Modulo electroterapia mee_1

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Modulo electroterapia mee_1

  1. 1. 1 Estimado alumno: Este módulo tiene como finalidad guiar tu proceso de autoaprendizaje en el campo de la electroterapia, no obstante para satisfacer tus necesidades en esta área tendrás que conducir tu búsqueda mas allá de este y acudir a profesionales con experiencia en el tema para dilucidar tus dudas, además de recurrir a literatura actualizada y variada a la cual hace mención el módulo y de sumergirte en Internet, herramienta que nos entrega una infinita posibilidad de aprendizaje, actualizado y ameno. Sin embargo es importante que tu lectura sea critica y puedas realizar un buen filtrado de la información a través de métodos lo mas objetivos posibles. Sabemos que todo lo que podamos entregarte en este modulo en algún momento será insuficiente para satisfacer tus necesidades de aprendizaje, sin embargo sabemos también que este será un estimulo para continuar en el camino del conocimiento. Muchas serán tus dudas, muchas tus inquietudes, no dejes que el transcurso del tiempo y los apremios de las ultimas evaluaciones dejen esas preguntas sin resolver, esfuérzate por encontrar siempre respuesta a tus interrogantes, y de esta manera podrás enfrentarte tranquila y confiadamente a tus evaluaciones, y mas importante que esto, a cada uno de tus pacientes. En tus manos esta tu futuro profesional, esta es una herramienta mas para caminar hacia allá, recuerda que tu eres el principal responsable de este proceso..... ...............ÉXITO EN TU TAREA.
  2. 2. 2 PARÁMETROS FUNDAMENTALES DE LA ENERGÍA ELÉCTRICA Debemos conocer los parámetros, efectos y comportamientos de la energía eléctrica y magnética a la vez que las respuestas de la materia viva ante dicha energía. Todo ello bajo el punto de vista del kinesiólogo, lo que implica un cierto conocimiento de la física, de manera que tengamos claros los conceptos y podamos usar el mínimo de formulario, pero a la vez, suficiente como para aplicar cualquier técnica de electroterapia. ELECTRICIDAD No es otra cosa que la manifestación de la energía de los electrones, y que normalmente procede de la última capa de los átomos que se aglutinan o desplazan de unos a otros, produciendo diversos fenómenos. Este movimiento de electrones está cuantificado y estudiado básicamente en las leyes de Ohm, de Joule, de faraday y en la electroquímica. Las magnitudes más importantes que manifiesta la electricidad son: • polaridad • carga eléctrica • diferencia de potencial o tensión eléctrica • intensidad • resistencia • potencia • capacitancia • inductancia • resistividad • impedancia • efecto anódico (o sombra de la carga)
  3. 3. 3 POLARIDAD Para que aparezca movimiento de electrones, tienen que existir zonas donde escaseen y zonas con exceso. Dado que la materia tiende a estar eléctricamente equilibrada, se produce un movimiento de donde abundan hacia donde faltan. La zona con déficit se encuentra cargada positivamente (+) o ánodo y la zona con exceso se encuentra cargada negativamente (-) cátodo. CARGA ELÉCTRICA Es la cantidad de electricidad (número de electrones), disponibles en un determinado momento en un conjunto delimitado de materia o en un acumulador (batería, pila), cuya unidad es el Culombios, y que aproximadamente son 6,25 * 1018 ( 6,25 trillones de electrones) (96500 culombios = a un mol de electrones). Si por un conductor eléctrico pasan los electrones contenidos en la carga de un culombio cada segundo, está pasando 1 Amperio de Intensidad. DIFERENCIA DE POTENCIAL, TENSIÓN ELÉCTRICA O VOLTAJE Es la fuerza impulsora que induce a los electrones a desplazarse de una zona con exceso a otra con déficit. Dicha fuerza recibe también el nombre de fuerza electromotriz. Su unidad es el Voltio (V). Diferencia de potencial es lo que habitualmente denominamos tensión o voltaje. Para medirlo, la energía eléctrica debe manifestarse en forma estática. Si ambas cargas que se comparan se las comunica por un conductor, se produce el trasvase de electrones de una a la otra, desapareciendo progresivamente la diferencia de potencial de manera inversa a como se produce el trasvase de electrones. FUERZA ELECTROMOTRIZ Es la fuerza que trata de devolver el equilibrio eléctrico a los iones (átomos desequilibrados eléctricamente) A. Si el desequilibrio es (+) (defecto de electrones), genera succión sobre otras cargas eléctricas próximas y de signo (-). B. Si el desequilibrio es (-) (exceso de electrones), genera repulsión o intento de salto a otras cargas eléctricas próximas y de signo (+).
  4. 4. 4 Cuanto mayor sea la diferencia de potencial eléctrico entre las dos cargas que se comparan, mayor será la fuerza electromotriz que se genera entre ambas, de forma directa a la diferencia entre cargas e inversamente proporcional al cuadrado de la distancia que las separa. INTENSIDAD Es la cantidad de electrones que pasan por un punto, en un segundo. Su unidad es el Amperio (A). Se representa con (I). RESISTENCIA Es la fuerza de freno que opone la materia al movimiento de los electrones cuando circulan a su través. Luego esta característica no es propia de los parámetros de la electricidad, sino de la materia al ser sometida a esta energía. Su unidad es el Ohmio. Se representa con (R). La resistencia en la materia viva se presenta bastante variable, dependiendo de su composición y del tipo de corriente que la circule. Si la sustancia que compone la materia es rica en líquidos y disoluciones salinas, será buena conductora. LEY DE OHM Establece la relaciones existentes entre los distintos parámetros eléctricos mediante una ecuación en la que dos variantes nos conducen a la incógnita. Como incógnita podemos tener la resistencia de un conductor o de un circuito, el voltaje de entrada o de caída de un circuito, la intensidad consumida, la potencia, el trabajo, el tiempo necesario para lograr un trabajo, etc. Una forma fácil y resumida de trabajar esta ley es con las siguientes formulas: Cálculo de intensidad : I = V/R Cálculo de voltaje : V = I*R Cálculo de resistencia : R = V/I
  5. 5. 5 POTENCIA Es la velocidad con que se realiza un trabajo y utilizando la energía eléctrica, será el producto de V*I. En este caso se emplea para medir la velocidad con que se produce la transformación de una energía en otra. Su unidad es el Vatio, expresado con la (W). TRABAJO Si la potencia la multiplicamos durante un determinado tiempo (expresado en segundos), obtenemos el trabajo realizado. La unidad del trabajo es el Julio (J). Ante la diferencia conceptual entre trabajo y potencia, podemos decir que se trata de lo siguiente: mientras que en la potencia se aprecia la capacidad o potencial acumulado de poder realizar un trabajo, en el trabajo se mide realmente lo conseguido y sus parámetros una vez realizado, entrando a formar parte como parámetro fundamental el tiempo. CALOR El paso de una corriente eléctrica a partir de determinada intensidad, y si a su vez el conductor presenta bastante resistencia, genera calor en la materia que la conduce por transformación de energía. El trabajo realizado en los tejidos vivos se expresa según la formula de Joule, fundamental en electroterapia: C = k * r * i2 *t Al observar la fórmula, vemos que las posibles calorías a conseguir, dependen de unos factores que se multiplican todos entre si, siendo (k) 0,24 ó constante de conversión de julios a calorías (r) la resistencia del conductor (i2) la intensidad al cuadrado y (t) el tiempo en segundos que se esta produciendo la transformación de energía en calorías.
  6. 6. 6 CALOR Y TEMPERATURA Calor es la cantidad de energía térmica generada por la agitación molecular de la materia o provocada por el movimiento de cargas eléctricas a través de ella. Se mide en calorías (C). Temperatura es la concentración o densidad de calorías en un volumen dado. Se mide en grados (ºC, ºK O ºF). El calor es energía, la temperatura no es energía, solamente es la expresión de la densidad de calorías en una porción de materia. VELOCIDAD DE TRANSMISIÓN ENERGÉTICA De los epígrafes anteriores referidos a potencia y trabajo deducimos que al aplicar una energía podemos hacerlo de forma muy acelerada o lentamente. La rapidez en la aplicación de una energía depende fundamentalmente de la potencia y de la capacidad de los tejidos para asimilarla. No tiene nada que ver el láser quirúrgico, donde a velocidad de inyección energética es tan alta que volatiliza los tejidos. Pero la misma energía podemos aplicarla de forma lenta, para que los tejidos la vayan asimilando lentamente. Dado que en fisioterapia los objetivos pretendidos se basan en conseguir reactivar situaciones metabólicas deficientes, nunca aplicaremos la energía de forma muy acelerada, pero si lo hacemos lo suficientemente rápido como para elevar la temperatura local 2 ó 3 ºC, siempre que el sistema nervioso neurovegetativo pueda mantener una termorregulación eficaz. En los procesos agudos normalmente la táctica terapéutica se basa en disminuir la energía mediante la aplicación de frío y en los subagudos, la aplicación energética será poca y lenta. DOSIS O DENSIDAD DE ENERGÍA
  7. 7. 7 En electroterapia aplicamos en multitud de técnicas diversas energías en superficies corporales más o menos grandes, con electrodos de distintos tamaños y con mayor o menor duración de la sesión. Si queremos obtener siempre los mismos efectos, independiente del tamaño de los electrodos, debemos elegir valores de referencia para intensidad y superficie, cuya unidad medida unificada, nos servirá como dosis para cualquier aplicación, expresada en (mA/cm2) (W/cm2) o (J/cm2). Ello nos obliga a considerar la dosis como la energía recibida, expresada en (J/cm2), que no en la energía aplicada. En muchas nuestras técnicas no estamos trabajando con la suficiente precisión y convivimos con errores importantes de dosificación. J J(cm2) * S(cm2) W*T W*T Pongamos una especial atención en las fórmulas, donde en primer lugar vemos que el trabajo total (J) es igual a la potencia (W) por el tiempo en segundos (T). En la segunda parte volvemos a observar la misma fórmula pero contemplando la dosis (J en cada cm2) y la superficie corporal tratada (S en cm2) que también es igual a potencia por tiempo. Este concepto va a ser fundamental para la dosificación en muchas de nuestras técnicas. La potencia influye en la rapidez de transmisión energética, y esta condición influye también en la dosis. ELECTROMAGNETISMO Es la propiedad que presenta la energía eléctrica para generar un campo magnético alrededor del conductor por el que pasa una corriente eléctrica. O también, de generar una corriente de electrones sobre el conductor que es sometido a un campo magnético. Su unidad es el henrio (H). Si el conductor se encuentra arrollado sobre sí mismo en forma de bobina, se multiplica este efecto, utilizándose así en la práctica habitual. INDUCTANCIA (AUTO – INDUCCIÓN)
  8. 8. 8 Es la resistencia que opone la materia conductora a ser sometida al paso o cambio y variaciones en la corriente (intensidad) que la circula, o también, al corte de la corriente que la circulaba. En este instante se generan cargas eléctricas muy intensas y de signo opuesto al que se estaba dando. Es el típico chispazo que suele producirse al pulsar un interruptor o desenchufar una plancha que está trabajando. CAPACITANCIA (CAMPO DE CONDENSADOR) Es la propiedad que tienen las cargas eléctricas de: • atraerse si son de signo opuesto o de, • repelerse si son del mismo signo. Esto es: una carga eléctrica genera otra en su proximidad de signo contrario, encontrándose ambas sin contacto físico, o intercalando materia no conductora entre las dos cargas. Este fenómeno en electroterapia va a ser muy importante, ya que en él se fundamentarán muchos mecanismos de actuación sobre el organismo, tales como: • el campo de condensador de la onda corta, • la respuesta motora anódica, • la electroforesis, • la penetración por irradiación en micro onda. Al igual que la inductancia, y debido a la propiedad de crear cargas eléctricas opuestas a la aplicada, en la capacitancia se va a producir un freno o resistencia a: 1. la invasión de electrones cuando se aplica un electrodo, 2. cuando se cierra o abre el circuito y, 3. cuando sufre variaciones el voltaje llegando a perderse parte de la fuerza electromotriz aplicada.
  9. 9. 9 EFECTO ANÓDICO El llamado efecto anódico consiste en lo siguiente: al aplicar un impulso eléctrico al organismo con un electrodo, dentro de la materia orgánica e inmediatamente próximo al electrodo, se crea una carga eléctrica de signo opuesto que dará lugar a una diferencia de potencial entre la electricidad aplicada y las cargas eléctricas del organismo. Esta diferencia de potencial entre el exterior y el interior de la piel es la que conduce al paso de electrones desde el electrodo a los tejidos, (siempre que el electrodo sea de carga negativa), mientras que si el electrodo es de carga positiva, el paso de electrones se hará desde el organismo hacia el electrodo. Podemos hacer un símil, diciendo que los electrones cuando se acercan a una barrera o membrana la cual tiene que superar, se facilitan el salto o paso limpiando rápidamente de electrones el otro lado de la membrana, creándose asimismo un vacío, o carga positiva, que les ayudará a superar el salto de la piel. La aplicación del impulso, la respuesta anódica y el paso del impulso requieren un determinado tiempo para completarse y por otra parte: • la respuesta anódica no va a tener la misma forma, amplitud e intensidad que el impulso catódico. • ni la forma del impulso anódico va a ser la misma que originalmente se aplicó en el electrodo IMPEDANCIA. Es la referencia a un conjunto de cualidades que presenta la materia cuando es sometida a la energía eléctrica, fundamentalmente si las corrientes presentan variaciones de polaridad, de intensidad o de voltaje. Resulta un concepto complicado de asimilar, pero nos quedaremos con las ideas básicas siguientes: es la suma vectorial de las tres formas de resistencia que presenta la materia.
  10. 10. 10 1. Resistencia Óhmica (R). A la intensidad y al voltaje (tanto en corriente continua como en variable). Freno al paso de energía. Provoca caída en la tensión y diminuye el paso de intensidad. 2. Resistencia inductiva (I). Resiste el cambio de intensidad cuando la corriente es variable (solamente variable). Característica propia de las bobinas. Luego, trataríamos de reflejar el grado de comportamiento de la materia en cuestión, asemejándose a una bobina, retrasando la onda de intensidad. 3. Resistencia capacitativa (C). Resiste el cambio de voltaje o fuerza electromotriz (solamente variable). Característica propia de los condensadores. Se reflejaría el comportamiento como condensador de la sustancia en prueba, retrasando la onda de voltaje. Esto significa que: • Si la materia no presenta ningún componente de resistencia inductiva ni capacitativa, el rendimiento y la transformación en potencia es del 100%. • Si la materia ofrece resistencia capacitativa muy alta (o inductiva), tanto que se retrasen 90º una onda con respecto a la otra, el rendimiento en potencia será de cero. • Si retrasamos la onda de intensidad 45º, el rendimiento es del 50% • La presencia de resistencia inductiva en grado tal que provoque el retraso del voltaje en 45º, también reduce al 50% se rendimiento en potencia. En ambos casos, las ondas de intensidad o voltaje se desfasan una de la otra, pero no pierden su valor absoluto tanto en amperios como en voltios, mientras que: • La resistencia óhmica no desfasa las ondas, pero sí las hace caer en sus valores correspondientes. • Para el cálculo de la impedancia final, se vuelven a trazar de nuevo paralelogramos a las impedancias previamente calculadas. • La suma vectorial de los distintos segmentos recibirá el calificativo de impedancia final representada con el símbolo (Z), que en este caso
  11. 11. 11 coincide con la horizontal y se transforma en óhmica, pero puede desplazarse de la inductiva o de la capacitativa. Todo esto es importante, ya que influirá directamente en la potencia que realmente se está aplicando, por la simple razón de que: POTENCIA = VOLTAJE * INTENSIDAD Es necesario conocer el comportamiento de los tejidos humanos en lo referente a su impedancia ante las distintas formas de onda y sus frecuencias, ya que de ello dependerán los mejores o insuficientes resultados de unas u otras técnicas. Dado que la electroterapia de baja frecuencia normalmente se aplica con electrodos sobre la piel, cuando hablemos de su impedancia, lo haremos refiriéndolo a (Z) en ohmios por cada cm2 de piel. CONDUCTIVIDAD Es la facilidad que presenta la materia a ser circulada por corrientes de electrones. Lo contrario de la resistencia o resistividad. Se mide en oh/m. (ohmios por metro lineal o metro cuadrado). RESISTIVIDAD Es la dificultad que presenta la materia a ser circulada por corrientes de electrones o cargas eléctricas. Se mide en moh/m (megohmios por metro lineal o metro cuadrado). • Conductores de primer orden Excelente conductividad eléctrica y admiten mucha intensidad a su través sin generar calor ni producir alteraciones físicas o químicas sobre la sustancia. • Conductores de segundo orden o semiconductores No admiten demasiada intensidad eléctrica a su través, pero en caso de obligar el paso de corriente, suelen presentar manifestaciones de cambios
  12. 12. 12 físicos y/o químicos, dado que los iones serán los trasportadores de energía. • Dieléctricos No conductores, los cuales disfrutan plenamente de las propiedades de la resistividad y dificultan el paso de electrones a su través. Si aplicamos una determinada diferencia de potencial como fija e invariable, los tejidos absorberán la intensidad que permita su resistencia. Pero si es la intensidad el parámetro que aplicamos como fijo e invariable, será el voltaje el que se adapte a la resistencia de los tejidos. INTENSIDAD CONSTANTE Cuando la intensidad es el parámetro que se mantiene inalterable aunque cambie la resistencia, nos hallamos ante una aplicación en intensidad constante (C.C.), siendo el voltaje el que se adaptará al circulo según lo establecido en la ley de Ohm: V=I*R de forma que al disminuir (R), decrece (V); al aumentar (R), aumenta (V). TENSIÓN CONSTANTE Cuando el voltaje es el parámetro que se mantiene inalterable aunque cambie la resistencia, nos hallamos ante una aplicación en tensión constante (V.C.), siendo la intensidad la que se adaptará al circuito según lo establecido en la ley de Ohm: I=V/R de forma que al disminuir (R), aumenta (I); al aumentar (R), decrece (I). RESISTENCIA DE LOS ELECTRODOS Los electrodos usados en electroterapia de baja y media frecuencia manifiestan una determinada resistencia que depende:  De la materia que los componga  Del grado de humedad
  13. 13. 13  De la presión ejercida sobre la piel  Y del tamaño del electrodo La resistencia y el tamaño del electrodo se relacionan de modo inverso, es decir:  A menor tamaño, mayor resistencia  A mayor tamaño, menor resistencia CICLO Un ciclo es la cadencia completa de una onda con o sin pausas, desde el momento que se inicia hasta que comienza la siguiente (únicamente se considera la forma o apreciación visual). PERIODO Es el tiempo que dura una cadencia o ciclo completo. FRECUENCIA En caso de que la corriente eléctrica sea de forma variante y las variaciones relativas al número de repeticiones con una cierta regularidad en cada unidad de tiempo (el segundo), nos hallaremos ante la frecuencia: número de veces que se repite una cadencia en 1 sg, es decir, en Hercios.
  14. 14. 14 Con estos tres factores (unidad de tiempo, frecuencia y período), ya podemos calcular cualquiera de ellos cuando sea expuesto como incógnita en el siguiente planteamiento. 1 sg 1sg = 1000 ms per * F LONGITUD DE ONDA Dado que el concepto de longitud de onda es complicado de entender, o quizá más de explicar (derivada de espacio es igual a velocidad por tiempo), nos quedaremos con la siguiente definición: es el cociente de dividir la velocidad de la luz entre la frecuencia. Tomamos la velocidad de la luz como indicativo de la velocidad de propagación en el vacío de las ondas electromagnéticas. La localización grafica sobre la representación de una onda va a coincidir con el período, pero mientras éste se valora en tiempo, la longitud de onda lo será en metros por segundo, luego su unidad es la velocidad. Ésta es la fórmula: Velocidad de propagación = longitud de onda * frecuencia La velocidad de la luz y la longitud de onda se expresan en metros. Tendremos la precaución de operar de manera que las conversiones entre parámetros de (V. de Pr.) o (L. de O.) se hallen en el mismo nivel de unidad. V. de la luz = 300000000 m/sg V. de L. L. de O. * F Esta formula se va a emplear fundamentalmente para calcular los parámetros de las altas frecuencias, aunque también se puede aplicar con las bajas. En general, diremos que es la formula característica cuando se opera con el espectro electromagnético y formas de ondas alternas regulares en cuanto a su forma y repetición.
  15. 15. 15 EFECTO BATIDO O DE INTERFERENCIA Cuando dos o más frecuencias se cruzan o entremezclan en un punto de la materia, dan como resultado otra frecuencia que va a ser la diferencia entre las mezcladas. Veamos. Si aplicamos 4000 Hz por un circuito y 4100 de otro, conseguiremos una nueva de: 4100 – 4000 = 100 Hz resultantes Este fenómeno es debido al desfase entre las crestas de las ondas, de manera tal, que si coinciden en el mismo instante dos crestas positivas, se producirá un efecto sumativo; si coinciden en el mismo instante una cresta positiva con otra negativa, se producirá una anulación mutua, apareciendo la ondulación diferencia entre ambas y, por consiguiente, menor frecuencia. Los dos casos anteriores se darían ante coincidencia del 100% en la anchura de sus ondas, pero en realidad, la interferencia se realiza en unos porcentajes de desfase, influyendo (en esos mismos porcentajes) a las ondas resultantes tanto para las crestas positivas como para las crestas negativas. La onda correspondiente a la frecuencia de batido será de distinta forma a las ondas aplicadas, conforme a que: si las originales tienen crestas positivas y negativas alternándose, la resultante va a ser una cresta positiva y negativa (prácticamente) a la vez, en el mismo instante, con la apariencia de aumentar y disminuir por ambos lados de la línea de cero al mismo tiempo. Es decir, en amplitud de modulación. Estas modulaciones en amplitud pueden conseguirse electrónicamente mediante diversos métodos: la mezcla o interferencia de dos circuitos es únicamente uno de ellos. Los modernos equipos de electroterapia usan más otros sistemas de modular una frecuencia, sin descartar el de batido.
  16. 16. 16 EFECTO JOULE Cuando una energía circula a través de la materia y, dependiendo de la resistencia que oponga ésta a ser circulada por la energía, las moléculas que componen dicha materia se ven sometidas a agitación y roces, produciendo una nueva energía generada por la aplicada que será transformada en otra nueva y distinta (normalmente calor) Este fenómeno lo vamos a utilizar en aplicaciones de alta frecuencia para generar calor dentro de los tejidos orgánicos, de acuerdo con la siguiente fórmula: C = K * R * I2 * T equivalente a: J=(W*T)*K Siendo: C = Calorías generales K = 0,24 (constante de conversión de julios a calorías) R = Resistencia de la materia I2 = Intensidad al cuadrado T = Tiempo en segundos J = Julios W = Potencia aplicada MOVIMIENTO BROWNIANO Cuando hablamos de movimientos de cargas eléctricas dentro del organismo (y dado que el organismo realmente es una disolución), no vamos a mover electrones, pero sí moveremos los electrolitos disueltos en el agua de los tejidos. Los iones y moléculas constantemente se mueven dentro de la materia, unos con relación a otros, para dar lugar a nuevas moléculas y disociar otras, de manera que dicho movimiento o agitación generará o irradiará ondas electromagnéticas en forma de calor.
  17. 17. 17 Cuanto más agitemos la moléculas por aporte de nuevas energías, más energía térmica generaremos, pudiendo calcular las calorías generadas en julios * 0,24. La energía aplicada podemos expresarla en vatios (W); y los julios serán obtenidos después de haber transcurrido en tiempo en segundos. FORMAS DE ELECTRICIDAD Las formas de manifestarse la energía eléctrica son: Electricidad Estática Es la manifestada al producirse cargas eléctricas de un signo o de otro, en un punto o lugar determinado de la materia, sin que haya desplazamiento de electrones. Se produce por reacciones químicas, disoluciones de electrolitos, por rozamiento, por calentamiento, por presiones mecánicas, al tener próximas otras cargas eléctricas y no existe movimiento de electrones entre las dos cargas. Cuando se establece un puente conductor con otra zona de distinto potencial eléctrico o se rompen los equilibrios químicos que mantenían dicha polarización de cargas, para equilibrarse ambas zonas eléctricamente, la electricidad se mueve y se convierte en dinámica. Esta forma de electricidad se observa dentro de la materia viva, en las polarizaciones de las células, los equilibrios iónicos en el liquido intersticial, o la polarización eléctrica en el sistema nervioso cuando éste se encuentra en reposo. Son ejemplos que nos puede servir para entender el fenómeno. Aunque no debemos confundir movimiento de cargas entre dos masa eléctricas con el movimiento o agitación de cargas dentro de cada masa eléctrica. Electricidad Dinámica Se objetiva porque en la materia hay movimiento de electrones entre dos cargas eléctricas de (-) a (+). Esto se produce de dos formas:
  18. 18. 18 1. saltando los electrones de átomo en átomo (por sus órbitas más externas) para ocupar el hueco dejado por el electrón anterior que se movió, y así sucesivamente. 2. provocando que los iones de una disolución con sus respectivas cargas eléctricas (átomos desequilibrados eléctricamente), se muevan a través de la disolución hasta los puntos de aplicación de la fuerza electromotriz, donde liberarán o captarán electrones para reaccionar químicamente llegando a producir una corriente de electrones: Electrólisis. ELECTRÓLISIS Y ELECTROFORESIS Es el fenómeno por el cual se ponen en movimiento los iones de una disolución al ser sometida al paso de corriente eléctrica de forma continuada, polarizada y sin oscilaciones (corriente continua o galvanismo), mediante dos electrodos que son aplicados o introducidos en la disolución en lugares distintos y separados entre sí, recibiendo uno el nombre de cátodo y el otro el de ánodo. El movimiento que se imprime a los iones es el más óptimo, el menos resistente o el de la línea recta entre ambos electrodos. De manera que los iones con carga negativa se dirigen en sentido del ánodo, recibiendo éste los electrones que llevan en exceso, circunstancia que da el nombre a los iones que a él llegan, aniones. Asimismo, al electrodo cátodo llegan los iones positivos o cationes del cual toman los electrones que le hacen falta para convertirse en átomo neutro o elemento en su estado original. Tanto los cationes como aniones, al llegar a su electrodo correspondiente, se ven sometidos a una reacción electroquímica por la que cambian sus características físicas y químicas, enseñándonos con esto, que es muy distinto el mismo elemento o compuesto como ion que como elemento neutro. Al aplicar al organismo galvanización, en los polos se acumulan elementos químicos en elevada concentración, dando lugar a alteraciones de la disolución
  19. 19. 19 que localmente sufrirá concentraciones exageradas de alcalinidad y acidez, en el cátodo y en el ánodo respectivamente. La alcalinidad o la acidez en exceso provocarán quemaduras químicas en la materia orgánica próxima a los electrodos. Este comportamiento para nosotros importantísimo nos lleva a ver que hay tres zonas bien delimitadas en las disoluciones sometidas a electrólisis o electroforesis: dos zonas próximas a los electrodos o polares y, una zona intermedia entre ambos electrodos o de interfase. Mientras que en la zona de interfase los iones se mueven en ambos sentidos, se vuelven a hidrolizar aquellos que escapen a las zonas polares; en éstas, se producen concentraciones iónicas que alteran las condiciones químicas de la zona. Cuando hacemos una aplicación de galvanismo, la practicamos a través de una gamuza empapada en agua o disolución salina sobre la piel, de manera que si se originan reacciones químicas intensas en el electrodo, se producirán en la gamuza y no en la piel. Por lo tanto, la piel frena el desplazamiento de iones hacia los electrodos. En la piel no se producen las reacciones electroquímicas de los electrodos y si ésta se altera, es por exceso de pH en un sentido o en el otro. LEY DE FARADAY La cantidad de iones que se desplazan por la disolución para conseguir alcanzar el electrodo opuesto a su signo eléctrico y convertirse en átomos neutralizados, es regulada por la ley de Faraday, que enunciada dice: “La cantidad (expresada en masa) de iones o soluto contenida en una disolución que se deposita o reacciona con los electrodos durante un tiempo, es directamente proporcional a la cantidad de energía eléctrica aplicada en el mismo tiempo. Y cuando la misma corriente pasa por varias cubetas electrolíticas en serie, las masas liberadas de cada sustancia son proporcionales a sus equivalentes electroquímicos”.
  20. 20. 20 Esta ley es aplicada en los procesos de electrólisis o baños galvánicos de los metales para recubrirlos de otro metal que los protege o embellece. Se formula como sigue: m= k*I*t Siendo: m = masa depositada k = al equivalente electroquímico I = intensidad de la corriente en amperios t = tiempo en segundos Cuando pensemos en la cantidad de medicamento introducido con la iontoforesis, aplicaremos la siguiente modalidad: mg = pm * mA * t v * 96500 siendo: mg = miligramos de medicamento introducido mA = miliamperios (si la intensidad se mide en amperios, mg debe ir en gramos) v = valencia del radical medicamentoso 96500 = constante de Faraday t = tiempo en segundos
  21. 21. 21 DEFINICIÓN DE DOLOR El dolor es un síntoma tan antiguo como el hombre y las definiciones que encontramos en la literatura son casi tan numerosos como los que investigan este fenómeno, sin embargo el comité internacional de asociaciones de estudio del dolor llegó a un consenso definiendo el dolor como una “experiencia sensorial o emocional desagradable producida por un daño tisular actual o potencial descrita en términos de ese daño “. El dolor constituye el síntoma más frecuente de enfermedad y por lo tanto es la causa mas frecuente de consulta. Es una experiencia única para cada individuo razón por la cual el dolor es referido y vivido en cada paciente de manera diferente, es un problema físico, psicológico y social que puede afectar el desenvolvimiento y conducta normal del individuo. La importancia fisiológica del dolor es que tiene un significado biológico de preservación de la integridad del ser es un mecanismo de protección que aparece cada vez que hay una lesión presente o potencial en cualquier tejido del organismo, que es capaz de producir una reacción del sujeto para eliminar de manera oportuna el estimulo doloroso. Por esta razón instintiva los estímulos dolorosos son capaces de activar todo el cerebro y poner en marcha potentes mecanismos encaminados a aliviarlo. Los mecanismos cerebrales que representan la psicología del dolor tienen tres dimensiones especiales con sitios neuroanatómicos definidos, propuestos por Melzack y Casey conocidos como: a.- Dimensión sensitivo - discriminativa : reconoce las cualidades estrictamente sensoriales del dolor como localización , intensidad , cualidad , características espaciales y temporales. b.- Dimensión cognitiva - evaluadora: valora no solo la percepción tal como se esta sintiendo; sino también se considera el significado de lo que esta ocurriendo y de lo que pueda ocurrir.
  22. 22. 22 c.- Dimensión afectiva - emocional: la sensación dolorosa despierta un componente emocional en el que confluyen deseos , esperanzas , temores y angustias . TIPOS DE DOLOR A pesar de la complejidad que supone el intento de clasificar un síntoma que incluye un componente subjetivo y emocional tan significativo, es importante considerar de forma separada algunos tipos de dolor, ya que tanto la valoración clínica, como los planteamientos diagnósticos y terapéuticos son muy diferentes. DOLOR AGUDO El dolor agudo indica la existencia de una lesión que es preciso diagnosticar y tratar por lo que se considera útil, avisa de la presencia de un proceso cuya causa debe ser identificada y corregida, por lo constituye un dato de elevado valor en la semiología de las enfermedades, orientando su diagnostico mediante características tales como su naturaleza, localización , extensión, duración e intensidad. Con frecuencia se acompaña de signos objetivos de hiperactividad del sistema nervioso autónomo tales como taquicardia, hipertensión arterial, diaforesis, midriasis y palidez. El dolor agudo suele responder bien a los analgésicos y los factores psicológicos desempeñan un papel menor en su patogenia. La duración de este no supera los 3 a 6 meses, o bien no sobrepasa a la causa que lo desencadena. El dolor agudo se percibe 0,1 seg. después del contacto con el estimulo doloroso; el impulso nervioso generado viaja hacia el sistema nervioso central a través de fibras de alta velocidad de conducción .
  23. 23. 23 DOLOR CRÓNICO Más que un síntoma constituye una entidad nosológica por sí mismo. Con la cronificación del dolor se produce una disminución en el umbral de excitación, dando lugar a una serie de modificaciones psíquicas que condicionan la “ fijación del dolor”. De esta forma el dolor crónico es un dolor inútil, es decir no tiene valor semiológico. El abordaje terapéutico de este tipo de dolor debe incluir aspectos multidisciplinarios como farmacológicos, psicológicos y rehabilitadores. El dolor crónico tarda 1 seg. o más en aparecer y aumenta lentamente su frecuencia e intensidad durante segundos, minutos o varios días y persiste mas allá del tiempo razonable para la curación de una enfermedad aguda ,por lo que se asocia a un proceso patológico crónico que provoca dolor continuo ; se relaciona con las estructuras profundas del cuerpo ; no esta bien localizado y es capaz de producir sufrimiento continuo e insoportable. ANATOMÍA DEL DOLOR Si el dolor es una experiencia sensorial es obvio que debe existir una vía de transmisión, es decir un conjunto de estructuras nerviosas que convierten él estimulo periférico potencialmente nocivo en la sensación dolorosa. La recepción periférica de los estimulas dolorosos ocurre a través del aferente primario, compuesto por terminaciones libres(receptor periférico), las vías periféricas aferentes o axones y el cuerpo neuronal en el ganglio de la raíz dorsal que continua hasta llevar la información al asta posterior de la medula, en donde mediante la liberación de un neurotransmisor , se excita la segunda neurona ;después mediante un sistema de vías ascendentes la información llega al SNC donde será procesada y reconocida como dolor. Las vías involucradas en la transmisión de los impulsos dolorosos comienzan en receptores especiales denominados nocioceptores, que son terminaciones nerviosas libres, que se encuentran en diferentes tejidos corporales como son piel, vísceras, vasos sanguíneos, músculo, fascias, cápsulas de tejido conectivo, periostio y hoz cerebral, los demás tejidos apenas cuentan con
  24. 24. 24 terminaciones nocioceptivas y responden a estímulos mecánicos, térmicos y químicos de alta intensidad. Estos receptores a su vez transmiten la información a través de fibras nerviosas que son clasificadas dependiendo de su diámetro y grado de mielinización. Las fibras A se subdividen en alfa, beta y delta siendo solo las A delta y C las que conducen estímulos propioceptivos. Los receptores periféricos se caracterizan por: a.-Tener un umbral alto para todo tipo de estimulo que ocurre comparado con otros receptores dentro del mismo tejido. b.- Aumentar progresivamente la respuesta a un estimulo repetitivo (sensibilización). De acuerdo a su localización los nocioceptores se clasifican en: 1) Cutáneos : aquí encontramos los mecano receptores y los receptores polimodales, los primeros están constituidos por fibras A delta ,que se encuentran en las capas superficiales de la dermis y sus terminaciones llegan hasta la epidermis; responden exclusivamente a estímulos mecánicos ( pinchazos ,pellizcos) con un nivel muy superior encontramos las fibras A beta y fibras mielinizadas de 5-30 m/seg que transmiten dolor punzante. Los polimodales están constituidos por fibras tipo amielínicas, que conducen a baja velocidad 1,5m/seg y responden a estímulos mecánicos, químicos y térmicos y transmiten dolor tipo quemante. 2) Musculares: Situados entre las fibras musculares, en las paredes de los vasos y los tendones. Son C y responden a estímulos como presión químicos, calor y contracción muscular. 3) Articulares: Constituidos por fibras C y son estimulados por la inflamación. 4) Viscerales: Son fibras C que forman parte de las aferencias de los nervios simpáticos. Responden a estímulos como, distensión e inflamación de las viseras. El dolor visceral suele presentarse con una pobre localización y discriminación, acompañado con frecuencia de reflejos vegetativos y
  25. 25. 25 somáticos y suele inducir el dolor referido en otras estructuras somáticas especialmente en la piel. La base de este dolor se encuentra fundamentada en la convergencia de aferencias viscerales y músculo cutáneas sobre una misma neurona espinal. En menor grado la convergencia puede deberse a que una misma neurona espinal presenta ramificaciones viscerales y cutáneas. 5) Silenciosos: No responden a estimulación excesiva transitoria, pero se vuelven sensibles a estímulos mecánicos en presencia de inflamación. Se encuentra en la piel , articulaciones y viseras. FIBRAS NERVIOSAS PARA LA CONDUCCIÓN DEL DOLOR. Tipo de fibra Velocidad Estímulos (m/seg) Mielinización A beta 40-80 Luz intensa, +++ movimiento. A delta1 2,5-36 Fuerzas mecánicas. ++ A delta 2 2,5-36 Mecánicos y térmicos. + C 0,5-1,7 Polimodal. (químicos) - Las fibras A delta transmiten impulsos de origen mecánico y térmico que son correlacionados con el dolor agudo; mientras que las fibras C conducen dolor crónico y son fundamentalmente de naturaleza química. Las fibras A y C terminan en neuronas de segundo orden en el cuerno dorsal de la medula donde los neurotransmisores involucrados son la sustancia P y el péptido relacionado con el gen de la calcitonina (CGRP). En el asta posterior se logra un alto grado de procesamiento sensitivo que incluye la integración, selección, abstracción local y diseminación de estímulos, con lo que se logra la modulación de la nociocepción y otras sensaciones mediante un complejo procesamiento a nivel local, el cual es activado por los fenómenos de convergencia, sumación, excitación e inhibición, procedentes de la periferia, de interneuronas locales, del tallo cerebral y del cerebelo. Por esta situación el asta posterior de la medula es un sitio de plasticidad notable y se le ha llamado
  26. 26. 26 compuerta, donde los impulsos dolorosos son filtrados, es decir modificados en sus características. En esta compuerta las fibras del tacto penetran en la sustancia gelatinosa y sus impulsos pueden inhibir la transmisión de las fibras de dolor, quizás por inhibición presináptica. Esta compuerta también es sitio de interacción de la hiperalgesia y de los opioides. Las fibras A delta terminan en las laminas I y V de Rexed y las de tipo C lo hacen en las laminas II y III que corresponden a la sustancia gelatinosa, de ellas se originan las células del tracto espinoreticular, mientras que en la lamina I se conforma el tracto dorsolateral de Lissauer, que conduce información nocioceptiva de una distancia de varios segmentos espinales, provenientes de las fibras A delta que se bifurcan en esta zona hacia arriba y hacia abajo. En las láminas II y III hay células exitatorias que liberan sustancia P, ácido gamma – aminobutírico (GABA) y prostaglandina E (PGE). Las fibras A y C terminan en interneuronas exitatorias (INE) que establecen sinapsis con la neurona involucrada en el acto reflejo o interneuronas inhibitorias que bloquean la nociocepción (INI). Es bueno recordar que el cuerpo celular de las neuronas aferentes primarias se encuentra en los ganglios de la raíz dorsal. De la lamina I emergen fibras que forman el haz espinotalámico directo ( Neoespinotalámico) que cruza la sustancia blanca anterolateral del lado contrario y asciende hacia la región ventrobasal del tálamo, lo hace junto a la vía lemnisco medio la cual conduce tacto por lo tanto el dolor agudo es bien localizado. Algunas fibras terminan en el grupo nuclear posterior del tálamo. Desde estas áreas talámicas se transmiten los impulsos hacia otras áreas del cerebro y de la corteza somatosensitiva. El neurotransmisor de las células en la medula es el Glutamato.
  27. 27. 27 Del tálamo ventrobasal salen múltiples proyecciones hacia la corteza cerebral, principalmente a las áreas somestésica primaria y secundaria, a la ínsula y a la parte anterior del giro del cíngulo. Las características del impulso nociceptivo que son transmitidas son de dolor agudo. (Localización, intensidad, cualidad). La vía Paleoespinotalámica es un sistema más antiguo y conduce el dolor sordo y crónico a partir de las fibras tipo C. Las fibras periféricas de esta vía terminan en las láminas II y III de las astas dorsales. Después, la mayoría de las señales atraviesa una o más neuronas adicionales de axon corto del interior de las astas dorsales antes de penetrar en la lámina V. Aquí la ultima neurona de la serie emite axones largos que en su mayoría se unen a las fibras de la vía rápida atravesando primero hasta el lado contrario de la medula ascendente hasta el encéfalo por esa misma vía anterolateral. Esta vía es mejor descrita como Espinorreticular (anterolateral), la cual esta vinculada con la reacción afectiva y automática del dolor, llega como su nombre lo indica, a la formación reticular, puente, áreas medulares y núcleos talámicos mediales. Una décima cuate parte de las fibras llegan al tálamo, las demás terminan en una de las tres áreas siguientes. FISIOLOGÍA DEL DOLOR El proceso de transmisión primaria en la fisiología del dolor, es llevado a cabo por los nocioceptores; los cuales son activados en presencia de daño tisular o inflamación; procesos en los cuales se liberan sustancias que activan los receptores específicos de las fibras sensoriales. El proceso inflamatorio y el daño tisular liberan gran cantidad de sustancias que también actúan sobre los receptores, el efecto neto de todas estas sustancias y estimulas es excitar a la neurona y mover el potencial de membrana para llevarlo al potencial de acción. Los nocioceptores poseen un alto umbral , cuando se alcanza se produce un potencial de acción y los impulsos nerviosos generados son conducidos a la medula espinal donde se liberan neurotransmisores excitadores, los cuales mediante vías especificas como la espinotalámica
  28. 28. 28 ,espinorreticular y espinomesencefálica ,llegan al sistema nervioso central a partir del cuerno posterior de la medula espinal donde se liberan también un gran repertorio de sustancias neurotransmisoras y neuromoduladoras , muchas de las cuales son neuropéptidos que no son encontrados en otras fibras nocioceptoras .De ahí son enviados al tálamo y de aquí a diferentes lugares de la corteza. CONDUCCIÓN DEL DOLOR Los impulsos dolorosos después de los nocioceptores viajan a través de los axones de las fibras aferentes primarias que son principalmente A beta, A delta, Alfa y C, siendo de nuestro interés las A delta y C directamente relacionadas con la transmisión del impulso doloroso. Las fibras A delta son mielínicas y entran a la medula por la porción lateral hasta las laminas I Y II,son de umbral bajo y conducción lenta; perciben dolores agudos bien localizados y cuando se estimulan producen una respuesta adecuada . Las fibras C son fibras amielínicas ,el 70% entran por el lado ventral del asta posterior y una minoría (30%) ,una vez en el ganglio dorsal se devuelven y entran a la medula por el asta anterior hasta el asta posterior a nivel de la lamina II . Son de umbral alto; se activan con estímulos intensos o repetitivos y generan dolor continuo, insoportable y mal localizado. Las fibras A beta son largas de bajo umbral, entran a la porción media del asta posterior sin hacer sinapsis hasta la columna dorsal , dando colaterales a diferentes laminas , a nivel de la lamina II hacen sinapsis con las fibras C , una vez que las fibras aferentes nocioceptivas se aproximan hacia la medula se agrupan dentro de las raíces dorsales en posición ventrolateral y algunas dorsomediales, luego penetran en el tracto de Lissauer ramificándose hacia arriba y abajo tras recorrer pocos milímetros se introducen en las laminas del asta posterior.
  29. 29. 29 Según el esquema de Rexed el asta posterior esta formada por distintas con aferencias primarias terminales especificas para cada lámina individual. Lamina I o zona marginal: Es la terminación de la mayoría de las aferencias nocioceptivas, recibe impulsos directo de las fibras mielínicas A delta e indirectamente de las fibras C (estímulos mecánicos nocivos). Laminas II y III o sustancia gelatinosa de Rolando: es la terminación de aferentes termo y mecanoreceptores .Estas células participan en circuitos locales y son de tipo internuncial. Lamina IV: Recibe fibras aferentes cutáneas gruesas que conducen impulsos sensoriales no nocivos procedentes de campos cutáneos pequeños. Recibe fibras A beta y A alfa. Lamina V: Recibe los estímulos nociceptivos que llegan por las fibras A delta y C de forma directa e indirecta, también recibe fibras A alfa (mecanoreceptoras) de impulsos de baja intensidad. Lamina VI: La excitación y respuesta en esta capa se relacionan principalmente con estímulos no nocivos. Fibras gruesas A beta y gamma terminan aquí. Estas fibras conducen estímulos propioceptivos de músculos, tendones y articulaciones. Laminas VII; VIII y IX: Están localizadas sobre el asta ventral, sus células contribuyen a los fascículos ascendentes para la nociocepcion. Lamina X: Las células se concentran alrededor del conducto central y responden a estímulos muy intensos. Constituye una cadena multisinaptica en la medula espinal que lleva información nocioceptiva al cerebro. LAMINAS DE LA SUSTANCIA GRIS ESPINAL. Las neuronas espinales que reciben información propioceptiva neurofisiológicamente son de dos tipos:
  30. 30. 30 1) Neuronas nocioceptivas especificas que responden exclusivamente a estímulos nociceptivos y se encuentran principalmente en las laminas I Y II; existiendo algunas en las laminas IV Y V. Las fibras A beta entran en la porción media de la raíz dorsal y pasan sin hacer sinapsis en la columna dorsal, estas dan colaterales que entran en el asta gris dorsal y se ramifican en varias laminas; en la lamina II ellas terminan sobre terminales de fibras no mielinizadas (fibras C). Estas entran principalmente a través de la división lateral de la raíz dorsal (70%).Una minoría de sus células(30%)tiene sus células ganglionares en el ganglio de la raíz dorsal; pero doblan regresando para entrar a la medula a través de la raíz ventral. Forman el 20 – 25 % de las neuronas espinotalámicas .Reciben impulsos exclusivamente de excitatorios provenientes de aferencias A delta nociceptivas (térmicas, mecánicas de alto umbral) y aferencias C polimodales. 2) Neuronas de amplio rango dinámico (ARD): Se concentran principalmente en las laminas V Y VI y en menor proporción en las I , II Y IV, reciben aferencias de diverso origen y naturaleza: fibras gruesas mielinizadas A beta que llevan sensibilidad táctil no nociceptiva, y fibras finas nocioceptivas A delta y polimodales C . El rasgo mas característico es su capacidad de responder con frecuencia creciente de impulsos tanto a estímulos no nociceptivos como nociceptivos de diversa intensidad. Interneuronas: Buena parte de la modulación de la sensación dolorosa a nivel del asta posterior de la medula, se realiza a través de las neuronas presentes en la lamina II, donde se distinguen dos tipos de interneuronas. 1). Células limitantes de Cajal (Stalked): Situadas en la porción mas dorsal, reciben abundantes aferencias primarias tanto nocioceptivas como táctil y terminaciones descendentes provenientes de núcleos supraespinales. Su axón se conecta principalmente con las neuronas de la lamina I . Son de carácter excitador. 2). Células centrales de Cajal (Islet): Situadas en la mitad mas ventral, tienen prolongaciones dendríticas que no suelen salir de la lamina II, por lo que
  31. 31. 31 representan una actividad típicamente interneuronal, restringida casi exclusivamente a esta lámina. Reciben aferencia primaria principalmente no nocioceptivas y lo conectan con neuronas espinotalámicas NE y ARD. NEUROTRANSMISORES A nivel del asta posterior de la medula hay sinapsis entre la primera y la segunda neurona, mediante la liberación de los neurotransmisores y neuromoduladores. Estas sustancias son producidas por el soma de las células del ganglio raquídeo; transportados y almacenados en vesículas y liberados al espacio sináptico para activar los receptores de la segunda neurona y así transmitir la información nociceptiva. Existen diversos neurotransmisores alguno de los cuales se encuentran simultáneamente en una misma fibra como co- transmisores. Entre ellos existen unos de acción rápida; siendo el NT excitador el Glutamato presente en grandes cantidades dorsales; el ATP posee función transmisora de acción rápida y existen otros NT de acción lenta como la SP y el Gaba. Los neurotransmisores presentes en la medula espinal se pueden clasificar en: 1.-Péptidos opiodes endógenos. 2.-Péptidos no opiodes endógenos. 3.-Sistema monoaminérgico. 4.-Sistema GABA. 5.-Aminoácidos excitatorios. 1.-Péptidos opiodes endógenos: juegan un papel importante en la modulación de la nocicepcion y percepción del dolor, debido a que poseen acción similar a la morfina. Están formados por tres familias que derivan de precursores diferentes. a) Encefalinas. b) Beta-endorfinas. c) Dinorfinas.
  32. 32. 32 Cada uno de los opiodes endógenos deriva de uno de los tres genes que codifica la lipoproteína precursora de los péptidos fisiológicamente activos. Estos tres genes son: propiomelanocortina; proencefalina y podimorfina. Cada uno causa analgesia, siendo la encefalina y la beta endorfina más potente que la dinorfina. Encefalinas y dinorfinas se distribuyen en cuerpos celulares neurales y terminales nerviosos en la sustancia gris periacueductal y médula y en el asta dorsal de la médula espinal en particular en las laminas I y II. Las endorfinas están confinadas primariamente a neuronas en el hipotálamo que envía proyecciones a la región gris periacueductal y núcleos noradrenérgicos en el tallo cerebral. 2.-Pépticos opiódes no endógenos: Calcitonina; el factor relacionado con el gen de la calcitonina, colecistoquinina, neurotensina y somatostatina, cuya acción no esta aun muy clara. 3.-Neuromoduladores: Serotonina (SH), es una amina biógena presente en los núcleos de la protuberancia y el rafe, de allí desciende a la médula con acción inhibitoria. Catecolaminas noradrenalina, presente en el núcleo del locus ceruleus, núcleo gigantocelular y núcleo reticular lateral de acción inhibitoria. 4.-Sistema GABA: es inhibidor medular cuyo mecanismo de acción esta mediado presinápticamente .Estudios recientes han demostrado células gabaergicas en el asta dorsal formando sinapsis axoaxónicas con fibras aferentes disminuyendo la excitabilidad de fibras terminales A delta y C. 5.- Aminoácidos excitatorios: Como el glutamato o el aspartato que intervienen en la sensibilización central.
  33. 33. 33 CORRIENTES DE FRECUENCIA MEDIA (INTERFERENCIALES) INTRODUCCIÓN Existe una gran variedad de formas de corriente de frecuencia media, pero la mas conocida es la que se aplica en terapia interferencial. Como frecuencia media se definen aquellas que tienen un valor entre 1.000 y 10.000hz.( Esto puede variar según los autores.) Los trabajos de Lullies demuestran que las corrientes de frecuencia media permiten estimular de forma selectiva las fibras gruesas, sin embargo en comparación con las de baja frecuencia la despolarización no se realiza de la misma forma. Según Lullies. La estimulación continua con una corriente de frecuencia media puede dar lugar a una situación en la que la fibra nerviosa deje de reaccionar a la corriente, o que la placa motora terminal se fatigue y no pueda producirse la transmisión del estimulo. Para prevenir esto es necesario interrumpir la corriente después de cada despolarización. Este efecto puede ser logrado mediante un aumento y disminución rítmicos de la amplitud (modulación de amplitud). La frecuencia de modulación de amplitud (AMF), determina la frecuencia de la despolarización. DEFINICIÓN DE TERAPIA INTERFERENCIAL “Fenómeno que ocurre cuando se aplican dos o mas oscilaciones simultaneas al mismo punto o serie de puntos de un medio.” Es una aplicación transcutánea de corriente eléctrica alterna de frecuencia media, con amplitud modulada a baja frecuencia para propósitos terapéuticos. De acuerdo con esta definición, la Terapia Interferencial es vista como un tipo de Electro-estimulación Nerviosa Transcutánea.
  34. 34. 34 La corriente interferencial se forma por la superposición de dos corrientes alternas de mediana frecuencia la cual varia entre 4.000 y 4.250 Hz que interactúan entre si, dando origen a una tercera corriente denominada interferencial , en el punto donde se cruzan las corrientes aparece una nueva, cuya frecuencia final corresponde a la resta de las dos frecuencias que la originan y se denomina AMF o frecuencia de tratamiento. Por ejemplo: Si tenemos una corriente fija de 4.000Hz la cual interfiere con una de 4.150Hz , la frecuencia resultante de la nueva corriente será igual a la resta de las primeras, es decir la AMF será de 150Hz. AMF = F1 – F2 TERAPIA INTERFERENCIAL En el año 1950 Hans Nemec, buscaba superar los problemas de malestar ocasionados por la corriente de baja frecuencia, mientras intentaba mantener el efecto terapéutico (Nelson y Currier, 1991). La resistencia de la piel a las
  35. 35. 35 corrientes de baja frecuencia era demasiado elevada para permitir la penetración de la corriente en el tejido más profundo; sin ocasionar malestar en el paciente. La impedancia de la piel a la electricidad es inversamente proporcional a la frecuencia de la corriente eléctrica. La siguiente ecuación describe la relación entre ambas: Z=1/2fC Donde: Z= Resistencia de la piel, f= frecuencia de la corriente y C=capacitancia de la piel. Las corrientes de media frecuencia, disminuyen la resistencia de la piel, son generalmente más agradables que las corrientes de baja frecuencia; el uso de la corriente de media frecuencia permite una penetración más tolerable de la corriente en la piel. Nemec, utilizando los principios de modulación de amplitud, argumentó que la corriente de media frecuencia podría usarse para producir corriente de baja frecuencia. Se sostuvo, de esta manera, que los efectos de la estimulación de baja frecuencia podrían obtenerse mientras se mejoraba el factor de comodidad. Los puntos para la terapia pueden ubicarse en la superficie o en la profundidad de los tejidos y esta profundidad estará determinada por las propiedades galvánicas de las corrientes y por la frecuencia. Una corriente galvánica interrumpida o no, tiene un efecto estimulador superficial, por lo tanto son mas adecuadas para tratar regiones cutáneas y tejidos subcutáneos. Una corriente alterna de frecuencia media en cambio, será más apropiada para tratar capas profundas de tejido.
  36. 36. 36 LA MODULACIÓN DE AMPLITUD En la terapia interferencial la modulación de amplitud es lograda por la mezcla de dos fases de corrientes de frecuencia media. Las corrientes individuales interfieren una con otra donde se encuentran y establecen una nueva forma de onda. Debido a la onda de interferencia, la amplitud de la corriente se suma algebraicamente. Si dos formas de ondas de igual frecuencia y ambos peacks coinciden en la fase l una nueva forma de onda es creada con una amplitud incrementada pero, con menor frecuencia. Esta corriente tiene una frecuencia igual al valor de las dos frecuencias originales. La amplitud resultante de la corriente aumenta y disminuye en un ciclo regular. La frecuencia de este ciclo es igual a la diferencia entre las dos frecuencias originales y es denominada frecuencia modulada de amplitud (AMF). La corriente interferencial puede ser considerada como una corriente de frecuencia media con una amplitud modulada a baja frecuencia. DISTRIBUCIÓN DE LA CORRIENTE El método de aplicación tradicional de la terapia interferencial es la utilización de cuatro electrodos logrando dos circuitos. Los circuitos son colocados perpendicularmente uno del otro para que ellos intercepten en el área destinada a la estimulación. De Domenico (1981) resumió una descripción teórica de la naturaleza de la corriente de amplitud modulada en un medio homogéneo. Describió como la corriente de amplitud modulada es contenida principalmente en un modelo en forma de flor (flower-shaped), entre dos sets de electrodos.
  37. 37. 37 Más detalles de esta descripción fueron realizados por Treffene (1983) Treffene concluyó que la interferencia se establecía en todas las áreas del medio incluyendo los electrodos, pero principalmente dentro del área descrita anteriormente. Todas las teorías actuales, conciernen un medio homogéneo. FRECUENCIA MODULADA DE AMPLITUD (AMF) La estimulación interferencial usa dos corrientes de frecuencia media, una con una frecuencia fija de 4000 Hz y la otra se puede ajustar entre los 4000 Hz y los 4250 Hz (esto puede variar según los diferentes modelos de máquinas). La inclusión de esta frecuencia ajustable permite la selección de un rango de amplitud modulada a baja frecuencia, la corriente de frecuencia media cambia consiguientemente. PROFUNDIDAD DE MODULACIÓN. La modulación de la amplitud se caracteriza no solo por la AMF, sino también por la profundidad de modulación, esta se expresa en porcentaje y puede variar entre 0% y 100%. Siendo evidente que se necesita una profundidad de modulación del 100% para una interrupción efectiva de la corriente.
  38. 38. 38 En terapia interferencial se utilizan los siguientes métodos. MÉTODO DE DOS POLOS: Las corrientes se superponen dentro del aparato, la señal sale modulada, por esta causa la profundidad de modulación en los tejidos es siempre de 100% en todas las direcciones, sin embargo la amplitud varia de 0 – 100% siendo mayor en dirección a la línea que une ambos electrodos y tiene un valor cero en la dirección perpendicular a esa línea. MÉTODO DE CUATRO POLOS: El aparato suministra dos corrientes alternas no moduladas en circuitos separados, cuando estas se superponen en el tejido, ocurre la interferencia. La profundidad de modulación depende de la dirección de las corrientes y puede variar entre 0 – 100%. Cuando dos circuitos iguales se cortan en un ángulo de 90° , la fuerza resultante m áxima se encuentra ala mitad del camino entre las dos primeras es decir a 45° .
  39. 39. 39 INTENSIDAD La intensidad de la corriente puede ser ajustada en la máquina y en algunas se puede regular a través de un control remoto. La intensidad es aumentada de acuerdo a la sensación que sienta el paciente. Con mayor intensidad puede ocurrir una contracción del músculo. Si la corriente es aplicada con una intensidad lo suficientemente alta, el paciente puede sentir malestar o dolor. La progresión de la sensación-efecto está relacionada con la estimulación selectiva de acuerdo al tipo de nervio. (Den Adel and Luykx, 1991). Aunque es imposible poder determinar que intensidad logrará los efectos terapéuticos en los sujetos, estudios señalan que intensidades entre 4 y 10 mA producen efectos sensoriales y que intensidades entre 8 y 15 mA producen respuesta motora (Martin y Palmer, 1995). Estos valores varían de acuerdo al área del cuerpo tratada y a la respuesta individual. De esta manera, es imposible determinar los valores de tratamiento “óptimos”, ya que estos pueden variar de acuerdo a la respuesta del paciente y el criterio del terapeuta. ESPECTRO Si un paciente se somete a estimulación con una determinada corriente, la siente con menos fuerza conforme el paso del tiempo hasta no sentir la corriente, fenómeno conocido como “ acomodación”, la cual se debe a que los receptores estimulados pasan información sobre los cambios externos en un grado cada vez menor. Para evitar la acomodación pueden tomarse dos medidas, la primera es aumentar la intensidad hasta que el paciente sienta nuevamente la sensación producida por la corriente .La segunda es variar la frecuencia donde se alternan dos frecuencias distintas, que en terapia interferencial reciben el nombre de “frecuencia de espectro” donde una gama de frecuencias serán
  40. 40. 40 automáticamente y rítmicamente modificadas al superponerlas sobre la frecuencia base de tratamiento que viene dada por la AMF. Un espectro amplio evita mas la acomodación que un espectro estrecho, al igual que una AMF baja evitara mayormente la acomodación Existen tres programas para introducir variaciones en el espectro: 1. La AMF permanece en la frecuencia base durante un segundo, luego se produce un ascenso rápido hasta la frecuencia más alta, la cual también se mantendrá durante un segundo para luego bajar súbitamente hasta la frecuencia base. Este método es bastante agresivo, produce una hiperemia superficial por lo cual se recomienda su uso en procesos crónicos o subagudos. 2. La AMF se mantiene se mantiene por 5 segundos, después se recorren todas las frecuencias del espectro ajustado durante un segundo hasta llegar a la frecuencia máxima, la cual se mantendrá durante treinta segundos para volver en un segundo a la AMF inicial. Esta forma de tratamiento es mas suave y mejor tolerada por los pacientes. 3. En este caso las frecuencias no se mantienen constantes, cambian continuamente, durante los seis primeros segundos la frecuencia aumenta hasta la máxima frecuencia ajustada, para luego bajar en seis segundos a la minina frecuencia ajustada. Esta modalidad es la más suave y la más sujeta a
  41. 41. 41 acomodación, se recomienda en procesos agudos. Para evitar la acomodación es recomendable ir aumentando la intensidad cada vez que la sensación desaparezca. Vector Este se creo para aumentar la región de estimulación efectiva, se usa para trabajar superficies extensas o muy precisas, eso depende de la programación que le demos al vector. El diseño del vector rotando está incorporado dentro de algunas máquinas para hacer variar la fuerza relativa entre las corrientes. El modelo de interferencia rotará para asegurar que un área amplia sea cubierta por la corriente interferencial La terapia interferencial es usualmente aplicada usando cuatro electrodos, sin embargo, también es posible usar dos electrodos. Aquí, la amplitud de la modulación ocurre dentro de la máquina antes de la aplicación hacia los tejidos. TÉCNICAS DE APLICACIÓN a) Técnica bipolar: Se usan dos polos, por lo tanto la profundidad de modulación será siempre 100%, por lo cual tiene un efecto estimulador óptimo. b) Técnica tetrapolar: Se utilizan cuatro electrodos por lo tanto la corriente se cruza dos veces. c) Técnica de cuatro polos con uso de rastreo de vector automático: Este se usa para aumentar la región de estimulación, la localización del estimulo optimo rota dentro del área de intersección. Esta área es mejor utilizada cuando tratamos áreas extensas.
  42. 42. 42 d) Electrodo de disco o lápiz: Al estimular con estos electrodos se pueden estimular puntos específicos de dolor, ya que la corriente será mayor bajo el electrodo más pequeño. INDICACIONES DE USO Las indicaciones generales de terapia interferencial son alivio del dolor, promueve la reparación de los tejidos, y la producción de contracción muscular. (e.g. Savage, 1981; Niklova 1987; Low and Reed 1990; Goats, 1990). EFECTOS BIOLOGICOS DE TIF: EFECTO ANALGÉSICO 1.-MODULACIÓN A NIVEL PERIFÉRICO: De Domeico (1982) expresó que TIF podría modular el dolor por un bloqueo periférico en la actividad de las fibras nerviosas que conducirían los estímulos nociceptivos. Sobre la base que las fibras A y C tienen un valor de transmisión del impulso de 40 y 15 Hz respectivamente, él argumento que estas fibras podrían ser estimuladas por sobre ese valor, de manera que se lograría usando la terapia interferencial con una AMF aproximadamente de 100 Hz. Algunos autores han establecido la posibilidad del bloqueo periférico con electroestimulación (e.g. Inglezi and Nyquist, 1976). 2.-MODULACIÓN A NIVEL MEDULAR: EL TIF produce disminución del dolor de acuerdo a los principios que explican la teoría de control de entrada de Melzack y Wall, ya explicados en relación a TENS. El TIF realiza la neuromodulación a nivel del asta dorsal de la ME, específicamente en la sustancia gelatinosa de Rolando (SGR), en las láminas II y
  43. 43. 43 III de Rexed, donde las fibras de grueso calibre (Aβ) produce inhibición de la actividad de las neuronas de rango dinámico amplio (NRDA), con la subsecuente liberación de sustancias opiáceas que inhiben el impulso nociceptivo que viajan por fibras de pequeño calibre (Aδ y C). Esto se logra con TIF con frecuencia de amplitud modulada (AMF) de alrededor de 100 Hz. 3.-MODULACIÓN CENTRAL SUPRAMEDULAR: Se explica por la activación de las fibras Aδ y C (nociceptivas) provocando liberación de sustancias encefalínicas y endorfínicas probablemente activadas por AMF bajas (5-25 Hz), y alta intensidad. A nivel de los pedúnculos, los impulsos de dolor de las fibras Aδ y C activan otro mecanismo inhibidor endorfínico descendente sobre las fibras C a nivel medular produciendo lo que se ha denominado “analgesia por estimulación”, y forma parte del conocido fenómeno de contrairritación. Es posible que AMF altas (sobre 50 Hz) puedan influir en un bloqueo fisiológico temporal de fibras nociceptivas mielinizadas y no mielinizadas (Wedensky) EFECTOS BIOLOGICOS DE TIF: NORMALIZACIÓN NEUROVEGETATIVA La normalización neurovegetativa se produce mediante descargas ortosimpáticas procedentes de la estimulación de las fibras mielínicas aferentes, propias del músculo o de la piel, lo que produce aumento de la microcirculación y relajación (Den Adel et cols, 1991). El aumento local del flujo sanguíneo y el consecuente flujo de intercambio por la contracción moderada muscular y posiblemente estimulación de nervios autonómicos ayudarían a remover irritantes químicos que afectan las terminaciones nerviosas libres del dolor y reduciendo la presión local sobre los tejidos comprometidos. Las AMF entre 10-150 Hz estimulan a nervios parasimpáticos aumentando el flujo sanguíneo del área y AMF entre 0-5 Hz estimulan a los nervios simpáticos (Savage 1984). Sin embargo, Nussbaum (1990) concluyó que TIF no causaba vasodilatación.
  44. 44. 44 EFECTOS BIOLOGICOS DE TIF: REPARACIÓN DEL TEJIDO A causa de su componente de baja frecuencia (debido a la modulación de amplitud), se sostiene que la terapia interferencial ofrece beneficios terapéuticos similares al proceso de recuperación. MECANISMOS IMPLICADOS EN LA DISMINUCIÓN DEL DOLOR UTILIZANDO TIF: 1. Activación de mecanismos de control de entrada. 2. Estimulación de los sistemas de supresión del dolor descendentes y mecanismos endogenos opiáceos. 3. Bloqueo fisiológico del influjo nociceptivo 4. Remoción de sustancias algogenas. 5. Efecto placebo. VENTAJAS DE LA APLICACIÓN DE TIF: • Buena tolerancia por parte del paciente. • Escaso efecto a nivel cutáneo. • Elevado efecto con profundidad • Posibilidad de usar mayor intensidad. • Permite uso en niños. • Seguro en trastornos de sensibilidad. ELECCIÓN DE LOS ELECTRODOS Tanto el tamaño como la ubicación de los electrodos va a depender de la zona a tratar. ELECTRODOS DE ALMOHADILLA O 4 POLOS Consisten en 4 pequeños electrodos adecuado para puntos dolorosos y tratamientos faciales. ELECTRODOS DE SUPERFICIE
  45. 45. 45 Son los mas usados y su tamaño puede modificarse de acuerdo al efecto que queramos obtener, siempre bajo el electrodo mas pequeño la densidad de corriente será mayor por lo tanto el efecto logrado será también mas intenso. El electrodo indiferente se coloca opuesto al estimulador que será el activo “negativo” ELECTRODO DE LÁPIZ Son los mas adecuados para tratar puntos específicos y corresponde al electrodo negativo. Se puede complementar con electrodos de superficie.
  46. 46. 46 TÉCNICAS DE APLICACIÓN: 1. PUNTOS DOLOROSOS: Situados en estructuras profundas como músculos, tendones, ligamentos y cápsulas, se usan preferentemente dos polos con uno móvil o buscador de puntos. 2. NERVIOS: selecciona fibras aferentes de grueso calibre, depende del sector el tipo ,de electrodo. 3. PARAVERTEBRAL: Los electrodos se colocan cerca de la columna o sobre ella, además de la estimulación selectiva de fibras aferentes mielinizadas se logra normalización del balance neurovegetativo producido por descargas ortosimpáticas procedentes de la estimulación de fibras aferentes mielinícas propias de músculo y de la piel lo cual produce aumento de la micro circulación y relajación. EXPLORACIÓN PARAVERTEBRAL: Localiza hiperestesia en dermatomas y miotomas. Se usa método bipolar con el electrodo activo más pequeño y el indiferente o positivo más grande, luego se aumenta la intensidad hasta que el paciente sienta la vibración definida a una frecuencia fija de 100Hz. El electrodo activo se mueve con lentitud en dirección caudal a lo largo de la columna, es recomendable hacerlo a diferentes distancias de esta. En el miotoma se experimenta una sensación de dolor de presión profunda, en el dermatoma la sensación es más superficial, produce un dolor urente o quemante superficial. 4. TRANSREGIONAL: Se recomienda el uso de cuatro polos ELECCIÓN DE LA INTENSIDAD: El paciente puede experimentar la corriente como mínima o mitis, obvia o normal o a penas tolerables o fortis, lo cual dependerá del tipo, naturaleza y estadio del trastorno, así como del efecto que se desee lograr. DURACIÓN DEL TRATAMIENTO: Los periodos varían entre 10 y 30 minutos y dependen de cada paciente. En los casos agudos deben usarse dosis mitis o normal con un periodo corto de tratamiento ojalá diario , en cambio en los
  47. 47. 47 casos crónicos la dosis debe ser normal o fortis , con un tiempo mas prolongado de tratamiento y en días alternos. 5. SELECCIÓN DE LA FRECUENCIA PORTADORA: la frecuencia portadora clásica es de 4.000Hz , sin embargo se ha demostrado una alta actividad motora con frecuencias de 2.000Hz, la corriente se percibe mas fuerte y proporciona estimulación máxima a nivel muscular por lo cual es ideal usar esta frecuencia portadora para trabajo de fortalecimiento muscular. 6. Elección de la AMF : Amf alta 75 – 150 Hz: Se utiliza en casos agudos, hiperalgesias, inicio de tratamiento. • Amf media 25 – 50 Hz: Se utiliza para tratamiento subagudo. • Amf baja 25 Hz o menos: Se utiliza para tratamiento crónico y debe tener un componente motor. A grandes rasgos podríamos considerar que: Teniendo en cuenta los problemas de acomodación, los pacientes agudos deben ser tratados con: • Una amplitud relativamente baja . • Una Amf relativamente alta. • Un espectro relativamente amplio. • Un recorrido de espectro fluido y de larga duración(6/6 o 1/30). Teniendo en cuenta los efectos de acomodación los pacientes con trastornos crónicos deben ser tratados con: • Una amplitud relativamente amplia. • Una Amf relativamente baja. • Un espectro relativamente estrecho. • Un recorrido de espectro relativamente brusco y breve (1/1).
  48. 48. 48
  49. 49. 49 ELECTRO ESTIMULACIÓN NERVIOSA TRANSCUTÁNEA Estimulación nerviosa transcutánea (TENS), se basa directamente en el innovador trabajo realizado por Melzack y Walls (1965), con la teoría de la compuerta y la modulación del dolor. La investigación determinó cambios patológicos que ocurrían en los nervios después de la injuria, posteriormente se concluyó científicamente que la aplicación de impulsos eléctricos en los nervios dañados lograba modificar la respuesta anormal. Estos hallazgos y la teoría de la compuerta son la base para comprender los mecanismos del dolor y clarificar el valor terapéutico de la estimulación nerviosa eléctrica. La electroestimulación nerviosa transcutánea es una corriente de baja frecuencia dentro del gran espectro de frecuencias de las corrientes eléctricas de uso terapéutico. PARÁMETROS DEL TENS LA FUENTE DE ENERGÍA El TENS es una máquina portátil, cuya fuente de energía proviene de una batería de 1.5 volt, también existen en la variedad de sobremesa, cuya fuente de energía proviene de la red de corriente alterna. AMPLITUD Esta es ajustable entre 0 a 50 miliamperes en un electrodo cuya impedancia es de 1 kiloohms. FORMA DE LA ONDA Usualmente la onda producida es bifásica, asimétrica, equilibrada con una onda cuadrada y una de espiga.
  50. 50. 50 El área debajo de la onda positiva es igual al área que se encuentra debajo de la onda negativa. No se producen efectos polares, de manera que se evitan los efectos negativos en los electrodos que podrían dañar la piel. ESTÍMULO ADECUADO Para que un estímulo sea efectivo debe alcanzar una intensidad y una duración adecuada, de manera de alcanzar su máximo de intensidad a una velocidad mínima segura. Un estímulo adecuado es la relación entre la amplitud y el ancho del pulso. El pulso de ancho corto requiere de amplitudes altas para producir un estímulo adecuado, mientras el pulso de ancho amplio requiere de amplitudes bajas para producir un estímulo adecuado. Si el ancho del pulso aumenta, la energía dentro del pulso se eleva por un aumento en el área de superficie a lo largo del eje horizontal. Las fibras nerviosas aferentes Aβ pueden ser reclutadas por impulsos de baja amplitud, alta frecuencia y corta duración. Las fibras nerviosas aferentes Aδ pueden ser reclutadas por impulsos de elevada amplitud, baja frecuencia y un pulso de ancho más largo. En la onda bifásica, la parte positiva de la onda es remitida a un electrodo de un sistema de dos electrodos (canal único) y la parte negativa es remitida al otro. Si la amplitud aumenta, la potencia de la onda aumenta en ambas partes, pero en diferentes caminos; la porción negativa de la onda aumenta en el eje vertical y la porción positiva de la onda aumenta en el eje horizontal (Figura 3). Esto implica que el electrodo sobre la onda negativa sea más activo; aunque esto no sea significativo en las máquinas disponibles comercialmente. POTENCIAL DE ACCIÓN La membrana del nervio periférico tiene un potencial de reposo negativo por dentro y positivo por fuera. Cuando es aplicado un estímulo adecuado, el potencial de reposo de la membrana cambia invirtiéndose. Este cambio es
  51. 51. 51 producido a través del mecanismo de bombeo del sodio y la aplicación de un estímulo adecuado, los iones sodio en el área alteran el potencial dentro de la membrana, éste cambio de potencial es conducido a lo largo de la fibra nerviosa mediante su inercia metabólica. VALOR DE LA FRECUENCIA DE PULSO Es variable en todas las máquinas, y el rango de variación de los parámetros varía, sobre el promedio de 1 – 150 pulsos por segundo (Hz). Alrededor de un valor bajo de 10 pulsos por segundo se describe en los pacientes una sensación lenta de hormigueo, cuando el valor es rápido o alto se describe una sensación de punzadas continuas. CONDUCCIÓN El potencial eléctrico o la corriente eléctrica generada por el TENS es transmitida por vía de conducción por cables desde la máquina del TENS a los electrodos puestos sobre la piel del paciente. ELECTRODOS La mayoría de los electrodos utilizados en las diferentes máquinas son de forma Standard, de color negro, de goma e impregnados de carbono. Están disponibles en diferentes tamaños, con un tamaño Standard de 4 x 4 cms, y de 4 x 8 cms. Los electrodos de carbón requieren de un gel de electroconducción o cubiertos con esponja impregnada en agua y ser fijados con cinta o tela adhesiva sobre la zona de la piel en la cual se desea aplicar. MECANISMOS DEL TENS IMPLICADOS EN LA DISMINUCIÓN DEL DOLOR El TENS es una técnica no invasiva y aceptada para modular el dolor. Diversos ensayos clínicos concluyen en la existencia del efecto placebo. La complejidad del dolor crónico y la carencia de estudios adecuados impide la prescripción ideal para cualquier problema de dolor en particular. En muchos casos la aplicación del TENS es similar. El mecanismo exacto por medio del cual
  52. 52. 52 se inhibe el dolor se basa en comprender el daño que provoca la patología y los cambios que pueden ocurrir a nivel del sistema nervioso central. El TENS puede utilizar uno o varios caminos para inhibir el dolor. El desarrollo de la electroestimulación nerviosa transcutánea (TENS), se basa directamente en el innovador trabajo realizado por Melzack y Walls (1965), con la teoría de la compuerta y la modulación del dolor. La investigación determinó cambios patológicos que ocurrían en los nervios después de la injuria, posteriormente se concluyó científicamente que la aplicación de impulsos eléctricos en los nervios dañados lograba modificar la respuesta anormal. Estos hallazgos y la teoría de la compuerta son la base para comprender los mecanismos del dolor y clarificar el valor terapéutico de la estimulación nerviosa eléctrica. EFECTOS BIOLOGICOS DE TENS: EFECTO ANALGÉSICO MECANISMOS DE ACCIÓN NEUROFISIOLÓGICOS: 1.-Modulación a nivel periférica: A.-Modificación del umbral del receptor El TENS aplicado en su modalidad de alta frecuencia (convencional) modifica el umbral de percepción del receptor cutáneo. Se desconocen los mecanismos neurofisiológicos implicados a este cambio. Se piensa que pueda deberse a modificaciones en los potenciales de membrana (Marchant 1991 y Wilder 1990). B.-Bloqueo nervio periférico local: La analgesia puede ocurrir también por efectos neurales periféricos. Por cambio de la polarización se bloquea la transmisión de las fibras. El TENS aplicado con frecuencias supramáxima (250-500 Hz), favorece el bloqueo de los impulsos dolorosos (Basbaum y Fields 1978, Sjolund 1976, Abram 1981) C.-Bloqueo periférico antidrómico: Se ha observado también efecto de bloqueo por estimulación antidrómica
  53. 53. 53 sobre las fibras C y A δ. En estos casos, dado el umbral del nervio o rama periférica, la estimulación debe ser de alta intensidad, con el riesgo de aumentar el dolor, si se llega al umbral de las fibras nociceptivas (Taub y Campbell 1974. long 1991) 2.-Modulación a nivel medular: A.-Bloqueo de circuitos autosostenidos de la medula espinal (ME) El TENS a frecuencia alta aplicado en largas sesiones y por tiempo prolongado provocaría una ruptura o bloqueo definitivo de circuitos neuronales viciosos del dolor, que se desarrollan y son autosostenidos por un pool neuronal de la ME que se autoexcitan perpetuamente. B.-Control espinal en la sustancia gelatinosa de Rolando (SGR) La teoría de Melzack y Wall o de ¨ control de puerta de entrada ¨, dice que las fibras aferentes tipo A, mielinizadas de mayor diámetro conducen los impulsos nerviosos provenientes de la estimulación de receptores del tacto y presión, y las fibras de tipo C, de menor diámetro y amielínicas, conducen los impulsos nocicepetivos de los estímulos provocados en los receptores y terminaciones libres. Estas 2 vías convergen en interneuronas de la SGR. Cuando predominan las aferencias, en frecuencia e intensidad, por las fibras de tipo Aα y Aβ, de rápida conducción, los impulsos facilitan por medios de axones colaterales, a las interneuronas de las láminas II y III del asta posterior, las cuales a su vez inhiben presinápticamente a las neuronas T, por tanto se bloquea el paso de los impulsos nociceptivos hacia niveles superiores del Sistema Nervioso Central (SNC). El efecto opuesto ocurre si predomina la función a través de las fibras C y Aδ, que son de menor velocidad de conducción. El mecanismo de acción del TENS es básicamente aumentar la estimulación sobre lasa fibras mielinizadas. Esto provoca un bloqueo de los impulsos dolorosos por un mecanismo de inhibición presináptica, mediado a través de encefalinas (Akil 1975, Pomeranz 1976). Este efecto se produce principalmente con la aplicación de TENS , modalidad convencional (50-100 y hasta 200 Hz)(Bromage 1976)
  54. 54. 54 C.-Activación del control inhibitorio difuso medular segmentario Otro mecanismo que explica la modulación del dolor con el TENS comprende los que se denomina en control inhibitorio difuso nociceptivo (CIDN) (Lebars 1978). En este caso las respuestas evocadas a través de impulsos dolorosos continuos convergen hacia las neuronas del asta dorsal de la ME, las que pueden ser suprimidas efectivamente con la estimulación cutánea intensa. Esta estimulación intensa activaría el sistema de CIDN espinal y su efecto se facilitaría por la acción de influencias supraespinales que provocan el bloqueo de los impulsos a nivel de la ME. Este bloqueo ocurre aún cuando predomine la activación de las fibras de menor diámetro y los estímulos nociceptivos no sufran variación. 3.-Modulación central supramedular: A.-Liberación de opiodes endógenos La estimulación a frecuencias sobre 250 hasta 500 Hz, logra aumentar el umbral de percepción del dolor, actuando en el neuroeje sobre los sistemas neuronales liberadores de opiodes endógenos (Sjolund 1976, Basbaum y Fields 1978, Abram 1981). En estos casos los impulsos ascienden por el neuroeje y activan la alerta conciente del dolor. Ciertos axones dentro del sistema ascendente hacen sinopsis en núcleos de la formación reticular medular (FRM), estos a su vez transmiten los impulsos a la región gris periacueductal del mesencéfalo (SGPA) que libera altas concentraciones de opiodes endógenos. B.-Activación de mecanismos inhibitorios descendentes B.1.-Activación de la vía serotoninérgica Con el TENS de alta frecuencia, además de la liberación de endorfinas, se tiene otro mecanismo de modulación del dolor. El uso del TENS con estímulos intensos y breves que activa las fibras neurales profundas, produce lo que se ha denominado “analgesia por estimulación”, y forma parte del conocido fenómeno de contrairritación. Esta
  55. 55. 55 modalidad de aplicación va a estimular y activar, fundamentalmente, los mecanismos inhibitorios descendentes del dolor. Anatómicamente, las áreas involucradas son el tronco encefálico, el cual recibe aferencias de todo el cuerpo y hace sinapsis con múltiples niveles espinales y corticales, luego la activación de la SGPA por intermedio de los axones eferentes, hacen sinapsis con los núcleos raphe magnus y reticulares magnocelularis) dentro de la médula oblonga. Las eferencias de estos grupos nucleares, que tiene como neurotransmisor a la serotonina, deciende a través de funículos dorsolateral de la ME para hacer sinapsis con neuronas encefalolinérgicas, que inhiben la transmisión espinal por bloqueo de la liberación de la sustancia P, un polipéptido neurotransmisor de la información nociceptiva. Esta interacción neural es la completa el circuito de retroalimentación negativo que modula la llegada y la transmisión de los estímulos nociceptivos. La aplicación es 1ero en zonas distantes y vecinas y finalmente en los puntos de mayor sensibilidad miocutánea (Jeans 1979, Fox 1976, Chapman 1976, Junnila 1982, Melzack 1975). B.2.-Activación de vías endorfínicas Con el TENS de baja frecuencia (2 Hz) se ha demostrado que se facilitan los sistemas de inhibición descendente del dolor y se ha visto que es la única modalidad que aplicada por largo tiempo produce un aumento gradual del umbral del dolor (Holmgren 1975). Esta modalidad de aplicación tiene un tiempo de inducción menor (Ericksson 1976) y es bloqueado por naloxona, lo que nos dice que su efecto es mediado por sustancias opiodes. C.-Ruptura de los circuitos reverberantes de la SGPA En los casos de dolor crónico, se sabe que se originan en la SGPA circuitos neuronales reverberantes, autosostenidos, aun en ausencia de los estímulos nociceptivos. El TENS, sobre todo el de alta frecuencia, o el de alta intensidad y pulsos breves, rompe esos circuitos centrales que mantienen el dolor crónico. En estos casos en TENS facilita y activa directa e indirectamente las vías de inhibición descendentes del dolor dentro de la SGPA y regiones vecinas del mesencéfalo (Livingstone 1943, Melzack 1975 y Mayer 1978).
  56. 56. 56 D.-Liberación de otras sustancias endógenas La activación de la SGPA por el TENS también favorece la activación de otras sustancias endógenas, similares a la morfina y endorfinas, que actúan inhibiendo la transmisión nociceptiva (Weddel 1955, Wolf 1978, Sjolund 1976, Albus 1970, Melzack 1975). Se ha mencionado también a la dopamina, acetilcolina y otros. Los efectos inhibitorios de los sistemas descendentes, en estos casos, se logran principalmente con TENS de alta intensidad y baja frecuencia. SITUACIÓN CLÍNICA PARA COMPRENDER EL MECANISMO DEL DOLOR Se debe saber cuales son los caminos por los cuales el TENS puede actuar sobre el dolor y a la vez se debe realizar una evaluación comprensiva del paciente, lo que guiará al fisioterapeuta a enfocar de la mejor manera el tratamiento (Frampton, 1994). Es importante destacar que el TENS puede formar parte de un programa de tratamiento para pacientes con dolor crónico (Frampton, 1994), y modificar cambios anormales a nivel del nervio dañado (Withrington y Wynn Parry, 1984). A su vez el TENS también puede se prescrito para provocar analgesia en cuadros agudos de dolor. La electroestimulacion nerviosa transcutanea consiste en una corriente de baja frecuencia dentro del gran espectro de frecuencias de las corrientes eléctricas de uso terapéutico, que incluye diversas modalidades de aplicación y de estimulación. Existen diversas modalidades de clasificación, según frecuencia , según amplitud etc. La clasificación que veremos a continuación se basa en el nivel de estimulación: Estimulación a nivel sensitivo:Aquí se debe estimular por sobre el umbral sensitivo y bajo el umbral motor: Método convencional: Tiene parámetros de estimulación relativamente fijos, la intensidad esta determinada por la sensación del paciente, con este
  57. 57. 57 tipo de estimulación se reclutan fibras nerviosas superficiales de gran diámetro (Ab) y la analgesia se produce por la puesta en marcha de la teoría de la compuerta, la respuesta suele ser rápida, pero no muy prolongada,es la modalidad de elección para dolor agudo y post operatorio. Un inconveniente de esta modalidad es la aparición de acomodación. Por esta razón la intensidad debe aumentar periódicamente para mantener una adecuada percepción del estimulo. Duración de fase 50-200microsegs (0,05-0,2 milisegs) Frecuencia 50 – 150 hz Amplitud Según tolerancia Tiempo 30 –60 o mas Indicaciones Dolor agudo Dosis mitis Estimulación a nivel motor: La estimulación se debe producir sobre el umbral motor provocando una contracción visible optima. a) Método de electroacupuntura : Se caracteriza por ser de baja intensidad y elevada frecuencia, la intensidad se ajusta para provocar contracciones musculares intensas y mas resistentes a la acomodación, este método recluta fibras C y Ad , produciendo un bloqueo periférico y activación de mecanismos inhibidores centrales y humorales. Se usa fundamentalmente en dolores crónicos o agudos que no ceden con t erapia convencional. La analgesia se produce despues de los 20 minutos y dura varias horas , en relación a las AVD.
  58. 58. 58 Duración de la fase 150-300 microsegs (0,15-0,3 milisegs) Frecuencia 1-4 Hz Amplitud A penas tolerable Tiempo 30-45 minutos máximo Indicación Etapas subagudas y crónicas Dosis Normal - fortis B) Metodo breve intenso: Se caracteriza por elevada frecuencia y elevada intensidad,debe producir contracción muscular que según la amplitud lleve a la parestesia o a la tetania. Su acción estimula la producción de endorfinas además de tener un efecto contrairritador, la analgesia es potente pero poco duradera. Duración de la fase 150 – 500 microsegundos (0,15-0,5ms) frecuencia 50-150 Hz amplitud A penas tolerable Tiempo Pocos minutos Dosis Normal - fortis Indicaciones Puntos dolorosos, inicio de movilizaciones articulares, inicio de ejercicio. C) Modalidad en rafagas o burst : Fue diseñada para hacer mas cómoda la estimulación. Sus efectos son dobles y equivalen a una aplicación simultanea de tens de alta y baja frecuencia y consisten en trenes de impulsos muy breves de menos de 100 microsegundos con una frecuencia base de 70-100hz, cada tren tiene de 7 a 10 pulsos y se aplican de 1 a 3 trenes por segundo.El pulso continuo es interrumpido periódicamente dejando descargas breves y rápidas.

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