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Hombro

  1. 1. Informe anexo práctica en terreno: EL HOMBRO Integrantes: Hilda Castillo Pedro Chamoro Israel Cortes José Coronado Docente: Klgo. Jacqueline Inostroza Fecha: 01 de Octubre de 2010 1
  2. 2. I.- Articulación Del hombro: Anatomía y Biomecánica El cinturón escapular consta de dos pares de huesos, una Clavícula y una Escápula a cada lado. Considerando solamente las conexiones óseas, un peso sostenido con los brazos debe ser transmitido a la columna vertebral a través de las escápulas, las clavículas, las costillas y el segmento superior del esternón llamado manubrio. El cinturón escapular es incompleto, ya que las escápulas no están unidas directamente entre sí ni con la columna vertebral, y las articulaciones del cinturón escapular son de poca estabilidad, lo que indica que debe ser crucial una potente musculatura del cinturón del hombro para mantener la estabilidad y soportar los pesos. La clavícula, que mide unos 15 centímetros de longitud, parece recta cuando se mira desde la parte anterior, pero vista desde arriba presenta una forma de S con el extremo esternal convexo hacia delante y el extremo acromial convexo hacia atrás. La superficie superior es lisa y la inferior rugosa; el extremo interno es más grueso y el extremo es más aplanado. La escápula es un hueso triangular plano, con dos caras: la costal(hacia las costillas) y la dorsal; tres bordes: el interno, externo y superior; y tres ángulos: superior, externo e inferior. La espina de la escápula, en su cara dorsal, termina en un acromión aplanado que es fácilmente palpable en la unión de ambos, que es el ángulo del acromión que constituye un ángulo de referencia importante para realizar mediciones postulares y quirúrgicas. Existen dos superficies articulares, una en el acromión, para recibir la clavícula y la otra en el ángulo externo, que es la cavidad glenoidea escasamente excavada que recibe la cabeza del húmero. La máxima altura vertical de la escápula en el hombre es aproximadamente de 15 cm, su anchura máxima es de unos de 15 cm aproximadamente. La articulación esternoclavicular es una articulación de esfera y cazoleta notablemente libre. Un fibrocartílago une la punta de la clavícula del manubrio, dividiendo la cavidad articular en dos compartimentos. Este fibrocartílago actúa como ligamento al impedir la luxación hacia arriba de la clavícula. La articulación permite que la extremidad externa de la clavícula se desplace hacia arriba, abajo, adelante y atrás o en cualquier combinación de estos movimientos, permite también una discreta rotación de la clavícula sobre su eje longitudinal. El ligamento capsular de la articulación está reforzado por un engrosamiento anterior y otro posterior. La articulación acromioclavicular es una articulación sinovial de libre movilidad y del tipo de deslizamiento. En su parte anterior esta reforzada por el ligamento acromioclavicular, que es un engrosamiento de la cápsula articular. Todos los movimientos de la cintura escapular podrían llamarse con propiedad movimientos de la escápula porque la posición de la clavícula no permite a ésta su movimiento independiente. En estos movimientos siempre participan las dos articulaciones descritas. La clavícula se mueve para que la escápula asuma su posición correcta en la pared torácica. Cualquiera que sea la acción o posición que requiera el brazo para realizar un acto dado, la escápula se mueve para colocar la cavidad glenoidea en la mejor posición posible para recibir la cabeza del húmero. Superficies Articulares Cabeza del húmero: Representa la tercera parte de una esfera de 30 mm de radio, ligeramente más extensa en sentido vertical que anteroposterior. Está revestida por una capa uniforme de cartílago de 2mm de espesor aproximadamente. La cabeza humeral está orientada hacia arriba, hacia dentro y hacia atrás; su eje forma con el del cuerpo un ángulo de 130d aproximadamente. 2
  3. 3. Cavidad glenoidea de la escápula: Su superficie es menor a la de la cabeza humeral. Está orientada hacia fuera, hacia delante y ligeramente hacia arriba.es cóncava en ambos sentidos (vertical y transversal), pero su concavidad es irregular y menos acentuada que la convexidad de la cabeza. La cavidad está recubierta por cartílago siendo este más grueso en su parte inferior y más delgado en la parte central. Rodete glenoideo: Se trata de un anillo fibrocartilaginoso que se aplica sobre el contorno de la cavidad glenoidea y que aumenta su profundidad, mejorando así la congruencia (coincidencia) de las superficies articulares. Presenta tres caras: • Una cara interna: que se inserta en el contorno glenoideo. • Una cara periférica: donde se insertan algunas fibras de la cápsula. • Una cara central (o axial): cuyo cartílago es una prolongación de la glenoide ósea, y que contacta con la cabeza humeral. Medios De Unión Cápsula articular: Presenta la forma de un manguito fibroso muy laxo, que permite una separación de las superficies articulares de hasta 2 o 3 cm. La inserción escapular de la cápsula se realiza sobre la cara periférica del rodete glenoideo y se extiende hasta la parte próxima del reborde óseo de la cavidad glenoidea. En la parte superior contornea el tendón de la porción larga del bíceps braquial y alcanza la base de la apófisis coracoides. En la parte inferior se fusiona con el tendón de la porción larga del tríceps. La inserción humeral se efectua en casi todo el contorno de la cabeza del húmero. En la mitad superior la inserción tiene lugar en el cuello anatómico, y en la mitad inferior en el cuello quirúrgico. Membrana sinovial: la membraba sinovial recubre la cara profunda de la cápsula articular hasta sus inserciones óseas, desde donde se refleja hasta el límite del revestimiento cartilaginoso de las superficies articulares. El tendón de la porción larga del bíceps braquial se encuentra normalmente libre dentro de la cavidad articular; el tendón se halla completamente envuelto por la membrana sinovial. • Bolsas sinoviales periarticulares: Existen algunas bolsas sinoviales (serosas) entre la cápsula y los músculos periarticulares. Las más importantes son: 1. Bolsa subtendinosa del subescapular, situada entre la cápsula y la parte superior del tendón del subescapular. 2. Bolsa sinovial bicipital, que envuelve el tendón de la porción larga del bíceps braquial en su surco intertubercular. 3. Bolsa subacromial, situada entre la parte superior de la articulación inferiormente y la bóveda acromiocoracoidea y el deltoides superiormente. 4. Bolsa sinovial subcoracoidea, situada entre la base de la apófisis coracoides y la parte vecina de la cápsula articular por un lado, y el musculo subescapular por el otro. 5. Bolsa subtendinosa del infraespinoso, que a menudo se halla ausente. Se encuentran también otras bolsas sinoviales como las del coracobraquial - pectoral mayor - dorsal ancho - redondo mayor. Ligamentos pasivos: refuerzan a la cápsula y son: 3
  4. 4. a) Ligamento coracohumeral o superior: se inserta, por un lado en la apófisis coracoides, y por otro, en el troquiter del húmero. b) Ligamento glenohumeral superior: se inserta por un lado en el rodete glenoideo, y por otro, en el cuello anatómico del húmero.ya cerca del húmero este ligamento está unido al ligamento coracohumeral por medio de unas fibras transversales que van desde el troquiter al troquín. Estas fibras forman el ligamento humeral transverso de Brodieque pasa sobre la corredera bicipital formando un túnel por donde pasa el tendón de la porción larga del bíceps braquial. (porción intraarticular). c) Ligamento glenohumeral medio: se inserta por un lado en el rodete glenoideo, y por otro, en el troquín. Entre este ligamento y el superior queda un espacio triangular que se llama ojal del subescapular o foramen oval de Weitbrecht. Este foramen es obliterado por el tendón del subescapular, pero es el punto más debil de la cápsula y es por donde se suele luxar la cabeza humeral. Hay otro punto debil de la cápsula, entre los ligamentos glenohumerales medio e inferior, que es el foramen oval de Rouviére. d) Ligamento glenohumeral inferior: se inserta por un lado en el borde de la cavidad glenoidea, y por otro, en el cuello quirúrgico del húmero. Es el más fuerte de los tres. Ligamentos activos: Los músculos periarticulares transversales, verdaderos ligamentos activos de la articulación, aseguran la coaptación de las superficies articulares. • Por delante: el músculo subescapular • Por detrás: los músculos redondo menor e infraespinoso ( forman el manguito rotador del hombro conjuntamente con el supraespinoso y el subescapular). • Por arriba: el músculo supraespinoso y el tendón de la porción larga del bíceps braquial. Mecanismo De La Articulación Del Hombro Puesto que existe un contacto perfecto entre las superficies articulares, la cabeza del húmero puede moverse en torno a una gran variedad de ejes, produciéndose por lo tanto los más variados movimientos, que se dividen en cuatro tipos principales: movimientos de flexión y extensión, de abducción y aducción, de rotación interna y externa, y de circunducción. Músculos Del Hombro Músculos Inserción distal Función Inervación Inserción proximal Pectoral mayor Borde anterior de la Labio externo de la Punto fijo Nervio del pectoral clavícula corredera bicipital húmero: es mayor y menor. Cara anterior del del húmero. accesorio en la esternón inspiración. Cartílagos de las 6 Punto fijo en 4
  5. 5. primeras costillas tórax: flexor, Aponeurosis del aductor y oblicuo mayor del rotador interno abdomen. del hombro. Supraespinoso Fosa supraespinosa Parte superior del Abeductor de Nervio del omóplato. Troquiter. hombro. supraescapular. Infraespinoso Fosa infraespinosa del Parte media del Rotador externo Nervio omóplato. troquiter. del hombro. supraescapular. Redondo menor Borde axilar Parte inferior del Rotador externo Nervio circunflejo. omóplato. troquiter. del hombro. Redondo mayor Borde axilar, ángulo Labio interno de la Rotador interno Nervio redondo inferior del omóplato. corredera bicipital del hombro. mayor. del húmero. Subescapular Fosa subescapular del Troquín. Rotador interno Nervios omóplato. del hombro. subescapulares superior e inferior. Haz anterior: borde Cara externa del Abductor del Nervio circunflejo. Deltoides anterior, tercio húmero, en la v hombro. externo de la deltoidea. clavícula. Haz medio: borde externo del acromion. Haz posterior: borde posterior, parte inferior de la espina del omóplato. Dorsal ancho Apófisis espinosas de Labio interno de la Punto fijo Nervio del dorsal las 7 ultimas vertebras corredera bicipital húmero: eleva ancho. dorsales y en las 5 del húmero. el tronco. lumbares. Punto fijo Cresta sacra. inserciones Cresta ilíaca. centrales: Cara externa de las 3 extención, ultimas costillas. aducción posterio y rotación interna del hombro. Dorsal ancho Apófisis espinosas de Labio interno de la Punto fijo Nervio del dorsal las 7 ultimas vertebras corredera bicipital húmero: eleva ancho. dorsales y en las 5 del húmero. el tronco. lumbares. Punto fijo Cresta sacra. inserciones Cresta ilíaca. centrales: Cara externa de las 3 extención, ultimas costillas. aducción posterio y 5
  6. 6. rotación interna del hombro. Biomecanica de Hombro Los principales movimientos de la escápula se clasifican de la siguiente manera: 1) La Aducción es el movimiento de la escápula hacia la línea media, en dirección de la columna. La Abducción es el movimiento opuesto, por medio del cual la escapula se desliza hacia fuera y adelante, sobre la superficie de las costillas. 2) La Elevación y la Depresión son respectivamente, los movimientos de la totalidad de la escapula hacia arriba y hacia abajo, sin ningún grado de rotación. Todas las porciones del hueso se desplazan en la misma medida. La elevación pura, es un movimiento relativamente rara, ejemplificado por el movimiento de los hombros, al levantar una maleta y algunos otros movimientos en que el miembro superior no se separa del cuerpo hacia delante ni hacia un lado. 3) La Rotación superior de la escapula incluye la elevación de la cavidad glenoidea y del ángulo externo, en relación con el ángulo superior y el borde interno, los que se desplazan hacia abajo. La rotación se efectúa a través de un ángulo de 60° o más. El centro de rotación se realiza en la misma escapula. La rotación inferior es el movimiento inverso a la rotación superior. Los movimientos de rotación superior o inferior se distinguen netamente de la elevación o depresión, los cuales no se acompañan en absoluto de rotación. Como la clavícula se articula con el esternón, el cual es relativamente fijo, el acromion debe siempre desarrollar una curva, con la clavícula como radio. Casi todos los movimientos que modifican la posición anatómica tienden a disminuir el ancho de los hombros. 4) La Inclinación anterior de la escapula ocurre cuando el ángulo inferior se desplaza hacia atrás, con relación a la parrilla costal. La inclinación posterior es el movimiento opuesto, en el cual el ángulo inferior y la cara costal vuelve a aplicarse sobre la caja torácica. MOVIMIENTOS DE LA ARTICULACIÓN DEL HOMBRO El hombro, constituido por la articulación del húmero con la escápula, es la más móvil de todas las articulaciones formadas por una cabeza y una cavidad. La fosa glenoidea, poco profunda, está acentuada por una capa cartilaginosa, el rodete glenoideo, unido firmemente a la superficie interna de la fosa y la cabeza del húmero encajada en la copa. La articulación está rodeada por el ligamento capsular, cuya parte anterior se halla reforzada por una fuerte banda fibrosa que une el húmero con la apófisis caracoides y se denomina ligamento coracohumeral. La cápsula permite que la cabeza del húmero se aleje de la cavidad, mediante tracción, cerca de 2.5 centímetros, además la tendencia del peso del brazo a alejar aún más la cabeza del húmero de la cavidad, es contrarrestada por el tono de los músculos. La articulación está protegida por el acromion, que sobresale encima de la misma, por la apófisis caracoides adelante, y por los ligamentos acromiocaracoideo, coracohumeral, humeral transverso y glenohumeral. Partiendo de la posición de reposo al costado del cuerpo, el alejamiento del brazo en cualquier dirección podría llamarse elevación. Dado que este término es ambiguo, cada una de las elevaciones en distintas direcciones recibe una designación especial, aplicándose otros términos 6
  7. 7. para las depresiones correspondientes. La elevación del brazo hacia delante, a partir de la posición anatómica, se denomina flexión; el movimiento de retorno es extensión. La elevación hacia atrás que es continuación de la extensión, se llama hiperextensión. La abducción es la elevación lateral del brazo; la aducción, el movimiento de retorno. La posición terminal externa de la abducción es la misma de la flexión, aunque debemos destacar que para alcanzar esta posición vertical debe agregarse a los movimientos de la articulación del hombro una rotación hacia arriba de la cintura escapular. Si bien es posible elevar el brazo en planos diagonales entre la abducción y la flexión, como también entre la abducción y la hiperextensión, no existe una terminología uniforme para estos movimientos diagonales. La rotación interna es la rotación del húmero sobre su eje mayor, de manera que su cara anterior se desplaza hacia dentro. La rotación externa es lo contrario, o sea que la cara anterior se desplaza hacia fuera. Cuando el brazo no está en posición anatómica, puede resultar difícil determinar si la rotación es interna o externa. Conviene seguir con la mirada el eje mayor del brazo derecho hacia el codo: entonces, toda rotación en sentido contrario a las agujas del reloj es interna y toda rotación contraria es externa. Si el brazo está flexionado en el plano horizontal, se puede mover horizontalmente hacia atrás. Este movimiento se denomina extensión-abducción horizontal (que puede abreviarse como extensión horizontal o abducción horizontal). El movimiento opuesto, el desplazamiento del brazo horizontalmente y hacia delante, se denomina flexión-aducción horizontal (que puede abreviarse, ya sea como flexión horizontal o como aducción horizontal). MOVIMIENTOS DE LA ARTICULACIÓN DEL HOMBRO Y CINTURÓN ESCAPULAR En la mayor parte del estudio sobre los movimientos de la cintura escapular y la articulación del hombro, hemos tratado de los huesos, articulaciones y músculos. El estudio analítico de los componentes individuales, sean partes anatómicas o fases de un movimiento, es necesario para comprender debidamente la modalidad de la cual forman parte. En casi todos los movimientos del brazo existe un movimiento asociado en la cintura escapular; cuando se mantiene el brazo en posición estática, tiene que haber estabilización de la cintura escapular con el fin de sostenerlo. En la mayoría de los movimientos naturales el desplazamiento de la cintura escapular tiene una modalidad constante y previsible: acompaña a todo movimiento de la articulación del hombro. Esta modalidad puede modificarse prestando atención consciente del proceso, aunque esto no suele hacerse en la actividades del trabajo, deporte y vida cotidiana. Elevación del brazo. La flexión y la abducción del brazo se acompañan por rotación superior de la cintura escapular. Durante los primeros 30 a 60 grados de la elevación del brazo, la escápula permanece estacionaria o puede rotar hacia arriba, de conformidad con una modalidad que depende de la naturaleza de la posición de partida, la rapidez del movimiento, la magnitud y dirección de las resistencias y otros aspectos variables de la situación. Una vez realizada la abducción en una amplitud de 30 grados, o después que se ha hecho la flexión en 60 grados, la relación entre la elevación del brazo y la rotación de la escápula hacia arriba adquiere notable importancia, de manera que cada 2 grados de movimiento de la articulación del hombro se acompañan por 1 grado de rotación escapular. La elevación posterior del brazo (hiperextensión) raras veces se acompaña de rotación hacia arriba de la escápula, aunque muchas veces ocurre elevación de la cintura escapular. Normalmente la flexión de la articulación del hombro realiza una abducción de la cintura escapular, acompañada por rotación hacia arriba, especialmente si se trata de una acción de extensión o pulsión hacia delante. 7
  8. 8. Depresión del brazo. La extensión de la articulación del hombro suele acompañarse por rotación hacia abajo y aducción de la cintura escapular; la aducción sola por lo general realiza rotación hacia abajo exclusivamente. Si la resistencia consiste solo en peso de la extremidad superior con o sin carga de un objeto sostenido en la mano, y si el tronco se encuentra en posición erecta, comúnmente el movimiento se realiza mediante contracción excéntrica de los rotadores superiores de la cintura escapular y los elevadores de la articulación del hombro. Rotación del brazo. La rotación interna de la articulación del hombro se acompaña comúnmente por abducción de la cintura escapular; la rotación externa, en cambio, suele acompañarse por aducción de la cintura escapular. Estas tendencias son más acentuadas cuando la rotación se lleva al máximo. Al preparar ejercicios correctivos para los hombros deben tenerse en cuenta estas tendencias naturales. I I.- Exploración física de hombro: Inspección: - La inspección se inicia cuando el paciente entra al box de atención, conforme camina hay que valorar la uniformidad y la simetría de sus movimientos, los miembros superiores durante la marcha normal se balancea de manera sucesiva con la extremidad inferior opuesta. - La inspección inicial debe incluir debe incluir debe incluir una revisión local en busca de ampollas, alteraciones del color, abrasiones, cicatrices, y otros signos de patología actual o previa. - También es muy importante durante la inspección ejercer una comparación entre ambos lados y así descubrir cualquier indicación de patología. - Observar el estado y el contorno general de la antomia y posibles asimetrías. - Luego observar el hueso más prominente de la superficie anterior del hombro la clavícula. - A continuación inspeccionar la porción deltoidea del hombro, la masa más prominente de la superficie anterior del cíngulo del hombro. - Observar el surco deltopectoral que se encuentra medial con respecto a la masa del hombro y por de bajo de la concavidad lateral de la clavícula. - Poner atención en la superficie posterior del cíngulo del hombro, la marca ósea mas prominente es la escapula. - Observar si la columna vertebral presenta escoliosis ya que la curvatura de la columna puede hacer que un hombro se vea mas bajo que el otro. Palpación de los huesos: - Escotadura supraesternal: mover las manos en sentido medial desde la posición en el deltoides y el acromion hasta percibir la escotadura supresternal. - Articulación esternoclavicular: esta articulación se encuentra inmediatamente lateral respecto a la escotadura supraesternal, debe ser palpada en ambos lados. - Clavícula: moverse en sentido lateral desde la articulación esternoclavicular y palpar con movimientos de deslizamiento toda la superficie anterosuperior de la clavícula. - Proceso coracoides: descender los dedos en sentido distal en un trayecto de aproximadamente 2.5 cm desde el borde anterior de la clavícula y hacer presion en 8
  9. 9. sentido lateral y hacia atrás sobre una línea oblicua hasta percibir la apófisis coracoides, solo son palpables su superficie medial y la punta. - Articulación acromioclavicular: se vuelve a la clavícula y se continua la palpación en sentido lateral durante 2.5 cm aproximadamente asta la articulación acromioclavicular subcutánea, se le puede pedir al paciente que flexione y extienda el hombro varias veces para poder percibir el movimiento de esta articulación bajo los dedos. - Acromion: palpar su dorso óseo y su porción anterior. - Tubérculo mayor: desde la punta lateral del acromion, palpar en sentido lateral hacia el tubérculo mayor que se encuentra por debajo del reborde lateras del acromion. - Surco bicipital: se palpa con mayor facilidad si se coloca el brazo en rotación externa. - Espina de la escapula: moverse hacia posterior y en sentido medial palpar el acromion conforme se desvanece hacia la espina de la escapula, el acromion y la espina de la escapula forman un arco continuo, la espina de la escapula se extiende de manera oblicua y termina en un triangulo plano y liso en el borde medial de la escapula, palpar borde medial asta su ángulo superior. - Angulo inferior de la escapula conforme se sigue hacia abajo el borde medial de la escapula va a encontrar el ángulo inferior de la escapula. Palpación de elementos blandos: - Manguito rotador: esta compuesto por 4 músculos, 3 palpables en sus inserciones en el trocánter mayor el supraespinoso, infraespinoso, y redondo menor, el cuarto músculo es el subescapular que esta localizado por delante y no es palpable. Como el manguito rotador se encuentra directamente por debajo del acromion, debe hacerse girar desde abajo para poder ser palpado, la extensión pasiva del hombro mueve al manguito rotado hacia la posición en que es palpable. Palpar la redondez del manguito rotador, los músculos SIR no pueden ser distinguidos entre si pero pueden ser palpados como unidad a nivel de su inserción. Cualquier manifestación de sensibilidad despertada durante la palpación puede ser causada por defectos o desgarros, de los músculos del manguito rotador el que se desgarra mas a menudo es el supraespinoso. - Bursa subacromial y subdeltoidea: la bursa subacromial es girada hacia delante con el manguito rotador, desde debajo del acromion durante la extensión pasiva. Desde el borde anterior del acromion la bursa puede extenderse asta el surco bicipital, desde el borde lateral del acromion la bursa se extiende bajo el músculo deltoides, lo separa del manguito rotatorio y permite que cada uno se mueva con libertad. La bursa debe ser palpada para descubrir engrosamiento adicional, masas o sensibilidades específicas, el engrosamiento de la bursa puede ir acompañado de crepitación cuando se mueve el hombro. - Axila dorsal ancho y pectoral mayor: sentarse frente al enfermo y colocar de este en abducción con una mano a la vez que inserta con suavidad sus dedos índices y medio en la axila. A continuación devuelva el brazo del sujeto hacia un lado de su cuerpo para aflojar la piel en la base de la axila, de modo que la presión adicional en sentido cefálico permita que sus dedos penetren mas arriba. La pared anterior carnosa de la axila esta formada por el músculo pectoral mayor y la pared posterior por el músculo dorsal ancho, la pared medial esta formada por las costillas segunda y sexta y el músculo serrato mayor suprayacente y la pared lateral por el surco bicipital del humero. La articulación glenohumeral representa el ápice de la pirámide y la piel 9
  10. 10. membranosa y la fascia del hueco del brazo constituyen la base. Moverse hacia la pared medial de la axila, hacer presión con la punta de los dedos con firmeza sobre las costillas y palpar el músculo serrato mayor. A continuación palpar la pared lateral, el surco bicipital del humero, la arteria humeral es el elemento mas manifiesto de el cuadrante lateral. Las paredes anterior y posterior del paciente pueden ser palpadas cuando el brazo se encuentra en abducción, esta posición pone de manifiesto los músculos pectoral mayor y dorsal ancho, lo que hace más fácil su palpación. Para palpar la pared posterior sujete el músculo dorsal ancho entre el pulgar y los dedos índices y medios y de esta manera recorrerlo en sentido caudal y cefálico a toda su amplitud, hacer lo mismo con el músculo pectoral mayor. - Bíceps: el bíceps se vuelve mas prominente y mas fácilmente palpable cuando el codo esta en flexión. Se inicia la palpación en sentido distal, donde el músculo se vuelve tendinoso y cruza la articulación del codo en camino hacia su inserción en la tuberosidad bicipital del radio, a continuación palpar en sentido proximal asta percibir el surco bicipital y el tendón de la cabeza larga del bíceps que corre por el mismo. - Deltoides: palpar el músculo deltoides, usando las características óseas del acromion como puntos de referencia, de manera lineal desde los bordes anterior, lateral y posterior del acromion hasta su inserción en la tuberosidad deltoidea. - Trapecio: tomar con suavidad la porción superolateral curva del trapecio entre el pulgar y los demás dedos y haga palpación desde su origen en la región occipital, conforme corre hacia fuera, hasta la clavícula y el acromion. Palpar toda la porción superior de la espina de la escapula y observar cualquier sensibilidad o diferencia de tamaño, contorno o consistencia de ambos músculos. Desde la espina de la escapula, palpar el ángulo inferior del trapecio haciendo correr sus dedos en sentido bilateral, en una línea convergente hasta la inserción mas distal del músculo en la apófisis espinosa de D12. - Romboides menor y romboides mayor: orientarse para la palpación de los romboides mediante la localización del área lisa triangular a nivel del borde medial de la escapula. Esta área a un lado de D3, sirve como punto de inserción para el músculo romboides menor. Los romboides pueden ser en contracción para distinguirlos del músculo trapecio suprayacente. Para lograrlo, pida al paciente que ponga el brazo por detrás con el codo en flexión y el hombro en rotación interna. A continuación pedirle que empuje hacia atrás mientras se le presenta una resistencia: los romboides se volverán palpables. Primero palpar lo vientres de los músculos en sentido oblicuo y hacia abajo, por el espacio de 5 cm que hay entre las apófisis espinosas y el borde medial de la escapula. - Serrato mayor: se palpa el serrato mayor durante la palpacion de la pared medial de la axila. Conforme se corren los dedos por el músculo, notar que esta aserrado como el filo de un cuchillo dentado. Pruebas especiales: Prueba de rasgado de Apley: Indicaciones: son diseñadas para proporcionar al examinador un proceso evaluativo rápido e inespecífico de la función activa de la movilidad de la cintura escapular. Método: 10
  11. 11. Abducción y rotación externa: se le pide al paciente que pase el brazo por detrás de la cabeza y se toque el borde medial superior de la escapula contralateral. Aduccion y rotación interna: se le pide al paciente que lleve el brazo detrás de la espalda y se toque con la mano el ángulo inferior de la escapula contralateral. Resultados: la capacidad de realizar estas pruebas demuestra una correcta habilidad funcional del complejo glenohumeral. La dificultad de alcanzar estas posiciones indica que hay limitaciones de movimientos en alguna parte del complejo del hombro. Síndrome del arco doloroso: Indicación: el arco doloroso debe ser detectado durante el curso de un proceso evaluativo articular periférico. El arco se encuentra primeramente en el movimiento de abducción de la articulación, a pesar de que la flexión demostraría también este efecto. El dolor asociado a este síndrome es mecánico y resulta del pinzamiento de estructuras entre el arco acromial y el ligamento coracoacromial. Método: normalmente no hay dolor asociado a la abducción del hombro hasta aproximadamente los 70 a 90 grados, momento en el cual la tuberosidad mayor pasa por debajo del arco coracoacromial para completar un total y una dolorosa abducción. Una inflamación de las estructuras del espacio suprahumeral o una biomecánica defectuosa comprometen una ya restringida área, permitiendo un ligero movimiento. Como consecuencia, se pinzan las estructuras y aparece el dolor, que continuara a trabes de la amplitud hasta aproximadamente los 120 grados. En este punto, las estructuras pinzadas han pasado por debajo del arco coracoacromial, permitiendo de ese modo un movimiento libre de dolor a lo largo de toda la abducción del hombro. Resultados: el paciente experimenta ausencia del dolor – dolor – ausencia del dolor, en la amplitud del movimiento del hombro. El arco doloroso seria evidente durante los movimientos pasivos y activos. Pruebas para el músculo bíceps braquial: Prueba de Speed: Indicaciones: esta indicada para evaluar la presencia de tendinitis bicipital. Método: el paciente sentado o de pie mientras flexiona el hombro aproximadamente 60 grados, con el codo extendido y antebrazo supinazo. El examinador se opone isometricamente a la flexión del hombro mediante la aplicación de resistencia en la parte distal del antebrazo ventral del paciente. Resultados: el dolor localizado en la zona de la corredera bicipital indica un prueba positiva para patología del tendón bicipital, normalmente de tipo inflamatorio. Prueba de Yergason: Indicaciones: evalúa la tendinitis bicipital en la corredera bicipital Método: el paciente será examinado estando sentado o de pie. El codo se estabiliza contra el tronco cuando se mantenga en 90 grados de flexión. El examinador se opone a la supinación de antebrazo, desde una posición de pronacion completa, mientras esta resistiendo simultáneamente la rotación externa. Resultados: el dolor experimentado por el paciente durante la contracción muscular resistida en el área de la corredera bicipital se interpreta como una prueba positiva. Durante la prueba, el tendón bicipital se desplazaría fuera de la corredera, indicando posiblemente un desgarro del ligamento humeral transverso. Prueba de ligamento humeral transverso: 11
  12. 12. Indicaciones: será beneficios en el proceso evaluativo de la integridad del ligamento humeral transverso, responsable de la estabilización de la porción larga del tendón del bíceps en la corredera bicipital. Método: el hombro del paciente esta colocado en abducción y rotación externa. En esta posición, el examinador palpa el tendón en la corredera bicipital mientras rota interna y externamente el hombro del paciente. En los individuos que no tengan la suficiente amplitud del movimiento como para alcanzar la posición estándar, una alternativa es colocar el hombro en aduccion con el brazo estabilizado en contra del tronco. Resultados: palpar el tendón del bíceps entrando y saliendo momentáneamente de la corredera durante los movimientos de rotación indica un resultado positivo de rotura en el ligamento humeral transverso. Prueba de Lundington: Indicación: se realiza ante la sospecha de rotura de la porción larga del bíceps braquial. Método: el paciente se coge las manos por detrás del cabeza, permitiendo que el entrelazamiento soporte el peso de las extremidades superiores. Se le pide al paciente que contraiga y relaje el músculo bíceps braquial, mientras el examinador palpa proximalmente el tendón del bíceps en la corredera bicipital. Resultados: la palpación del músculo bíceps durante la contracción es posible en el lado no afectado, mientras que la no palpación de la contracción es evidente en el lado implicado. Este hallazgo es típico de la rotura de la porción larga del bíceps braquial. Pruebas para el músculo supraespinoso: Prueba de la caída del brazo: Indicación: se usa como una técnica complementaria en el proceso evaluativo del desgarro del manguito de los rotadores, especialmente de la unidad contráctil del supraespinoso. Método: el paciente de pie o sentado, coloca el hombro en la posición de abducción completa. Se le pide al paciente que baje lentamente la extremidad desde la posición de abducción completa hasta abajo del todo. Resultados: la capacidad de control del descenso de la extremidad superior hasta la posición de aduccion representa una prueba negativa de implicación del tendón supraespinoso. Un resultado positivo se confirma cuando el descenso de la extremidad provoca o bien cuando la extremidad cae incontroladamente hacia el lado, desde una posición de abducción de aproximadamente de 90 grados. Prueba del supraespinoso: Indicación: la sospecha de desgarro del supraespinoso es la indicación para hacer una prueba del supraespinoso. Método: el paciente esta sentado con el hombro en 90 grados de abducción y la articulación glenohumeral en rotación neutra. El examinador proporciona resistencia isométrica contra la abducción en esta posición. A continuación, el hombro del paciente se rota internamente y se aduce 30 grados en el plano escapular. El examinador sigue resintiéndose a la abducción del hombro, mirando si aparece dolor o debilidad. Esta prueba debe repetirse a 45 grados de abducción en el plano escapular para eliminar la posibilidad de una respuesta dolorosa secundaria a la impactacion. Resultados: una prueba positiva viene representada por el dolor o la debilidad durante la abducción resistida del hombro, indicando una lesión del supraespinoso o una disfunción nerviosa escapular. Adicionalmente, si el nivel de dolor disminuye o cesa mientras se esta 12
  13. 13. realizando el test en 45 grados de abducción en el plano escapular, el examinador debe sospechar impactacion de la bursa subdeltoidea. Pruebas de impactacion: Prueba de Neer: Indicación: esta indicada ante la sospecha de casos de impactacion del hombro que impliquen a la cabeza larga del tendón del bíceps. Método: el examinador flexiona pasiva y enérgicamente el hombro del paciente hacia delante, trabando de este modo la tuberosidad mayor contra la superficie anteroinferior de la apófisis acromial. Resultados: la respuesta dolorosa del paciente indica un resultado positivo de la prueba, haciendo pensar en impactacion de la porción larga del tendón del bíceps. Prueba de Hawkins: Indicación: se usa en la evaluación de la patología de la impactacion del hombro, implicando al tendón del supraespinoso. Método: las articulaciones del hombro y del codo del paciente están flexionadas en 90 grados. El examinador rota el hombro enérgica y internamente, trabando el supraespinoso contra porción anterior del ligamento coracoacromial. Resultados: el dolor representa una prueba positiva para al impactacion del supraespinoso. Pruebas de estabilidad del hombro: Prueba de la aprensión anterior: Indicación: esta indicada ante la sospecha de casos de subluxacion anterior del hombro o dislocación. Método: el paciente permanece en decúbito supino sobre la camilla. El examinador pasivamente abduce el hombro a aproximadamente 90 grados y después, sobreinpone la rotación externa del hombro. El examinador debe ser cuidadoso al soportar la articulación anteriormente en aquellos pacientes que, en virtud del historial medico o de luxaciones previas, están predispuestos a la inestabilidad del hombro. Resultados: la combinación de abducción excesiva del hombro y rotación externa es un mecanismo de lesión frecuente en la luxación del hombro. Cuando se inician los movimientos combinados de abducción y rotación externa, el paciente reacciona percibiendo que la luxación esta a punto de ocurrir y demuestra una expresión facial de aprensión, acompañada de resistencia para continuar el movimiento del hombro. Prueba de aprensión posterior: Indicación: se usa en la evaluación de la inestabilidad posterior del hombro. Método: el paciente esta estirado en posición supina, con el hombro flexionado y rotado internamente y con el codo flexionado y apoyado sobre el troncó. El examinador transmite una fuerza posterior a trabes del codo del paciente. Resultados: una mirada de aprensión y resistencia para proseguir el movimiento constituyente un resultado positivo indicativo de luxación posterior. Pruebas para el síndrome de compresión torácica: Prueba de Adson: 13
  14. 14. Indicación: es una prueba de compresión torácica, se usa para excluir la comprensión del paquete neurovascular secundaria a una costilla cervical o a anormalidades de la musculatura escalena. Método: la cabeza del paciente esta extendida y rotada hacia el lado que va a ser examinado. El examinador palpa el pulso radial mientras extiende y rota externamente el hombro. Se le pide al paciente que inspire profundamente y que mantenga el aire mientras el examinador continua palpando el pulso. Resultados: se considera que la prueba es positiva de síndrome de compresión torácica si hay una disminución o desaparición del pulso radial. Prueba del síndrome costoclavicular: Indicación: se usa cuando se atribuye la compresión del orificio de salida toracico al atropamiento de la arteria subclavia y del plexo braquial cuando pasan entre la clavícula y la primera costilla. Método: el examinador palpa el pulso radial y lo continúa haciendo mientras deprime y retrae el complejo del hombro del paciente. Resultados: se considera que la prueba es positiva de síndrome de compresión torácica si hay una disminución o desaparición del pulso radial. Prueba del síndrome costoclavicular: Indicación: se realiza en casos de sospecha de síndrome de síndrome de compresión torácica debido al atrapamiento de los vasos sanguíneos subclavios y del plexo braquial por debajo del tendón del pectoral menor y de la apófisis coracoides. Método: cuando el examinador palpa el pulso radial, la extremidad superior que va a ser probada esta colocada y mantenida en una posición de hiperabduccion del hombro. Resultados: se considera que la prueba es positiva de síndrome de compresión torácica si hay una disminución o desaparición del pulso radial. Movilidad articular goniometrica del cinturón escapular: Flexión de hombro (0º-180º) PP: supino, con caderas y rodillas dobladas. Pies planos a la camilla para prevenir hiperextensión lumbar. Las palmas de la mano y del antebrazo pronados. Alineamiento goniométrico: E: en el proceso acromion, a través de la cabeza humeral. BF: ubicado a lo largo de la línea medioaxilar del tronco en línea con el trocánter mayor del fémur. BM: ubicado a lo largo de la línea media lateral del húmero en línea con el epicóndilo lateral del humero Extensión de hombro (hiperextensión) (180º-0º; 0º-50º) PP: preferentemente en prono, con la cabeza cómodamente ubicada y sin almohada. La articulación del hombro en posición anatómica y con el codo ligeramente doblado, el antebrazo pronado. Alternativamente: 1. en supino con el codo flectado y el brazo por fuera de la camilla. 2. de lado, el brazo a evaluar superiormente y con el codo flectado. 14
  15. 15. Alineamiento goniométrico: E: ligeramente inferior al proceso acromion y en línea con la cabeza humeral. BF: ubicado a lo largo de la línea medio axilar del tronco y en línea con el trocánter mayor del fémur. BM: ubicado a lo largo de la línea media y lateral del húmero y en línea con el epicóndilo del humero. Abducción de hombro (0-180º) PP: preferida en supino con caderas y rodillas flectadas y pies planos a la camilla. El miembro que se evaluará es puesto en posición anatómica. El codo permanece extendido. Alternativamente, el paciente sentado o en prono Alineamiento goniométrico: E: ubicado en la porción anterior del acromion, a través del centro de la cabeza del húmero. BF: preferentemente: ubicado sobre el aspecto lateral de la superficie anterior del pecho, paralela a la línea media del esternón. Alternativamente: ubicado sobre el aspecto lateral del pecho, paralelo a los procesos espinosos vertebrales BM: preferentemente: ubicado sobre el aspecto anterior del brazo, paralelo a la línea media del húmero, en línea con el epicóndilo medial del húmero. Alternativamente: ubicado sobre el aspecto posterior del brazo, paralelo a la línea media del húmero, en línea con el epicóndilo lateral del húmero. Aducción de hombro (horizontal) (0-30º, considerado desde la posición neutral) PP: preferida sentado. La articulación del hombro es abducida en 90º junto con el codo en 90º. El hombro es ubicado en posición de rotación neutra. Alternativamente: 1. sentado, con el hombro flectado en 90º e internamente rotado. El codo flectado en 90º. 2. supino, con el hombro y codo ubicado como se describió arriba en posición preferente. Alineamiento goniométrico: E: superior al proceso acromion, a través de la cabeza del húmero. BF: ubicado a lo largo de la línea media del hombro hacia el cuello (el brazo del goniómetro debe ser corto). Alternativamente: a lo largo de la línea media del húmero en línea con el epicóndilo lateral del húmero BM: a lo largo de la línea media del húmero, en línea con el epicóndilo lateral Rotación medial de hombro (0- 65º a 90º) PP: preferida: supino, con las rodillas flectadas y pies planos sobre la camilla. La articulación del hombro es abducida y el codo flectado en 90º grados. El antebrazo está en posición media entre supinación y pronación, y perpendicular a la superficie de la camilla. Apoye completamente toda la longitud del húmero. Podría ser necesario ubicar una toalla enrollada bajo el brazo para mantenerlo a nivel. Alternativamente: prono, con el hombro abducido en 90º y el codo flectado sobre el borde de la camilla. Alineamiento goniométrico: 15
  16. 16. E: sobre el proceso olécranon y proyectado a través de la diáfisis humeral hacia la cabeza humeral. BF: ubicado paralelo a la superficie de la camilla o perpendicular al piso. BM: a lo largo de la diáfisis de la ulna, dirigida hacia el proceso estiloides de la misma. Rotación lateral de hombro (0-90º) PP: preferida: supino, con las rodillas flectadas y pies planos sobre la camilla. La articulación del hombro es abducida y el codo flectado en 90º grados. El antebrazo está en posición media entre supinación y pronación, y perpendicular a la superficie de la camilla. Apoye completamente toda la longitud del húmero. Podría ser necesario ubicar una toalla enrollada bajo el brazo para mantenerlo a nivel. Note que el grado de abducción de hombro es menor de 90º. Alternativamente: prono, con el hombro abducido en 90º y el codo flectado sobre el borde de la camilla. Alineamiento goniométrico: E: sobre el proceso olécranon y proyectado a través de la diáfisis humeral hacia la cabeza humeral. BF: ubicado paralelo a la superficie de la camilla o perpendicular al piso. BM: a lo largo de la diáfisis de la ulna, dirigida hacia el proceso estiloides de la misma. Movimientos escapulares: Rotación escapular superior El movimiento es medido de la diferencia en centímetros entre la posición anatómica de partida y la final. El movimiento de la escápula es comparado con el de la otra escápula. PP: sentado, con los hombros en posición anatómica. Alternativamente en posición de pie o en prono. Medicion con cinta metrica: Inicio: ubique la cinta paralela y alineada con la línea que une el ángulo inferior de la escápula y el proceso espinoso de la 7ª vértebra torácica. Final: siguiendo el movimiento, mida desde el ángulo inferior de la escápula y calcule la diferencia en centímetros. La diferencia entre ambas mediciones es la cantidad de rotación escapular superior. Rotación escapular inferior El ángulo inferior de la escápula se mueve medialmente cuando la articulación del hombro es extendida y aducida a través del dorso. La cantidad de movimiento es la diferencia entre las posiciones de inicio y final. Se compara con el movimiento en la articulación escapulotorácica opuesta. Medición con cinta métrica: Inicio: ubique la cinta paralela y alineada con la línea que une el ángulo inferior de la escápula y el proceso espinoso de la 7ª vértebra torácica. Final: siguiendo el movimiento, mida desde el ángulo inferior de la escápula y calcule la diferencia en centímetros. La diferencia entre ambas mediciones es la cantidad de rotación escapular inferior. Abducción escapular La escápula se mueve lateralmente sobre el tórax tanto como la articulación del hombro 16
  17. 17. se mueve a través del rango completo de aducción horizontal. La cantidad de movimiento es determinada por medición con cinta métrica para la diferencia entre los mismos puntos antes descritos, al inicio y luego al final del movimiento PP: sentado, con la articulación del hombro abducida en 90º y el codo flectado en 90º. Medición con cinta métrica: Inicio: sostenga la cinta horizontal en el nivel de la raíz de la espina de la escápula y la vértebra torácica. Final: mida la diferencia entre los puntos de movimientos al inicio y fin del movimiento siguiendo la aducción horizontal de la articulación del hombro. La diferencia entre las 2 mediciones es el rango total de abducción escapular. Aducción escapular La escápula se mueve medialmente sobre el tórax tanto como la articulación del hombro se mueve a través del rango completo de abducción horizontal. La cantidad de movimiento es determinada por medición con cinta métrica para la diferencia entre los mismos puntos antes descritos, al inicio y luego al final del movimiento. PP: sentado, con la articulación del hombro abducida en 90º y el codo flectado en 90º. Medición con cinta métrica: Inicio: sostenga la cinta horizontal en el nivel de la raíz de la espina de la escápula y la vértebra torácica. Final: mida la diferencia entre los puntos de movimientos al inicio y fin del movimiento siguiendo la abducción horizontal de la articulación del hombro. La diferencia entre las 2 mediciones es el rango total de abducción escapular. JII .- Patologias de Hombro • Tendinitis del mango de los rotadores Es considerada la lesión degenerativa mas importante, en consideración a la alta frecuencia que presenta, y a la incapacidad que produce. Dentro de la etiología, encontramos razones anatómicas, las cuales se corresponden a la vascularización del tendón del supraespinoso, la cual es menor a un centímetro de su inserción con el húmero; debemos considerar además, que es presisamente esta zona la responsable del contacto entre el acromion y el ligamento coracoacromial, en los movimientos de flexión y abducción La suma de diversos traumatismos, de variable intensidad desencadena la ruptura parcial de las fibras tendinosas, además de la correspondiente inflamación y cicatrización.En algunos pacientes, existe el antecedente de un traumatismo en la articulación (Caidas, Movimientos forzados, bruscos, etc) Sin embargo, en muchas ocasiones, no existen antecedentes y el enfermo comienza a presentar dolor insidioso en el 1/3superior del brazo, el cual suele incrementarse durante la noche o el amanecer. Algunos movimientos como las rotaciones o elevaciones, potencian este dolor. Este dolor es variable en relación al tiempo, encontrandose en las primeras etapas, dolor diurno mínimo. 17
  18. 18. Este se explica a través de la compresión del tendón del supraespinoso entre el acromion y el ligamento coracoacromial y la cabeza humeral. Esta compresión, determina inflamación y ruptura de fibras tendinosas, que cura con cicatriz. Diagnóstico: se elabora en base al examen físico y antecedentes de imagenología: • Atrofia de la musculatura periarticular • Aparición de dolor al abducir la extremidad en un arco de 70 a 100º, desapareciendo al aumentar el ángulo. • Disminución de ángulos articulares (End-feel vacio) • Palpación dolorosa cercana a la inserción del mango de los rotadores en la tuberosidad mayor del húmero. • Puede existir edema. • El examen radiológico, generalmente es normal, aunque a veces se puede observar algunos cambios óseos, como pequeñas prominencias en la tuberosidad mayor, o imágenes quísticas Tratamiento: Se enfoca en la sintomatología, la restauración de los rangos de movimiento perdidos y en evitar complicaciones como distrofia refleja u hombro congelado. La base de este, es la rehabilitación precoz, con ejercicios que movilicen progresivamente la articulación, y la aplicación de calor superficial y profundo o de frío local. Los antiinflamatorios son efectivos, comenzando el tratamiento con AINES, reservando los esteroides locales o generales, para los casos con mayor limitación funcional y dolor. Cualquier tratamiento que se decida, debe acompañarse de una explicación al paciente de las causas de su dolor y el pronóstico de su enfermedad. El tiempo de evolución se mide en semanas y no es infrecuente su repetición a lo largo de la vida. • Tendinitis bicipital Se manifiesta a través de la aparición de dolor en la cara anterior del hombro, el que se puede irradiar hasta el antebrazo. Dentro de la posible etiología, se considera como factor el impacto repetitibo del acromion y el licamento coracoacromial sobre el tendón bicipital, producto del movimiento. Este hecho se sustenta en la ubicacion de las rupturas, en la corredera bicipital En el examen físico puede haber limitación a la abducción y a la rotación interna. La palpación del tendón en la corredera es dolorosa. También se puede inducir el dolor a lo largo del tendón, realizando una supinación contra resistencia del antebrazo (signo de Yergason). El tratamiento es similar al de la tendinits del mango de los rotadores. El uso local de esteroides es muy efectivo para aliviar el dolor y mejorar la movilidad. • Tendinitis cálcica 18
  19. 19. Ocurre por depósito de cristales de apatita en los tendones. Actualmente, existen pocos antecedentes concluyentes en cuanto a la etiología de este transtorno, pese a la alta prevalencia que presenta (2.7% a 8% dela población) Además, podemos agregar que se presenta mayormente despues de los 50 años, y afecta a ambos sexos por igual. El tendón más frecuentemente afectado (50%) es el del supraespinoso. Se distinguen clínicamente 3 formas de presentación: a) Asintomática, es descubierta por mera casualidad, como resultado a una radiografía (tomada por otro motivo). b) Síntomas crónicos; en estos casos se encuentra una reacción granulomatosa en el tendón, con inflamación crónica y células gigantes. Los síntomas son indistinguibles de la tendinitis "degenerativa", caracterizándose por exacerbaciones y remisiones c) Tendinitis aguda, semeja una artritis aguda, con dolor de comienzo brusco e intenso. Se suele irradiar al área de la bursa subdeltoídea. El brazo se sostiene rígidamente al lado del tronco y el menor movimiento despierta gran dolor. El Examen físico es un gran desafío para el tratante, considerando la incapacidad de movimiento que presenta el paciente. A través de una palpación entrenada y cuidadosa, es posibe encontrar un punto de mayor sensibilidad. Además en ocasiones se podrá pesquizar aumento de volumen, eritema y absceso. La imagenología generalmente entrega resultados fidedignos, a través de radiografías con proyecciones anteroposterior y lateral, sin embargo, existen casos en que se necesita la utilizacion de otros medios. Tratamiento: por las características propias de la inflamación producida por cristales, el tratamiento esencial es a través del uso de AINES secundados por esteroides locales. A la vez, la inmovilización en etapas tempranas está recomendada, lo cual varía a los pocos dias, iniciandose el proceso de movilizacion de la articulación. En raros casos, donde la calcificación es mas grande de lo que es posible controlar, se recurre a soluciones quirúrgicas. • Bursitis Se produce la inflamación de la bursa subacromial, producto de la lesión en el tendón del manguito de los rotadores, por lo cual se dice que no son mas que las manifestaciones de otra lesión, inducida por traumatismo. Dentro de este contexto, se presentará en la bursa subacromial, la tendinitis cálcica. Producto de esto, se generará inflamación, la cual podria determinar la ruptura de la bursa, lo que a su vez, podría generarae calcificaciones secundarias, que producirán nuevas inflamaciones. Por estas características, se puedo confundir con patologías articulares, sin embargo no lo es. 19
  20. 20. El tratamiento estará determinado por el estado de la inflamación de la bursa, es por esto que en casos agudos, se utilizarán AINES o Corticoides locales, sin embargo, en casos crónicos, será necesaria la rehabilitación física para evitar complicaciones, sin descartar el tratamiento farmacológico • Capsulitis Adhesiva “Hombro congelado” Esta patología se presenta de manera exclusiva en el hombro, es considerado una resultante de diversas patologías o síndromes que afectan al hombro, y a la vez, puede estar relacionada con traumatismos, patología coronaria, diabetes, cervicalgia, etc. Sin embargo, será común a la gran mayoría de estos orígenes, la inmovilidad prologada de la articulación. Además se ha descubierto en el último tiempo, que podria estar asociado cn la presencia del Antígeno de histocompatibilidad HLA B27 Si analizamos el tejido, se encontrará un engrosamiento de la cápsula articular, la cual se apreciará laxamente adherida a la cabeza humeral. Existirá a la vez, inflamación crónica con proliferación sinovial. Se presenta prioritariamente en mujeres sobre 50 años, pudiendo presentarse uni o bilateralmente, de manera simultanea o sucesivamente. El comienzo es insidioso, con dolor generalizado en el hombro y rigidez. Habitualmente no hay un factor desencadenante. El dolor puede llegar a dificultar el sueño y el enfermo se muestra ansioso e irritable. Los hallazgos objetivos incluyen dolor alrededor de la articulación del hombro y marcada rigidez pasiva y activa, con atrofia muscular de grado variable. Se han descrito 3 etapas en esta enfermedad. Durante la primera, (de 2 a 9 meses de duración), el paciente presentará dolor y rigidez, las cuales irán en aumento. En la segunda etapa, existe una disminución en el dolor, sin embargo, la rigidez permanecerá, durando entre 4 y 12 meses. La fase final, de 5 meses a 2 años; es de progresiva recuperación de la movilidad. La mayoría de los enfermos ha experimentado una mejoría significativa al año o año y medio de evolucón, aunque puede quedar limitación residual leve. El estudio radiológico simple, puede revelar osteopenia; la artrografía muestra en algunos casos, reducción del volumen de la cavidad articular. Tratamiento: El mejor tratamiento para esta patología, se basa en la actividad física, la cual no busca sanar el transtorno, sino mas bien evitarlo, sin embargo, una vez que se ha presentado la capsulitis adhesiva, la rehabilitación física tendrá un papel prioritario, junto a los AINEs y los esteroides locales. En esta patología, resulta conveniente el uso de antidepresivos. 20
  21. 21. Existe evidencia de procedimientos mas radicales, o de mayor impacto, como vendría siendo la descompresión forzada bajo anestesia, sin embargo, no se a encontrado evidencia que determine realmente la validez de esta técnica, al compararla con la rehabilitacion y el uso de analgésicos. IV.- Algoritmo de Evaluación Kinesica del Hombro Doloroso • Ev.. Movilidad escapular. 1. Anamnesis: Para el estudio de la omalgia, debemos comenzar por redactar una historia clínica donde se recojan los siguientes antecedentes personales: • Enfermedades crónicas y cirugías. • Aspectos sociolaborales y/o deportivos. • Historia de traumatismos directos o indirectos sobre el hombro. 21
  22. 22. • Antecedentes de fracturas. • Presentación del cuadro clínico (progresiva o brúscamente). • Tiempo de evolución del proceso. • Antecedentes de caídas previas. • Dominancia diestra o zurda del paciente. • Tratamientos efectuados tanto médicos, de reposo y/o de rehabilitación. (Arteaga 1998). La patología del hombro está directamente asociada con la edad (Edo 2002). Así, en personas menores de 30 años, es frecuente la inestabilidad, mientras que en las mayores la patología más frecuente es el síndrome subacromial y/o patología del manguito rotador, con mayor incidencia de roturas (Ruiz 2000). 2. Examen físico Inspección: observar al paciente desde ingreso a la consulta, la forma del braceo, posturas antagicas, alineación postural, velocidad y simetría de la marcha (marcha temerosa). Palpación: con el paciente en posición sentado y con el hombro descubierto se procede a la palpación. Importante es seguir un orden para no olvidar puntos dolorosos. Palparemos la articulación esternoclavicular, clavícula, la punta de la apófisis coracoides. Además la articulación acromioclavicular, reborde acromial, zona troquiteriana, surco bicipital, espina y bordes del omóplato. Los tejidos blandos que conforman el hombro: el manguito rotador, la bolsa subacromial y subdeltoidea, la axila y los músculos de la cintura escapular. La movilidad: con el paciente sentado, se evalúa la movilidad activa y pasiva del hombro. Verificar si el ritmo escapulo-humeral y escapulo-torácico es armónico o no. Prestar atención a la aparición de dolor, crujidos o topes articulares durante el movimiento. La movilidad pasiva o activa puede ser normal, estar parcialmente restringida o verse muy limitada. Esta limitación puede estar causada por el dolor, por debilidad muscular o por rigidez articular secundaria a retracción capsular. Movilidad activa: se explora solicitando al paciente la reproducción activa de los siguientes movimientos del hombro: flexión, extensión, abducción, aducción, rotación externa e interna. Si se detectan limitaciones a la movilidad activa se procederá a la evaluación de la movilidad pasiva. Con el paciente desprovisto de ropa, observar atentamente por posterior el ritmo escapulo torácico en busca de diskinesias. Movilidad pasiva con una mano movilizaremos la extremidad suavemente y con la otra estabilizaremos el hombro. Existen un sinnúmero de pruebas especiales de evaluación específica del hombro doloroso. A continuación se describen un resumen de ellas. (tabla 1) Escala de Evaluación Muscular Condición Descripción Puntaje % 22
  23. 23. Nulo No se aprecia contracción 0 0 Indicios Puede apreciarse la tensión muscular, pero no se produce 1 10 movimiento. Malo Produce movimiento eliminando la fuerza de gravedad, pero no 2 25 puede contra la misma. Regular Puede elevar una región venciendo la fuerza de gravedad. 3 50 Bien Puede desplazar una región venciendo una resistencia 4 75 externa, así como a la gravedad. Normal Puede superar la oposición de una mayor resistencia que en la 5 100 puntuación anterior. Tabla 1: PRUEBAS ESPECIALES DE EVALUACION DEL HOMBRO *A las pruebas anteriormente descritas se agrega: 23
  24. 24. NOMBRE ZONA QUE EVALUA ACCION DEL EVALUADOR DE LA PRUEBA Maniobra Músculo supraespinoso y El examinador se coloca detrás o mirando al paciente que de Jobe su inserción tendinosa. coloca sus brazos en 90 grados de abducción y 30 grados de aducción horizontal en el plano de la escápula, con los pulgares mirando hacia abajo con el objeto de provocar una rotación medial de los hombros. El explorador empuja los brazos del paciente hacia abajo mientras le pide al paciente que trate de resistir la presión. Maniobra Músculos rotadores El explorador sostiene el codo del paciente a 90 grados flexión y de Patte externos (infraespinoso y con anteversión de otros 90 grados, mientras que le pide girar redondo menor) el brazo externamente con el objeto de comprobar la fuerza de esa rotación externa. Las maniobras de Jobe y de Patte pueden producir tres tipos de respuesta (Naredo 2002): 1) Cuando no hay dolor, se considera que el tendón es normal. 2) La capacidad de resistir, a pesar del dolor, es indicativa de tendinitis. 3) La incapacidad de resistir sugiere ruptura tendinosa. Se pide al paciente que coloque el dorso de su mano en la zona Test de Músculo subescapular lumbar media, con el codo a 90 grados de flexión; el Gerber (lift examinador se la separa de la cintura unos 5-10 cm, y se solicita off test) al paciente que mantenga dicha posición. Este test es positivo si la mano no puede mantenerse separada de la región lumbar, indicando una rotura del tendón subescapular. TRATAMIENTO DE REHABILITACIÓN DEL HOMBRO DOLOROSO. Los objetivos del tratamiento son: • Controlar dolor e inflamación. • Restablecer la movilidad funcional del hombro. • Prevenir la recidiva del cuadro. Etapa aguda: I.- Controlar dolor e inflamación 1. Antiinflamatorios de No esteroidales (AINES). Conminar al paciente a que cumpla con los horarios de administración de su medicación anti inflamatoria para que apoye al control del dolor y la inflamación. 2. Frío local: aplicación de hielo local, durante 15-20 minutos dos veces al día. Para prevenir posibles efectos adversos de la aplicación del hielo local se recomienda efectuar masaje en torno a la zona a tratar o la aplicación de compresas de gel (coldpack) 3. Aplicación de TENS. 11
  25. 25. 4. Reposo relativo con cabestrillo en caso de fracaso del tratamiento. Evitar su uso prolongado ya que puede generar dolor cervicodorsal y/o atrofia muscular por desuso. 5. Ejercicio: una vez superado el dolor agudo se deben realizar: • Ejercicios de estabilización escapulares y del hombro. • Ejercicios para aumentar rangos articulares • Ejercicio de fortalecimiento muscular, 6. Para prevenir la reacción adhesiva deben iniciarse de manera temprana los movimientos pasivos más que activos, paradójicamente se utilizan movimientos activos para evitar la adhesión de las superficies inflamadas, en estos límites pasivos se utilizan las ejercicios de codman El brazo afectado se deja colgando sin actividad muscular de la articulación glenohumeral, balanceándose en flexion-extension anterior, lateral y rotación. Ejercicios de Hombro Ejercicios de estiramiento autoasistido. Mejoran la amplitud del movimiento del hombro. 1. Coloque la mano del brazo doloroso sobre el hombro opuesto. Con la otra mano tome el codo desde abajo y empújelo hacia arriba con suavidad hasta donde sea posible sin que esto le produzca dolor (Figura 3). Mantenga esa posición durante unos segundos y luego lleve el brazo con suavidad hasta la posición inicial. Repítalo 10 veces. 12
  26. 26. 2. Colóquese de pie con el hombro doloroso a unos 60-90 cm. de la pared. Extienda el brazo, coloque la yema de los dedos sobre la pared y súbalos suavemente hasta donde sea posible (Figura 4). A continuación, acérquese a la pared y vea si puede subir los dedos un poco más. El objetivo es alcanzar el punto en donde el brazo se encuentre extendido hacia arriba contra la pared. Cuando usted haya llegado lo más alto posible, mantenga esa posición durante unos cuantos segundos y luego baje los dedos por la pared. Repítalo 5-10 veces. 3. Manténgase de pie y coloque el dorso de la mano del lado afectado sobre su espalda. Con la otra mano, lance el extremo de una toalla de baño sobre el hombro sano y tómelo con la mano que se encuentra atrás de la espalda. Tire con suavidad la toalla con la mano sana, elevando el brazo doloroso (Figura 5). No tire la toalla bruscamente, hágalo hasta donde sea posible sin que la maniobra le produzca dolor. Mantenga esa posición durante unos cuantos segundos y vuelva lentamente a la posición inicial. Repítalo 10-15 veces. 4. Coloque la mano del brazo doloroso atrás de su cintura. Con la palma dirigida hacia la espalda, trate de levantar la mano sobre su espalda hasta donde sea posible, como si los dedos caminaran hacia arriba por la columna vertebral (Figura 6). Mantenga esa posición durante unos segundos y luego permita que la mano se deslice hacia la cintura. Repítalo 5-10 veces. 7. Colóquese con la espalda apoyada en la pared. Con las palmas frente a frente, entrelace los dedos y coloque las manos en la nuca. Trate de mover los codos hacia atrás hasta que toquen la pared (Figura 7). Manténgalos ahí durante unos segundos y luego muévalos hacia delante. Repítalo 10 veces. 8. 13
  27. 27. Ejercicio terapéutico activo asistido: 9. Hombro: abducción y aducción Paciente en DS. Use las mismas tomadas como en la flexión asistida, pero mueva el brazo desde el lado del cuerpo hacia fuera. NOTA: para alcanzar el rango completo de abducción, el húmero debe estar en rotación externa y la escápula en rotación superior. 10. Hombro: rotación interna (a) y rotación externa (b) Paciente en DS. Si es posible, el brazo es abducido en 90º, el codo flectado en 90º, y el antebrazo sostenido en posición neutra. La rotación también puede ser realizada con el brazo del paciente al lado del tórax, pero la rotación interna no será posible. Tome la mano y muñeca con su índice entre el pulgar y el índice del paciente. Ubique su pulgar y los demás dedos a los lados de la muñeca del paciente para estabilizarla. Con la otra mano estabilice el codo del paciente. Rote el húmero por movimiento del antebrazo. 11. Hombro: flexión y extensión (fig. A y B) 14
  28. 28. Paciente en DS. Tome el brazo del paciente bajo el codo con su mano de abajo. Con la otra mano, cruzada, tome la muñeca y palma de la mano del paciente. Eleve el brazo a través del rango disponible, ida y vuelta. NOTA: en movimiento normal, la escápula debería estar libre para rotar hacia arriba tanto como flecta el hombro. Si se desea sólo movimiento articular glenohumeral, estabilice la escápula. 12. Hombro: extensión (hiperextensión) Realizar extensión después de 0º (hiperextensión)es posible si el hombro del paciente está en el borde de la camilla cuando está en supino o si el paciente yace en decúbito lateral o prono. Movilización articular periférica a. deslizamiento caudal Comience con el paciente en supino (A) y progrese a sedente (B) Indicación 15
  29. 29. Para aumentar la abducción (sostenida grado III); para reposicionar la cabeza humeral si esta posicionada superiormente. Ubicación de las manos (A)De pie y frente al paciente, estabilice el brazo del paciente contra su tronco. Un ligero movimiento lateral de su tronco le dará una distracción grado I. Ubique el espacio membranoso de su otra mano justo distal al proceso acromion en el extremo proximal del húmero. (B) El terapeuta ubica su mano en el aspecto inferior y medial del brazo del paciente. La otra mano justo distal al acromion y sobre la cabeza humeral. Fuerza movilizadora Con la mano del extremo proximal del humero, deslice el humero en dirección inferior. Ejercicios de fortalecimiento Estos ejercicios fortalecen a los músculos del hombro para ayudar a protegerlos de las lesiones. Necesitará unas pesas de 0.5 - 1 Kg. o bandas elásticas para ejecutar estos ejercicios. 1. Acuéstese sobre su espalda con el codo junto al costado y flexionado a 90 grados, de manera que el antebrazo se dirija hacia fuera. Levante lentamente la mano que sostiene la pesa, hasta que ésta apunte hacia el techo; luego regrese a la posición inicial (Figura 8) Repítalo 10 veces. A medida que el hombro se fortalezca, repítalo hasta 20 veces. 2. Acuéstese sobre su costado y mantenga el codo cerca del cuerpo y flexionado a 90 grados, como en el ejercicio 1. Levante lentamente la mano que sostiene la pesa, hasta que ésta apunte hacia el techo; luego bájela (Figura 9). Repítalo 10 veces, hasta llegar a 20 veces a medida que el hombro se fortalezca. 3. En posición de pie o sentado, sostenga las pesas en ambas manos y gire las manos hasta que los pulgares apunten hacia el piso. Extienda los brazos unos 30 grados hacia delante, levántelos suavemente hasta que se encuentren un poco abajo del nivel del hombro y luego bájelos (Figura 10). (No los eleve por arriba del nivel del hombro porque esto puede perjudicar a los músculos y a los tendones por esfuerzo excesivo). Repítalo 10 veces y aumente el número de repeticiones en forma gradual hasta llegar a 20. 16
  30. 30. 4 Ejercicio sobre la cabeza. Con una polea que se instale arriba de la cabeza el brazo afectado se eleva pasivamente por el brazo normal, consiguiendo un mayor arco o limite de movimiento 5 Fortalecimiento del rotador externo (musculo supraespinoso). Con el paciente sentado o de pie y el brazo afectado con el codo en flexion a 90° al lado, la mano gira externamente tanto como sea posible, la resistencia la aplica un elástico. 17

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