5 a 10 veces más probabilidad de morirque de progresar a la ERCT. Es especialmente evi-dente que uno de los grandes saltos en la mortalidadocurre entre el estadio 3 y el 4. Keith et al. (Keith,Nichols, Guillon et al., 2004) reportaron en 2004una mortalidad a los 5 años de 24.3% y 45.7% enpacientes de estadio 3 y 4, respectivamente. Única-mente el 1.3% de los pacientes en estadio 3 progre-saron hasta la ERCT durante un periodo de segui-miento de 5 años. Los resultados de varios estudiosindican que los pacientes en este estadio constituyenun grupo heterogéneo con distinta mortalidad,aunque de igual manera se sigue considerando quetodos los pacientes en estadio 3 tienen mayor pro-babilidad de morir que de llegar a la etapa terminal..En gran parte, esta variabilidad en la mortalidad sedebe a que el desarrollo del estado urémico iniciauna vez que la TFG es menor de 60ml/min/1.73m2,e incrementa conforme la función renal disminuye.Por lo tanto, los pacientes con TFG cercana a 30ml/min/1.73m2tienen un grado distinto de cambiosCuadro 2Estadios de la enfermedad renal crónicaEstadio TFG Plan de acción(ml/min/1.73m2)Riesgo aumentado > 90 con factores de Pruebas de tamizaje, disminuirriesgo para ERC riesgo de ERC1 Daño renal con TFG ≥ 90 Diagnosticar y tratar causa, retrasarnormal o aumentada la progresión, evaluar el riesgo deenfermedad cardiovascular2 Daño renal con disminución 60-89 Estimar la progresiónleve de la TFG3 Disminución moderada de la TFG 30-59 Evaluar y tratar las complicaciones4 Disminución severo de la TFG 15-29 Preparar para TRR5 Falla renal < 15 Iniciar TRR
  25. 25. 28ENFERMEDAD RENAL CRÓNICA Y SU ATENCIÓN MEDIANTE TRATAMIENTO SUSTITUTIVO EN MÉXICOpatológicos asociados a la uremia en comparación alos pacientes con TFG cercana a 59ml/min/1.73m2.Por ello, en el estadio 3 se reconoce un componentetemprano (3a) y uno componente tardío (3b). Laimportancia de esta división radica en que los pro-blemas son distintos en estas dos subetapas y, por lotanto, las prioridades cambian. Cabe señalar que elriesgo de padecer eventos cardiovasculares tambiénaumenta conforme disminuye la TFG estimada.La magnitud del riesgo asociado con ERCes directamente proporcional a la disfunción renal.El riesgo de muerte asociado con ERC es mayor enpoblaciones de bajo riesgo, como personas jóve-nes o con una menor prevalencia de enfermedadcardiovascular. El riesgo relativo de mortalidadcardiovascular en pacientes en diálisis comparadoscon la población general es mayor en pacientes másjóvenes. Por lo tanto, desde un punto de vista desalud pública, el mayor impacto está en enfocar lasestrategias preventivas y de diagnóstico temprano alas poblaciones más jóvenes y saludables.El mecanismo específico por el cual la ERCpuede aumentar el riesgo de muerte en general no seconoce; sin embargo, pueden hacerse varias conside-raciones. La ERC con frecuencia coexiste con otrosfactores de riesgo cardiovascular, como dislipidemia,hipertensión, tabaquismo y diabetes, que se sabe,aumentan el riesgo de mortalidad en la poblacióngeneral. El daño renal puede ser un marcador deseveridad de enfermedad vascular, incluyendo ate-roesclerosis que no es clínicamente evidente.La disfunción renal se asocia con marca-dores de inflamación y otros factores de riesgo paraenfermedad cardiovascular. Algunos medicamentos,debido a su toxicidad, requieren ajuste de dosis enpacientes con enfermedad renal, lo que ocasional-mente impide que reciban terapias eficaces. Por lotanto, es necesario realizar intervenciones más inten-sivas en pacientes con ERC para prevenir que evo-lucionen adversamente. Las estrategias terapéuticasque han sido útiles en prevenir eventos cardiovas-culares en pacientes con ERC incluyen un controlriguroso de la presión arterial, estatinas, IECAs yantagonistas de los receptores de angiotensina.Importancia del momento de referencia de los pacientesLos pacientes con ERCT tienen mayor probabilidadde muerte, mayor tasa de hospitalizaciones y menorcalidad de vida en comparación a la poblaciónCuadro 3Riesgo de muerte, eventos cardiovasculares y hospitalización en adultos en relación a la TFG estimadaEstadios de ERC TFG Estimada Muerte por Eventos Hospitalizaciones(ml/min/1.73m2) cualquier causa cardiovascularesRiesgo (intervalo de confianza del 95%)1 ≥ 602 Grupo de 1.00 1.00 1.00referencia3 45-59 1.2 (1.1-1.2) 1.4 (1.4-1.5) 1.1 (1.1-1.1)30-44 1.8 (1.7- 1.9) 2.0 (1.9-2.1) 1.5 (1.5-1.5)4 15-29 3.2 (3.1-3.4) 2.8 (2.6-2.9) 2.1 (2.0-2.2)5 < 15 5.9 (5.4-6.5) 3.4 (3.1-3.8) 3.1 (3.0-3.3)Análisis ajustado por edad, sexo, salario, educación, uso de diálisis, presencia o ausencia de historia previa de enfer-medad coronaria, enfermedad cardiaca crónica, EVC isquémico, ataque isquémico transitorio, enfermedad arterialperiférica, diabetes mellitus, hipertensión, dislipidemia, cirrosis, enfermedad hepática crónica, enfermedad pulmonarcrónica, proteinuria y hospitalizaciones.Modificado de NEJM 2004;351:1296
  26. 26. 29ENFERMEDAD RENAL CRÓNICA Y SU ATENCIÓN MEDIANTE TRATAMIENTO SUSTITUTIVO EN MÉXICOgeneral. Un gran número de pacientes con ERC sonreferidos tardíamente al nefrólogo, lo cual se asociacon un incremento de la mortalidad y morbilidad.Lhotta K. et al. realizaron un análisis retrospectivode la relación entre el momento de referencia alservicio de nefrología y la mortalidad a dos años.Utilizaron como criterio la TFG, considerandoreferencia tardía aquellos casos en que el pacientetenía una TFG <20ml/min/1.73m2en su primeravisita al nefrólogo. En dicho estudio, más de lamitad de los pacientes con ERCT eran referidostardíamente; los pacientes referidos tempranamenteeran más jóvenes (53 ± 16 años) que los referidostardíamente (62 ± 14 años); la presencia de nefropa-tía diabética y comorbilidades fue más frecuente enpacientes con referencia tardía; la mortalidad a dosaños fue significativamente mayor en el grupo depacientes referidos tardíamente, y se asoció a mayoredad y comorbilidad adquirida durante el curso dela enfermedad renal crónica; y en Estados Unidos,aproximadamente el 98% de los pacientes inicianla diálisis cuando su TFG cae por debajo de 15ml/min/1.73m2.Por otro lado, el grupo de estudio Modifi-cation of Diet in Renal Disease (MDRD Study Group,1995) examinó de manera prospectiva la tasa dedeterioro de la función renal en pacientes conERC excluyendo a aquellos con DM dependientede insulina. Observaron que los pacientes con unaTFG inicial entre 25 y 55ml/min/1.73m2tienenuna disminución promedio de la TFG entre 3 y13ml/min por año. En aquellos pacientes con unamenor función renal residual (TFG entre 13 y 24ml/min/1.73m2), es decir, los que fueron referidostardíamente, la tasa de deterioro anual no fue signi-ficativamente diferente, variando entre 2 y 8ml/minpor año. Caravaca et al. (Caravaca, Arrobas, Lunaet al., 2003) identificaron el nivel de proteinuria yhemoglobina al momento de referencia, así comola presencia de diabetes mellitus, como los factoresdeterminantes más importantes en los desenlacesadversos de los pacientes. Es evidente la importanciade identificar específicamente a los pacientes con unmayor riesgo de progresión de la enfermedad paradesarrollar estrategias de referencia a los serviciosde nefrología. Ifudu et al. (Ifudu, Dawood, Homelet al.,1996) investigaron la evolución de una cohortede pacientes en diálisis de acuerdo con la atenciónmédica recibida antes de la diálisis. El 43% recibióatención por un nefrólogo, 45% por un médicono nefrólogo y 12% no recibió atención médica.Encontraron que aquellos pacientes que habían sidoatendidos por un nefrólogo antes de iniciar la diálisistenían una reducción significativa en el deterioro dela concentración sérica de creatinina.La prevalencia de pacientes diabéticos tipo2 entre la población en TRR continúa en aumen-to. La sobrevivencia en este grupo de pacientes escrítica comparada con la de los pacientes que nopadecen esta enfermedad. El impacto de la atenciónmédica en el resultado clínico una vez comenzada laTRR ha sido estudiado particularmente en pacientesdiabéticos. Es sabido que los pacientes que son re-feridos al nefrólogo de manera temprana tienen unmejor resultado después de la TRR, en comparacióncon aquellos que son referidos justo antes de iniciardicha terapia. Por lo general, la historia natural de laERC en pacientes con diabetes tipo 2 dura más de10 años, lo cual permite realizar intervenciones mé-dicas apropiadas según la evolución de la enferme-dad. Un grupo de investigadores en Francia reportóla asociación entre la calidad de la atención médicay la evolución de los pacientes a los tres meses deiniciar la TRR. Incluyeron 148 pacientes con diabe-tes mellitus tipo 2, y la atención que recibieron porparte del médico familiar se clasificó de la siguientemanera: 1) regular, si el paciente había acudidoregularmente a consulta por un periodo mayor aun año antes del inicio de la TRR; 2) irregular, si elpaciente había recibido menos de dos consultas enel año previo; y 3) nula, cuando el paciente recibióconsultas durante un periodo menor a un año pre-vio al comienzo de la TRR. También consideraronla atención por el nefrólogo, que se calificó como:1) regular, cuando la primera consulta nefrológicaocurrió más de un año antes de la primera sesión deTRR y el paciente continuó recibiendo consultas re-gularmente; 2) tardía, cuando después de la primeraconsulta el paciente no fue consultado de maneraregular o cuando la primera consulta ocurrió entre4 y 12 meses antes de empezar la TRR; y 3) nula,cuando la primera visita al nefrólogo tuvo lugar me-nos de 4 meses antes de la TRR. Se consideró que elinicio de la TRR fue planeado si el paciente contaba
  27. 27. 30ENFERMEDAD RENAL CRÓNICA Y SU ATENCIÓN MEDIANTE TRATAMIENTO SUSTITUTIVO EN MÉXICOcon una fístula arteriovenosa, injerto o catéter deTenckhoff listo para usarse en su primera sesión dediálisis. Los resultados mostraron que la presenciao ausencia de atención por el médico familiar o elnefrólogo se asocia significativamente con el riesgode muerte durante los primeros 3 meses después deiniciar la TRR. La sobrevivencia a 3 meses de lospacientes que contaron con atención nefrológicaregular fue 9.1% y 16.4% mayor que la de aquelloscon nula e irregular atención, respectivamente. Seobservó que los pacientes que requerían diálisis deurgencia habían tenido menos control nefrológi-co regular y tenían una estancia hospitalaria másprolongada. Asimismo, su función renal residual eramenor, y tenían niveles bajos de albúmina sérica, he-matocrito y calcio, mientras que el de fósforo séricoestaba aumentado; también presentaban síntomasgastrointestinales. En conclusión, el apego a lasguías nefrológicas en pacientes con diabetes mellitustipo 2 de manera temprana se asocia con un mejorresultado clínico una vez que se inicia la terapia desustitución renal.Guías de evaluación y tratamientoEl riesgo de desarrollar ERC es mayor en algunospacientes sin daño renal y con una TFG normal oelevada. Dicho riesgo debe ser evaluado durante laconsulta rutinaria y en todos los pacientes, basándo-se en sus características clínicas y demográficas. Sise identifica algún factor de riesgo, debe evaluarsela presencia de albuminuria y estimar la TFG. Lospacientes mayores de 60 años con diabetes mellitus,hipertensión y antecedentes familiares de enferme-dad renal crónica requieren especial atención. Sedebe desarrollar un plan de acción para cada pacien-te basado en el estadio de la enfermedad según laclasificación desarrollada por la K/DOQI.Los pacientes con alto riesgo de sufrirdeterioro progresivo de la función renal deben serreferidos a un servicio de nefrología para un manejoespecializado de la ERC (Thomas & Merlin, 2007).Las guías CARI indican que los pacientes que debenser referidos son aquellos que tienen una TFGmenor a 30ml/min/1.73m2o mayor si hay un dete-rioro acelerado de la función renal o tienen algunacaracterística clínica que sugiera que la función renalpuede disminuir rápidamente (hipertensión severa odescontrolada, proteinuria mayor a 1g/24h, comor-bilidad significativa o anemia con Hb <11g/dl). Unaproporción de más de 30mg de albúmina por 1gde creatinina en una muestra de orina es anormal ydebe ser estudiada con mayor profundidad.Terapia de reemplazo renal (TRR)La TRR ha tenido un crecimiento exponencial enlos últimos años, generando un desafío económicopara los sistemas de salud en países en desarrollocomo el nuestro. En América Latina, la inciden-cia y prevalencia de la TRR aumenta cada año, sinembargo, no todos los pacientes diagnosticadoscon ERCT tienen acceso a ella (Cusumano, Romao,Poblete et al., 2008). El Registro latinoamericano dediálisis y trasplante renal, que recolectó datos de veintepaíses, incluido México, reportó un incremento de laprevalencia de la TRR de 119 pacientes por millónde población (pmp) en 1991 a 478.2pmp en 2005.El 57% de los pacientes están en hemodiálisis, 23%en diálisis peritoneal y 20% cuentan con un trasplan-te renal funcional. La incidencia de la enfermedadtambién aumentó de 27.8pmp en 1992 a 167pmp en2005 en todos los países latinoamericanos. La tasade trasplantes también se incrementó de 3.7pmpen 1987 a 15pmp en 2005. No obstante, el accesoa TRR está disponible para todos los pacientes enERCT únicamente en Argentina, Brasil, Chile, Cuba,Puerto Rico, Venezuela y Uruguay. En nuestro países necesario implementar programas de deteccióny prevención de la enfermedad renal crónica, asícomo, impulsar el acceso a la TRR para todos lospacientes que lo necesitan.La presencia de impedimentos físicos,comorbilidades y malnutrición tiene un impactosignificativo en el desenlace de los pacientes condiabetes tipo 2. Se ha reportado que un IMC menora 20kg/m2y la presencia de comorbilidades enpacientes diabéticos tipo 2 se asocian a un resultadoclínico pobre un año posterior al inicio de la TRR.Las opciones de dicha terapia para los pacientes enERCT son el trasplante renal, la hemodiálisis y ladiálisis peritoneal con sus diferentes modalidades.
  28. 28. 31ENFERMEDAD RENAL CRÓNICA Y SU ATENCIÓN MEDIANTE TRATAMIENTO SUSTITUTIVO EN MÉXICOHemodiálisis (HD)La HD surgió a partir de que, en 1854, ThomasGraham experimentó colocando una membrana detejido vesical entre un objeto con forma de campanaque contenía orina que flotaba libremente y un reci-piente con agua destilada que se encontraba debajodel primero. Después de dejarlo en reposo durantevarias horas, calentó lo que solía ser agua destila-da hasta su total evaporación, notando un residuoen el contenedor que consistía principalmente decloruro de sodio y urea. Graham acuñó el términodiálisis al proceso de separar sustancias con unamembrana semipermeable. En 1912 en el hospitalJohns Hopkins Abel, Turner y Rowntree crearonla primera maquina hemodializadora. El reto másgrande al que se enfrentaron fue que la sangretendía a coagularse en los tubos del aparato, así queemplearon la hirudina, un anticoagulante obtenidode sanguijuelas. En 1943 el Dr. Willem Kolff utilizóel procedimiento de diálisis para el tratamiento deenfermedad renal aguda con una máquina dializado-ra que él había inventado. A pesar de que solamenteuno de sus pacientes sobrevivió, Kolff refinó sumáquina dializadora y viajó a los Estados Unidos,donde promovió el uso terapéutico de la diálisis. ElDr. Nils Alwall sumó la presión hidrostática negativaa la máquina de hemodiálisis para agregar el procesode ultrafiltración, importante avance que permitió laeliminación de agua además de las sustancias tóxicas.En 1960, Cimino y Brescia introdujeron la fístulaarteriovenosa como acceso vascular crónico, quehoy en día continua siendo el de elección.La HD consiste en utilizar un circuitoextracorpóreo para difundir sustancias por unamembrana semipermeable bidireccional. El proce-dimiento consiste en bombear sangre heparinizadaa un flujo de 300 a 500ml/min, mientras que el líqui-do de diálisis también es impulsado por la máquinaa contracorriente a una velocidad de 500 a 800ml/min. El movimiento de sustancias de desecho seda por transporte pasivo siguiendo un gradientede concentración. Son diversos los factores queintervienen en la difusión de partículas a través de lamembrana; algunos de éstos son la diferencia entrela concentración plasmática y la concentración dellíquido de diálisis, el área de superficie de la mem-brana semipermeable y el coeficiente de difusión dela membrana.La difusión, la convección y la ultrafiltra-ción a través de una membrana son propiedadesintegrales del procedimiento de diálisis. Difusiónse refiere al movimiento de solutos de un compar-timento a otro dado por un gradiente de concen-tración. Éste es el principal mecanismo por el cualse eliminan moléculas durante la hemodiálisis. Eltransporte convectivo es el mecanismo a través delcual los solutos son eliminados por flujo. La ultra-filtración se refiere a la eliminación de agua ejercidapor una presión hidrostática negativa.Los tres componentes principales de ladiálisis son: el dializador, el sistema de transporte yla composición del líquido de diálisis. El dializadorconsiste en un dispositivo de plástico equipado conuna membrana semipermeable (a través de la cualse difunden las sustancias de desecho del plasma allíquido de diálisis), que tiene la capacidad de circularla sangre y el líquido de diálisis a altos flujos. Esteúltimo se ajusta dependiendo de los niveles plas-máticos de electrólitos y azoados pre-diálisis. Y elsistema de transporte consiste en una bomba desangre, el circuito hemático, el circuito del dializa-do y el acceso a diálisis. En las máquinas de diálisisactuales el flujo sanguíneo alcanza velocidades entre250 y 500ml/min. La presión hidrostática negativapuede ser manipulada para conseguir el ultrafiltradonecesario, dependiendo del exceso de volumen quese desea eliminar.El tamaño y la carga de la molécula soncaracterísticas físicas importantes que influyen direc-tamente en su paso por la membrana semipermea-ble. Mientras menor sea el peso molecular de unasustancia, su gradiente de difusión por la membranaaumenta. Si una molécula tiene carga, entonces sucomportamiento será dictado por el equilibrio deDonnan. Factores como un extenso acoplamientode toxinas a proteínas plasmáticas, o un volumende distribución amplio reducen la depuración desustancias. La depuración de moléculas con altopeso molecular se encuentra más relacionada a laspropiedades del dializador, que a la propiedad físicade la molécula.
  29. 29. 32ENFERMEDAD RENAL CRÓNICA Y SU ATENCIÓN MEDIANTE TRATAMIENTO SUSTITUTIVO EN MÉXICOSegún los compuestos estructurales quecomponen a las membranas de diálisis, éstas se pue-den dividir en membranas de celulosa, semisintéticasy sintéticas. El uso de membranas de celulosa ha idoen declive debido a que activan repetidamente anafi-lotoxinas cuando los compuestos del complementose filtran. Las membranas sintéticas se utilizan ahoracon mayor frecuencia ya que tienen un coeficientede difusión mayor y son biocompatibles.Para la hemodiálisis se requiere establecerun acceso vascular que permita la entrada y salida desangre. La disposición de un acceso en buenas con-diciones, es decir, con buen funcionamiento, confiereuna mayor eficacia y una mejora en la calidad de vidade los pacientes. Existen diferentes tipos de acceso:la fístula arteriovenosa (FAV), el injerto y el catétercentral. La FAV es una anastomosis que se realizaentre una arteria y una vena que se encuentran enproximidad. El sitio más comúnmente empleado esen la muñeca donde la vena cefálica se conecta a laarteria radial; otras alternativas son la fístula braquio-cefálica y la braquiobasílica. En algunos pacientes noes posible realizar una FAV, por lo que se han desa-rrollado diferentes tipos de injertos para estableceruna conexión entre una arteria y una vena. De todoslos injertos disponibles los que se utilizan con mayorfrecuencia son los puentes sintéticos hechos de poli-tetrafluoroetileno expandido (ePTFE). Estos fueroncreados en la década de los 70, y su convenienciaradica en que pueden ser colocados en la mayoría delos pacientes, pueden ser utilizados semanas despuésde su colocación y son relativamente fáciles de canu-lar (Windus,Jendrisak & Delmez,1992).En un estudio realizado en España, Rodrí-guez et al. (2001) encontraron que la FAV es el ac-ceso con menor número de complicaciones y mejorpronóstico para el paciente. Comparando injertosde ePTFE con la FAV, se ha demostrado en diversosestudios que esta última requiere menor númerode intervenciones para mantener su permeabilidad,tiene menor riesgo de complicaciones y tiene uncosto menor (Combe,Pisoni, Port et al., 2001). Elcatéter central no es un acceso predilecto por lasdiversas complicaciones que confiere, siendo el másimportante la bacteremia. Generalmente su usose encuentra restringido a pacientes que requierenurgentemente diálisis, y en los cuales ha habido unaremisión tardía a un servicio de nefrología o se hafracasado con el primer acceso colocado. Datos ob-tenidos de la USRDS demuestran un riesgo relativoaumentado de mortalidad en pacientes que utilizancatéter venoso central en comparación a FAV. En unestudio de Dhingra, Young, Hulbert-Shearon et al.(2001), y más recientemente de Konner et al. (2002),así como, las normas K/DOQI, se recomienda eluso de FAV por presentar una mayor supervivencia.El acceso vascular ideal debe tener las siguientescaracterísticas: 1) permitir flujos sanguíneos altos; 2)poderse utilizar inmediatamente y sin necesidad depunciones; 3) tener vida media prolongada; 4) teneruna tasa baja de complicaciones como trombosis einfecciones; y 5) ser cómodo para el paciente, inten-tando tener un efecto cosmético mínimo. Por estosmotivos, cuando un paciente en pre-diálisis elige laHD como futura TRR, el acceso deberá crearse enetapas tempranas, protegiendo la red venosa paraevitar la realización punciones en el antebrazo y lacolocación de vías en el brazo a utilizar.INICIO DE LA HEMODIÁLISISEn caso de daño renal agudo, las indicaciones máscomunes para el inicio de HD son hipertensiónrefractaria, edema pulmonar, acidosis, hiperkalemia,pericarditis, encefalopatía y azotemia. No obstante,ninguna de éstas es indicación para iniciar una HDcrónica.Cuadro 4Factores qe influyen en la depuración de moléculasRelacionado Relacionado al procedimientoa moléculas Bajo peso Alto pesomolecular molecularTamaño Composición de Flujolíquido de diálisisCarga Flujo sanguíneo TiempoUnión a Flujo de líquido Área de laproteínas de diálisis membranaVolumen de Área de ladistribución membranaTiempo
  30. 30. 33ENFERMEDAD RENAL CRÓNICA Y SU ATENCIÓN MEDIANTE TRATAMIENTO SUSTITUTIVO EN MÉXICOEn la ERC, la HD debe ser iniciada cuandotodavía existe un nivel de función renal residualcapaz de evitar que haya uremia manifiesta. Loscriterios que manejan las guías de los EUA sondepuración de creatinina de 15ml/min y 10ml/min,y concentraciones séricas de creatinina de 6mg/dl y8 mg/dl, para diabéticos y no diabéticos, respectiva-mente. La HD puede iniciarse en etapas anteriores sihay signos y síntomas de ERC incorregibles, comonausea, vómito, pérdida de peso, asterixis, síndromede piernas inquietas, insuficiencia cardiaca conges-tiva irretractable o hiperkalemia. Actualmente, lastécnicas de HD con un régimen de 5 horas/ 3 vecespor semana, solamente alcanzan una depuraciónequivalente a 20ml/min en un individuo de 70kg.Se reconocen distintas modalidades deHD, las cuales dependen de las características de loselementos estructurales que componen el sistemaextracorpóreo de diálisis, de la ubicación, del tipode mecanismo de transporte de agua y solutospredominante, y del número de procedimientossemanales. La elección de la modalidad de HDdebe realizarse en función de las características delpaciente (edad, superficie corporal, patología comór-bida, acceso vascular, evolución clínica y situaciónrespecto al trasplante).En la HD de bajo flujo se utiliza unamembrana de baja permeabilidad hidráulica y porosde tamaño pequeño. La depuración se realiza pormecanismo difusivo. No depura las moléculas dealto peso molecular y lo hace de manera insuficientecon las moléculas de mediano peso.En la HD de alto flujo el tamaño de losporos es mayor pues se utilizan membranas dealta permeabilidad que mejoran la depuración demoléculas de peso molecular mediano. El transportesigue siendo por difusión y existe un mayor trans-porte convectivo que en la modalidad anterior. En laHD de alto flujo es de especial importancia contarcon un líquido de diálisis puro y estéril, ya que casisiempre se producirá cierto grado de retrofiltración.Por último, la hemodiafiltración utiliza me-canismos de difusión y convección, por lo que preci-sa de membranas de alta permeabilidad, eficiencia yflujo, monitores complejos con estricto control de laultrafiltración y elevada pureza del líquido de diálisis.Depura de forma muy eficiente moléculas de bajo ymediano peso molecular, no hay retrofiltración.METAS DE LA HEMODIÁLISISEl objetivo de la HD es extraer moléculas de bajo yalto peso molecular de la sangre, las cuales nor-malmente se eliminarían por vía renal, y regularel medio intra y extracelular. Para cada sesión dehemodiálisis se deben evaluar con anticipación lasnecesidades individuales de cada paciente. Las va-riables dentro de la diálisis que pueden ser manipu-ladas son las siguientes: el dializador, tiempo, flujosanguíneo, flujo, composición y temperatura dellíquido de diálisis, tasa de ultrafiltración, anticoagu-lación, medicamentos intradialíticos y su frecuenciade administración. Los diferentes componentes dela diálisis se encuentran interrelacionados y, por lotanto, deben ser integrados para adecuarlos a lasdiferentes circunstancias clínicas y fisiológicas quepresenta cada individuo.Desde que inició la HD hace 50 años, sutécnica se ha refinado y ha evolucionado, y actual-mente se reconoce como un tratamiento eficaz. Sinembargo, la morbi-mortalidad de los pacientes conERCT continua siendo muy elevada en comparacióncon la de la población general con distribución desexo y edad equivalente. Por ello, en los últimos 15años se han propuesto diversas modalidades y técni-cas que pretenden conseguir una diálisis mejor conparámetros para medir la dosis de la misma.Gotch y Sargent (1985) propusieron unmodelo utilizando la cinética de la urea para medirla suficiencia de la hemodiálisis. Se utilizó el paráme-tro Kt/V, donde K es la depuración de urea, t es laduración de la sesión de diálisis, y V es el volumende distribución de la urea. Observaron que un Kt/V>0.8 se asociaba a una mejor evolución clínica.Posteriormente, se han hecho varios estudios quedemuestran una fuerte reducción en la mortalidada mayores dosis de diálisis. Con base en un estudiomulticéntrico norteamericano, las recomendacionesactuales para las dosis de diálisis son Kt/V igual omayor a 1.3 y/o PRU del 70%, en un régimen detres sesiones semanales conocido como HD con-vencional (Held, 1996).
  31. 31. 34ENFERMEDAD RENAL CRÓNICA Y SU ATENCIÓN MEDIANTE TRATAMIENTO SUSTITUTIVO EN MÉXICOExisten varios métodos alternativos a laterapia convencional previamente descrita. La HDdiaria corta se caracteriza por 5 a 7 sesiones semana-les, cada una con duraciones entre 1.5 y 2.5 horas uti-lizando una membrana de alto flujo. La HD nocturnaconsta de 5 a 7 sesiones semanales de 6 a 8 horas deduración, utilizando flujos de 200 a 300ml/min.Hoy en día se puede considerar que la HDes un procedimiento relativamente seguro, con unatasa estimada de 1 muerte por cada 75,000 trata-mientos, secundaria a errores técnicos (Himmelfarb,2007). Sin embargo, existe una extensa lista de com-plicaciones que se relacionan a este procedimiento,algunas de ellas que atentan contra la vida. Cabesubrayar que la edad, las patologías subyacentescomo diabetes, enfermedad coronaria o insuficienciacardiaca, y el apego del paciente al tratamiento tie-nen un gran impacto en la frecuencia y la severidadde eventos adversos.La complicación más frecuente de diá-lisis es la hipotensión: se describe en 20-50% delas sesiones de diálisis. Cuando la hipotensiónintradialítica ocurre frecuentemente, se asocia conuna mayor morbi-mortalidad en el paciente. Loscalambres musculares son la segunda complicaciónmás frecuente: aparecen en 20% de las sesiones, y seasocian a tasas de ultrafiltración altas. Por otro lado,el síndrome de desequilibrio dialítico se refiere a laconstelación de síntomas sistémicos y neurológicosque incluyen manifestaciones inespecíficas comonausea, vómito, cefalea, fatiga e inquietud. Otrasalteraciones más graves dentro de este síndrome sonconvulsiones, coma y arritmias.La hipoglucemia es una complicaciónsecundaria a la administración de insulina, por loque muchas veces es necesario disminuir las dosis deeste medicamento durante los días de sesión de diá-lisis. Además, los pacientes diabéticos no deben serdializados con recambios que tengan una concentra-ción de glucosa menor a 100mg/dl.Asimismo, los pacientes sometidos a diálisistienen un importante riesgo de sangrado porque,en primer lugar, el estado urémico altera la funciónplaquetaria y tiene cambios en cuanto a permeabi-lidad, y, en segundo lugar, durante la HD se utilizaheparina como anticoagulante para el sistema decirculación extracorpóreo.Diálisis peritoneal (DP)La DP se realizó por primera vez en la década delos 20 en Alemania; sin embargo, no fue hastaprincipios de los años 60 cuando se comenzó ausar para el tratamiento crónico de pacientes conERCT, volviéndose una terapia común en los 70.El mayor avance de la DP ocurrió en 1977, cuandoMoncrief y Popovich desarrollaron la DP continuaambulatoria (DPCA) (Popovich, 1977). Su relativasimplicidad, bajo costo y la facilidad con que puederealizarla el paciente en casa han contribuido a lagran popularidad de esta modalidad de diálisis.Para la década de los 80, ya se había convertido enla principal modalidad de TRR en muchos países,incluidos Canadá, Reino Unido y Estados Unidos,pero en los años 90, con el aumento de la disponibi-lidad de la hemodiálisis, disminuyó su uso. Actual-mente, se estima que más de 120 mil pacientes en elmundo se encuentran en diálisis peritoneal, lo quecorresponde al 8% de todos los pacientes con ERC(Sharma, 2007).La DP cumple la finalidad de remover tan-to solutos como fluido del paciente urémico. Estesistema consta de una bolsa que contiene el líquidode diálisis conectada a un catéter a través del cualse introduce el líquido a la cavidad abdominal. Ladiálisis se lleva a cabo dentro del abdomen, a travésde la membrana peritoneal, y posteriormente ellíquido con los desechos drena a una bolsa de salida.El peritoneo es la membrana serosa más grande delcuerpo, con un área de 1 a 2m2en los adultos y estáabundantemente vascularizado. Está compuesto poruna capa de células mesoteliales sobre una membra-na basal, el intersticio y los capilares peritoneales. Eltransporte de sustancias y líquido a través del peri-toneo ocurre mediante un sistema de poros en loscapilares peritoneales, los cuales están distribuidosde una manera particular que proporciona un áreade intercambio extensa.El líquido de diálisis tiene característicasespeciales que ocasionan que los solutos de la sangreatraviesen por difusión los poros del peritoneohacia la cavidad peritoneal. Dicho movimiento esimpulsado por las fuerzas oncóticas de las sustanciaspresentes en el líquido de diálisis, proceso que recibeel nombre de ultrafiltración por convención. Duran-

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