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GUÍA CLÍNICA PARA EL ABORDAJEDIAGNÓSTICO Y MANEJO INICIAL DELENFERMO ICTÉRICODra. Alejandra Noble Lugo
Definición de ictericia• Pigmentación amarilla de piel, escleras, mucosas y líquidoscorporales debida a la acumulación de ...
SISTEMARETÍCULOENDOTELIALHEMOGLOBINA, MIOGLOBINA, CITOCROMOSBILIRRUBINA INDIRECTA (NO CONJUGADA)PLASMAHEPATOCITOBILIVERDIN...
Bilirrubina IndirectaBilirrubinaDirectaB. DirectaUrobilinógenoEstercobilinógenoHecesUrobilinógenoOrinaB. DirectaUrobilinóg...
Presentación clínica de ictericia• Clínicamente la ictericia seobserva primero en escleras,mucosa oral, paladar blandoo ba...
Etiología de ictericia• Muy variada• Determinar la etapa del metabolismo de la bilirrubina alterado• Clasificar a las icte...
Causas hiperbilirrubinemia prehepáticaSobreproducción debilirrubinaHemólisis, eritropoyesis ineficaz, reabsorciónde hemato...
Causas hiperbilirrubinemia hepáticaAlteraciones en laconjugaciónSíndromes de Gilbert y de Crigler-Najjar, algunos fármacos...
Causas hiperbilirrubinemia posthepáticaColestasisextrahepática deetiología benignaColedocolitiasis, pancreatitis aguda y c...
Abordaje diagnóstico inicial del enfermo ictérico• Corroborar Dx.• PSEUDOICTERICIA:– piel adquiere un tinte amarillento de...
• Abordaje inicial del paciente ictérico:1) Descartar enfermedades graves quese manifiesten con ictericia(requieren tratam...
Interrogatorio• Dolor abdominal(características)• Náusea/vómito• Malestar general, fiebre oescalofríos, prurito• Pérdida o...
Exploración física• Dolor abdominal• Datos de hepatopatía crónica(telangiectasias, ascitis,ginecomastia, petequias)• Hepat...
Estudios de laboratorio iniciales• Distinguir entre elevación de BI o BD.• EGO (barato, fácilmente disponible)para determi...
Otras pruebas útiles…• BH con reticulocitos• Química sanguínea y electrolitos séricos (valorar el estado general)• Prueba ...
Ictericia: Síndromes clínicosSX. CLÍNICOS DATOS CLÍNICOS LABORATORIOESTUDIOSIMAGENHIPERBILIRRUBINEMIAINDIRECTAHematomas.Sx...
Biopsia hepática• En ictericiapersistente, sinetiología clara,valorar biopsiahepática paradiagnóstico y paracuantificar el...
Estudios de imagen para el diagnóstico del paciente ictérico• Distinguir entre la colestasis intrahepática y la extrahepát...
Estudio Indicación Ventajas DesventajasUSAbdomenDE ELECCIÓN INICIAL (Grado A):1. Sospecha de obstrucción baja probabilidad...
• INDISPENSABLE descartar causas que pueden poner enriesgo la vida del paciente:– falla hepática fulminante– colangitis ag...
Situaciones clínicas especialesFalla hepática fulminante:• Presencia de encefalopatía progresiva con o sin coagulopatía.• ...
Situaciones clínicas especialesColangitis aguda:• Infección secundaria a obstrucción de la víabiliar• Ictericia, fiebre co...
Situaciones clínicas especialesIctericia del recién nacido (RN):• Frecuente ↑BI en RN (lipofílica; cruza la barrerahematoe...
Situaciones clínicas especialesEmbarazo:• Descartar– Hiperemesis Gravídica:Primer trimestrePresentan vómito, deshidratació...
Situaciones clínicas especialesPacientes con trasplante hepático:• Descartar obstrucción de la vía biliar, rechazo del inj...
Tratamiento inicial del paciente ictérico• El tratamiento de la ictericia debe siempre dirigirse a laenfermedad de base,• ...
Adaptada de referencias bibliográficas 1,6-8
ConclusionesPuntos para recordar…• Ictericia no es una enfermedad, sino manifestación clínica de ↑BT• Etiología muy variad...
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Guía clínica para el abordaje diagnóstico y manejo inicial del enfermo ictérico dra. alejandra noble lugo

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Guía clínica para el abordaje diagnóstico y manejo inicial del enfermo ictérico dra. alejandra noble lugo

  1. 1. GUÍA CLÍNICA PARA EL ABORDAJEDIAGNÓSTICO Y MANEJO INICIAL DELENFERMO ICTÉRICODra. Alejandra Noble Lugo
  2. 2. Definición de ictericia• Pigmentación amarilla de piel, escleras, mucosas y líquidoscorporales debida a la acumulación de bilirrubinas ensangre.• No es diagnóstico per se, sino manifestación clínicahiperbilirrubinemia• NORMAL: bilirrubinas totales (BT) en sangre = 0.3-1mg/dL80% bilirrubina indirecta (BI) o no conjugada; el restobilirrubina directa (BD) o conjugada.• Clínicamente detectable si BT supera 2.5mg/dL
  3. 3. SISTEMARETÍCULOENDOTELIALHEMOGLOBINA, MIOGLOBINA, CITOCROMOSBILIRRUBINA INDIRECTA (NO CONJUGADA)PLASMAHEPATOCITOBILIVERDINAHEMHEM- OXIDASAB. INDIRECTA ALB.B. INDIRECTALIGANDINAS (OATP 2, GLUTATIÓN N-TRANSFERASAS)B. INDIRECTAGLUCURONILTRANSFERASABILIRRUBINA DIRECTA O CONJUGADAALB.VÍABILIARHECESRIÑÓNUROBILINÓGENOUROBILINÓGENOGLUCURONIDASA-β DE BACTERIAS INTESTINALESESTERCOBILINÓGENOPLASMA ESTERCO-BILINÓGENOUROBILINÓGENOBILIRRUBINA DIRECTAINTESTINOCIRCULACIÓNENTEROHEPÁTICAMETABOLISMODELABILIRRUBINABILIVERDÍN-REDUCTASAMRP2 ATPasaFisiopatología: metabolismo de bilirrubinas
  4. 4. Bilirrubina IndirectaBilirrubinaDirectaB. DirectaUrobilinógenoEstercobilinógenoHecesUrobilinógenoOrinaB. DirectaUrobilinógenoVÍA PRINCIPALVÍAS MENORESCIRCULACIÓNENTEROHEPÁTICAELIMINACIÓNRENALICTERICIAPREHEPÁTICAHEPÁTICAPOSTHEPÁTICAHÍGADOCIRCULACIÓNDUODENOILEON YCOLONDESTRUCCIÓNERITROCITOS EN SISTEMARETÍCULO ENDOTELIALB. DirectaCIRCULACIÓNCIRCULACIÓNB. DirectaVías de metabolismo de bilirrubinas
  5. 5. Presentación clínica de ictericia• Clínicamente la ictericia seobserva primero en escleras,mucosa oral, paladar blandoo bajo la lengua (tejidos ricosen elastina).• Progresión céfalo-caudal• Puede asociarse a coluria yacolia.
  6. 6. Etiología de ictericia• Muy variada• Determinar la etapa del metabolismo de la bilirrubina alterado• Clasificar a las ictericias como:– Prehepáticasalteraciones en la producción de bilirrubina o en el transporte plasmático– Hepáticasalteraciones en la captación, conjugación y excreción a nivel delhepatocito– Posthepáticasalteraciones en la excreción a nivel de la vía biliar
  7. 7. Causas hiperbilirrubinemia prehepáticaSobreproducción debilirrubinaHemólisis, eritropoyesis ineficaz, reabsorciónde hematomas.Alteración detransporte plasmáticoFármacos (ampicilina, sulfamidas, furosemida,salicilatos), medios de contraste radiológicos.Alteraciones en lacaptación hepáticaSíndrome de Gilbert, algunos fármacos(rifampicina, probenecid), algunos medios decontraste radiológicos.
  8. 8. Causas hiperbilirrubinemia hepáticaAlteraciones en laconjugaciónSíndromes de Gilbert y de Crigler-Najjar, algunos fármacos (cloranfenicol,novobiocina), ictericia fisiológica en el recién nacido o por leche materna.Alteracionesaisladas(excreciónhepática)Síndrome de Dubin-Johnson y de RotorColestasisintrahepáticaHepatitis agudas y crónicas (infecciosas, alcohólica y esteatohepatitis noalcohólica, cirrosis), Enf. Wilson, hemocromatosis, deficiencia α1-antitripsina,cirrosis biliar primaria, diversos fármacos y toxinas, ictericia posoperatoria, sepsis,ictericia post-trauma, hepatitis isquémica, colestasis del embarazo, tumoreshepáticos, colestasis benigna recurrente, Sx. conductos biliares evanescentes,nutrición parenteral total, enfermedad de Caroli, colangitis esclerosante primaria,enfermedades infiltrativas del hígado (amiloidosis, linfoma, sarcoidosis,tuberculosis), insuficiencia cardiaca congestiva, tirotoxicosis, postransplantehepático (rechazo, injerto contra huésped, venooclusiva), enfermedad metastásica,hepatitis neonatal y enfermedades congénitas.
  9. 9. Causas hiperbilirrubinemia posthepáticaColestasisextrahepática deetiología benignaColedocolitiasis, pancreatitis aguda y crónica, estenosisbenigna de vía biliar, pseudoquiste pancreático, disfuncióndel esfínter de Oddi, quiste de colédoco, colangitisesclerosante primaria, hemobilia, parásitos en la vía biliar,colangiopatía por HIV, atresia de vía biliar.Colestasisextrahepática deetiología malignaCáncer de páncreas, tumores malignos de vesícula o víabiliar, tumores extrínsecos que comprimen la vía biliar,ampuloma.
  10. 10. Abordaje diagnóstico inicial del enfermo ictérico• Corroborar Dx.• PSEUDOICTERICIA:– piel adquiere un tinte amarillento debido a laingesta excesiva de carotenos (zanahoria, papaya,tomates, calabaza amarilla, chabacano, pimientorojo, salmón).– Coloración amarilla de la piel, pero no en escleras.– No hay bilirrubinas en orina ni aumento debilirrubinas en sangre.
  11. 11. • Abordaje inicial del paciente ictérico:1) Descartar enfermedades graves quese manifiesten con ictericia(requieren tratamiento urgente)2) Aproximarse a un diagnósticoetiológico que permita untratamiento específico apropiadoAbordaje diagnóstico inicial del enfermo ictérico
  12. 12. Interrogatorio• Dolor abdominal(características)• Náusea/vómito• Malestar general, fiebre oescalofríos, prurito• Pérdida o aumento de peso• Medicamentos o remediosnaturistas• Ocupación (exposición)• Antecedentes quirúrgicos otransfusionales• Tiempo evolución ictericia(continua o intermitente)• Embarazo.• Viajes• Uso de alcohol, drogas ehistoria sexual (f. riesgo)• Tatuajes o “piercings”• Otras enfermedades• AHF: hepatopatías, hemólisis,enfermedades autoinmunes ycáncer.
  13. 13. Exploración física• Dolor abdominal• Datos de hepatopatía crónica(telangiectasias, ascitis,ginecomastia, petequias)• Hepato o esplenomegalia?• Exploración neurológica(encefalopatía y asterixis)• Otros datos: anillos de Kayser-Fleischer, xantomas, xantelasmas yvesícula biliar palpable
  14. 14. Estudios de laboratorio iniciales• Distinguir entre elevación de BI o BD.• EGO (barato, fácilmente disponible)para determinar bilirrubinas en orina.• Bilirrubinuria significa que hayelevación de BD; ausente pensar enaumento de BI.• PFH completas: BT, BI, BD, GGT, F.Alcalina, AST o TGO y ALT o TGP, LDH,albúmina, globulinas, TP
  15. 15. Otras pruebas útiles…• BH con reticulocitos• Química sanguínea y electrolitos séricos (valorar el estado general)• Prueba de Coombs, frotis de sangre y haptoglobinas• Panel de hepatitis viral• Autoanticuerpos (antimitocondria, anti-ML, anti-LKM, ANA, ANCA)• Niveles séricos de medicamentos, toxinas o drogas (Ej. Acetaminofeno)• Ceruloplasmina, cobre en orina• α1-antitripsina, electroforesis de proteínas,• Hierro, transferrina y ferritina• Marcadores tumorales (α-fetoproteína, ACE, CA 19-9)
  16. 16. Ictericia: Síndromes clínicosSX. CLÍNICOS DATOS CLÍNICOS LABORATORIOESTUDIOSIMAGENHIPERBILIRRUBINEMIAINDIRECTAHematomas.Sx anémicoEGO sin bilirrubinuria↑↑BT con BI>BD, ↑LDHPuede presentar anemiaNo requeridos derutina.DISFUNCIÓNHEPATOCELULARHipertensión portal oestigmas hepatopatíacrónica. Encefalopatía.EGO con bilirrubinuria;↑↑ BT con BD > BI↑↑↑ TGO y TGP > ↑ FA y GGT↓ AlbúminaTP prolongado, no corrige con vit. KNo requeridos derutinaCOLESTASIS INTRAHEPÁTICA Acolia, coluria, pruritoEGO con bilirrubinuria;↑↑ BT con BD > BI↑↑↑ FA y GGT > ↑ TGO y TGPTP normal o prolongado, corrige con vit. KNo evidencia deobstrucción y/odilatación de lavía biliarCOLESTASIS EXTRAHEPÁTICAFiebre, masa abdominalpalpable, antecedentecirugía biliarEGO con bilirrubinuria↑↑↑ FA y GGT > ↑ TGO y TGPTP normal o prolongado, corrige con vit. KMuestranobstrucción y/odilatación de la víabiliar
  17. 17. Biopsia hepática• En ictericiapersistente, sinetiología clara,valorar biopsiahepática paradiagnóstico y paracuantificar el gradode daño hepático.
  18. 18. Estudios de imagen para el diagnóstico del paciente ictérico• Distinguir entre la colestasis intrahepática y la extrahepática (descartar laobstrucción de la vía biliar)• Útiles en el abordaje diagnóstico de la ictericia:– Ultrasonido abdominal (US)– TAC abdominal contrastada– Colangiopancreatografía por resonancia magnética (CPRM)– Colangiopancreatografía retrógrada endoscópica (CPRE)– Colangiografía percutánea transhepática (CPTH)– Ultrasonido endoscópico (USE)• Medicina nuclear y placas simples de abdomen tienen poca utilidad parael diagnóstico diferencial de ictericia.
  19. 19. Estudio Indicación Ventajas DesventajasUSAbdomenDE ELECCIÓN INICIAL (Grado A):1. Sospecha de obstrucción baja probabilidadde malignidad2. Bajo índice de sospecha de obstrucciónS 91%, E 95%Bajo costo ($)No invasivoMuy útil para Dx obstrucción víabiliarNo requiere radiaciónOperador-dependienteMenos útil en obesos y en caso de muchogas.TACAbdomenconcontrasteDE ELECCIÓN INICIAL (Grado A):1. sospecha de obstrucción y probabilidad demalignidad (Trifásica)Permite evaluar otros órganosabdominales.No operador dependiente.Costo ($$)Medio de contraste puede estarcontraindicado (falla renal, alergias).Usa radiación.CPRM1. En colestasis sin evidencia obstrucción (US oTAC) pero con sospecha de ella (Grado A)2. CPRE fallida o para valorar necesidad deCPRE.Prueba más sensible para Dxobstrucción ductal, pero no paradistinguir su causa.No invasiva, no usa radiación, nocontraste iónico.Costo ($$$)CPRE1. Evidencia objetiva de obstrucción de víabiliar baja, para TX. (Grado A)2. NO como procedimiento DXVisualizar directo vía biliar, sitio ycausa de obstrucción.Posibilidad Tx y de Dx histológicoInvasivo (morbilidad 2-7%, mortalidad0.2%)Requiere sedaciónCosto ($$$$)USE Útil en obstrucción distal de vía biliarPermite biopsia por aspiración(BAAF)Poco disponibleRequiere sedaciónCosto ($$$$)CPTH1. Evidencia de obstrucción proximal de víabiliar (Grado B)Permite visualizar directo vía biliar,sitio y causa de obstrucción.Posibilidad terapéutica.Invasivo (morbilidad 3-10%, mortalidad0.2-0.9%)Costo ($$$$)No útil en casos de ascitis o coagulopatía
  20. 20. • INDISPENSABLE descartar causas que pueden poner enriesgo la vida del paciente:– falla hepática fulminante– colangitis aguda– hemólisis masiva– intoxicación por acetaminofén– hígado graso del embarazo– hiperbilirrubinemia neonatal severa (kernicterus)Situaciones clínicas especiales
  21. 21. Situaciones clínicas especialesFalla hepática fulminante:• Presencia de encefalopatía progresiva con o sin coagulopatía.• Puede presentarse en:• Hepatitis tóxica (acetaminofeno; requiere N-acetil cisteína en lasprimeras 8 horas)• Hepatitis virales (virus A en adultos; virus E o VHS en embarazadas)• Hígado Graso del EmbarazoRequieren manejo por parte de un especialista, en una Unidad deCuidados IntensivosIdealmente en centros especializados que cuenten con la posibilidadde realizar trasplante hepático.
  22. 22. Situaciones clínicas especialesColangitis aguda:• Infección secundaria a obstrucción de la víabiliar• Ictericia, fiebre con o sin escalofríos y dolorabdominal en cuadrante superior derecho(Triada de Charcot)• Pueden presentarse además alteraciones delestado de conciencia y hemodinámicas(Pentada de Reynolds)• Requiere antibioticoterapia y drenaje urgentede la vía biliar.
  23. 23. Situaciones clínicas especialesIctericia del recién nacido (RN):• Frecuente ↑BI en RN (lipofílica; cruza la barrerahematoencefálica)• Niveles ↑↑↑ BI (7-17mg/dL o más) pueden llevar aencefalopatía (kernícterus) o incluso a la muerte• Se recomienda fototerapia y valorar fenobarbital• Debe descartarse hemólisis, alteracionesenzimáticas, alteraciones congénitas que impidan laconjugación y no asumir en todos los casos que setrata de ictericia fisiológica.• En RN con ictericia prolongada (>15 días), solicitar BDpara descartar colestasis
  24. 24. Situaciones clínicas especialesEmbarazo:• Descartar– Hiperemesis Gravídica:Primer trimestrePresentan vómito, deshidratación– Colestasis Intrahepática del Embarazo:Tercer trimestrePresentan prurito intenso y riesgo de pérdida fetal– Hígado Graso del Embarazo:MUY GRAVETercer trimestreProgresa rápidamente a falla hepática fulminante;Alta mortalidad materna y fetal (requiere terminación inmediata del embarazo)
  25. 25. Situaciones clínicas especialesPacientes con trasplante hepático:• Descartar obstrucción de la vía biliar, rechazo del injerto,infección y toxicidad por medicamentos• Disfunción del injerto puede llevar a falla hepática fulminanteHemólisis masiva:• En síndrome anémico severo solicitar interconsulta alespecialista para su manejo definitivo
  26. 26. Tratamiento inicial del paciente ictérico• El tratamiento de la ictericia debe siempre dirigirse a laenfermedad de base,• Existen algunas medidas terapéuticas que pueden ser deutilidad en diversos casos:1. Colestasis: vitaminas A, D, E y K; calcio, vitamina D y fijadores del calcio(bifosfonatos) para prevención de osteoporosis.2. Prurito: es uno de los síntomas más molestos para el paciente. Puedeemplearse colestiramina, fenobarbital, ácido ursodeoxicólico yrifampicina.3. Obstrucción de la vía biliar: antibiótico para prevenir o en su casotratar la colangitis aguda. Asegurar drenaje de la vía biliar a a través deCPRE, CPTH o cirugía.
  27. 27. Adaptada de referencias bibliográficas 1,6-8
  28. 28. ConclusionesPuntos para recordar…• Ictericia no es una enfermedad, sino manifestación clínica de ↑BT• Etiología muy variada.• Enfoque Dx: Determinar la etapa del metabolismo de la bilirrubina alterado• Muy importante descartar causas que puedan poner en peligro la vida delpaciente (Tx urgente específico) o que requieran un abordaje especial.Referir con especialista los casos graves de manera oportuna.• Historia clínica, interrogatorio, estudios básicos iniciales dan la pauta alresto de los estudios• Los estudios de imagen tienen como meta principal descartar obstrucciónde vía biliar en pacientes con colestasis• El tratamiento definitivo dependerá del diagnóstico específico

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