Kornea Transplantasyon Cerrahisinde Gelişmeler
•Download as PPTX, PDF•
1 like•1,354 views
Günümüzde kornea nakli Penetran Keratoplasti den Lameller Kornea nakline doğru bir gelişme göstermektedir. Sunumda Kornea nakil yöntemlerinin güncel versiyonları avantajları ve dezavantajları ile tartışılmıştır.
Recommended
More Related Content
What's hot
What's hot (20)
Viewers also liked
Viewers also liked (12)
Kornea Transplantasyon Cerrahisinde Gelişmeler
- 3. PK; Tam Kat Kornea Nakli Santral trepan kesisi yapılır Alıcı dokusu uzaklaştırılır Donör dokusu Alıcıya stüre edilir Stürler irregüler bir yüzeye ve astigmata neden olur
- 4. PK; Tam Kat Kornea Nakli (video)
- 5. PK; Artılar • Bir cerrahi ile tüm katmanlardaki sorun çözülür • Nisbeten kolay bir yötemdir • Yıllardır kabul görmüş bir teknikdir • En uzun ömürlü?
- 6. PK; Sorunlar • Yüksek astigmatizma • Görsel düzelme süresi uzun
- 7. PK; Sorunlar • Bırakılan stürden kaynaklanan endoftalmi
- 8. PK; Sorunlar • Red reaksiyonun her tipi ihtimal dahilinde • Kronik steroid kullanımı gerektirir • Fizyolojik düzeyin üzerinde endotel kaybı
- 9. PK; Sorunlar • Açık göz cerrahisi = Ekspulsive hemmoraji • Yara rüptür ihtimali
- 10. PK; Beklenen greft ömrü • Greftin beklenen ömrü kabaca 15-25 yıldır. EC yoğunluğu cerrahinin kendisinden dolayı %30 azalır. Dekompanzasyon normal kornealara göre daha hızlı gelişir. • 15 yıl sonunda greftde ortalama hücre yoğunluğu ECD=800c/mm2
- 12. Paradigma kayması • Geçtiğimiz dekad süresince penetran keratoplastiden posterior lameller (EK) tekniklere doğru bir yönelme olmuştur.
- 13. Endotelyal Keratoplastinin Gelişimi • DLEK: Elle dissekte edilen donör elle dissekte edilen alıcı yatağına yerleştirilir. • DSAEK: Mikrokeratom ile ayrılan donör pürüzsüz soyulan yatağa yerleştirilir • DMEK: soyulan Desme pürüzsüz soyulan alıcı yatağa yerleştirilir. • DMAEK Uygulamayı ve adezyonu artırmak için kullanılan periferik stroması olan bir DMEK dir.
- 14. DSAEK / DMEK
- 15. DMEK in DSAEK’e göre Avantajları • Anatomik olarak en doğru nakildir • Daha iyi görme kalitesi ve görme keskinliği • DSAEK den daha hızlı görme düzelmesi • DSAEK den daha az red oranı (ilk iki yıl için <%1 den düşük)
- 22. EK (Endotelyal Keratoplasti) Avantajları • Daha sağlam yara (360 derece kesi yerine 3- 4mm kesi) • Hızlı görsel düzelme • Daha az astigmatizma (stürsüz) • Daha az anestezi (genel yerine topikal) • Daha az red ihtimali • Daha ucuz • Iki ayrı hastada kullanılabilir
- 23. DMEK endikasyonları • Fuchs endotelyal distrofi • Komplike olmayan pseudofakik büllöz keratopati • Endotel dekompansasyonu • Posterior polimorf distrofi
- 24. DMEK Kontrendikasyonları • Trabekülektomi ve shunt yapılmış gözler • ACİOL uygulanmış gözler • Abnormal pupil – dilate gözler • Afak gözler • Vitrektomize gözler
- 25. DMEK’in Dezavantajları • Dik öğrenim eğrisi = cerrahlar arasında yavaş kabul • Erken dislokasyon eğilimi ve hata ihtimali
- 26. DMEK Cerrahi Tekniği Gerritt Melles, MD
- 33. DMEK greft hazırlığı (video)
- 35. DALK; Parsiyel Kat Kornea Nakli Santral trepan kesisi yapılır Alıcı dokusu uzaklaştırılır Donör dokusu Alıcıya stüre edilir Alıcının sağlam endoteli yerinde bırakılır Desme nin önündeki tüm doku uzaklaştırılır
- 37. DALK endikasyonları Optik – görmeyi artırmak için • Ektazi yapan hastalıklar keratokonus • Distrofi/dejenerasyon • Travma, enfeksiyon, yanık,
- 38. DALK endikasyonları Tektonik; lameller korneal yama • Desmatosel • Pellusid marjinal dej. • Terrien marjinal dej. • Mooren ülseri
- 39. DALK Kontrendikasyonları • Endotelyal disfonksiyon • Desmeyi etkileyen derin skarlar
- 40. DALK Cerrahi Tekniği Resim 1: Stromanın ön 2/3 ünün disseksiyonu Resim 2 & 3: Big bubble tekniği ile posterior stroma Desme tabakasından ayrılır Resim 5: Post DALKResim 4: Posterior stroma DM
- 41. DALK Cerrahi Tekniği (video)
- 42. DALK Komplikasyonları • İntraoperatif – DESME membranı rüptürü &perforasyonu • Postoperatif – Persistan epitelyal defekt (=PK) – Greft reddi (<PK) – Glokom(<PK) – Yalancı önkamera / çift önkamera – Pupiller blok – Arayüz kırışıklığı – Enfeksiyöz keratit
- 43. DALK Komplikasyonları • Red Reflex-Guided Big-Bubble Deep Anterior Lamellar Keratoplasty: A Simple Technique to Judge Dissection Depth Vincenzo Scorcia, MD, Cornea Volume 34, Number 9, September 2015
- 45. DALK Avantajları • Daha az travmatik cerrahi • Göz bütünlüğü korunur • PK ye göre daha kuvvetli tektonik tamir • Daha hızlı iyleşme - Erken stür alımı • Minör Endotel kaybı = Graft ömrü daha uzun • Uzun dönem Steroid ihtiyacı daha az
- 46. DALK Dezavantajları • Yüksek derece/ irreg astigmatizma(DALK=PK) – Stur alımı sonrası yüksek torisite PRK ile tedavi edilebilir. • Maksimum görme için KL kullanımı gerekeblir. • Cerrahi güçlük çoğu zaman PK ye dönüş gerektirebilir. • Başarısızlık oranı yüksektir
- 47. Klinik Sonuçlar • Görme keskinliği: DALK=PK • Refraktif sonuç: post-op myopik&astigmatik ref, DALK ve PK de benzerdir
- 48. Klinik Sonuçlar • Graft ömrü: Endotel kaybının çoğu postop ilk 6 ayda gerçekleşir. Daha sonra %1-2/yıl fizyolojik seviyede devam eder – PK=%33 ECD kaybı cerrahinin kednisinde gerçekleşir. Greft ömrü 15-25yıldır.
- 50. Teşekkür ederiz Manisa Goz Bankası
Editor's Notes
- Bu saate dinlemeye geldiğiniz için teşekkür ederiz. Arkadaşlarım kornea alınması ile ilgili hukuku süreci. Kornea temini, saklama yöntemlerini. Yapılması gerekli testler ile kalite standartlarını paylaştılar. Ben ise Transplantasyon cerrahisindeki trendlerden söz etmek istiyorum. Transplabtasyon cerrahisnde heycan verici gelişmeler olmakta 2007 yılında Busin DSAEK yöntemini ilk ESCRS de ilk sunumunu yaptığı toplantıda bulundum. Ve yöntemden çok etkilendim, yöntem henüz Türkiyede uygulanmıyordu . uygulama ihtimalimizi araştırdık. Gördükki bizim bir göz bankasından kornea bulma ihtimalimiz çok zayıfdı. Göz bankası açmak için bir dizi yerine getirilmesi gereken koşul vardı ve eğitim hastanesi olmayan hiçbir devlet hastanesinde göz bankası yoktu. Ege Üniversitesinden Sait hocamızın ve Hastane yönetimimizin desteği ile eğitim çalışmalarımızı tamalayıp alt yapı eksiklerimizi giderdik.
- Gözün kırma gücünün (45 D) büyük bölümünü oluşturan ve yaklaşık 550μm kalınlığında olan kornea 5 farklı tabakadan oluşur: Dıştan içe doğru epitel tabakası (50–60 μm), bowman tabakası(8–15 μm),stroma tabakası, desme tabakası(5–10 μm ) ve en içte endotel tabakasından oluşmuştur. Endotel tabakası tek sıralı hegzogonal (altıgen) hücrelerden oluşmuş olup doğuştan itibaren sayıları artmaz ve yaşla birlikte ve geçirilen kornea ve ön segment hastalıkları ile sayıları azalır. Ayrıca gözle ilgili ameliyatlarda ve özellikle ön segment ameliyatlarında sayılarında ciddi azalmalar görülür. Ölen hücrelerin yerini diğer hücreler büyüyerek kapatırlar.
- Ben Celal Bayardaki ihtisasım süresince kornea nakli cerrahisi görmemiştim. Benden şansıl olup bu cerrahilerde asistans yaptığınızı biliyorum. Teknikleri kısaca videolar ile hatırlatmak istiyorum. Daha sonrada bu farklı tekniklerin avantaj dezavantaj ve endikasyonlarını paylaşacağım. Kornea transplantasyonu Kısaca PK diye adlandırdığımız penetran tamkat veya lameller tarzda uygulanabiliyor. PK de kornea trepanla epitelden endotele kadar tam kat alınıp nakledilmekte ve dönör grefti alıcı yatağa stüre edilmektedir.
- Radial marker ile stürasyon gaydı oluşturulmakta Trepan ile aköz gelene kadar kesi oluşturulmakta katz korneal greft makasları ile bulanık alıcı kornea butonu uzaklaştırılmakta. Dönör button ise alıcı yatağa kontinü yada tek tek stürlerle dikilmektedir.
- Tümü çözüm Nisbeten kolay Denenmiş Uzun
- Güzel saydam bir greft, görme tam. Minimal astigmatizma Bir yıl sonra stür alınınca görme: -8.00+5.00*170 ile tam
- Red reaksiyonu: medikal tedavi ile reversbl veya irreversibl greft reddi şeklinde iki formda olabilir. Greft reddi korneanın epitel stroma endotel tabakalarından sadece birine bağlı olabileceği gibi 3 katın kombinasyonunuda ilgilendirebilir. EPİTEL subepitelyal infiltrat + dönör epitelin yıkımını ve alıcı epitelin bunun yerini alması + steroid tedavisine yanıt verir STROMA daha önce saydam olan bir greftin periferinde tam kat bulanıklaşma ile birlikte limbal enjeksiyon görülür ENDOTEL *endothel red çizgisi (Khodadoust) mononuklear beyaz hücrelerden oluşur *önkamera reaksiyonu At the present time, corneal grafts are not HLA typed and matched, unlike other organ transplants. several studies indicate a trend toward a decreased incidence of graft rejection occurring in matched corneal grafts
- PK dan 5 yıl sonra basit travma sonrası gelişen ekspulsif hemoaji
- 15-20 yıl (800/mm2) %30 Dekompanz
- Şimdiye kadar Klasik Tam kat Penetran keratoplastiyi konuştuk. Şimdi bizi asıl heycanlandıran Lameller kornea nakil yöntemlerinden DMEK Kornea Endotel nakline bir göz atacağız
- Transplabtasyon cerrahisnde DSAEK yöntemi ilk olarak 2003 yılında tanımlanmış. Ben bu yöntemi 2007 yılında ESCRS de Busin in verdiği konferansda gördüm. Toplantının ençok ilgi çeken sunumlarından birisiydi. DSAEK kornea transplantasyonunda devrim yaratmıştı, DMEK bu cerrahinin en son şeklidir
- Kornea Entotel Naklinin gelişimi bir çok aşamadan geçmiştir. İtalyada Massimo Busin in DSAEK cerrahisinin geliştirilmesinde önemli katkıları olmuştur. Donor endotelini nakletmeye yarayan aletler: Busin Glide ve Busin Forceps adıyla anılmaktadır. Biz Dr Sayime hanımla DSAEK cerrahisini yapabilirmiyiz kurslarına gidebilirmiyiz diye düşündüğümüz sıralarda Hollanda Rotterdam da Dr Melles yeni bir cerrahi teknik tanımladı. Desme Membran endotelyal keratoplasti.
- Anatomik olarak en doğru nakildir Daha iyi görme kalitesi ve görme keskinliği DSAEK den daha hızlı görme düzelmesi DSAEK den daha az red oranı (ilk iki yıl için <%1 den düşük)
- Ort Görme Keskinliği DMEK de tam DSAK de 0.7
- Ort İyleşme Süresi DMEK 1 ay DSAEK 5 ay PK 11 ay
- Red ortalamaları DMEK %1 DSAEK %12 PK %16
- Gerrit Melles MD PhD, Isabel Dapena MD PhD, Lamis Baydoun MD PhD, Vasilis Liarakos MD PhD
- Boyama bulanık kornea ve koyu irisde 120 sn Enjektör dorc glas dar ök da , B&L enjektör geniş ök da Donörü açmak için mikro buble dafne Dönörü açamak için kanülle tutup ittirme drisamer Ök derinliğini değiştirme yörük Kenardaki katlntılar buble bump Postop pozisyon sf6 gaz
- PK karşı EK seçilen endikasyonlarda tartışmasız üstün, PK. 1.Daha geç iyleşir 2.Katostrofik kanama riski 3.Yüksek astigmat 4.Nörotrofik kornea(ulser,vb)
- En sık komplikasyon greft ayrılması %11 Gözü oğuşturma ve enjeksiyonda plastik materyal kullanılması Greft ilk 1 saate yapışmış ise 6 ay %75 yapışık kalıyor Greft 1hf ve 1 ayda ayrılmış ise6 ay ayrılmış duruyor Ayrılma 1/3 den az ise izlem yetebiliyor, Klinik olarak signifikant ise rebubling yapılıyor
- Endotelyal keratoplastin,in tüm formlarını geliştirmiş olan Gerritt melles e teşekkür ederim
- Soğuk saklama değil organ kültürü yöntemi kullanılıyor 4 - 30-37C Daha uzun saklama süresi daha uzun iyi araştırma enf riski dşük
- Eitan Livny, MD
- Lisanne Ham, PhD
- Soyma teknikleri; kenarları kaldırılabilir, scuba tekniği(Submerged Cornea Using Backgound Away) yüzey gerilimi düşer. Atnalı yırtık önlenir, kayıp riski düşük Big buble hava ile S damgası
- Kliniğimizde uygulamak üzere hazır olduğumuz tekniklerden diğeridir.
- Göz bütünlüğü korunur Endotel kaybı daha az
- Francis Price Matthew Feng, M.D.
- nedeniyle oluşan Korneal opasifikasyonlar Distrofi/dejenerasyon Travma, enfeksiyon, yanık,
- normal kornea kalınlığı temini için Desmatosel Pellusid marjinal dejenerasyon İlerlemiş Terrien marjinal dejenerasyonu Steril Mooren ülseri, periferik korneal erimeye neden olan tüm hastalıklar.
- Glokom daha az Red daha az Ömrü daha uzun
- Oküler yüzey irregülaritesi ve Astigmat benzer Neden az uygulanıyor: Daha uzun .daha zor. Sgk ek ücret vermiyor