Successfully reported this slideshow.
We use your LinkedIn profile and activity data to personalize ads and to show you more relevant ads. You can change your ad preferences anytime.

Adictii Psihiatrie

412 views

Published on

very good

Published in: Education
  • Login to see the comments

Adictii Psihiatrie

  1. 1. PATOLOGIA FIXĂRILOR COMPORTAMENTALE ADICTIVE
  2. 2. Noţiuni specifice domeniului • Drog = dependenţă • Droguri minore (licite) • Drogurile majore (ilicite) • Toleranţa • Dependenţa psihică • Dependenţa fizică • Starea reziduală
  3. 3. ALCOOLISMUL (Tulburările psihice induse de alcool)
  4. 4. Epidemiologia • în SUA 11% din populaţie consumă în medie o uncie (aprox. 28 g) de alcool pe zi • în Anglia 2% din populaţie este în stadiul de dependenţă de alcool • raportul pe sexe B/F = 4/1 • mari diferenţe transculturale • costuri sociale enorme
  5. 5. Etiopatogenie • Căi dopaminice: calea mezolimbică substanţa neagră şi tegmentum - nucleus acumbens (sistemul limbic = placere, euforie) • Cultură, psihic, plăcere, comportament, antrenul circuitelor neuronale - salt în hiperfuncţie • Anxiolitic, antidepresiv • Ipoteze genetice
  6. 6. Metabolismul alcoolului
  7. 7. • Sistem nervos • Ficat • Cord • Pancreas • Stomac • Funcţie sexuală • Afecţiuni asociate - tbc, SIDA, imunitate scăzută • Traumatologie Impactul somatic
  8. 8. Impact ul somati c
  9. 9. Formele clinice  Intoxicaţia alcoolică acută sau beţia vulgară  Intoxicaţia alcoolică idiosincrazică sau beţia patologică  Dipsomania  Intoxicaţia alcoolică cronică
  10. 10. Intoxicaţia alcoolică acută sau Beţia vulgară A. Stadiul euforic - euforie, logoree, hipermnezie, lipsa autocriticii etc. (0,3-1 gr‰). B. Stadiul ebrios - incoerenţă verbală, discoordonare motorie, tulburări de echilibru, lentoare şi înceţoşare perceptivă, labilitate şi erupţie afectivă (1-1,5 gr‰). C. Stadiul de somn alcoolemie de 1,5-4 gr‰. D. Stadiul de comă > 4 gr‰. E. 5 gr‰ - moarte
  11. 11. Beţia patologică • ingestia unei cantităţi minime de alcool • o tulburare de conştiinţă de tip crepuscular • halucinaţii sau un sindrom delirant • agitaţie psihomotorie • omucideri, sinucideri sau alte acte antisociale • un fond de microorganicitate • 24 h
  12. 12. Dipsomania • Alcoolizare periodică şi conştientizată critic abia după trecerea episodului • Pulsiunea de a bea cu insistenţă, neglijând totul • Zile – săptămâni • Câteva luni între crize • Relaţii cu ciclotimia, PMD şi epilepsia
  13. 13. Intoxicaţia alcoolică cronică Are trei stadii: a. Stadiul consumului abuziv - întreruperea nu declanşează simptome de dependenţă nici psihice, nici organice (sevraj); b. Stadiul dependenţei psihice; c. Ultimul stadiu este cel al dependenţei organice, tot mai accentuate
  14. 14. Semne fizice • 1.astenie marcată • 2. inapetenţă, cu scădere în greutate • 3.transpiraţii • 4.facies obosit • 5.congestia conjunctivelor • 6.faciesul eritematos (un nivel crescut al estrogenilor) • 7.telangiectazii faciale (acnea rosacea) • 8.tremurături spontane ale mâinilor, dar mai ales la emoţii minime • 9.tegumente având un aspect carenţial şi eritematos
  15. 15. Simptomatologie psihică • labilitate emoţională, iritabilitate, hipoprosexie, hipomnezia si hipoestezie senzorială • depresie, anxietate • metamorfozarea personalităţii • incapabili sexual - deliruri de gelozie • decădere socială
  16. 16. Delirium tremens • o complicaţie a intoxicaţiei alcoolice cronice • netratat - mortalitate peste 50% • după primii cinci ani de consum • în stadiul de dependenţă organică
  17. 17. Delirium tremens • 2-4 zile de la abstinenţă • transpiraţii • tremurături accentuate • nelinişte • insomnii • inapetenţă • momente tranzitorii de confuzie
  18. 18. Delirium tremens • tulburarea de conştiinţă devine totală şi fără întrerupere • dezorientare auto- şi allopsihică • halucinaţii dominant vizuale şi oneiroidonii • patognomonice zoopsiile: reptile, şobolani • bolnavul se apără agitat, zgomotos
  19. 19. Delirium tremens • transpiraţiile sunt generalizate • hipertermia urcă până la 40o C • apar tremurăturile extremităţilor, bărbiei, limbii, vorbirii etc. • pulsul trece de 100/minut • evoluţia spre moarte poate fi rapidă (în lipsa tratamentului)
  20. 20. Delirul alcoolic subacut sau Predelirium tremens • debutul este mai lent • lipseşte hipertermia extremă • sindromul de sevraj simplu • eretismul vegetativ moderat • neliniştea şi anxietatea în limitele în care bolnavul îşi poate păstra controlul şi tremurăturile
  21. 21. Delirurile alcoolice cronice • ideile de gelozie • ideile de otrăvire • reprezintă compensări patologice • prognostic favorabil • potenţial agresiv !!!
  22. 22. Depresia alcoolică • în cadrul evoluţiei consumului abuziv • post sevraj în prima lună • comorbiditate depresie-alcoolism • 90% dintre alcoolici au tulburări afective secundare • relaţia cu serotonina şi SSRIs
  23. 23. Suicidul • una din 3 tentative de suicid sunt asociate alcoolului • unul din 10 suicidari (act finalizat) au în diagnostic şi eticheta de alcoolism • idei de vinovăţie ori gelozie - evaluare şi supraveghere în sensul riscului suicidar
  24. 24. Politoxicomania • hipnotice • diverse tranchilizante (mai ales benzodiazepine şi meprobamat) • drogurile propriu-zise • sevrajul la alcool este mai periculos decât sevrajul la droguri ilicite!!!
  25. 25. Psihoza polinevritică Korsakov • polinevrită, hipotonie musculară, dureri pe traiectele nervoase, mai ales în plante • amnezie anterogradă, compensată prin confabulaţii • deficit B1 • tratamentul nu poate garanta evitarea evoluţiei spre deteriorare (demenţă)
  26. 26. Encefalopatia Gayet- Wernike• sufuziuni sanguine în spaţiul periventricular III, în corpii mamilari şi în hipocamp • Simptome psihice: confuzie, oneiroidism, nelinişte sau agitaţie psihomotorie, insomnii • Simptome neurologice: vegetative, extrapiramidale, oculare • Simptome digestive: în primul rând dureri difuze şi eretism al tranzitului • fără tratament - exitus • sub tratament – sechele cognitive şi neurologice
  27. 27. Demenţele alcoolice Sunt descrise trei forme clinico-morfologice: • dementa nediferenţiată • demenţa Morel (cu scleroză laminară corticală în lobii frontali) • demenţa Marchiafava cu leziuni în corpul calos
  28. 28. Epilepsia alcoolică • crize epileptice generalizate, nu întotdeauna tipice • accesele epileptice se pot suprapune peste oricare stadiu sau entitate enumerată • focarul se poate reactiva la orice reluare a consumului de alcool sau la solicitări intense de altă natură
  29. 29. Complicaţii sociale • Profesionale - absenteismul, randamentul slab şi afectarea calitativă a muncii • Familiale - pierderea slujbei, prăbuşirea financiară, riscul violenţelor, inclusiv sexuale sau riscul de victimă, mai ales la femei, duc la prăbuşirea familială; personalitatea copiilor - delincvenţă, prostituţie, drog şi violenţă • Riscul criminogen - cel puţin unul din trei puşcăriaşi au în istoria personală o perioadă de abuz de alcool; boschetarii; şofatul în stare de beţie prezintă un mare risc.
  30. 30. Tratamentul
  31. 31. Fazele tratamentului • Faza “dezintoxicării” - tratarea simptomelor psihopatologice, neurologice şi somatice generale • Faza tratamentului medicamentos de întreţinere • Faza psihoterapeutică, a remotivării persoanei • Faza reconstrucţiei familiale, sociale şi profesionale a persoanei.
  32. 32. Faza dezintoxicării Beţia acută profundă necesită: • protecţia funcţiilor vitale - circulatorii şi respiratorii • optimizarea oxidării alcoolului • - soluţii glucozate 5-10% perfuzabile (500 ml) + insulină 10 u.i., • B1 2-4 mg (2-4 fiole), • B6 4-5 mg (cu rol în metabolismul protidic), Vitamina C 20-30 mg (factor redox important), Aspatofort • B12 50 mg (rol în metabolismul purinic) • favorizarea eliminării alcoolului - hidratare
  33. 33. Tratamentul în delirium tremens • Benzodiazepine • Tratamentul dezechilibrului acido-bazic • Tratamentul dezechilibrului hidro-electrolitic • Susţinerea funcţiilor vitale • Neuroleptice sedative • Neuroleptice incisive • Sulfat de Mg, carbamazepină
  34. 34. Cura de repulsie
  35. 35. Cura de repulsie cu disulfiram • tot mai rar folosită • reflex condiţionat • la o oră după ce bolnavul a înghiţit 1/2 din doza zilei precedente de disulfiram se administrează 100-150 gr. din băutura preferată • curele se continuă la două zile • se fac 5-7 şedinţe • cura de întreţinere constă în 500 mg/zi • disulfiramul (Antalcol) opreşte metabolizarea alcoolului la acetaldehidă producând aversiune
  36. 36. COMBATEREA ALCOOLISMULUI • Factori decizionali • Rolul psihiatrilor • Rolul medicului de familie • Educaţia • Modelul finlandez • Speranţe şi perspective
  37. 37. FARMACODEPENDENŢE LE
  38. 38. Farmacodependenţele • medicamente • utilizarea nemedicală • potenţialul adictiv al medicamentului • o vulnerabilitate a psihicului persoanei
  39. 39. Benzodiazepinele Greşelile comune - nerespectarea celor trei reguli: 1. prescrierea de doze sublimită 2. precizarea clară a timpului de administrare 3. scăderea lent progresivă a dozelor sau înlocuirea substanţei
  40. 40. Intoxicaţia acută Simptomme • discoordonarea motorie • vorbirea dizartrică • slăbirea atenţiei şi a memoriei • nistagmus • stupor şi comă
  41. 41. Intoxicaţia cronică • labilitate emoţională • regresie intelectuală • comportament agresiv şi antisocial (chiar agresiv sexual) • prăbuşirea funcţionării profesionale şi sociale
  42. 42. Simptomele sevrajului • transpiraţii • puls > 100 • tremurări • insomnii • greaţă şi vomă • halucinaţii tactile (destul de frecvente), vizuale şi cel mai rar auditive • anxietate • crize epileptice
  43. 43. Tratament Intoxicaţia acută şi coma • menţinerea funcţiilor vitale • analeptice cardiace şi respiratorii • stimularea diurezei • optimizarea ciclurilor metabolice prin aport vitaminic complex, combaterea radicalilor liberi prin administrare de sulfat de magneziu, vit.E şi vit.C.
  44. 44. Tratament Intoxicaţia cronică • “ieşirea din dependenţă” - sevraj • progresiv în funcţie de T1/2 • anxietatea – alte anxiolitice • stări depresive – carbamazepin • se vor evita neurolepticele - scad pragul convulsivant
  45. 45. Barbituricelele • afectează concentrarea şi coordonarea • labilizează afectivitatea • dizartrie, ataxie şi ameţeli • Administrate in timpul sevrajului dau anxietate, tremurături, insomnii iar, la doze mai mari, sau în funcţie de durată administrării, crize epileptice
  46. 46. Sevrajul la barbiturice • este periculos vital !!! • riscul unui status epileptic la un organism tarat • reducerea dozelor: la benzodiazepine – 1/2, la barbituricelor - scăderea cu 1/3 pe săptămână, dacă nu au existat crize epileptice şi 1/4 dacă au apărut • protecţia - benzodiazepine sau carbamazepin şi inhibitori indirecţi (MgSO4-hiperton împreună cu glucoză hipertonă - aport energizant neuronal şi vit.C – antiradical liber)
  47. 47. Amfetaminele • arie restrânsă de utilizare terapeutică • sindromul hiperchinetic la copil (metilfenidatul) • narcolepsie (metilfenidatul) • anorexigen (fenfluramina)
  48. 48. Intoxicaţia • euforie “deplasată” • logoree, hiperactivitate, insomnie • uscăciunea buzelor, gurii, nasului • midriază, anorexie, tahicardie • aritmii • hipertensiune arterială
  49. 49. Intoxicaţia cronică • dependenţii de amfetamine pot dezvolta un comportament stereotip (repetă tot timpul aceiaşi activitate, fără scop) • psihoze paranoide imposibil de diferenţiat de o schizofrenie paranoidă, cu proiecţie delirantă persecutorie, ostilitate şi agresivitate • pierderea în greutate, fasciculaţii musculare, dureri toracice şi chiar crize epileptice
  50. 50. Dependenţa • nu dezvoltă o toleranţă marcată • sevrajul este relativ uşor - anergie şi depresie • alternanţa euforiei şi hiperactivităţii, cu disforia şi lipsa de energie; simptomele cedează în câteva zile de abstinenţă, inclusiv psihoza (până la 10 zile) • ”Ieşirea din dependenţă“ se face prin scăderea progresivă a dozelor
  51. 51. Drogurile ilicite • Toxico-sedative şi euforice (euphorica), gen opiu cu derivaţii săi şi cocaina • Toxicele îmbătătoare (inebrantia), gen alcool şi eter • Toxicele simţurilor (phantastica) gen haşiş şi mescalină • Toxicele stimulente, gen cafeină şi tutun
  52. 52. Drogurile vegetale • opiacee • canabicele • cocaina • Cath-ul • halucinogenele vegetale
  53. 53. Drogurile opiacee • Opiul brut - capsulele verzi de Papaver Somniferum Album (macul alb) • 42 de alcaloizi: morfina, tebaina, papaverina, codeina etc. • pilule, teriak-uri pentru băut, fumat • morfina injectată • heroina injectată • codeina - medicament
  54. 54. Intoxicaţia acută • relaxare • linişte contemplativă • stare de fericire • satisfacţie calmă • o ascuţire a simţurilor şi imaginaţiei
  55. 55. Intoxicaţia acută • hipoprosexie • hipomnezie • dizartrie • mioză (midriază în supradozare) • greaţă • comă în supradozări
  56. 56. • morfina i.v. acţionează prompt şi mai intens • morfina deteriorează intelectual lent, nu foarte profund • heroina produce în loc de calm o iritare greu de stăpânit cu o hiperestezie senzorială şi imaginativă copleşitoare • heroina deteriorează rapid şi profund
  57. 57. Sevrajul • dispoziţie disforică • dureri musculare • lăcrimări sau rinoree • piloerecţie, transpiraţii • midriază • greaţă, vomismente • diaree, stare febrilă • insomnii cu nelinişte
  58. 58. Sevrajul • debutul, de la ultima administrare, depinde de durata dependenţei şi de doza uzuală • morfină şi heroină 6-8 ore • atinge punctul maxim în 2-3 zile şi durează 7-10 zile în medie • debutează în 1-3 zile, atinge apogeul în 5-7 zile şi durează până la două săptămâni • evoluţia este mai lungă, dar mai domoală
  59. 59. Tratamentul sevrajului • Metadona are toleranţa încrucişată cu alte opiacee şi un timp de înjumătăţire lung de 12 ore • 10mg-10mg-10mg (în total 30 mg) pe zi • apoi se descreşte zilnic, progresiv, 30-25-20-15- 10-5-0 mg pe zi • sevraj sever cu febră şi complicaţii cardiace - se începe substituirea în scădere de la 45 mg pe zi, cu o scădere la fel de lentă
  60. 60. Tratamentul sevrajului • Clonidina - agonist alfa-2-adrenergic - două săptămâni • este la fel de eficientă ca metadona • doza de clonidină - 0,006 mg/kg la apariţia sevrajului • următoarele 4 zile se administrează 0,9-1,5 mg/zi divizate în trei doze • după 4 zile, doza se reduce, în 2-4 zile cu 50%, iar după 9 zile se poate întrerupe
  61. 61. Tratamentul sevrajului • Naltrexona - antagonist opiaceu de lungă durată • blocarea funcţionării receptorilor opiacei şi blocarea reapariţiei euforiei după administrarea de drog • 25-50 mg pe zi şi se creşte progresiv timp de 5- 10 zile la 100-150 mg pe zi în trei prize
  62. 62. Canabicele • răşina de pe frunzele şi vârfurile înflorite de Canabis indica • răşina se cheamă haşiş în Levant, charas în Asia şi chira în nordul Africii • principiul activ este tetrahidrocanabinolul • marihuana se fumează, haşişul se injectează • efectul căutat apare după 10-30 minute • administrate oral, în alimente sau în funcţie de alimentele din stomac intoxicaţia se poate instala mai lent, dar este mai profundă şi mai de durată
  63. 63. Fazele canabismului • Faza euforică manifestată prin eutimie, confort somatic, mulţumire, necesitate de comunicare • Faza de exaltare senzorială şi afectivă, cu o hiperestezie senzorială, emotivitate crescută, ilaritate, tandreţe intensă ori anxietate, accelerarea timpului, deformarea spaţiului etc. • Faza extatică ce urmează este o beatitudine liniştită pe care fundal pot apare halucinaţii panoramice, drogatul neputându-se mişca, precum în vis. • după câteva ore apare somnul, urmat de mahmureală, uneori bine dispus (“a doua beţie”).
  64. 64. Riscuri • nu există riscul unui sevraj major • îngustarea câmpului conştiinţei şi ostilitatea cu agresivitate • capabili de crime de o cruzime înfiorătoare • cei mai periculoşi drogaţi prin imprevizibilitatea şi amplitudinea reacţiilor ostile • unele cazuri ajung la atrofii cerebrale
  65. 65. Tratament • reducerea rapidă a dozelor în 3-4 zile • tratamentul medicamentos este simptomatic • ostilitatea şi iritabilitatea – carbamazepin • anxietatea – benzodiazepine • psihoterapia - învăţarea altor plăceri, stârnirea interesului diversificat, iar în final remotivarea persoanei
  66. 66. Cocaina • extrasă din arbustul Erytroxylon Coca • pe cale nazală atinge nivelul plasmatic maxim înainte de 1h şi persistă cam 5h • intoxicaţia acută - “fericirea în mişcare”, buna dispoziţie, vigoarea, curajul, creşterea imaginaţiei, aproape hipomaniacal • durează până la 10-15 minute, apoi intoxicatul cade într-o apatie totală, o disforie din care simte nevoia să reiasă căutând drogul
  67. 67. Faza halucinatorie • după săptămâni – luni de abuz • iluzii vizuale multiple, toate se deformează în jur, devin “vii”, apar valuri de “puncte luminoase” provocate de unele materiale: oglinzi, geamuri, uşi metalice etc. Intoxicatul le caută şi stă nemişcat “la spectacol” • patognomice sunt halucinaţiile haptice: insecte pe sub piele, curenţi electrici, lipitori pe piele, senzaţii particulare de frig • intoxicatul trăieşte delirant senzaţia şi are convingerea că este devorat de păduchi, de ploşniţe, viermi, care I-au intrat în piele, îl doare, are prurit etc.
  68. 68. • suspiciune, ostilitate, idei de urmărire, persecuţie • rupt complet de realitate, se baricadează, stă “cu arme” sub pernă, doarme sub pat etc. • treptat, caracterul se perverteşte, moralitatea dispare, începe să fure, să mintă, să escrocheze • intelectul se deteriorează progresiv • în această fază poate apare semnul patognomonic: perforarea membranei nazale
  69. 69. Tratament • nu dezvoltă dependenţă fizică • sevrajul psihic se pare că este mai brutal decât la oricare drog • pentru drog “este în stare de orice” • se agită violent • tratamentul nu poate fi început decât prin izolare şi rupere de lungă durată de mediul “plăcerii totale”
  70. 70. Cath-ul • se consumă în ţările arabe şi africane din jurul Mării Roşii şi din Yemen în Afganistan • trei alcaloizi: catinina, catidina şi catina • euforie, tahipsihie, bogăţie de idei, uşurinţa de a comunica, discoordonare motorie, midriază, privire fixă, tahicardie şi hipertensiune arterială • ideaţie de grandoare, mai ales erotică, totul terminându-se cu o ejaculare spontană fără orgasm • ca toţi toxicomanii sfârşesc prin a fi impotenţi
  71. 71. Halucinogenele vegetale • nu provoacă toxicomanii majore • generează tulburări psihice de tip psihotic: iluzii, halucinaţii, modificări de schemă corporală, modificări de afectivitate şi modificări de conştiinţă • se numesc halucinogene, psihodisleptice sau psihedelice
  72. 72. Halucinogene • Echinocactus Williams (cactus din Mexic) conţine mescalina • Opuntia Cylindrinca (cactus din Peru) - tulburări de schemă corporală. • din unele mimoze din Antile şi America de Sud se prepară o pulbere care conţine bufotenină. • aztecii utilizau Ipomena tricolor (ololingui) care conţine cinci alcaloizi lisergici. Din ciuperca sacră a aztecilor Nacatl s-a izolat alcaloidul psilocybina, strâns înrudită cu acidul lisergic. • unele ciuperci halucinogene cresc şi la noi.
  73. 73. Intoxicaţia acută • lumea apare feerică, în culori strălucitoare care “dau impresia de relief”, obiectele au halouri, spaţiul se distorsionează, lucrurile “se umflă, se scorojesc”, trecând apoi la halucinaţii şi oneiroidii • continuitatea şi unitatea corpului se pierd treptat până la dezmembrare sau la membre fantomă • iniţial apare o excitaţie ideatică, apoi un verbiaj gol, fără conţinut • afectivitatea este exacerbată, iar trăirea timpului este complet perturbată “o secundă cât un veac”
  74. 74. Intoxicaţia acută • midriază, tahicardie, transpiraţie, paloare, lipotimii - la 30 de minute după administrarea drogului • în intoxicaţiile hiperacute - crize epileptice şi comă • stări anxioase extreme cu îngustarea conştiinţei şi fugi patologice sau tentative de suicid
  75. 75. Drogurile sintetice • LSD • Fenilciclidina (PCP) • au acelaşi profil fiziologic şi toxic cu halucinogenele vegetale, dar sunt cu mult mai puternice • produsul D.O.M. (2,5-dimetoxi-4-metil- amfetamina) este de 50 de ori mai puternic decât mescalina. Mişcarea hippy l-a botezat S.T.P. (de la franţuzeştile: Sérénité, Tranquilité, Paix) • LSD-25 (acidul lisergic) este un alcaloid din secara cornută, dar uşor de sintetizat
  76. 76. • L.S.D.- acţionează la 1h de la ingerare şi durează între 8 şi 12 ore • Fenilciclidina se administrează: oral, intranazal sau intra venos; acţionează la 5 minute, maximumul în 30 de minute • midriază (LSD-ul), pupilă nemodificată (PCP-ul), hipertensiune, transpiraţii, înceţoşarea vederii, discoordonare motorie, tremurături şi greutate în respiraţie • decesul în intoxicaţiile mortale survine prin depresia respiraţiei
  77. 77. Fenilciclidina • simptome de tip maniacal, dar asemănătoare visului • o senzaţie de rupere de realitate, apoi mioclonic şi confuz • urmează somnolenţă, stupoare şi comă cu ochii larg deschişi • la ieşirea din comă – halucinaţii şi delir de persecuţie cu agitaţie • intoxicaţia - nistagmus, ataxie şi rigiditate musculară • deces - stop respirator, accidente auto (mare pericol), incendiu etc.
  78. 78. Ecstasy • în doze mici de 75-175 mg este tranchilizant, favorizează introspecţia şi comunicarea, “încălzeşte sentimentele” • chimic, seamănă cu amfetaminele şi mescalina, dar nu este halucinogen • toxicomanii prezintă HTA, puls crescut, gură uscată, nistagmus, pierderea echilibrului, anorexie şi micţiuni frecvente • nu dă sevraj
  79. 79. • tratamentul stărilor acute se adresează diverselor complicaţii • neliniştea şi agitaţia - diazepam i.m. în doze tatonabile • productivitatea halucinatorie - haloperidol i.m. • HTA trebuie abordată specific • forţarea diurezei cu acidifierea urinei favorizează eliminarea drogurilor Tratament
  80. 80. FIXĂRILE COMPORTAMENTALE ADICTIV HEDONICE
  81. 81. Exemplificări • jucătorii patologici de cărţi, de jocuri mecanice, de jocuri pe calculator • trecerea spre patologia clară a tulburărilor de control a impulsurilor: cleptomanie, piromanie, trichotilomanie • “dependenţă de muncă” – controversată • suferă relaţiile familiale, profesionale şi sociale, încurcături materiale

×