Elena Riva - Dal Corpo alla Parola nella Clinica dei Disturbi Alimentari
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Elena Riva - Dal Corpo alla Parola nella Clinica dei Disturbi Alimentari
- 1. 1 Dal corpo alla parola nella clinica dei disturbi alimentari Elena Riva Visi e corpi di bambine invecchiate, pelle diafana e occhi larghi nei volti scavati, fisici impuberi, quale che sia l’età anagrafica. Nei disturbi alimentari un involucro uniforme ricopre differenze profonde: le somiglianze nell’aspetto e nei comportamenti, il reiterarsi di un pensiero appiattito dal calcolo ossessivo di grammi e calorie, non appartengono a strutture di personalità uguali, né esprimono un unico significato evolutivo, psicopatologico e relazionale. Il clinico interessato a gettare lo sguardo oltre il sintomo riconosce il carattere multiforme dei disturbi alimentari: corpi replicanti e resoconti anamnestici ripetitivi rimandano a organizzazioni psichiche e significati affettivi differenti. La cultura e la mitologia affettiva, più della psicopatologia, conferiscono significato psichico, relazionale e comunicativo alle condotte alimentari impazzite e agli stili di vita e di pensiero che le accompagnano. La narrazione che si snoda nella stanza delle parole lentamente perfora l’involucro seriale del controllo pseudo-‐razionale, consentendoci di entrare in contatto con un Sé ancora vitale. Una quattordicenne anoressica descrive al test di Rorschach il proprio mondo interno come “un vulcano dentro la lava e sopra la terra verde, più fredda … magari la lava può salire… la parte sotto, con la lava che sale, é molto calda, mentre quella sopra è fredda” (tav. VIII) L’intervento psicologico rimuove gli ostacoli che ostruiscono il passaggio alla colata lavica, e la vitalità emotiva raffreddata e quasi spenta supera lo sbarramento difensivo, consentendo alla risonanza emotiva del discorso anoressico di raggiungerci. La frenetica esibizione di prestazioni eccellenti con cui l’anoressica invoca riconoscimenti alla preziosa soggettività che si nasconde in un corpo sbagliato si placa, lasciando emergere le fragilità di un soggetto che si rifugia in se stesso per non essere disprezzato o ferito. Nel racconto di una giovane adulta non più anoressica, il rapporto fra il Sé autentico e il suo involucro è personificato in due diverse figure: Martina è tornata. Nessun debutto. Di soppiatto ha invaso il palco, ha chiuso il sipario, spento le luci. E’ lì che vive. Lì Maggie muore. Silente delitto.
- 2. 2 Martina piace a tutti ma non a se stessa. Li vede gli uomini come la mangiano. Lei non si fa più assaggiare. Guarda le persone negli occhi, di quelli golosi schiva l’odore che lasciano addosso. Non abbassa più lo sguardo, solo se arrossisce, e non per l’abito, ma per un incontro. Quelli sono giorni rari, speciali, perché s’imbatte in occhi che la trovano, raggiante, sognante, Maggie. Non è morta. E’ imprigionata in una donna che si odia, a tal punto si distrugge: la pelle, la superficie, la odia. Maggie non è mai nata lì su, né è emersa dal mare in superficie, non è lì, dove le unghie di Martina graffiano. Maggie ha aperto un occhio dopo l’altro da dentro, da un taglio profondo al cranio, al torace, nel cuore di un corpo, quello massacrato di Martina. Le ha ridato la vita che da anni sognava, credeva persa, i sogni che non trovava, non amava, la speranza che non sapeva. Martina è tornata. Da dietro le quinte, come suo solito. Io non applaudo. La scrittura creativa, espressione della narratività e della competenza riflessiva acquisite nel lavoro terapeutico, approda alla prima persona singolare: i personaggi scissi si reintegrano in un Io capace di osservarsi e descriversi, non più artificialmente compattato da esibizioni narcisistiche ma luogo di ritrovata continuità soggettiva. L’antica competenza femminile nel linguaggio del corpo che convertiva i conflitti psichici irrisolti in manifestazioni somatiche, in epoca postmoderna produce condotte sintomatiche ego-‐sintoniche, espressioni d’intenzionalità inconsapevoli quanto incoercibili. Chi soffre di disturbi alimentari riempie illusoriamente il vuoto d’identità e di rapporti con l’auto-‐stimolazione sensoriale, corporea e cenestesica, con la fame, il dolore e la fatica, garantendo una via di scarico agli affetti attraverso l’esperienza somatica. Il paradigma evolutivo non banalizza la sofferenza psichica che si esprime col linguaggio del corpo, ma la interpreta come manifestazione di una mancata integrazione fra corpo e mente, fra modelli identificatori e sistemi di valore femminili e maschili, fra fusione e individuazione. Dove l’assenza di contatto ed elaborazione simbolica degli affetti costringe a dar voce nel corpo alla sofferenza psichica, l’adozione di un modello terapeutico integrato ricostruisce il legame somatopsichico interrotto grazie a un contenimento protettivo che reintegra la scissione e ripara dall’onnipotenza, anche da quella salvifica del terapeuta, che non potrebbe da solo fronteggiare il dolore del corpo e della mente, l’oscillazione fra bisogni inesaudibili e ostinati rifiuti di cure, la trappola invischiante e distruttiva delle interazioni familiari.
- 3. 3 L’intervento integrato fra chi si prende cura del corpo violato da abbuffate e digiuni e chi promuove l’elaborazione simbolica degli affetti, fornisce il modello di un contenitore differenziante e articolato, alternativo all’ invischiamento e alla scissione. La precocità dell’intervento consente di differenziare i segni di un esordio patologico che s’innesta su un funzionamento psichico perfezionista e compiacente, spasmodicamente dedito alla ricerca di eccellenze scolastiche, sportive e sociali, dai disordini alimentari che esprimono il rifiuto di un corpo pubere troppo brutto e grasso per essere tollerato dal fragile narcisismo di un adolescente. Ciò permette di interpretare il significato simbolico e la funzione comunicativa del sintomo prima che comportamenti e relazioni si sclerotizzino in dinamiche patologiche. Anoressiche e bulimiche strenuamente si oppongono all’attribuzione di significato psichico ai comportamenti sintomatici, che banalizzano e minimizzano svuotandoli d’intenzionalità. Le prime li attribuiscono a malesseri del corpo o a libere scelte della mente incomprensibilmente osteggiate da medici e familiari, le altre li imputano a un’impulsività incoercibile che le mortifica, ma che non sanno evitare. Il tentativo di aprire una breccia nella corazza difensiva è legittimato dalla promessa di una restituzione del ritratto psichico che emergerà dai colloqui e dai test proiettivi. Una consultazione limitata nel tempo e definita negli obiettivi supera la paura di affidarsi e allenta il controllo difensivo, consentendo di rimandare la scelta di impegnarsi in un percorso terapeutico a quando l’esperienza della restituzione ne avrà reso meno riluttante o compiacente, più contrattuale, l’adesione. Per chi soffre di un disturbo alimentare la restituzione del bilancio evolutivo è un’esperienza intensa che permette di guardarsi e di essere guardati oltre l’involucro del corpo nemico che nasconde il vero Sé. L’elaborazione simbolica trasforma i pensieri non pensati in narrazioni attribuendo significato psichico alla crisi all’interno del quadro evolutivo, intrapsichico e relazionale in cui si sviluppa. La possibilità di riflettersi in uno specchio non deformato da desideri e attese altrui supera la riluttanza ad attribuire significato a comportamenti ed emozioni, e attenua le angosce d’intrusione e di giudizio evocate dalla valutazione diagnostica. Il ritratto psicologico tratteggiato in un linguaggio evocativo che utilizza lo stile comunicativo dell’adolescente per favorire il riconoscimento nell’immagine di sé ricomposta dallo specchio diagnostico, permette a soggetti dal pensiero concreto, vuoto di risonanze simboliche e metaforiche, di assistere per la prima volta – non
- 4. 4 ancora di produrla in proprio -‐ all’attribuzione di significato psichico ai prodotti della propria mente. Lo stile narrativo della restituzione favorisce l’integrazione e promuove la capacità riflessiva, mentre la commozione di sentirsi riconosciuti ristabilisce il contatto fra pensiero e affetti. Quest’esperienza accende una curiosità nuova per la realtà psichica, intaccando la svalutazione e favorendo un’apertura di credito che è il primo segno dell’idealizzazione che il rapporto terapeutico dovrà attraversare prima di trasformarsi in alleanza di lavoro. Lo stupore e il piacere di sentirsi compresa, che nel corso della terapia saranno di nuovo sopraffatti da angosce d’intrusione e inglobamento, lasciano una traccia preconscia che sarà preziosa a superare fasi di stallo e minacce d’interruzione. Il bilancio evolutivo non equivale a un assessment psicodiagnostico, ma svolge funzioni preliminari necessarie: ottenere un’adesione di minima al contratto terapeutico e frapporre una fase di riflessione e attribuzione di senso all’urgenza di far qualcosa subito, che collude con il carattere agito della domanda. Nei disturbi alimentari la traduzione corporea della sofferenza psichica interrompe il lavoro del pubertario: il bilancio evolutivo riavvia il processo di soggettivazione, armonizzando vecchi e nuovi ruoli affettivi nella continuità di un Sé dotato di competenze riflessive, in cui i nuovi valori di genere s’integrano con i ruoli e le relazioni del passato infantile. L’adolescente anoressica non sa nominare gli affetti: il suo linguaggio è povero e ripetitivo, le sue risposte emotive non modulate, generiche e superficiali, incapaci di tradurre le sensazioni corporee in esperienze emotive di dolore e di rabbia, di paura e d’angoscia: “Non so perché … mi urta, mi dà fastidio…” La verbalizzazione degli affetti favorisce una percezione più definita del Sé corporeo, corregge un’immagine corporea distorta e svalutata e riattiva il contatto con un Sé psichico disconnesso dagli affetti. Nei disturbi alimentari l’afasia emotiva zittisce la realtà psichica sovrainvestendo la concretezza del reale; gli affetti perdono la funzione d’informare della realtà interna e di quella esterna, e sono sperimentati come indici di fragilità e debolezza, elementi di disturbo in un sistema prestazionale iper-‐funzionante. La psicoterapia sostiene l’elaborazione simbolica e consente di produrre e integrare significati, liberando un pensiero imbrigliato dalla repressione fantasmatica e incapace di produrre rappresentazioni simboliche e metaforiche. Jeammet definisce il lavoro clinico con anoressiche e bulimiche “una riappropriazione attraverso il lavoro psichico
- 5. 5 della propria storia e della propria capacità di pensarla, di pensare le proprie emozioni e gli avvenimenti che l’hanno segnata” (Jeammet, 2006 pag.20). La psicoterapia addestra a prestare ascolto agli stati emotivi, trasformandoli da segni di vulnerabilità e dipendenza in utili indicatori di processi decisionali. Il rispecchiamento dello sguardo e delle parole del terapeuta attribuisce nuovi significati affettivi agli stati della mente, consentendo d’interiorizzare la relazione con un oggetto nuovo, capace di dar nome agli affetti e alle emozioni scisse e collocate nel corpo. Dar voce agli affetti incistati nel corpo li legittima. Il linguaggio di chi soffre di un disturbo alimentare cela un pensiero utilizzato non per comprendere se stessi e il mondo, ma per controllare le emozioni. L’anoressica satura le sedute di ossessive descrizioni di riti alimentari e dettagliati resoconti di successi scolastici o professionali, mentre la bulimica vomita sull’interlocutore disperazione, rabbia e vergogna, senza concedere a se stessa e all’altro spazi di rielaborazione. Il linguaggio anoressico, concreto e fattuale, è lo specchio di una realtà emotiva scissa e bloccata. Quello bulimico è, invece, sfogo ed evacuazione, vomito di parole che satura il terrore del vuoto con un pieno inarrestabile. Nella stanza delle parole s’imparano a sopportare i silenzi, le sospensioni, le discontinuità, e si può cominciare a pensare. Nominare e discriminare gli affetti li legittima: l’elaborazione simbolica libera un pensiero imbrigliato dalla repressione fantasmatica e lo dota di competenze riflessive, costruendo un ponte fra Sé psichico e corporeo. La soggettivazione, interrotta dall’incistamento nel corpo della sofferenza psichica, si riavvia grazie all’immedesimazione con un oggetto nuovo capace di dare nome agli affetti e significato alle azioni; diventa così possibile tollerare silenzi e sospensioni, e si può cominciare a pensare. Nell’intervento terapeutico integrato la discontinuità è rappresentata anche da relazioni terapeutiche parziali, differenziate e complementari, da un lavoro di rete che introduce la triangolazione, ed evita di riproporre una relazione totalizzante con un oggetto onnipotente, che ingloba e divora. La costruzione narrativa traghetta dal vuoto rappresentativo di una realtà psichica a-‐ simbolica, che utilizza il cibo per controllare emozioni insopportabili, o dal linguaggio descrittivo dello sfogo, ingabbiato nel controllo anoressico o reso straripante dall’evacuazione bulimica, al pensiero riflessivo. Le scansioni spazio-‐temporali introducono il limite, mitigando scissioni e idealizzazioni -‐ tutto o niente, bianco o nero, pieno o vuoto – e rendendo affrontabili le difficoltà maturative.
- 6. 6 Nella storia di chi soffre di disturbi alimentari l’introiezione di limiti e legami é inibita nel suo spontaneo sviluppo: la fragilità delle basi narcisistiche impedisce di ricevere conferme mantenendosi separati, perché dall’Altro dipendono autostima e legittimazione dei desideri. Nello specchio vuoto della tavola bianca del TAT una quattordicenne anoressica vede riflesso il difetto identitario, esito del mancato rispecchiamento alle origini della vita psichica che produce scissione e rifiuto del Sé corporeo. “Magari è l’immagine di una persona che si sente buona a nulla, e quando si guarda allo specchio si sente così, si sente invisibile” (tav.16) Una relazione terapeutica affidabile e non invasiva rinforza le basi narcisistiche e riavvia lo sviluppo di un Sé bloccato e distorto da intrusioni proiettive. Per nutrirsi di questa relazione occorre rinunciare però alla protezione dal dolore psichico fornita dall’identità patologica: essere anoressica assicura visibilità, protegge dall’annichilimento identitario, definisce e illusoriamente rinforza i confini del Sé attraverso il potere di resistere alle sollecitazioni a nutrirsi e a prendersi cura di sé. Perché rinunciare ai vantaggi che derivano da tale soluzione? Alcune strategie terapeutiche ricorrono a prescrizioni per superare questo precario ma gratificante equilibrio. Noi tentiamo di far leva sulla fragile alleanza e sulla limitata contrattualità costruita nella fase di consultazione, accettando il carattere fittizio e forse addirittura anti-‐terapeutico delle motivazioni fin qui dichiarate: una soddisfazione intellettuale di stampo marcatamente narcisistico; il bisogno di consolidare un patologico equilibrio di stallo evitando sia le conseguenze fisiche di un’eccessiva perdita di peso, sia di precipitare nel temutissimo vortice di avidità e di ciccia; il desiderio di placare le ansie di genitori esausti e colpevolizzanti con qualche colloquio, meno traumatico e impegnativo di un’alimentazione forzata o di un ricovero che obbligherebbe a interrompere la frequenza scolastica Accettiamo queste motivazioni di copertura contando che nascondano la speranza di un incontro significativo, che scalfisce le certezze della patologia e apre una breccia d’interesse per l’altro e per il proprio mondo emotivo. Se è impossibile instaurare una vera alleanza terapeutica con chi apparentemente non ha nulla da chiedere e trae importanti benefici dalla malattia, accettiamo quanto per ora ci viene concesso: una distratta disponibilità all’ascolto, una vaga curiosità, una certa preoccupazione per le conseguenze fisiche del digiuno: l’aridità e colorito esangue della pelle, la perdita dei capelli, lo sgretolarsi delle unghie e dei denti.
- 7. 7 Ottenuta questa presenza scettica e prudente, occorre evitare che il rapporto terapeutico evochi la minaccia di ingerire a forza interpretazioni, come in passato sono stati ingeriti cibo e desideri materni. Lo stile relazionale anoressico e bulimico replica le rispettive condotte alimentari: le anoressiche rifiutano di nutrirsi di parole come di cibo, le bulimiche le ingoiano voracemente per poi vomitarle interrompendo il trattamento; le une e le altre alternano avidità e rifiuto, e vivono le interpretazioni come un nutrimento forzato e indigesto. Il percorso terapeutico procede controcorrente, aprendo delle brecce, cogliendo dei segnali di sofferenza mascherati, alludendo ai vantaggi affettivi e relazionali della rinuncia al sintomo; soprattutto tenta di incrinare la certezza che sottomettersi ai dettami sadici di un ideale malato sia una scelta di libertà, anzi l’unica vera garanzia di autonomia. Nella fase d’avvio il tentativo di dar senso alle azioni e di ripristinare le relazioni si oppone al lavoro di scissione e oggettivazione del pensiero concreto, sollecitando interesse per la realtà psichica. Talvolta si ricorre a sollecitazioni narcisistiche e a interventi che colludono con le difese intellettualizzanti, per suggerire strade alternative alla sottomissione alle regole autoimposte: l’obiettivo di scalfire la corazza no entry legittima il ricorso a tali interventi; non si può chiedere di abbandonare il salvagente della soluzione anoressica prima di aver imparato, se non a nuotare, almeno a stare a galla e a fidarsi di chi ci nuota accanto. Per sostare in questa zona franca che collude con le difese narcisistiche, devono essere pretese alcune garanzie: regolari controlli medici, stabilità del peso e, peri soggetti adolescenti che vivono in famiglia, l’avvio di un percorso parallelo con i genitori. La qualità e la continuità della relazione terapeutica è garanzia della continuità soggettiva, ma anche fonte di angosce d’intrusione e inglobamento, tanto più intense quanto maggiore è l’idealizzazione del terapeuta. Il timore di dipendere che ostacola l’avvio del trattamento, a lavori in corso attiva minacce d’interruzione sempre latentì, soprattutto quando l’intensificarsi del rapporto fa vacillare l’instabile equilibrio fra solitudine e fusione. Un setting stabile ma flessibile, che accetta di modificare la frequenza delle sedute per adattarsi alla distanza relazionale di volta in volta tollerabile, tutela la continuità della relazione. Occorre riconoscere e rispettare il bisogno di aggrapparsi e il timore di essere intrusa, ma anche la tensione a sperimentarsi separata che è fisiologica non solo
- 8. 8 in adolescenza, ma in tutti i processi d’emancipazione promossi dalla psicoterapia, a qualunque fascia d’età. Nel trattamento dei disturbi alimentari anche il timing della conclusione è complesso e la scissione fra corpo e mente contribuisce a fornire indicazioni ambigue al riguardo: a volte netti miglioramenti nella qualità della vita e delle relazioni contrastano con l’ostinato permanere della malnutrizione; a volte l’aumento di peso e il miglioramento delle condizioni di salute lasciano inalterata la rigidità del funzionamento psichico. Rapide risoluzioni del sintomo possono esprimere fughe nella guarigione di un falso Sé compiacente che non ha, affatto, abbandonato le sue rigidità, mentre aperture emotive e relazionali possono indurci a proporre una chiusura del trattamento quando la presenza del terapeuta è ancora necessaria a garantire la stabilità dei progressi. Quando la psicoterapia sembra procedere in modo soddisfacente, il calo ponderale può esprimere un transfert negativo scisso e negato. Lo sguardo multifocale dell’équipe, attento al corpo, alla mente e alle dinamiche familiari grazie alla presenza di più ruoli professionali, supera l’ostacolo del silenzio verbale che rende impotente l’analista, rimediando alla cecità selettiva di una relazione transferale idealizzata. È noto che nelle psicoterapie psicoanalitiche la guarigione non coincide con la risoluzione del sintomo; il paradigma evolutivo organizza la strategia terapeutica stabilendo un nesso fra sintomo e blocco evolutivo e considerando come criterio guida il superamento della situazione di stallo. Sperimentazioni d’autonomia possono essere accettate sapendo di poter riprendere le sedute al ripresentarsi di nuovi compiti e ostacoli. In un’ottica evolutiva il criterio terapeutico non è un ipotetico parametro di normalità e guarigione, ma la capacità di sviluppare le risorse e valorizzarle in funzione del proprio potenziale e della natura dei compiti da affrontare. Anche quando permangono compiti irrisolti e comportamenti anti-‐evolutivi, o quando l’immaturità e la rigidità difensiva sopravvivono alla remissione del sintomo, è necessario talvolta accettare di sospendere il trattamento per aderire alla richiesta di sperimentarsi da sola. Non è raro che conclusioni così concordate si rivelino a posteriori sospensioni finalizzate a modulare la distanza relazionale per fronteggiare l’angoscia di dipendere. Quando a distanza di qualche anno l’ex-‐paziente propone di riprendere a incontrarsi, il rapido e spontaneo riattivarsi della trama narrativa conferma che la relazione non è stata interrotta ma interiorizzata.
- 9. 9 L’interiorizzazione del terapeuta come funzione integrativa organizzatrice della soggettività consente di nutrirsi del rapporto anche durante le sospensioni: la consapevolezza che una rappresentazione sufficientemente integrata di sé e della propria storia resti depositata nella mente del terapeuta, permette di proseguire il percorso di soggettivazione anche in sua assenza. L’autonomia soggettiva è promossa dalla continuità, affidabilità e capacità di contenimento del setting, ma anche dalla possibilità di decidere se e quando usufruirne. Claudia sta per partire per la sua prima esperienza di lavoro all’estero dopo aver conseguito un master, tappa finale del suo tortuoso percorso di studi, una sorta di slalom fra scelte compiacenti e oppositive nei confronti del padre e dei suoi valori, attraverso cui ha infine individuato autentiche aree d’interesse. Dopo una lunga psicoterapia più volte interrotta per motivi di salute e soggiorni studio all’estero, entrambe pensiamo di essere giunte alla fine del nostro lavoro. All’ultima seduta Claudia porta un sogno: ha sognato il prof. X, un docente universitario che l’ha affascinata in passato coinvolgendola in una relazione ad alto tasso d’idealizzazione. All’epoca in cui il professore era al centro dei suoi pensieri, i miei tentativi d’interpretare questa relazione alla luce di precedenti esperienze d’innamoramento narcisistico per sostituti paterni offendevano Claudia, facendola sentire ingiustamente accusata di volerlo sedurre; anche la decisione del professore di rendersi irreperibile fuori dagli orari di ricevimento l’aveva ferita, inducendola, non senza sofferenza, a interrompere il rapporto e a cambiare relatore e argomento di tesi. “Nel sogno incontro il prof. per caso e gli dico che sto per partire. Sono orgogliosa del mio progetto e lui mi ascolta con interesse. Parliamo a lungo, come facevamo una volta; improvvisamente, però, lui mi chiede di non partire: dice di aver lasciato la moglie e di essere innamorato di me. Sono stupita e turbata, ma mi sento anche molto bene, come avvolta in una nuvola di protezione e calore, una sensazione che non provavo da tempo.” Anch’io sono turbata dalla ricomparsa all’ultima seduta di quest’oggetto interno e di questo clima relazionale. “Al risveglio mi sono agitata, ho pensato che Luca (l’attuale fidanzato, un compagno di studi) non mi fa sentire così protetta. Poi mi è venuto in mente come stiamo bene quando discutiamo o andiamo a sciare insieme; come sto bene quando chiacchiero con le mie amiche o gioco col mio nipotino, quando vado a un concerto con mia sorella e perfino quando guardo un film sdraiata da sola sul mio letto. Sto bene quando scrivo o lavoro, e quando insegno italiano ai ragazzi stranieri. Sono molte le
- 10. 10 persone e le situazioni che mi fanno star bene, mentre in passato quando Lui mancava, chiunque Lui fosse, il mondo mi crollava addosso e non riuscivo più a respirare …” Al termine della psicoterapia Claudia evoca con nostalgia quel magico sguardo rispecchiante da cui dipendeva in passato la sua sopravvivenza psichica, che rivissuto e rielaborato attraverso il transfert narcisistico le ha consentito di recuperare il senso del proprio valore. Oggi sono altre, meno totalizzanti ed esclusive, le fonti del suo benessere, saldamente collegate a una molteplicità di compiti e ruoli affettivi e di relazioni complementari. In procinto di partire per un paese lontano, Claudia evoca nostalgicamente nel sogno la funzione rispecchiante e contenitiva di quella relazione, ma sa anche di poterne fare a meno grazie alla ricchezza e alla molteplicità di legami presenti oggi nel suo mondo interno.