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Rz clin residentes_brasil_2

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Rz clin residentes_brasil_2

  1. 1. Mejora del razonamiento clínico a través de sesiones ARC (aprendizaje del razonamiento clínico). Pilar Astier Peña. Médico de familia Centro de Salud de Caspe. Servicio Aragonés de Salud. Profesora Docente e Investigadora del Departamento de Medicina de la Facultad de Medicina de la Universidad de Zaragoza Unidad Docente de Medicina Familiar y Comunitaria. Río de Janeiro, 7 de agosto de 2014
  2. 2. Centro de Salud deCentro de Salud de CASPECASPE 1. Pueblo de la provincia de Zaragoza. 2. La población atendida: (TIS 2010) 1. 10.488 personas 2. 23% mayores de 75 años. 3. Más de 30% inmigrantes – >3.000 temporeros/año –Rumanos, polacos, pakistaníes, países del Magreb, subsaharianos –Dificultad lingüística –Trabajo en el campo: 7.00 a 19.00hs –Impacto en Atención Continuada
  3. 3. Profesionales EAP:Profesionales EAP: 6 médicos/as MF+ 2 pediatras 4 MAC + 2 EAC 7 enfermeras 1 auxiliares enfermería 2 auxiliares administrativos 1 Matrona 1 Fisioterapeuta Oferta de servicios:Oferta de servicios: - Consultas MF/Pediatria - Guardias 24hs, 365 días
  4. 4. MI CONSULTAMI CONSULTAADMISIÓNADMISIÓN
  5. 5. GRUPO DE TRABAJO ENGRUPO DE TRABAJO EN RAZONAMIENTO CLÍNICORAZONAMIENTO CLÍNICO EN MEDICINA DE FAMILIAEN MEDICINA DE FAMILIA COMPONENTES: MARIA TERESA DELGADO MARROQUÍN FERNADO MARTIN MORENO JOSE MANUEL MILLARUELO JAVIER SANGROS GONZALEZ MARÍA PILAR ASTIER PEÑA CÁTEDRA UNIZAR-NOVARTIS DE INVESTIGACIÓN Y DOCENCIA EN MEDICINA DE FAMILIA
  6. 6. Revista de Clínica Electrónica deRevista de Clínica Electrónica de Atención Primaria (RCEAP):Atención Primaria (RCEAP): http://www.fbjoseplaporte.org/rceaphttp://www.fbjoseplaporte.org/rceap
  7. 7. GUIÓN DOCENTEGUIÓN DOCENTE  Marco teórico del razonamiento clínico:Marco teórico del razonamiento clínico:  Concepto y aprendizaje de RZCLINConcepto y aprendizaje de RZCLIN  Errores en la aplicación de procesos cognitivosErrores en la aplicación de procesos cognitivos  Metodología ARCMetodología ARC  Casos clínicos con metodología ACR: dos grupos deCasos clínicos con metodología ACR: dos grupos de trabajo en dos aulas.trabajo en dos aulas.  Puesta en común de la experiencia de aprendizaje ePuesta en común de la experiencia de aprendizaje e ilustración de una presentación con esta metodología.ilustración de una presentación con esta metodología.
  8. 8. Motivo Consulta Problemas Relacionados Plan de Actuación Mujer de 75 años. Perfil glucémico de una semana Diabetes. HTA. Demencia. AOMI. Ulceras arteriales Ajuste de dosis de insulina. Toma muestra exudado ulcera Mujer de 72 años. Fiebre de 7 días de evolución sin focalidad Diabetes. HTA. Anemia refractaria sideroblástica Nitritos +. Petición de urocultivo. Ofloxacino Mujer de 67 años. Recogida de analítica Hernia de hiato paraesofágica gigante. Episodios de sangrado digestivo Ligera anemia ferropénica. Inicio de tratamiento con sulfato ferroso Mujer de 62 años. Hombro doloroso HTA Infiltración Varón de 54 años. Control de PA HTA. Diabetes. Hiperuricemia. Gota. Nefrolitiasis. Obesidad Control subóptimo de PA. Ajuste tratamiento Consulta de Medicina de Familia:Consulta de Medicina de Familia:
  9. 9. Competencias esenciales:Competencias esenciales:  Comunicación asistencial: entrevista clínica yComunicación asistencial: entrevista clínica y relación médico-paciente.relación médico-paciente.  Razonamiento clínico. Toma de decisiones.Razonamiento clínico. Toma de decisiones. Método clínico centrado en el paciente.Método clínico centrado en el paciente.  Gestión de la atención: gestión clínica, trabajoGestión de la atención: gestión clínica, trabajo en equipo, gestión de la actividad, sistemas deen equipo, gestión de la actividad, sistemas de información, gestión de calidad,información, gestión de calidad, responsabilidad profesional.responsabilidad profesional.
  10. 10. RAZONAMIENTO CLÍNICORAZONAMIENTO CLÍNICO Proceso de pensamiento y toma de deiciones que permite al médico clínico realizar las actividades más adecuadas en un contexto específico de resolución de un problema de salud considerando la perspectiva del paciente. ( Higgs J, Jones M. Clinical decision making and multiple problem spaces. In: Higgs J, Jones M, editors. Clinical reasoning in the health professions. 3ème éd. Oxford, UK: Butterworth-Heineman Ltd; 2008)
  11. 11. Definición de competenciaDefinición de competencia «« UnUn saber reaccionar complejosaber reaccionar complejo fundamentado en la movilización yfundamentado en la movilización y utilización eficaz de un conjunto deutilización eficaz de un conjunto de recursos internos y externosrecursos internos y externos »» …… ¡en una situación, y en¡en una situación, y en acción !acción !
  12. 12. La ciencia y elLa ciencia y el arte de laarte de la medicina:medicina: nuestranuestra capacidad decapacidad de razonamientorazonamiento clínico.clínico.
  13. 13. ““Conseguir unaConseguir una buena prácticabuena práctica clínica no es fácil”clínica no es fácil”
  14. 14. Uno aprende los patronesUno aprende los patrones básicosbásicos
  15. 15. Los identificamos en nuevasLos identificamos en nuevas situaciones...situaciones...
  16. 16. Entonces podemos ver el patrónEntonces podemos ver el patrón donde antes resultaba confuso...donde antes resultaba confuso...
  17. 17. Del “arte” al método deDel “arte” al método de razonamiento:razonamiento:
  18. 18. Del “arte” al método de razonamiento:Del “arte” al método de razonamiento: 1. Psicología cognitiva estudia la forma de trabajar de los médicos e intentan explicar por medio de modelos como llegamos a diagnosticar. 2. Estudian como aprendemos. Cuáles son las mejores formas de aprender a razonar clínicamente: ABP, ARC. 3. Estudian cómo organizan los conocimientos y las experiencias que conforman el actuar de los mejores médicos: categorías de diagnóstico, redes semánticas, scripts, algoritmos… ““MeMe sientosiento cadacada mañanamañana en elen el escritorioescritorio para quepara que cuandocuando lleguenlleguen laslas musas,musas, meme cojan concojan con el lápizel lápiz en laen la mano…”mano…”
  19. 19. Principales conclusiones:Principales conclusiones: 1. El proceso de razonar es único. Depende del profesional y de la especialidad. 2. La habilidad del médico experto está relacionada con la disponibilidad de múltiples representaciones clínicas en la memoria (mecanismos causales, los ejemplos de los últimos pacientes atendidos...). El aprendizaje de las múltiples representaciones clínicas permite formar expertos. 3. Se desconoce todavía las características específicas del razonamiento que llevan, en una situación particular, a cambiar la estrategia de razonamiento a un experto. ““CuandoCuando estoyestoy rotandorotando me fijome fijo en cómoen cómo razonanrazonan loslos expertosexpertos de mide mi especialiespeciali dad y lesdad y les preguntopregunto cómocómo hanhan llegado allegado a esasesas conclusioconclusio nesnes diagnóstidiagnósti cas”cas”
  20. 20. Identifica a un profesional que sea un experto paraIdentifica a un profesional que sea un experto para tí y reflexiona sobre cómo razona...tí y reflexiona sobre cómo razona... ““No es sólo la genialidad, es el método…”No es sólo la genialidad, es el método…”
  21. 21. ¿Cómo organizamos los conocimientos¿Cómo organizamos los conocimientos médicos y cómo los relacionamos ymédicos y cómo los relacionamos y utilizamos para llegar a decidir unutilizamos para llegar a decidir un diagnóstico, una prueba complementaria, undiagnóstico, una prueba complementaria, un tratamiento...?tratamiento...?
  22. 22. Práctica clínica cotidiana IPráctica clínica cotidiana I • Entrevista médico paciente: – Compartir problema de salud – Facilitar la comunicación y recogida de información. • Proceso de integración de información: – Signos y síntomas del paciente – Conocimientos médicos – Experiencia personal. • Generación de hipótesis diagnósticas: – Generales: fiebre – Especificas: IAM – Síndomres: nefrótico – Enfermedad: talasemia • Suelen generarse entorno a 7 hipótesis por entrevista (Miller)Suelen generarse entorno a 7 hipótesis por entrevista (Miller)
  23. 23. Práctica clínica cotidiana IIPráctica clínica cotidiana II • Refinamiento de hipótesis diagnósticas iniaciales: – Exploración física – Resultados de pruebas complementarias – Contrastar primero las hipótesis más probables e importantes • Proceso diagnóstico se termina cuando el clínico identifica un diagnóstico lo suficientemente aceptable para iniciar un pronóstico o instaurar un tratamiento. • Diagnóstico aceptable= coherente con signos y síntomas, adecuado al contexto del paciente, nivel de incertidumbre asumible según las consecuencias de equivocación.
  24. 24. Modelo vector de aprendizaje para el desarrollo profesional exposición adquisición integración dependiente independiente Novicio/amateur Maduro/experto
  25. 25. Organización del conocimientoOrganización del conocimiento Y Modelos cognitivos:Y Modelos cognitivos:
  26. 26. Modelos cognitivosModelos cognitivos  Procesos de entrada deProcesos de entrada de información clínica,información clínica, integración de losintegración de los conocimientos médicos juntoconocimientos médicos junto con la experiencia adquirida ycon la experiencia adquirida y generación de hipótesisgeneración de hipótesis diagnósticas.diagnósticas.
  27. 27. Modelos cognitivosModelos cognitivos  Tipos:Tipos:  Modelos analíticosModelos analíticos (Elstein, 1974):(Elstein, 1974): hipotético-deductivo, probabilístico ohipotético-deductivo, probabilístico o bayesiano, causal.bayesiano, causal.  Modelos no analíticosModelos no analíticos (Chess master, 1980):(Chess master, 1980): determinístico o ruled-baseddeterminístico o ruled-based
  28. 28. Modelos no analíticosModelos no analíticos  Modelos no analíticosModelos no analíticos (Chess master, 1980):(Chess master, 1980): determinístico o ruled-based.determinístico o ruled-based.  Criterios basados en el conocimiento existente sobreCriterios basados en el conocimiento existente sobre ese problema de salud: razonamiento fisiopatologicoese problema de salud: razonamiento fisiopatologico  Criterios basados en semejanza en presentación a otrosCriterios basados en semejanza en presentación a otros casos diagnósticos bien por reflejar un cuadrocasos diagnósticos bien por reflejar un cuadro sindrómico bien por resultar semejante en descripciónsindrómico bien por resultar semejante en descripción física.física.
  29. 29. Características clínicas presentadas Filtro a través de episodios anteriores Hipótesis de dx A,B,C,EA,B,C,E C,D,EC,D,E D,E,BD,E,B A,B,CA,B,C A,B,C,DA,B,C,D Pr (crisis dePr (crisis de ansiedad)ansiedad) Pr (Dx2)Pr (Dx2) Pr (sd coronarioPr (sd coronario agudo)agudo) Pr (Dx4)Pr (Dx4) Pr (Gastritis)Pr (Gastritis) Caso 1Caso 1 Caso 3Caso 3 Caso 2Caso 2 Caso 4Caso 4 Caso 5Caso 5 Varón de 39 años.Varón de 39 años. Acude por dolorAcude por dolor torácico opresivotorácico opresivo central (A), de doscentral (A), de dos horas de duración sinhoras de duración sin cambios (B) concambios (B) con sudoración profusasudoración profusa (C), no se modifica(C), no se modifica con los mvtoscon los mvtos respiratorios (D) yrespiratorios (D) y refiere haber tenido unrefiere haber tenido un conflicto personal haceconflicto personal hace unas horas (E).unas horas (E). AntecedentesAntecedentes personales: fumadorpersonales: fumador
  30. 30. Características clínicas presentadas Filtro a través de episodios anteriores Hipótesis de dx A,B,C,D,A,B,C,D, EE A,B,D,EA,B,D,E C,D,EC,D,E D,E,BD,E,B A,B,CA,B,C A,B,C,DA,B,C,D Pr (Dx1)Pr (Dx1) Pr (Dx2)Pr (Dx2) Pr (Dx3)Pr (Dx3) Pr (Dx4)Pr (Dx4) Pr (Dx5)Pr (Dx5) Caso 1Caso 1 Caso 3Caso 3 Caso 2Caso 2 Caso 4Caso 4 Caso 5Caso 5 PacientePaciente en consultaen consulta MODELO NO ANALÍTICO: DETERMINÍSTICOMODELO NO ANALÍTICO: DETERMINÍSTICO (CASOS SIMILARES), RULED-BASED(CASOS SIMILARES), RULED-BASED
  31. 31. Modelos analíticosModelos analíticos  Modelos analíticosModelos analíticos (Elstein, 1974): hipotético-deductivo,(Elstein, 1974): hipotético-deductivo, probabilístico o bayesiano, causal.probabilístico o bayesiano, causal.  Basado en razonamiento progresivo en función deBasado en razonamiento progresivo en función de asociación de signos y síntomas que el paciente refiereasociación de signos y síntomas que el paciente refiere considerando su probabilidad de ocurrencia.considerando su probabilidad de ocurrencia.  Proceso iterativo de añadir o/y descartar posiblesProceso iterativo de añadir o/y descartar posibles diagnósticos.diagnósticos.
  32. 32. VIDEO DE UN CASO CLÍNICO: - identifica los diagnósticos que maneja el médico - correlaciona diagnóstico y exploración física o información aclaratoria del paciente - reflexiona sobre el tratamiento que propone el médico y emite un diagnóstico
  33. 33. Signos y síntomas clínicos presentadas Probabilidad posteriorHipótesis de dx ITUITU CólicoCólico renalrenal GEAGEA …… PielonefritisPielonefritis Pr (Dx itu)Pr (Dx itu) Pr (cólico)Pr (cólico) Pr (pielonefritis)Pr (pielonefritis) Pr (GEA)Pr (GEA) Pr (…)Pr (…) DisuriaDisuria FiebreFiebre DolorDolor lumbarlumbar NaúseasNaúseas CefaleaCefalea
  34. 34. Signos y síntomas clínicos presentadas Probabilidad posteriorHipótesis de dx A,BA,B A,CA,C E,B,DE,B,D …… A,C,BA,C,B Pr (1)Pr (1) Pr (2)Pr (2) Pr (3)Pr (3) Pr (4)Pr (4) Pr (…)Pr (…) AA BB CC DD EE MODELO ANALÍTICO: PROBILISTICO, H-D,CAUSAL
  35. 35. Modelos cognitivos mixtosModelos cognitivos mixtos Lo que el paciente presenta Representación del casoRepresentación del caso Hipótesis comprobadaHipótesis comprobada Proceso no analítico Proceso analítico interactivointeractivo
  36. 36. Modelos cognitivos mixtosModelos cognitivos mixtos  ElEl reconocimiento de una similitudreconocimiento de una similitud es el medio dees el medio de activación de la memoria para encontrar una soluciónactivación de la memoria para encontrar una solución (hipótesis diagnóstica) y de la red de conocimientos(hipótesis diagnóstica) y de la red de conocimientos relativos a esta hipótesis.relativos a esta hipótesis.  Se utiliza sobretodo en especialidades muy visualesSe utiliza sobretodo en especialidades muy visuales como dermatología, reumatología, oftalmología...como dermatología, reumatología, oftalmología...  Los clínicos motivados para utilizar ambos modelos:Los clínicos motivados para utilizar ambos modelos: similitud y luego un modelo basado en reconocimientosimilitud y luego un modelo basado en reconocimiento de reglas y signos causales tienen una realizaciónde reglas y signos causales tienen una realización superior (mejor performance) que los que siguen un solosuperior (mejor performance) que los que siguen un solo proceso.proceso.
  37. 37. Organización del conocimiento:Organización del conocimiento:  Conocimiento teórico yConocimiento teórico y conocimiento experimentalconocimiento experimental  Integración con el paso del tiempoIntegración con el paso del tiempo de forma compilada y que sede forma compilada y que se activa en conjunto para la acción:activa en conjunto para la acción: scripts, algoritmos...scripts, algoritmos...  La vamos construyendo con ABP,La vamos construyendo con ABP, ARC...ARC...
  38. 38. Accidente de coche El Sr R tuvo un accidente de coche volviendo a su casa.El cristal del parabrisas se rompió y cayó sobre su frente, produciendole un fractura abierta del hueso frontal en su porción medial. Inconsciente y sangrando, fue trasladado a un hospital rapidamente donde entró en quirófano para tratar de parar el sangrado. En la intervención comprobaron que se había producido un daño importante de la masa encefálica. ¿Podemos comentar más en profundidad las lesiones cerebrales por movimientos bruscos? S3: El cerebro se desplaza hacia delante tras un ATF …… ¿Qué otras consecuencias puede provocar un desplazamiento hacia delante brusco de la masa cerebral? S1: El desplazamiento brusco hacia delante del cerebro puede producir daño difuso de los axones neuronales. …… S2: Entonces va a aumentar la presión intracraneal. Aprendizaje basado en problemas (ABP)Aprendizaje basado en problemas (ABP)
  39. 39. Cefalea persistente El Sr R acude a la consulta por presentar varios episodios de cefalea frontal tipo opresiva en los ultimos 3 meses. Ha tomado analgésicos habituales (paracetamol, ibuprofeno) que controlan el dolor pero no lo previenen. ¿Podemos comentar qué diagnósticos tenéis en mente al generar esas preguntas? S3: antecedentes familiares? …… ¿Precisáis alguna prueba complementaria? S1: Presenta síntomas premonitorios, duración de las crisis, algun déficit motor o sensitivo? …… S2: detecta desencadenante (comida, falta de sueño...)?. Aprendizaje del razonamiento clínicoAprendizaje del razonamiento clínico (ARC)(ARC)
  40. 40. Tabla-1:Tipos de discurso que reflejan la organización del pensamiento según el modelo de redes semánticas (adaptado de Bordage y colaboradores): Caso: Señor de 73 años aquejado de hormigueo y debilidad de la mano derecha desde hace 4 meses y de la mano izquierda desde hace 2 meses, [...]. El examen físico revela una atrofia de los músculos intrínsecos de la mano derecha con debilidad para la separación de los dedos y disminución de la sensibilidad de los dedos cuarto y quinto y una ausencia del reflejo osteotendinoso braquioradial derecho [...]. En las extremidades inferiores, reflejos osteotendinosos vivos y simétricos con clonus no sostenido de los dos pies [...]. Paso 1. Redes causales elaboradas.Paso 1. Redes causales elaboradas.
  41. 41. Tipo de discurso Descripción Ejemplo ReducidoReducido No hay esfuerzo para realizar una abstracción, no se analiza la conexión entre los datos del paciente y los conocimientos. Yo no sé. No me acuerdo de que representan los reflejos vivos y un clonus. Hay un problema neurológico pero no los sé solucionar DispersoDisperso Hay alguna abstracción pero las hipótesis diagnósticas no se relacionan con los datos clínicos y se enumeran de forma estática, sin ser comparadas ni contrastadas entre sí. Afectación de extremidades superiores e inferiores...Hay por tanto afectación de todas las extremidades. Podemos pensar en alcoholismo crónico, carencia de vitamina B12, una polineuropatía. ElaboradoElaborado Las abstracciones son numerosas y son utilizadas adecuadamente para comparar y contrastar las hipótesis diagnósticas. Se trata de un hombre mayor con aparición progresiva de un problema sensorial y motor bilateral y asimétrico. Hay un déficit motor en los miembros superiores y un síndrome piramidal de los miembros inferiores. Puedo, en principio descartar un problema periférico de los miembros inferiores. Lo más probable es que se trate de una causa central[...] junto con una artrosis cervical que causa una mielopatía a nivel C8-D1 y una radiculopatía bilateral. CompiladCompilad oo El clínico reconoce de entrada un conjunto de datos clínicos que asocia a una hipótesis diagnóstica Es un cuadro que me hace pensar en un síndrome de lesión secundaria a una mielopatía cervical que provoca al mismo tiempo una radiculopatía C8 bilateral. Es sorprendente que el enfermo no se queje de dolores cervicales.
  42. 42. Scripts:Scripts:  Arquitecturas de conocimientoArquitecturas de conocimiento adaptadas a acciones específicas.adaptadas a acciones específicas. Los clínicos poseen conocimientosLos clínicos poseen conocimientos específicamente organizados para serespecíficamente organizados para ser eficaces en sus tareas asistenciales.eficaces en sus tareas asistenciales.  Scripts: diagnósticos (DSM-IV),Scripts: diagnósticos (DSM-IV), investigación (pielonefritis con MEG:investigación (pielonefritis con MEG: ecografía abdominal…), terapéuticosecografía abdominal…), terapéuticos (IAM al alta: AAS)(IAM al alta: AAS) Organización del conocimientoOrganización del conocimiento
  43. 43. VIDEO DE UN CASO CLÍNICO sobre cefalea: - identifica los pasos del script diagnóstico que maneja el médico sobre cefaleas. - ¿qué tipo de cefaleas ha valorado? - reflexiona sobre el tratamiento que propone el médico y emite un diagnóstico
  44. 44. Errores en el procesoErrores en el proceso de razonarde razonar
  45. 45. El reconocimiento de patrones esEl reconocimiento de patrones es sencillo si tienes experiencia…sencillo si tienes experiencia…
  46. 46. La experiencia: es un problema deLa experiencia: es un problema de percepciónpercepción ¿Ves el Dalmata en la foto? Moraleja: La experiencia clínica algunas veces ayuda a ver, otras nos impide verla foto correctamente. Ahora que ves el Dálmata, ¿puedes intentarNOverlo en la foto? Moraleja: La experiencia puede llevara estableceren nuestro razonamiento ideas que son díficiles de cambiar.
  47. 47. Condiciones que precipitan un error diagnóstico o unaCondiciones que precipitan un error diagnóstico o una decisión médica equivocadadecisión médica equivocada Factores cognitivos: Falta de conocimientos y experiencia Atajos inapropiados de razonamiento Fallos en el reconocimiento inmediato Sesgos cognitivos: anclaje, confirmación Fallos en la recogida e integración de la información dada por el paciente Factores externos: ambiente de trabajo, estrés, cansancio... Factores contribuyentes: Ausencia de autoevaluación Ausencia de conciencia de los propios límites, Sobre-estima personal Cierre precoz del diagnóstico – error diagnóstico Decisión médica errónea
  48. 48. Sesgos cognitivos más comunesSesgos cognitivos más comunes • Sesgo de anclaje • Sesgo de disponibilidad/ representación • Sesgo de confirmación • Sesgo del momento del diagnóstico • Efecto de encuadre • Falacia del jugador • Sesgo de alternativas múltiples • Sesgo del resultado más favorable • Sesgo del apostador • Error de la probabilidad posterior • Sesgo del tiempo invertido •Sesgo visceral o del ego
  49. 49. Confianza e ilusión de validezConfianza e ilusión de validez  Los médicos normalmente tienenLos médicos normalmente tienen retroalimentaciónretroalimentación de informaciónde información incompletaincompleta sobre la precisión de sussobre la precisión de sus juicios clínicos y la estrategia seguida.juicios clínicos y la estrategia seguida.  Esto lleva aEsto lleva a sobreestimarsobreestimar la precisiónla precisión de nuestrosde nuestros juicios clínicosjuicios clínicos yy estrategias seguidas lo que nos lleva aestrategias seguidas lo que nos lleva a errores diagnósticos y terapéuticos (ej.errores diagnósticos y terapéuticos (ej. URGENCIAS)URGENCIAS)
  50. 50. El proceso de convertirse en EXPERTOEl proceso de convertirse en EXPERTO CLÍNICO:CLÍNICO: (Boshuizen H y Schmidt HG, 2000)(Boshuizen H y Schmidt HG, 2000) NIVEL REPRESENTACIÓN DEL CONOCIMIENTO ESTRUCTURA DEL CONOCIMIENTO NOVICIO Redes Aumento del conocimiento y validación en la práctica clínica INTERMEDIO Redes Encapsulación EXPERTO Scripts de enfermedades Formación de scripts de enfermedades (scripts instantáneos)
  51. 51. El proceso de convertirse en EXPERTOEl proceso de convertirse en EXPERTO CLÍNICO:CLÍNICO: (Boshuizen H y Schmidt HG, 2000)(Boshuizen H y Schmidt HG, 2000) NIVEL RAZONAMIENT O CLÍNICO CONTROL REQUERIDO DEMANDA COGNITIVA NOVICIO RC prolijo y detallado Monitorización activa de cada paso ALTO INTERMEDIO RC a través de redes encapsuladas(alg oritmos…) Monitorización activa para cada paso de RC MEDIO EXPERTO Scripts de enfermedades activados Adecuación del nivel de script que corresponde. BAJO
  52. 52. Desarrollo del médico expertoDesarrollo del médico experto  Conocimiento organizado.Conocimiento organizado.  Experiencia repetitiva con pacientes.Experiencia repetitiva con pacientes.  Desarrollo de scripts o schemas.Desarrollo de scripts o schemas.  LosLos scriptsscripts son suficientes parason suficientes para diagnosticar y tratar enfermedades:diagnosticar y tratar enfermedades:  Lista de hechos que caracterizan laLista de hechos que caracterizan la enfermedadenfermedad  Especifican qué actividades realizarEspecifican qué actividades realizar  Consideran la información sobre elConsideran la información sobre el contexto del pacientecontexto del paciente  Información sobre la evolución de losInformación sobre la evolución de los hechos clínicos con el tiempo de lahechos clínicos con el tiempo de la enfermedadenfermedad
  53. 53. En cuanto a la entrevista clínica yEn cuanto a la entrevista clínica y recogida de datos...recogida de datos... • Especificidad de caso (cada persona)Especificidad de caso (cada persona) o de contenido (cada especialidad).o de contenido (cada especialidad). • Representación de un problema.Representación de un problema. • Variabilidad en el proceso deVariabilidad en el proceso de razonamiento.razonamiento. • Por tanto, no existe una forma dePor tanto, no existe una forma de enseñar ni evaluar una estrategiaenseñar ni evaluar una estrategia única y óptima de razonamiento :única y óptima de razonamiento : nuestra tarea es la de generarnuestra tarea es la de generar nuestro propio estilo de RZCL.nuestro propio estilo de RZCL. Nuestra mejor herramienta deNuestra mejor herramienta de trabajo.trabajo.

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