Successfully reported this slideshow.
We use your LinkedIn profile and activity data to personalize ads and to show you more relevant ads. You can change your ad preferences anytime.

Anamnesi1

143 views

Published on

  • Be the first to comment

  • Be the first to like this

Anamnesi1

  1. 1. 1. Anamnesis A. Filiación Nombre : Francisca Demetria Quispe Alanoca Edad : 18 años Lugar de nacimiento : Tacna-Tacna –Tacna Procedencia : Tacna-Tacna-Tacna Fecha de ingreso : 12-12-2012 B. Relato cronológico Paciente refiere presentar cuadro hace 2 días caracterizado por perdida de liquido en poca cantidad via vaginal que moja la ropa interior, también refiere presentar contracciones 1/15, +/+++, 20 segundos. Por este motivo es referido a nuestro hospital con Diagnostico de Embarazo. Se decide su hospitalización. C. Antecedentes FUM : 14-03-2012 FPP : 18-12-2012 Gestaciones : 0 Paridad : 0000 Césarea : No Antecedentes patológicos : No2. Examen Físico: Signos vitales: PA: 110/70 Pulso: 78 x min Tº: 36,6º FR: 20 Somatometría: Peso: 90 kg Talla: 1.55 cm General  Paciente en regular estado general, regular estado de hidratación y regular estado de nutrición. Paciente lucida y orientada en las tres esferas.  Conjuntivas semipálidas, mucosas orales húmedas.  Mamas simétricas con complejo pezón areola adecuado  Abdomen: Globuloso, ocupado por útero grávido Obstétrico  Altura uterina: 34 cm  Situación: Longitudinal  Posición: Izquierda  Presentación: Cefálica  Dinámica uterina - Frecuencia:5/10 - Intensidad: +/+++ - Duración: 30 segundos - Tono: Normal  LCF: 136 por minuto.  Examen vaginal: - Dilatación: 4 cm - Borramiento: 85% - Membranas: Integras poco prominentes
  2. 2. - Sangrado: No - Altura de presentación: -3 - Pelvis: Ginecoide Diagnósticos presuntivos:  Gestación de 39 semanas por FUM  Embarazo en vías de prolongaciónComentarios:  Se diagnostica de inicio de trabajo de parto con contracciones regulares, >5/en 10min. De 25-30 seg.; con dilatación de cérvix de 4 cm y con cuello cervical maduro (cuello blando, centrado y con borramiento > 50%). La paciente presentaba los 3 parámetros.3. Procedimiento en sala de partos: 1º Periodo: Periodo de dilatación Hora de inicio: 06:30 horas. Hora de término: 12:20 horas. Duración: 18: 20 horas. Conducido: Sí  Paciente ingresa caminando a sala de partos acompañada por técnica de enfermería en período de dilatación.  Se le coloca una vía permeable periférica, NaCl 0.9% con 10 UI de oxitocina una ampolla. Además, se le coloca Hioscina 1 amp EV.  Se le coloca a la paciente en posición decúbito dorsal, y se le indica que al momento de las contracciones proceda a inspirar profundamente y exhalar lentamente. Signos vitales: PA: 110/80 Pulso: 78 x min Tº: 37,6ºC Datos obstétricos: Fórmula G 5 P 4 0 0 4 obstétrica - Dinámica uterina con una frecuencia de 5/10, intensidad de +/++, duración de 30’’, tono normal, LCF 136 por minuto. - Tacto vaginal con genitales externos de nulípara. - Cérvix centralizado, con dilatación de 4, borramiento al 85%, AP: -3, membranas integras y no hay sangrado. - Pelvis ginecoide - Miembros inferiores sin edema ni várices. Se realiza registro de dinámica uterina. Se plantean los siguientes diagnósticos:  Multigesta: Multípara de 39 semanasComentarios:  Se usó oxitocina para la estimulación de las contracciones uterinas espontaneas, por falta de avance de la dilatación cervical.  Se usó hioscina 1 amp EV a las 11:30 am para adelantar el periodo expulsivo ya que la paciente se encontraba con más de 17 horas si avanzar mucho el borramiento y dilatación.
  3. 3. 2º Periodo: Periodo expulsivo Hora de inicio: 12:20 horas Hora de término: 12:53 horas Duración: 3 minutos. Tipo : Eutócico La paciente es llevada a la sala de expulsivo que cuenta con todo el instrumental necesario para atender un parto en las mejores condiciones de asepsia y cuidados, manifestando síntomas de dolor. La posición que adopta es de litotomía, con el espaldar levantado unos 45º, hacia delante de manera que queda ubicada de manera inclinada. Se le indica a la paciente que inspire profundo y puje sin expulsar el aire, que lo retenga, que simule pujar como si fuera a defecar. Mientras tanto se procede a limpiar con Yodo povidona el abdomen bajo, ingle y región vulvar de la paciente, posteriormente estas zonas son secadas. Previa anestesia local con xilocaína al 2%, se realiza una episiotomía mediana, mientras se sigue estimulando el útero externamente con los pulpejos de los dedos en el fondo uterino a nivel abdominal. Con las mismas indicaciones a la paciente, empieza a hacerse visible la cabeza, y ésta sale con la cara del feto mirando hacia el suelo, en el transcurso que sale la cabeza se le pide a la paciente que deje de pujar. Luego se realiza la rotación externa en la cual el feto mira el muslo materno izquierdo, poco después de esto se realiza el desprendimiento de los hombros y del resto del cuerpo y extremidades. A continuación se pinza el cordón umbilical a unos 3 cm aproximadamente de la inserción umbilical y a otras 3 cm en dirección a la placenta (hacia el lado de la vulva), y se corta con una tijera en el medio; se hace una ligadura con una pinza plástica (el cordón del lado del neonato) y el pediatra se lleva al recién nacido para realizarle las evaluaciones correspondientes a la especialidad. El RN es un varón de 3280 g con Apgar al minuto y a los 5 minutos de 9. Durante todo el procedimiento se sigue controlando los signos vitales de la madre.Comentario:  La duración de todo el periodo expulsivo fue de aprox 10 minutos, ya que previamente se le había inducido a la paciente con hioscina 1 amp EV. 3º Periodo: Periodo de alumbramientoHora de inicio: 12:48 horas Hora de término: 12:53 horas Duración: 5 minutos  Se realiza alumbramiento dirigido procediendo a la tracción sostenida del cordón, ejerciendo con una mano una ligera presión sobre el fondo uterino, y con la otra una tracción firme del cordón. Se recibe la placenta a su salida.  Se produce el desprendimiento de tipo Duncan (primero aparece la cara materna de la placenta)  Se examina la placenta, no se encuentra ninguna calcificacion , cotiledones completos  Placenta: - Salida completa de placenta - Peso: 600 gramos
  4. 4. - Diámetro: 19 x 15 cm Cordón: - Longitud: 60 cm - Vasos: completos - Tipo de Inserción: lateral. Hay sangrado aproximado de 250 cc. Membranas completas. No hay presencia de hematoma retroplacentario ni se realiza legrado uterino. Se realiza contacto piel a piel con el recién nacido en pocos minutos.Comentarios:  El tipo de desprendimiento fue de tipo Duncan, menos frecuente (20%), en el cual el desprendimiento se inicia en el borde lateral de la placenta, por lo que el sangramiento es precoz. 4º Periodo: Post parto inmediatoSignos vitales:PA: 110/70 P: 78 x min Tº: 36,6ºC  Involución uterina: Útero contraído, AU: 12 cm.  Medicación: NaCl 9% + 10 UI de Oxitocina.  Paciente es derivada a unidad de puerperio inmediato.Comentarios:  Es importante medir la altura uterina en el post parto inmediato, ya que se pueden quedar retenidos restos placentarios y/o coágulos, lo cual podemos detectarlo rápidamente. Datos del recién nacido Sexo : Masculino Peso : 3630 g Talla : 48 cm Perímetro cefálico : 32 cm Apgar 1’ – 5’ : 9–9

×