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29/09/2017 2UNIVERSIDADE DE FRANCA
 Diabetes mellitus:
› Doença metabólica crônica, caracterizada por
hiperglicemia;
› Responsável por índices elevados de
m...
 Diabetes mellitus associado à gravidez pode
ser classificado como:
1. Diabetes gestacional: diagnosticado durante
a grav...
 É importante engravidem com níveis
glicêmicos adequados;
 Prevenir as malformações fetais associadas
à hiperglicemia pe...
“Intolerância aos
carboidratos, de
graus variados de
intensidade,
diagnosticada pela
primeira vez
durante a
gestação,
pode...
 Rastreamento: anamnese e identificação dos
fatores de risco:
› Idade > 35 anos;
› IMC >25kg/m² (sobrepeso e obesidade);
...
 Na gravidez atual:
› Ganho excessivo de
peso;
› Suspeita clínica ou
ultrassonográfica de
crescimento fetal
excessivo ou
...
 Todas as gestantes dosagem de glicemia no
início da gravidez, antes de 20 semanas;
 O rastreamento gestantes com nível ...
 Pacientes com glicose entre 85-125mg/dL =
TTGO com 75g de glicose anidra¹
29/09/2017 10UNIVERSIDADE DE FRANCA
Rastreamento
Positivo: glicose
> 85mg/dL
Entre 85-
125mg/dL
TTGO
Duas dosagens
maiores que
126mg/dL
DG
Negativo:
glicose m...
 Manejo: dieta¹
29/09/2017 12UNIVERSIDADE DE FRANCA
 Controle glicêmico:
› deve ser feito com glicemias de jejum e pós-
prandiais semanais. O controle também pode ser
realiz...
 Insulinoterapia:
› Falha na redução da glicemia
mesmo com dieta;
› Glicemia de jejum maior ou
igual a a 95mg/dL e 1 hora...
29/09/2017 15UNIVERSIDADE DE FRANCA
29/09/2017 16UNIVERSIDADE DE FRANCA
Vacina Conduta
Tétano (Dupla adulto)
• Não vacinada 3 doses (2ª até no mínimo 20 dias
antes da DPP;
• Já recebeu 3 doses d...
Vacina Conduta
Influenza • Dose única durante a campanha qualquer IG.²
Vacinas contraindicadas
• Vírus vivo atenuado: sara...
29/09/2017 19UNIVERSIDADE DE FRANCA
 Doenças causadas por vírus: A, B, C, D e E;
 Ação hepatótrópica infecção sistêmica com
lesão do hepatócito reação infla...
 Agente: HBV, vírus DNA;
 Incubação: 60-180 dias;
 Transmissão: parenteral, sexual e vertical
› Vertical: cronificação ...
29/09/2017 22UNIVERSIDADE DE FRANCA
29/09/2017 23UNIVERSIDADE DE FRANCA
 Imunoglobulina humana anti-hepatite B e
vacina são recomendadas para gestantes:
1. Presumidamente suscetíveis (não vacin...
 Agente: HCV, RNA vírus;
 Incubação: 30 a 120 dias;
 Transmissão:
› Transfusão sanguínea;
› Sexual: rara;
› Vertical: 5...
 Quadro clínico:
› Fase aguda: assintomático.
› Fase crônica: inespecífico.
 Diagnóstico: medida do RNA viral;
 Rastrea...
29/09/2017 27UNIVERSIDADE DE FRANCA
 Brasil: estima-se que 0,4% das gestantes sejam
soropositivas para o HIV;
 Transmissão vertical do HIV (cerca de 65%) oc...
 Patogênese da transmissão vertical:
a. Fatores virais: carga viral, o genótipo e o fenótipo viral;
a. Fatores maternos: ...
 Taxa de transmissão vertical
do HIV, sem qualquer
intervenção, situa-se em
torno de 25,5%.
 Transmissão vertical com o
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 Rastreamento:
› Teste anti-HIV para todas as gestantes na primeira
consulta pré-natal, e a repetição da sorologia para
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Teste rapido
1
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para HIV
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 Manejo: dois objetivos: profilaxia da
transmissão vertical ou tratamento da
infecção pelo HIV.
A) Profilaxia: início do ...
29/09/2017 38UNIVERSIDADE DE FRANCA
29/09/2017 39UNIVERSIDADE DE FRANCA
 morbimortalidade materna e perinatal
(prematuridade).¹,³
 Causas:
› Placenta prévia;
› Descolamento prematuro de placen...
 Placenta que se implanta total ou parcialmente no
segmento inferior do útero após 28 semanas;³
 Classificação:³
29/09/2...
 Fatores de risco:
› Cesariana prévia Principal fator de risco;
› Intervenções uterinas anteriores (miomectomia,
curetage...
 Exame físico:
› Sinais vitais da gestante;
› Palpação abdominal;
› Medida da altura uterina;
› Ausculta dos BCF;
› Exame...
 Exames laboratoriais:
› Hematócrito e hemoglobina;
› Tipagem sanguínea ABO Rh;
› Coagulograma: teste do coágulo, com col...
 Separação da placenta da parede uterina antes
do parto, parcial ou total.¹
29/09/2017 45UNIVERSIDADE DE FRANCA
 Classificação de Sher¹:
Graus Achados
I • Sangramento discreto sem hipertonia uterina;
• Vitalidade fetal preservada;
• ...
 Fatores de risco:
› Hipertensão (hipertensão gestacional, hipertensão
preexistente): 50% dos casos;
› Rotura prematura d...
 Quadro clínico:
› Dor abdominal;
› Persistência da dor entre as contrações no trabalho de parto;
› Sangramento genital d...
 Exames de imagem: não são necessários¹;
 Exames laboratoriais:
› Hemograma com contagem de plaquetas;
› Tipagem sanguín...
 Conduta:
29/09/2017 50UNIVERSIDADE DE FRANCA
 Complicação obstétrica muito grave
 Importante causa de morbimortalidade
materna¹
 A rotura uterina é classificada em:...
 Fatores de risco:
› cicatriz uterina
› curetagem uterina com
perfuração
› Miomectomia
› acretismo placentário
› trauma a...
 Conduta¹ : estabilidade hemodinâmica da gestante
iniciando o ABC da reanimação:
 Deve ser realizada laparotomia imediat...
 “anomalia de
inserção do funículo
umbilical na
placenta, na qual os
vasos umbilicais
cruzam o segmento
inferior uterino,...
 Causa rara de
hemorragia
 Ocorre
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gestantes com
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 Inserção velamentosa: ocorre quando os vasos umbilicais,
sem o suporte do cordão umbilical ou da geleia de
Wharton, atra...
 O diagnóstico pré-parto é difícil - a mortalidade fetal pode
chegar em 100% nos casos de ruptura
 Toque vaginal e amnio...
1. Brasil. Ministério da Saúde. Secretaria de Atenção à
Saúde. Departamento de Ações Programáticas
Estratégicas. Gestação ...
Obstetrícia: diabetes gestacional, imunização, hepatites virais, HIV e hemorragias da segunda metade da gestação
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Obstetrícia: diabetes gestacional, imunização, hepatites virais, HIV e hemorragias da segunda metade da gestação

Apresentação que trata da abordagem diagnóstica, rastreamento e conduta da gestante no diabetes gestacional, como é feita a imunização, hepatites virais (B e C), HIV e hemorragias mais comuns da segunda metade da gestação.

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Obstetrícia: diabetes gestacional, imunização, hepatites virais, HIV e hemorragias da segunda metade da gestação

  1. 1. 29/09/2017 2UNIVERSIDADE DE FRANCA
  2. 2.  Diabetes mellitus: › Doença metabólica crônica, caracterizada por hiperglicemia; › Responsável por índices elevados de morbimortalidade perinatal, especialmente macrossomia fetal e malformações fetais.¹ 29/09/2017 3UNIVERSIDADE DE FRANCA
  3. 3.  Diabetes mellitus associado à gravidez pode ser classificado como: 1. Diabetes gestacional: diagnosticado durante a gravidez; 2. Diabetes pré-gestacional: diabetes prévio à gravidez (tipo 1, tipo 2 ou outros);  10% das gestantes com diabetes.¹ 29/09/2017 4UNIVERSIDADE DE FRANCA
  4. 4.  É importante engravidem com níveis glicêmicos adequados;  Prevenir as malformações fetais associadas à hiperglicemia periconcepcional;  Quanto descompensado o controle glicêmico no momento da concepção o risco de abortamento e de malformações do concepto.¹ 29/09/2017 5UNIVERSIDADE DE FRANCA
  5. 5. “Intolerância aos carboidratos, de graus variados de intensidade, diagnosticada pela primeira vez durante a gestação, podendo ou não persistir após o parto.” 29/09/2017 6UNIVERSIDADE DE FRANCA
  6. 6.  Rastreamento: anamnese e identificação dos fatores de risco: › Idade > 35 anos; › IMC >25kg/m² (sobrepeso e obesidade); › Antecedente pessoal de diabetes gestacional; › Antecedente familiar de diabetes mellitus (parentes de primeiro grau); › Macrossomia ou polihidrâmnio em gestação anterior; › Óbito fetal sem causa aparente em gestação anterior; › Malformação fetal em gestação anterior; › Uso de drogas hiperglicemiantes (corticoides, diuréticos tiazídicos); › SOP; › Hipertensão arterial crônica. 29/09/2017 7UNIVERSIDADE DE FRANCA
  7. 7.  Na gravidez atual: › Ganho excessivo de peso; › Suspeita clínica ou ultrassonográfica de crescimento fetal excessivo ou polihidrâmnio. 29/09/2017 8UNIVERSIDADE DE FRANCA
  8. 8.  Todas as gestantes dosagem de glicemia no início da gravidez, antes de 20 semanas;  O rastreamento gestantes com nível de glicose plasmática de jejum igual ou superior a 85mg/dL;  Glicemia de jejum ≤ 85mg/dL (variações com a literatura) considera-se rastreamento deve-se repetir a glicemia entre a 24ª e 28ª semana de gestação;  Duas glicemias plasmáticas de jejum ≥ 126mg/dL = DG , não fazer TTGO.¹ 29/09/2017 9UNIVERSIDADE DE FRANCA
  9. 9.  Pacientes com glicose entre 85-125mg/dL = TTGO com 75g de glicose anidra¹ 29/09/2017 10UNIVERSIDADE DE FRANCA
  10. 10. Rastreamento Positivo: glicose > 85mg/dL Entre 85- 125mg/dL TTGO Duas dosagens maiores que 126mg/dL DG Negativo: glicose menor que 85mg/dL Repetir glicose em 24 e 28 semanas 29/09/2017 11UNIVERSIDADE DE FRANCA
  11. 11.  Manejo: dieta¹ 29/09/2017 12UNIVERSIDADE DE FRANCA
  12. 12.  Controle glicêmico: › deve ser feito com glicemias de jejum e pós- prandiais semanais. O controle também pode ser realizado com avaliações de ponta de dedo.¹  Hipoglicemiantes orais: › os mesmos ainda não devem ser utilizados na prática clínica › As mulheres que estiverem em uso dos mesmos devem interrompê-los ao engravidar.¹ 29/09/2017 13UNIVERSIDADE DE FRANCA
  13. 13.  Insulinoterapia: › Falha na redução da glicemia mesmo com dieta; › Glicemia de jejum maior ou igual a a 95mg/dL e 1 hora pós-prandial maior ou igual a 140mg/dL.¹ 29/09/2017 14UNIVERSIDADE DE FRANCA
  14. 14. 29/09/2017 15UNIVERSIDADE DE FRANCA
  15. 15. 29/09/2017 16UNIVERSIDADE DE FRANCA
  16. 16. Vacina Conduta Tétano (Dupla adulto) • Não vacinada 3 doses (2ª até no mínimo 20 dias antes da DPP; • Já recebeu 3 doses dose de reforço (se não foi realizada nos últimos 5 anos; • Esquema incompleto completar as outras doses; • Intervalos entre cada dose: 30-60 dias.² Hepatite B • Não vacinada 3 doses (intervalo 0, 1 e 6 meses, de preferência após término do 1º trimestre); • Esquema incompleto completar outras doses; • Incerteza solicitar anti-HBs negativo 3 doses; • Toda gestante, independente do estado vacinal rastrear com HbsAg.² 29/09/2017 17UNIVERSIDADE DE FRANCA
  17. 17. Vacina Conduta Influenza • Dose única durante a campanha qualquer IG.² Vacinas contraindicadas • Vírus vivo atenuado: sarampo, rubéola, caxumba e febre amarela; • Avaliar riscos e benefícios individualmente; • Não tem imunização prévia para rubéola fazer no puerpério. ² 29/09/2017 18UNIVERSIDADE DE FRANCA
  18. 18. 29/09/2017 19UNIVERSIDADE DE FRANCA
  19. 19.  Doenças causadas por vírus: A, B, C, D e E;  Ação hepatótrópica infecção sistêmica com lesão do hepatócito reação inflamatória;  B e C: risco de cirrose ou hepatocarcinoma;  Hepatite fulminante: qualquer agente viral insuficiência hepática aguda e morte.¹ 29/09/2017 20UNIVERSIDADE DE FRANCA
  20. 20.  Agente: HBV, vírus DNA;  Incubação: 60-180 dias;  Transmissão: parenteral, sexual e vertical › Vertical: cronificação no RN 90%. › Parto normal e aleitamento materno não são contraindicados.  Quadro clínico: › Aguda: assintomático ou sintomas gerais; › Crônica: sintomas gerais, desconforto no HD e aversão por alguns alimentos.¹ 29/09/2017 21UNIVERSIDADE DE FRANCA
  21. 21. 29/09/2017 22UNIVERSIDADE DE FRANCA
  22. 22. 29/09/2017 23UNIVERSIDADE DE FRANCA
  23. 23.  Imunoglobulina humana anti-hepatite B e vacina são recomendadas para gestantes: 1. Presumidamente suscetíveis (não vacinadas) expostas à portadores conhecidos ou potenciais do VHB por agressão sexual, o mais precocemente possível, no máximo até 2 semanas após exposição; 2. Suscetíveis com exposição sexual a pessoa com hepatite B aguda; 3. Expostas a material biológico.¹ 29/09/2017 24UNIVERSIDADE DE FRANCA
  24. 24.  Agente: HCV, RNA vírus;  Incubação: 30 a 120 dias;  Transmissão: › Transfusão sanguínea; › Sexual: rara; › Vertical: 5% dos RN de mãe com carga viral elevada (> 105 cópias/mL. › Não contraindica aleitamento materno e parto normal.  Risco de cronificação: 50-70%.¹ 29/09/2017 25UNIVERSIDADE DE FRANCA
  25. 25.  Quadro clínico: › Fase aguda: assintomático. › Fase crônica: inespecífico.  Diagnóstico: medida do RNA viral;  Rastreamento: não faz parte da rotina do pré- natal › Pesquisar se alto risco ou suspeita.  Casos aguda: conduzir da mesma forma que hepatite B.¹ 29/09/2017 26UNIVERSIDADE DE FRANCA
  26. 26. 29/09/2017 27UNIVERSIDADE DE FRANCA
  27. 27.  Brasil: estima-se que 0,4% das gestantes sejam soropositivas para o HIV;  Transmissão vertical do HIV (cerca de 65%) ocorre durante o trabalho de parto e no parto propriamente dito;  35% restantes ocorrem intraútero, principalmente nas últimas semanas de gestação;  Risco adicional de transmissão pós-parto por meio do aleitamento materno.¹ 29/09/2017 28UNIVERSIDADE DE FRANCA
  28. 28.  Patogênese da transmissão vertical: a. Fatores virais: carga viral, o genótipo e o fenótipo viral; a. Fatores maternos: estado clínico e imunológico, coinfecções, estado nutricional e tempo de uso de antirretrovirais na gestação; b. Fatores comportamentais: drogas e prática sexual desprotegida c. Fatores obstétricos: duração da rotura das membranas amnióticas, a via de parto e a presença de hemorragia intraparto d. Fatores inerentes ao recém-nascido: prematuridade e baixo peso ao nascer e. Fatores relacionados ao aleitamento materno. ¹ 29/09/2017 29UNIVERSIDADE DE FRANCA
  29. 29.  Taxa de transmissão vertical do HIV, sem qualquer intervenção, situa-se em torno de 25,5%.  Transmissão vertical com o uso de antirretrovirais combinados: em torno de 1 a 2% › Cirurgia cesariana eletiva › o uso de quimioprofilaxia com o AZT na parturiente e no recém- nascido › Não amamentação.¹ 29/09/2017 30UNIVERSIDADE DE FRANCA
  30. 30.  Rastreamento: › Teste anti-HIV para todas as gestantes na primeira consulta pré-natal, e a repetição da sorologia para HIV no início do 3° trimestre; › Caso o teste rápido 1 seja não reagente, a amostra será considerada “Amostra Não Reagente para HIV”. Se o teste rápido 1 for reagente, realizar imediatamente o teste rápido 2 para a definição do diagnóstico positivo para HIV. Na ocorrência de resultado reagente do teste rápido 1 e não reagente no teste rápido 2, ou seja, resultados discordantes, uma nova amostra deverá ser colhida por punção venosa e submetida ao diagnóstico laboratorial.¹ 29/09/2017 31UNIVERSIDADE DE FRANCA
  31. 31. Teste rapido 1 Não Reagente Amostra não reagente para HIV Reagente Teste rápido 2 Não reagente Discordante: realizar teste lab Reagente Soro + 29/09/2017 32UNIVERSIDADE DE FRANCA
  32. 32. 29/09/2017 33UNIVERSIDADE DE FRANCA
  33. 33. 29/09/2017 34UNIVERSIDADE DE FRANCA
  34. 34. 29/09/2017 35UNIVERSIDADE DE FRANCA
  35. 35. 29/09/2017 36UNIVERSIDADE DE FRANCA
  36. 36.  Manejo: dois objetivos: profilaxia da transmissão vertical ou tratamento da infecção pelo HIV. A) Profilaxia: início do esquema deve ser precoce, após o primeiro trimestre, entre a 14ª e a 28ª semana de gravidez. B) Tratamento da infecção pelo HIV na gestação: gestantes sintomáticas ou assintomáticas com contagem de LT-CD4+ ≤ 350 céls./mm3 apresentam critérios de início de tratamento.¹ 29/09/2017 37UNIVERSIDADE DE FRANCA
  37. 37. 29/09/2017 38UNIVERSIDADE DE FRANCA
  38. 38. 29/09/2017 39UNIVERSIDADE DE FRANCA
  39. 39.  morbimortalidade materna e perinatal (prematuridade).¹,³  Causas: › Placenta prévia; › Descolamento prematuro de placenta; › Rotura uterina; › Rotura de vasa prévia; › Sangramento do colo no trabalho de parto; › Cervicites; › Pólipo endocervical; › Ectrópio; › Câncer de colo de útero; › Trauma vaginal.¹,³ Causas mais comuns, com risco de vida 29/09/2017 40UNIVERSIDADE DE FRANCA
  40. 40.  Placenta que se implanta total ou parcialmente no segmento inferior do útero após 28 semanas;³  Classificação:³ 29/09/2017 41UNIVERSIDADE DE FRANCA
  41. 41.  Fatores de risco: › Cesariana prévia Principal fator de risco; › Intervenções uterinas anteriores (miomectomia, curetagem); › Multiparidade/Intervalo interpartal curto; › Tabagismo; Gemelaridade.¹,³  Quadro clínico: › Sangramento indolor; › Autolimitado; › Final do 2º e início do 3º trimestre; › Presença de sangramento sentinela (26ª-28ª semanas).¹,³ 29/09/2017 42UNIVERSIDADE DE FRANCA
  42. 42.  Exame físico: › Sinais vitais da gestante; › Palpação abdominal; › Medida da altura uterina; › Ausculta dos BCF; › Exame especular: origem e quantidade do sangramento; › NÃO realizar o toque até saber a localização exata da placenta.¹  Exames de imagem: › Ultrassonografia abdominal: localização placentária e sua posição em relação ao orifício interno do colo.¹ 29/09/2017 43UNIVERSIDADE DE FRANCA
  43. 43.  Exames laboratoriais: › Hematócrito e hemoglobina; › Tipagem sanguínea ABO Rh; › Coagulograma: teste do coágulo, com coleta de 10ml de sangue em tubo seco – deve se formar coágulo firme após 7–10 minutos; › Coagulopatia é condição rara na placenta prévia.¹  Conduta: encaminhar ao centro de referência.¹ 29/09/2017 44UNIVERSIDADE DE FRANCA
  44. 44.  Separação da placenta da parede uterina antes do parto, parcial ou total.¹ 29/09/2017 45UNIVERSIDADE DE FRANCA
  45. 45.  Classificação de Sher¹: Graus Achados I • Sangramento discreto sem hipertonia uterina; • Vitalidade fetal preservada; • Sem repercussões hemodinâmicas e coagulopatia; • Diagnosticado no pós-parto pela identicação do coágulo retroplacentário. II • Sangramento moderado e contrações tetânicas; • Presença de taquicardia materna e alterações posturais da PA; • Queda dos níveis de fibrinogênio; • BCF presentes, mascom sinais de comprometimento de vitalidade. III • Sangramento importante com hipertonia uterina; • Hipotensão arterial materna e óbito fetal; • A: sem coagulopatia • B: com coagulopatia. 29/09/2017 46UNIVERSIDADE DE FRANCA
  46. 46.  Fatores de risco: › Hipertensão (hipertensão gestacional, hipertensão preexistente): 50% dos casos; › Rotura prematura de membranas ovulares; › Cesariana prévia; › Tabagismo; › Idade materna avançada; › Uso de drogas (álcool, cocaína e crack); › Condições que causem sobredistensão uterina (polihidrâmnio, gestação gemelar); › Trauma (automobilístico, trauma abdominal direto); › DPP em gestação anterior ; › Amniocentese, cordocentese.¹ 29/09/2017 47UNIVERSIDADE DE FRANCA
  47. 47.  Quadro clínico: › Dor abdominal; › Persistência da dor entre as contrações no trabalho de parto; › Sangramento genital de quantidade variável; › História de hipertensão; › Pesquisar presença de outros fatores de risco.¹  Exame físico: › ABC da reanimação; › Sinais vitais: taquicardia e alterações posturais da pressão; › Exame obstétrico: medida de altura uterina, BCF, hipertonia uterina; › Monitoração fetal: padrão não tranquilizador; › Palpação abdominal: contrações tetânicas.¹ 29/09/2017 48UNIVERSIDADE DE FRANCA
  48. 48.  Exames de imagem: não são necessários¹;  Exames laboratoriais: › Hemograma com contagem de plaquetas; › Tipagem sanguínea ABO Rh; › Coagulograma; › Exames de rotina para doença hipertensiva se apropriado.¹ 29/09/2017 49UNIVERSIDADE DE FRANCA
  49. 49.  Conduta: 29/09/2017 50UNIVERSIDADE DE FRANCA
  50. 50.  Complicação obstétrica muito grave  Importante causa de morbimortalidade materna¹  A rotura uterina é classificada em: › Completa: há a total rotura da parede uterina. É uma urgência obstétrica, levando a risco de vida tanto da mãe quanto do feto. › Incompleta: o peritôneo parietal permanece intacto. Geralmente não é complicada, podendo permanecer assintomática após um parto vaginal.¹
  51. 51.  Fatores de risco: › cicatriz uterina › curetagem uterina com perfuração › Miomectomia › acretismo placentário › trauma abdominal › anomalias uterinas › hiperdistensão uterina › uso inapropriado de ocitocina.
  52. 52.  Conduta¹ : estabilidade hemodinâmica da gestante iniciando o ABC da reanimação:  Deve ser realizada laparotomia imediatamente com anestesia geral  Em casos de acretismo placentário, é frequente a observação do local da rotura junto à implantação placentária, mostrando uma relação entre o acretismo e a rotura uterina.  Realizar histerectomia para tratar a rotura uterina, pois ocorrem lesões vasculares, com dificuldade de conservação do útero.
  53. 53.  “anomalia de inserção do funículo umbilical na placenta, na qual os vasos umbilicais cruzam o segmento inferior uterino, colocando-se à frente da apresentação” ³
  54. 54.  Causa rara de hemorragia  Ocorre geralmente em gestantes com implantação baixa da placenta e inserção velamentosa de cordão¹
  55. 55.  Inserção velamentosa: ocorre quando os vasos umbilicais, sem o suporte do cordão umbilical ou da geleia de Wharton, atravessam as membranas fetais entre o âmnio e o córion antes de sua inserção na placenta.³
  56. 56.  O diagnóstico pré-parto é difícil - a mortalidade fetal pode chegar em 100% nos casos de ruptura  Toque vaginal e amnioscopia (com a visualização dos vasos sanguíneos atravessando as membranas pelo orifício interno do colo).  A USG com Doppler colorido pode detectar a vasa prévia no anteparto  Muitas vezes o diagnóstico intraparto também é muito difícil.
  57. 57. 1. Brasil. Ministério da Saúde. Secretaria de Atenção à Saúde. Departamento de Ações Programáticas Estratégicas. Gestação de alto risco: manual técnico. 5ª ed. Brasília: Editora do Ministério da Saúde; 2012. 2. Superintendência de Atenção Primária da Prefeitura Municipal do Rio de Janeiro. Guia de Referência Rápida – Atenção ao Pré-Natal: Rotinas para gestantes de baixo risco. 1ª ed. Rio de Janeiro: Ministério da Saúde; 2013. 3. Zugaib M. Obstetrícia. 2ª ed. Barueri: Manole; 2012. 29/09/2017 62UNIVERSIDADE DE FRANCA

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