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Es una dermatitis autoinmunitaria desencadenada por la ingesta de gluten en sujetospredispuestos (HLA-DQ2 (95%); HLA-DQ8 (...
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Sensibilidad al gluten:Son casos de hipersensibilidad al gluten en los que se ha descartado alergia (IgE) yautoinmunidad y...
En este artículo se propone un algoritmo de diagnóstico diferencial de los trastornosrelacionados con el gluten.          ...
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Retos diagnósticos en la hipersensibilidad al gluten

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Presentation of gluten-related disorders (Spanish).
Presentacion de los diversos trastornos relacionados con el gluten. Se comenta el consenso de 2012, sobre clasificación, diagnóstico y tratamiento.

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Retos diagnósticos en la hipersensibilidad al gluten

  1. 1. En abril 2012, se celebró en el Colegio de Médicos de Madrid, la XIII Reunión de AlergiaExtrahospitalaria de la Sociedad de Madrid y Castilla la Mancha de Alergología e InmunologíaClínica. La Dra. Isabel Ojeda presentó dos casos de pacientes con problemas dehipersensibilidad al gluten atendidos en la Clínica Ojeda, con la posterior actualización sobreel tema de los retos diagnósticos en las patologías asociadas al gluten. 1
  2. 2. El primer caso se trataba de una chica de 27 años que consultaba por síntomas de varios añosde evolución de hinchazón, molestias abdominales, diarrea alternando con estreñimiento ycambios de humor. Le habían realizados estudios digestivos previos, detectándoseintolerancia a la lactosa y gastritis crónica, y a pesar de una dieta sin lactosa y la toma deantiácidos, continuaba con estos síntomas que, según ella, se agravaban con la ingesta dealimentos con gluten. Se sospechó una enfermedad celiaca del adulto. 2
  3. 3. Se amplió el estudio, realizando pruebas de alergia que resultaron negativas, la serología deenfermedad celiaca fue negativa, a pesar de lo cual y ante la sospecha, se le pidió querealizase una sobrecarga de gluten en la dieta durante 1 mes, para realizarle la biopsiaintestinal. Durante este mes los síntomas se agravaron, notándose irascible y presentó unametrorragia importante. Sin embargo, la biopsia intestinal a nivel duodenal fue informadacomo normal. Decidimos pedir el estudio genético de celiaquía, siendo positivo el marcadorHLA-DQ8. 3
  4. 4. A pesar de no cumplir los criterios de enfermedad celiaca, se sospechó una sensibilidad algluten y se le recomendó una dieta exenta de gluten y lactosa con una resolución total de lossíntomas en pocas semanas. 4
  5. 5. El segundo caso clínico se trataba de una mujer de 53 años, que consultaba por una sospechade intolerancia a alimentos. Había comenzado a los 18 años con una rinitis no alérgica quehabía evolucionado a poliposis nasal y asma. Posteriormente desarrolló una artritisreumatoide y a los 53 años un hipotiroidismo. Acudía por síntomas digestivos yempeoramiento de su asma y de las artralgias cuando comía alimentos con gluten,aproximadamente a las 24 horas de la ingesta. Este hecho lo había comprobado en múltiplesocasiones. 5
  6. 6. La paciente aportaba estudios previos en los que se había descartado alergia a alimentos einhalantes, intolerancia a la lactosa y se había objetivado un reflujo gastroesofágico leve através de una pH-metría esofágica de 24 horas. En la Clínica Ojeda, se amplió el estudioconfirmando la negatividad de las pruebas alérgicas, objetivándose inflamación de la mucosabronquial y un patrón espirométrico mixto con componente obstructivo moderado. Laserología de enfermedad celiaca fue negativa, con una IgA sérica total normal y losanticuerpos IgE frente a proteínas del trigo resultaron negativas. 6
  7. 7. Se solicitó una endoscopia digestiva alta, con biopsia gástrica con una gastritis crónica y sinalteraciones histológicas en la biopsia duodenal. En el estudio genético, era portadora del genHLA-DQ2, presente en el 95% de los celiacos. Mejoró de forma importante tras la dieta singluten. Se le pidió al cabo de 3 meses una reintroducción de gluten en la dieta paracomprobar la relación causal, pero la paciente prefirió no hacerlo al encontrarseasintomática. Al no cumplir criterios de enfermedad celiaca, fue diagnosticada de“hipersensibilidad al gluten”. 7
  8. 8. A continuación, se comenta el nuevo consenso sobre la nomenclatura y clasificación de lostrastornos relacionados con el gluten, publicado en febrero de 2012.En febrero de 2011 se reunieron en Londres 15 expertos, liderados por el Dr. Alessio Fassano,Profesor de Pediatría, Medicina y Fisiología en la Universidad de Maryland (Estados Unidos),que lidera el estudio de este nuevo concepto de sensibilidad al gluten. Cada uno se ocuparíade repasar los diferentes aspectos de los trastornos relacionados con el gluten, que luegodiscutieron y consensuaron. Este artículo que se comenta aquí reúne las conclusiones de estepanel de expertos. 8
  9. 9. En los últimos años se ha asistido a un incremento importante de la venta de alimentos singluten en EEUU, de un 28% entre 2004 y 2011, eclipsando a las dietas bajas en carbohidratosy en grasas. Teniendo en cuenta que aproximadamente 3 millones de americanos sonceliacos y sólo una pequeña fracción de ellos han sido diagnosticados, ello supone que otrospacientes, con alergia a gluten IgE-mediada y con otros trastornos relacionados con el gluten,contribuyen a este incremento de la dieta sin gluten. Entre estos trastornos están elsíndrome de colon irritable, el autismo, la ataxia, la hiperactividad, las mialgias, las artralgiasy la fatiga crónica. 9
  10. 10. Los autores proponen este algoritmo para diferenciar los trastornos relacionados con elgluten según la patogenia. Los dividirían en autoinmunitarios, alérgicos (IgE) y no alérgicos-noautoinmunitario o debidos a una alteración en la inmunidad innata, englobando estoscuadros como “sensibilidad al gluten”.Entre las alteraciones inducidas por gluten con una base autoinmunitaria se incluyen, ademásde la enfermedad celíaca, la dermatitis herpetiforme y la ataxia por gluten. Y aquellas conuna base alérgica se pueden manifestar como alergia respiratoria, alergia alimentaria ourticaria de contacto y también dar lugar a una anafilaxia inducida por el ejercicio tras elconsumo de trigo (WDEIA, wheat-dependent exercise-induced anaphylaxis). En cuanto a lasensibilidad al gluten, se estima que afecta a 1 de cada 17 personas, casi un 6% de lapoblación. 10
  11. 11. Entre los trastornos autoinmunitarios inducidos por gluten se encuentra en primer lugar laenfermedad celiaca, que es una enteropatía autoinmunitaria inducida por gluten en sujetosgenéticamente predispuestos. La prevalencia es muy alta en la población europea, siendo del1% de la población y está aumentando en países como Asia y el norte de África debido a laoccidentalización de la dieta y al mayor consumo de trigo en el mundo. 11
  12. 12. La enfermedad celiaca clásica sería la punta del iceberg de un espectro de formas clínicas,por lo que se hace referencia a la pirámide de la enfermedad celiaca, haciendo referencia alas formas silentes, latentes y potenciales.Ésta es una fotografía antigua donde se ven casos extremos de enfermedad celiaca en niños.Hay una serie de situaciones asociadas a un mayor riesgo de enfermedad celiaca, como son:Familiares de primer grado con al enfermedad, enfermedades autoinmunitarias, déficit deIgA, síndrome de Down, síndrome de Turner, síndrome de Williams, diabetes mellitus tipo 1,tiroiditis autoinmunitaria. 12
  13. 13. Las manifestaciones clínicas dependen de la edad de presentación, con síntomasintestinales y extra-intestinales.
  14. 14. Los criterios diagnósticos de enfermedad celiaca están cambiando.En esta diapositiva se presenta un esquema extraído del “Libro blanco de la enfermedadceliaca” de la Dra. Isabel Polanco, publicado en 2008, que es un algoritmo dirigido a losmédicos de atención primaria.En 2011, los principales motivos que han llevado a actualizar los criterios de diagnóstico hansido la dificultad que entraña a veces el análisis de la biopsia y la mejora de los tests deanticuerpos. De hecho, el 80% de los miembros de la ESPGHAN encuestados se mostraronfavorables a un cambio de criterios y respaldaban la inclusión del análisis genético HLA comoprueba en el proceso rutinario de diagnóstico.Siguiendo las directrices de la Asociación Americana de Gastroenterología (AGA) y delInstituto Nacional de Salud y Excelencia Clínica (NICE) del Reino Unido se plantea considerarlas siguientes pruebas en el protocolo de diagnóstico de la enfermedad celíaca:1) Análisis de anticuerpos: IgA antiendomisio (EMA); IgA antitransglutaminasa tisular (tTG);IgA e IgG antipéptidos deamidados de gliadina (DGP); IgA antigliadina (AGA).2) Análisis genético: detección de las variantes genéticas de riesgo (alelos) que dan lugar alas proteínas HLA-DQ2 y HLA-DQ83) Biopsia intestinal: obtención, mediante endoscopia, de 4 a 6 muestras de mucosaduodenal y clasificación de la lesión intestinal según los criterios de Marsh-Oberhuber.Según los nuevos criterios, la biopsia no sería necesaria en los casos en los que: 1º) hayasíntomas claros de enfermedad celíaca; 2º) el test de anticuerpos empleado permita detectary cuantificar los niveles de anticuerpos EMA y estos sean elevados; 3º) la genética seacompatible con la enfermedad celíaca. 14
  15. 15. En cuanto al diagnóstico, se ha publicado recientemente un artículo que defiende la reglade “4 de 5” en sustitución a algoritmos complicados (2): es decir que se cumplan 4 de lossiguientes supuestos.-Síntomas típicos de enfermedad celiaca-Positividad de autoanticuerpos IgA específicos de enfermedad celiaca-Genotipos HLA-DQ2 y/o HLA-DQ8-Biopsia intestinal: lesiones típicas de enteropatía celiaca-Respuesta a la dieta sin gluten 15
  16. 16. Es una dermatitis autoinmunitaria desencadenada por la ingesta de gluten en sujetospredispuestos (HLA-DQ2 (95%); HLA-DQ8 (5%)). Su prevalencia es de 1/10.000 en EEUU yReino Unido; la prevalencia es de 6/10.000 en Finlandia y Suecia.En cuanto a la patogenia, se han identificado autoanticuerpos anti-TG3 (epidérmica), que seconsidera el principal auto-antígeno.Clínicamente se caracteriza por lesiones papulovesiculares con costra, de localizaciónpredominante en los codos, zonas de extensión de los antebrazos (90%). Sólo el 10% de lospacientes tiene síntomas gastrointestinales. Encontramos lesiones histológicas característicasde enfermedad celiaca en la mucosa intestinal en el 65-75% de los pacientes con D.H.Diagnóstico:-IgA anti-gliadina; anti-TG; anti-endomisio; IgA Anti-TG3: positivos-Biopsia cutánea: depósitos de IgA en la dermis papilar.-El tratamiento sería la dieta estricta exenta en gluten de por vida. 16
  17. 17. Antes denominada “ataxia idiopática esporádica con serología positiva de sensibilización algluten”Representa el 23% de las ataxias.En cuanto a la patogenia, es una enfermedad autoinmunitaria, desencadenada por el gluten,dado que existe reactividad cruzada entre epitopos de las células de Purkinje y proteínas delgluten. Se han detectado depósitos de anticuerpos anti-TG en los vasos cerebrales delcerebelo, puente, médula y presencia de anticuerpos anti-TG6 (transglutaminasa cerebral).En cuanto a la clínica, predomina una ataxia cerebelosa, con mioclono, temblor palatino. Laedad media de presentación es de 53 años y menos del 10% de los pacientes asocia síntomasintestinales. El diagnóstico se basa en la búsqueda de IgA anti-gliadina. Solo el 38% de lospacientes tiene Ac. anti-TG intestinal. En el 85% de los pacientes con ataxia y ac. anti-gliadinapositivos, se encuentran anticuerpos anti-TG2 + anti-TG6 positivos. Si los anticuerpos anti-TG2 son positivos, se debe realizar una biopsia intestinal.En la RNM se observa atrofia cerebelosa en el 60% de los pacientes.El tratamiento consiste en una dieta sin gluten. Se observa una mejoría de la ataxia al cabo deun año, pero depende del tiempo de evolución, dado que la necrosis de las células dePurkinje es irreversible. 17
  18. 18. Comentaremos ahora brevemente los enfermedades alérgicas por gluten, las mediadas poruna hipersensibilidad inmediata de tipo IgE. 18
  19. 19. Estos autores dividen las enfermedades por alergia al trigo en cuatro grandes grupos:1.Alergia alimentaria2. Anafilaxia inducida por ejercicio dependiente de gluten (omega-5-gliadina)3. Asma ocupacional (asma del panadero)4. Urticaria de contactoEn el artículo de revisión detallan estas 4 entidades con las que nosotros los alergólogosestamos más familiarizados. Tan sólo recordar que se producen por un mecanismo dehipersensibilidad inmediata, mediada por IgE, dando lugar a diferentes cuadros clínicos,dependiendo en parte del alérgeno del trigo al cual se sensibiliza el paciente.En los métodos diagnósticos se encuentran, a parte de la historia clínica, las pruebascutáneas en prick, la determinación de IgE total e IgE específica frente a los alergenossospechosos, las pruebas de provocación controlada, ya sea oral o inhalada.En el artículo se hace referencia a que no existe evidencia científica de que la presenciade IgG contra el trigo indique enfermedad de ahí que sea cuestionable la validez de lostests de intolerancia a alimentos que miden este tipo de anticuerpos. 19
  20. 20. Pasamos a comentar la última rama del esquema: la sensibilidad al gluten. 20
  21. 21. Sensibilidad al gluten:Son casos de hipersensibilidad al gluten en los que se ha descartado alergia (IgE) yautoinmunidad y cuyos síntomas se resuelven con dieta sin gluten.La biopsia intestinal es normal.Clínicamente, tienen síntomas similares a la enfermedad celiaca, pero con más síntomasextraintestinales (cambios de humor, artralgias, mialgias, fatiga crónica, cefalea, anemia,depresión).Los marcadores HLA-DQ2 y HLA-DQ8 sólo se encuentran en el 50% de los pacientes.En cuanto al diagnóstico, no existen biomarcadores específicos de SG, se basa en criterios deexclusión y en la dieta de exclusión / reintroducción de gluten, aunque hay que establecer unprotocolo adecuado en el tratamiento para excluir la posibilidad de mejoría debida a unefecto placebo.En cuanto a la patogenia de la sensibilidad al gluten, se piensa que existe un trastorno en lainmunidad innata. De hecho, desde el punto de vista inmunológico, la diferencia entreenfermedad celíaca y sensibilidad al gluten es clara según estos investigadores: en la primeraexiste una reacción autoinmunitaria que genera autoanticuerpos dirigidos contra latransglutaminasa tisular (tTG), mientras que en la segunda no. En efecto, se puedecomprobar que, en el intestino de las personas celíacas, están activas unas célulasdenominadas Th17, que producen interleucina-17 (IL-17), que son características de lasenfermedades autoinmunitarias. En los pacientes con sensibilidad al gluten no se detectaactividad por parte de este tipo de células. Y en cuanto a la genética, si el 95% de los celíacosposeen las variantes proteicas consideradas de riesgo HLADQ2 o HLA-DQ8, estas proteínassólo están presentes en el 50% de los pacientes con sensibilidad al gluten, valor superior, encualquier caso, a la frecuencia con que aparecen en sujetos sanos, que es del 30%. 21
  22. 22. En este artículo se propone un algoritmo de diagnóstico diferencial de los trastornosrelacionados con el gluten. 22
  23. 23. 23

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