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PRINCÍPIOS DE NEURO-ONCOLOGIAUM ENFOQUE PATOLÓGICOIgor Thé BragaMD Candidate, Class of 2015.2UNIVERSIDADE FEDERAL DO CEARÁ
INTRODUÇÃOTUMORES DO SNC• Incidência anual: Tumores INTRACRANIANOS 10 a 17 por 100.000 pessoas Tumores INTRAESPINAIS 1 a...
INTRODUÇÃOTUMORES DO SNCGRAU DE MALIGNIDADECARACTERÍSTICAS HISTOLÓGICAS X CARACTERÍSTICAS PRÓPRIAS DO TUMOR• taxa de mitos...
• Recorrência tumoral progressão para um grau histológico superior• Adquire nome diferente diferente de uma nova doença !!...
DIFERENCIAÇÃO E DESDIFERENCIAÇÃO CELULARINTRODUÇÃOIgor Thé Braga
INTRODUÇÃOCLASSIFICAÇÃOMétodos MOLECULARES X Padrões HISTO-BIOLÓGICOSGLIOMASTUMORES NEURONAISNEOPLASIAS MAL DIFERENCIADASO...
ASTROCITOMAS INFILTRATIVOS• 80% dos tumores encefálicos primários em adultos• Hemisférios cerebrais, cerebelo, tronco ence...
A) ASTROCITOMA DIFUSO – GRAU II DE IV• Infiltrativo, pouco definido• Se expande e distorce o encéfalo invadido• Poucos cen...
A) ASTROCITOMA DIFUSO – GRAU II DE IV• Aumento leve emoderado nacelularidade glial• Pleomorfismo nuclearvariável• Prolonga...
B) ASTROCITOMA ANAPLÁSICO – GRAU III DE IV• Regiões maisdensamentecelulares• Pleomorfismonuclear maior• Figuras mitóticasG...
C) GLIOBLASTOMA – GRAU IV DE IV• = Glioblastoma multiforme• Variações característicasno aspecto macroscópicode região para...
GLIOMAS ASTROCITOMAS INFILTRATIVOSC) GLIOBLASTOMA – GRAU IV DE IVIgorThéBraga
Hipóxia Astrócito maligno VEGFC) GLIOBLASTOMA – GRAU IV DE IV• Padrões histológicosextremamente variáveis Aspecto histoló...
• Gliomatose cerebri Múltiplas regiões do encéfalo,em alguns casos o encéfalointeiroInfiltração por astrócitosneoplásico...
GENÉTICA MOLECULAR• Progressão dos astrocitomas infiltrativos de baixo grau para alto grau• Astrocitoma de baixo grau: ge...
GENÉTICA MOLECULAR• Glioblastomas: contexto clínico X genética molecular• Glioblastoma PRIMÁRIO X Glioblastoma SECUNDÁRIO...
ASPECTOS CLÍNICOS• SINTOMAS LOCALIZAÇÃO VELOCIDADE DE CRESCIMENTO do tumor astrocitomas difusos bem diferenciados: est...
ASPECTOS CLÍNICOS• ESTUDOS RADIOLÓGICOS EFEITO DE MASSA do tumor alterações encefálicas adjacentes ao tumor, como EDEMAG...
ASPECTOS CLÍNICOS• Tratamento atual RESSECÇÃO CIRÚRGICA + RADIO/QUIMIO ADJUVANTES tempo de sobrevida após o diagnóstico:...
ASTROCITOMA PILOCÍTICO – BAIXOGRAU (GRAU I/IV)• Distinguíveis dos outros tipos de tumores• Aspecto patológico e comportame...
• Recorrência sintomática de lesões (ressecção incompleta) Aumento do tamanho dos cistos (ao invés docrescimento do compo...
• Células bipolares• Prolongamentos longos e finos (GFAP +)• Fibras de Rosenthal, corpúsculos granulares• Corpúsculos gran...
• 5 a 15% dos gliomas• 4ª e 5ª década de vida• Vários anos de queixasneurológicas, incluindofreqüentemente crisesconvulsiv...
• Células regulares, núcleos esféricos Cromatina finamente regular (semelhante à deoligodendrócitos normais) Circundados...
OLIGODENDROGLIOMAS ANAPLÁSICOS (grau III/IVda OMS)• Aumento da densidade celular, anaplasia nuclear• Aumento da atividade ...
OLIGODENDROGLIOMAS ANAPLÁSICOS (grau III/IVda OMS)GLIOMASOLIGODENDROGLIOMAIgor Thé Braga
GENÉTICA MOLECULAR• Anormalidades moleculares + aspectos histológicos distinção entre os oligodendrogliomas e os tumores ...
ASPECTOS CLÍNICOS• Melhor prognóstico do que os indivíduos com astrocitomas• Tratamento atualcirurgia + químio + radioter...
OLIGOASTROCITOMA EOLIGOASTROCITOMA ANAPLÁSICO• Regiões bem definidas de oligodendrogliomas e de astrocitoma• Critério diag...
• Desenvolvimento perto do sistema ventricular revestido porcélulas ependimárias, incluindo o canal central da medulaespin...
• No IV ventrículo: massas sólidas ou papilares que se estendem a partirdo assoalho do ventrículo• Limites bem demarcados ...
• Células com núcleos regularesarredondados ou ovais• Cromatina granular abundante• Pseudorosetas perivasculares células ...
GENÉTICA MOLECULAR• Associação dos ependimomas espinais com NF2 gene de NF2 localizado no cromossomo 22 muitas vezes mut...
ASPECTOS CLÍNICOS• Ependimomas da fossa posterior se apresentam com hidrocefalia secundária à obstrução progressiva do IV...
GLIOMASEPENDIMOMAIgor Thé Braga
• Neoplasia neuronal de baixo grau• No interior do sistema ventricular(mais comum no ventrículo lateral e noterceiro ventr...
•Origem neuroectodérmica•Nada ou muito pouco expressam dos mascadoresfenotípicos de células maduras do sistema nervoso•Mal...
• Predominantemente em crianças• Exclusivamente no cerebelo(por definição)• Expressão de marcadoresneuronais e gliais• Fre...
• Extremamente celular, com camadas de células anaplásicas• Células pequenas, com citoplasmaescasso e núcleos hipercromáti...
GENÉTICA MOLECULAR• Alteração genética + comum perda do material do 17p, com a presença de um cromossomo anormal derivado...
ASPECTOS CLÍNICOS• Altamente maligno• Prognóstico para pacientes semtratamento: sombrio• Sensível à radioterapia• Exérese ...
ASPECTOS CLÍNICOS• Nos hemisférios cerebrais: tumores com histologia similar e baixograu de diferenciação que seassemelha...
LINFOMA PRIMÁRIO DO SNC• 2% dos linfomas extranodais e 1% dos tumores intracranianos• Neoplasia mais comum no SNC em indiv...
• Linfoma que se origina fora do SNC: raramente envolve o parênquima encefálico quando ocorre: presença de células malig...
• Lesões múltiplas, envolvendo a substância cinzenta profunda, como a substânciabranca e o córtex• Disseminaçãoperiventric...
• Tipos histológicos + comuns: linfomas difusos de células B comcélulas grandes• Células malignas se infiltram noparênqui...
• Predominantemente benignos em adultos• Ligados à dura-máter, que por sua vez se origina de célulasmeningoteliais do arac...
• Massas arredondadas, base dural bem definida que comprime o encéfalosubjacente, mas são facilmente separadas dele• Exten...
• Risco relativo baixo de recorrência ou de crescimento agressivograu I/IV da OMS• Vários padrões histológicos podem ser ...
Sincicial(Meningotelial)Fibroblástico TransicionalPsamomatoso Secretório MicrocísticoMENINGIOMAIgor Thé Braga
Meningiomas atípicos (grau II/IV da OMS)• Alta taxa de recorrência• Crescimento focal mais agressivo• Necessidade de radio...
Meningiomas (malignos) anaplásicos (grau III/IV daOMS)• Altamente agressivos• Aparência de um sarcoma de alto grau, masman...
MENINGIOMAIgor Thé Braga
GENÉTICA MOLECULAR• Anormalidade citogenética mais comumente encontrada: perda do cromossomo 22, especialmente de seu bra...
ASPECTOS CLÍNICOS• Crescimento lento• Sintomas vagos não localizáveis• Achados focais decorrentes da compressão de estrutu...
• Origem nos nervos periféricos, incluindo as células de Schwann, ascélulas perineurais e os fibroblastos• Expressam carac...
• Benignos• Origem em células de Schwann derivadas da crista neural• Sintomas locais por compressão dos nervos envolvidos ...
• Massas encapsuladas bem circunscritasque estão ligadas ao nervo, mas podemser separados deste• Padrão de crescomento Ant...
ASPECTOS CLÍNICOS• Ângulo pontocerebelar, dentro da caixacraniana, ligados ao ramo vestibular do oitavonervo• Zumbido e pe...
• Principalmente os carcinomas• 25% a 50% dos tumores intracranianos em pacientes hospitalizados• Cinco sítios primários +...
•Meninges: local de freqüente envolvimento em doençametastática•Clinicamente – massa tumoral e podem ocasionalmenteser a p...
• Metástases intraparenquimatosas: massas com demarcação nítida,freqüentemente na junção entre asubstância branca e cinze...
TUMORES METASTÁTICOSIgorThéBraga
• Além dos efeitos diretos e localizados produzidos pelas metástses• Algumas vezes até precedendo o reconhecimento clínico...
• Sistema nervoso central (encefalomielites): Degeneração cerebelar subaguda, com destruição das células de Purkinje egli...
• Sistema nervoso periférico: Neuropatia sensorial subaguda, que pode ser encontrada de forma isolada ou emassociação à e...
• Astrocitoma Gemistocítico• Xantoastrocitoma Pleomórfico• Gliomas de Tronco Encefálico• Ependimomas Mixopapilares• Subepe...
1. robbins, 8ª edição2. anatpat.unicamp.br3. uptodate.com4. netterimages.com5. radiopaedia.org6. radiographics.rsna.orgBIB...
OBRIGADO!!!Igor Thé Braga
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Neuro oncologia

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An basic pathologic approach of the Nervous System Primary Tumors, Methastasis and Paraneoplastic Syndromes of the Nervous System.

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Neuro oncologia

  1. 1. PRINCÍPIOS DE NEURO-ONCOLOGIAUM ENFOQUE PATOLÓGICOIgor Thé BragaMD Candidate, Class of 2015.2UNIVERSIDADE FEDERAL DO CEARÁ
  2. 2. INTRODUÇÃOTUMORES DO SNC• Incidência anual: Tumores INTRACRANIANOS 10 a 17 por 100.000 pessoas Tumores INTRAESPINAIS 1 a 2 por 100.000 pessoas• Tumores PRIMÁRIOS X Tumores METASTÁTICOS• 20% de todos os cânceres da INFÂNCIA• INFÂNCIA origem na FOSSA POSTERIORXADULTOS origem no interior dos HEMISF. CEREB. (SUPRATENTORIAIS)50 a 75% 25 a 50%cerca de 70%Igor Thé Braga
  3. 3. INTRODUÇÃOTUMORES DO SNCGRAU DE MALIGNIDADECARACTERÍSTICAS HISTOLÓGICAS X CARACTERÍSTICAS PRÓPRIAS DO TUMOR• taxa de mitoses• taxa de uniformidade celular• velocidade de crescimento• etc.• grau de infiltração• magnitude dos déficits clínicos• localização X ressecão cirúrgica• localização X efeito de massa sobre áreas vitais• disseminação (via espaço aracnoide) para o LCRXimplantação difusa (outras regiões)• etcIgor Thé Braga
  4. 4. • Recorrência tumoral progressão para um grau histológico superior• Adquire nome diferente diferente de uma nova doença !!!!ESQUEMA DE ESTADIAMENTO (GRADAÇÃO) DA OMS• Depende do COMPORTAMENTO BIOLÓGICOGRAU IGRAU IIGRAU IIIGRAU IVINTRODUÇÃOdecresce o grau dediferenciação histológicamelhora o curso e aresposta clínicaIgorThéBraga
  5. 5. DIFERENCIAÇÃO E DESDIFERENCIAÇÃO CELULARINTRODUÇÃOIgor Thé Braga
  6. 6. INTRODUÇÃOCLASSIFICAÇÃOMétodos MOLECULARES X Padrões HISTO-BIOLÓGICOSGLIOMASTUMORES NEURONAISNEOPLASIAS MAL DIFERENCIADASOUTROS TUMORES PARENQUIMATOSOSMENINGIOMASTUMORES METASTÁTICOSTUMORES DA BAINHA DE NERVOS PERIFÉRICOSSÍNDROMES TUMORAIS FAMILIAISOUTROSSÍNDROMES PARANEOPLÁSICASIgor Thé Braga
  7. 7. ASTROCITOMAS INFILTRATIVOS• 80% dos tumores encefálicos primários em adultos• Hemisférios cerebrais, cerebelo, tronco encefálico, coluna espinal• 4ª à 6ª década de vida• Crises convulsivas• Cefaléia• Déficits neurológicos focais relacionados ao local anatômico de envolvimento• Boa correlação: ESPECTRO HISTOLÓGICO X CURSO E RESPOSTA CLÍNICA ASTROCITOMA DIFUSO grau II/IV da OMS ASTROCITOMA ANAPLÁSICO grau III/IV da OMS GLIOBLASTOMA grau IV/IV da OMSGLIOMASASTROCITOMASIgor Thé Braga
  8. 8. A) ASTROCITOMA DIFUSO – GRAU II DE IV• Infiltrativo, pouco definido• Se expande e distorce o encéfalo invadido• Poucos centímetros a lesões extensas(substituindo todo um hemisfério!)• Pode ser observada degeneração cística• Pode aparecer bem demarcado no tecidoencefálico adjacente• Infiltração além das margens externas(sempre presente!)GLIOMAS ASTROCITOMAS INFILTRATIVOSIgor Thé Braga
  9. 9. A) ASTROCITOMA DIFUSO – GRAU II DE IV• Aumento leve emoderado nacelularidade glial• Pleomorfismo nuclearvariável• Prolongamentosastrocíticos(GFAP +) = aparênciafibrilar de fundo• Transição entre tecidoneoplásico enormal = indistinguível! GFAP = glial fibrillary acid proteinGLIOMAS ASTROCITOMAS INFILTRATIVOSIgor Thé Braga
  10. 10. B) ASTROCITOMA ANAPLÁSICO – GRAU III DE IV• Regiões maisdensamentecelulares• Pleomorfismonuclear maior• Figuras mitóticasGLIOMAS ASTROCITOMAS INFILTRATIVOSIgor Thé Braga
  11. 11. C) GLIOBLASTOMA – GRAU IV DE IV• = Glioblastoma multiforme• Variações característicasno aspecto macroscópicode região para região: Áreas firmes e brancas Áreas amolecidas eamareladas – necrose Áreas com regiões dedegeneração cística ehemorrágicaGLIOMAS ASTROCITOMAS INFILTRATIVOSIgorThéBraga
  12. 12. GLIOMAS ASTROCITOMAS INFILTRATIVOSC) GLIOBLASTOMA – GRAU IV DE IVIgorThéBraga
  13. 13. Hipóxia Astrócito maligno VEGFC) GLIOBLASTOMA – GRAU IV DE IV• Padrões histológicosextremamente variáveis Aspecto histológico semelhanteao do astrocitoma anaplásico Padrões adicionais: necrose eproliferação celular endotelialou vascular Pseudopaliçada = célulastumorais se arranjam ao longodas bordas das regiõesnecróticas Proliferação de célulasvasculares com dupla camadadas células endoteliais Corpo glomeruloideGLIOMAS ASTROCITOMAS INFILTRATIVOSIgorThéBraga
  14. 14. • Gliomatose cerebri Múltiplas regiões do encéfalo,em alguns casos o encéfalointeiroInfiltração por astrócitosneoplásicos Infiltração disseminada Curso agressivo, lesão degrau III/IV Independente do aspectoindividual das células tumoraisGLIOMAS ASTROCITOMAS INFILTRATIVOSIgorThéBraga
  15. 15. GENÉTICA MOLECULAR• Progressão dos astrocitomas infiltrativos de baixo grau para alto grau• Astrocitoma de baixo grau: gene p53 Superexpressão do fator de crescimento α derivado de plaquetas(PDGF-A) e seu receptor• Transição para o grau mais alto – mutações de genes supressores detumor: RB p16/CDKNaA suposto supressor tumoral desconhecido no cromossomo 19qGLIOMAS ASTROCITOMAS INFILTRATIVOSIgor Thé Braga
  16. 16. GENÉTICA MOLECULAR• Glioblastomas: contexto clínico X genética molecular• Glioblastoma PRIMÁRIO X Glioblastoma SECUNDÁRIO Combinação de mutações que ativam a RAS e a PI-3 quinase e que inativam op53 e o RB 80 a 90% dos glioblastomas primários• + freqüente• surge como uma nova doença• idosos• amplificação do MDM2 (codifica inibidor dop53• amplificação dos genes de receptores do EGFR(codificam formas aberrantes do EGFR - EGFRvIII• + raro• história pregressa de astrocitoma de baixo grau• jovens• p53, aumento de sinalização por meio doreceptor PDGF-AGLIOMAS ASTROCITOMAS INFILTRATIVOSIgorThéBraga
  17. 17. ASPECTOS CLÍNICOS• SINTOMAS LOCALIZAÇÃO VELOCIDADE DE CRESCIMENTO do tumor astrocitomas difusos bem diferenciados: estáticos ou progressão lenta média de sobrevida > 5 anos ao final: deterioração clínica = surgimento de tumor decrescimento + rápido e de maior grau histológicoGLIOMAS ASTROCITOMAS INFILTRATIVOSIgor Thé Braga
  18. 18. ASPECTOS CLÍNICOS• ESTUDOS RADIOLÓGICOS EFEITO DE MASSA do tumor alterações encefálicas adjacentes ao tumor, como EDEMAGLIOMAS ASTROCITOMAS INFILTRATIVOSIgorThéBraga
  19. 19. ASPECTOS CLÍNICOS• Tratamento atual RESSECÇÃO CIRÚRGICA + RADIO/QUIMIO ADJUVANTES tempo de sobrevida após o diagnóstico: aumentou para 15 meses 25% destes pacientes permanecem vivos após 2 anos• Sobrevida substancialmente encurtada: pacientes idoso maior comprometimento do estado geral grandes lesões onde não se pode fazer a ressecção cirúrgicaGLIOMAS ASTROCITOMAS INFILTRATIVOSIgor Thé Braga
  20. 20. ASTROCITOMA PILOCÍTICO – BAIXOGRAU (GRAU I/IV)• Distinguíveis dos outros tipos de tumores• Aspecto patológico e comportamento quase sempre benigno• Crianças e adultos jovens• Cerebelo, assoalho e paredes do III ventrículo,nervos ópticos, hemisférios cerebrais• Císticos• Bem circunscrito• Infiltrativos (menos freqüentemente!)• Crescimento lento• Ressecção (cerebelo)GLIOMAS ASTROCITOMA DE BAIXO GRAUIgor Thé Braga
  21. 21. • Recorrência sintomática de lesões (ressecção incompleta) Aumento do tamanho dos cistos (ao invés docrescimento do componente sólido)• Pior curso clínico (prognóstico) Localização (p. ex., se estendendo à regiãohipotalâmica a partir do trato óptico)• Separação histológica de outros astrocitomas Raridade das alterações genéticas que sãoencontradas em astrocitomas infiltrativos• Astrocitmoas pilocíticos que ocorrem em portadoresde NF1 Perda funcional de neurofibromina (não observada nas formas esporádicas)GLIOMAS ASTROCITOMA PILOCÍTICO DE BAIXO GRAUIgorThéBraga
  22. 22. • Células bipolares• Prolongamentos longos e finos (GFAP +)• Fibras de Rosenthal, corpúsculos granulares• Corpúsculos granulares eosinofílicos;• Bifásicos, padrão microcístico frouxo,áreas fibrilares;• Aumento no número de vasos sanguíneos,engrossamento das paredes ou proliferaçãocelular vascular (sem implicar emprognóstico desfavorável);• Incomum presença a presença de necrose e mitoses• Borda infiltrativa estreita no encéfalo contíguo ao tumor ( ≠ dos astrocitomas fibrilaresdifusos de qualquer grau)GLIOMAS ASTROCITOMA PILOCÍTICO DE BAIXO GRAUIgor Thé Braga
  23. 23. • 5 a 15% dos gliomas• 4ª e 5ª década de vida• Vários anos de queixasneurológicas, incluindofreqüentemente crisesconvulsivas• Hemisférios cerebrais,predileção pela substância branca• Massas bem circunscritas• Cistos, hemorragia focal ecalcificaçãoGLIOMASOLIGODENDROGLIOMAIgorThéBraga
  24. 24. • Células regulares, núcleos esféricos Cromatina finamente regular (semelhante à deoligodendrócitos normais) Circundados por um halocitoplasmático claro• Delicada rede de capilares anastomosantes• Calcificação (aproximadamente 90%) Desde focos microscópicosa deposições maciças• Infiltração das células tumorais no córtexcerebral células tumorais arranjadas emtorno dos neurônios satelitose perineural• Difícil de se detectar atividademitótica, baixos índices de proliferação• Lesões de grau II/IV da OMSGLIOMASOLIGODENDROGLIOMAIgor Thé Braga
  25. 25. OLIGODENDROGLIOMAS ANAPLÁSICOS (grau III/IVda OMS)• Aumento da densidade celular, anaplasia nuclear• Aumento da atividade mitótica e necrose• Em nódulos dentro de um oligodendroglioma que no restante é grau II/IV• Células distintas e arredondadas, GFAP citoplasmático• Núcleos que se assemelham a outros elementos do tumor = microgemistócitos• Alguns oligodendrogliomas de alto grau padrões indistinguíveis dos glioblastomas agrupados com os glioblastomasGLIOMASOLIGODENDROGLIOMAIgor Thé Braga
  26. 26. OLIGODENDROGLIOMAS ANAPLÁSICOS (grau III/IVda OMS)GLIOMASOLIGODENDROGLIOMAIgor Thé Braga
  27. 27. GENÉTICA MOLECULAR• Anormalidades moleculares + aspectos histológicos distinção entre os oligodendrogliomas e os tumores astrocíticos Amplificação do gene EGFR• Perda de heterozigose para o cromossomo 1p e 19q (até 80% dos casos)• Alterações genéticas adicionais tendem a se acumular com o progresso do oligodendroglioma anaplásico perda do 9p, perda do 10q e mutação em CDKN2A• Alterações moleculares (oligodendrogliomas anaplásicos) X Tratamento: Tumores COM perda de 1p e 19q mas sem outras alterações – respostas consistentes e delonga duração à químio e à radioterapia Tumores com alterações genéticas adicionais – resposta de duração mais curta Tumores SEM perda de 1p e 19q – parecem ser mais resistentes à terapiaGLIOMASOLIGODENDROGLIOMAIgorThéBraga
  28. 28. ASPECTOS CLÍNICOS• Melhor prognóstico do que os indivíduos com astrocitomas• Tratamento atualcirurgia + químio + radioterapiaelevação de 5 a 10 anos na sobrevida média• Prognóstico geral pioroligodendroglioma anaplásicolesões levam em torno de 6 anos para progredir de baixo grau paraalto grauGLIOMASOLIGODENDROGLIOMAIgor Thé Braga
  29. 29. OLIGOASTROCITOMA EOLIGOASTROCITOMA ANAPLÁSICO• Regiões bem definidas de oligodendrogliomas e de astrocitoma• Critério diagnóstico: controvertido• Natureza bifásica, porém monoclonais, apresentando deleção1p/19q ou mutação em p53GLIOMASOLIGODENDROGLIOMAIgor Thé Braga
  30. 30. • Desenvolvimento perto do sistema ventricular revestido porcélulas ependimárias, incluindo o canal central da medulaespinal (freqüentemente obliterado)• Nas duas primeiras décadas de vida: perto do IV ventrículo 5 a 10% dos tumores encefálicos primários• Em adultos: medula espinal quadro de neurofibromatose do tipo 2 (NF2)GLIOMASEPENDIMOMAIgor Thé Braga
  31. 31. • No IV ventrículo: massas sólidas ou papilares que se estendem a partirdo assoalho do ventrículo• Limites bem demarcados doencéfalo adjacente• Proximidade com osnúcleos pontinos e bulbaresvitais:impossibilidade de extirpaçãocompleta• Tumores intraespinais:demarcação nítida podepossibilitar a retirada completaGLIOMASEPENDIMOMAIgor Thé Braga
  32. 32. • Células com núcleos regularesarredondados ou ovais• Cromatina granular abundante• Pseudorosetas perivasculares células tumorais arranjadas emtorno dos vasos finos prolongamentos ependimáriosdirecionados para a parededo vaso• Expressão GFAP• Bem diferenciados, se comportandocomo lesões de grau II/IV da OMS• Ependimomas anaplásicos (grau III/IV da OMS) aumento da densidade celular altas taxas de mitose áreas de necrose diferenciação ependimária menos evidenteGLIOMASEPENDIMOMAIgor Thé Braga
  33. 33. GENÉTICA MOLECULAR• Associação dos ependimomas espinais com NF2 gene de NF2 localizado no cromossomo 22 muitas vezes mutado no ependimoma da medula espinal, mas nãoem outras regiões• + provável em lesões supratentoriais alterações no cromossomo 9• Não parecem compartilhar as alterações genéticas que sãoencontradas em outros gliomas, como as mutações em p53GLIOMASEPENDIMOMAIgor Thé Braga
  34. 34. ASPECTOS CLÍNICOS• Ependimomas da fossa posterior se apresentam com hidrocefalia secundária à obstrução progressiva do IVventrículo, ao invés da invasão da ponte ou bulbo• Relação com o sistema ventricular dissemninação pelo LCR mau prognóstico• Lesões da fossa posterior pior prognóstico geral, particularmente em crianças jovens probabilidade de sobrevida por 5 anos é de aproximadamente 50%• MELHOR resposta clínica após ressecção completa ependimomas supratentoriais e espinaisGLIOMASEPENDIMOMAIgor Thé Braga
  35. 35. GLIOMASEPENDIMOMAIgor Thé Braga
  36. 36. • Neoplasia neuronal de baixo grau• No interior do sistema ventricular(mais comum no ventrículo lateral e noterceiro ventrículo)• Núcleos arredondados uniformes, regularmenteespaçados• Freqüentes ilhas de neurópilo• Células semelhantes às do oligodendroglioma Diferenciação: estudos ultraestruturais eimuno-histoquímicosTUMORESNEURONAISNEUROCITOMA CENTRALIgor Thé Braga
  37. 37. •Origem neuroectodérmica•Nada ou muito pouco expressam dos mascadoresfenotípicos de células maduras do sistema nervoso•Mal diferenciados ou embrionários•Características celulares de células primitivasindiferenciadas•+ comum: MEDULOBLASTOMA cerca de 20% dos tumores cerebrais em criançasNEOPLASIAS MAL DIFERENCIADASIgor Thé Braga
  38. 38. • Predominantemente em crianças• Exclusivamente no cerebelo(por definição)• Expressão de marcadoresneuronais e gliais• Freqüentemente bastanteindiferenciado• Crianças: linha média docerebelo• Adultos: localização lateralizada• Crescimento rápido pode ocluir o fluxo do LCR, levando à hidrocefalia• se estende para a superfície da folha cerebelar e envolve as leptomeningesNEOPLASIASMALDIFERENCIADAS MEDULOBLASTOMASIgorThéBraga
  39. 39. • Extremamente celular, com camadas de células anaplásicas• Células pequenas, com citoplasmaescasso e núcleos hipercromáticos,formato alongado ou em crescente• Mitoses abundantes, marcadores deproliferação celular – Ki-67• Nas bordas da massa tumoralprincipal: células do meduloblastoma comcadeias lineares de células que seinfiltram através do córtexcerebral para se agregar abaixo da pia-máter, atravessá-la e se implantar noespaço subaracnoide• Disseminação através do LCR complicação comum massas nodulares por todo o SNC, incluindo as metástases para a cauda equina(metástases em gota)NEOPLASIASMALDIFERENCIADAS MEDULOBLASTOMASIgorThéBraga
  40. 40. GENÉTICA MOLECULAR• Alteração genética + comum perda do material do 17p, com a presença de um cromossomo anormal derivado daduplicação do braço longo do cromossomo 17 (isocromossomo 17q ou i(17q))• Perda de 17p – indicador de mau prognóstico• Ampliação de MYC – associada a um curso clínico mais agressivo• Diversas outras vias de sinalização no desenvolvimento cerebral normal – estãoalteradas em subtipos de meduloblastomas: via sonic hedgehog-patched (envolvida no controle da proliferação normal dascélulas granulares cerebelares via de sinalização WNT (incluindo APC e β-catenina) via de sinalização Notch• Tumores com níveis aumentados de receptor de neurotrofina TRKC – melhor respostaclínica, assim como os que mostram acúmulo nuclear de β-cateninaNEOPLASIASMALDIFERENCIADAS MEDULOBLASTOMASIgorThéBraga
  41. 41. ASPECTOS CLÍNICOS• Altamente maligno• Prognóstico para pacientes semtratamento: sombrio• Sensível à radioterapia• Exérese completa e irradiaçãotaxa de sobrevida por 5 anospode alcançar 75%NEOPLASIASMALDIFERENCIADAS MEDULOBLASTOMASIgor Thé Braga
  42. 42. ASPECTOS CLÍNICOS• Nos hemisférios cerebrais: tumores com histologia similar e baixograu de diferenciação que seassemelham aos meduloblastomas = tumor supratentorialneuroectodérmico primitivo (PNET doSNC) ≠ da lesão periférica (tumorneuroectodérmico periférico) – compartilha alteração genética com o sarcoma deEwing PNET supratentorial – geneticamente distinto do meduloblastoma e do tumorperiféricoNEOPLASIASMALDIFERENCIADAS MEDULOBLASTOMASIgor Thé Braga
  43. 43. LINFOMA PRIMÁRIO DO SNC• 2% dos linfomas extranodais e 1% dos tumores intracranianos• Neoplasia mais comum no SNC em indivíduos imunossuprimidos, incluindo oscasos de AIDS e de imunossupressão após transplante• População não imunossuprimida faixa de idade relativamente ampla, freqüência aumenta após os 60 anos• Termo primário enfatiza a distinção entre as lesões e o envolvimento secundário do SNC porlinfoma que se desenvolveu em outro local do organismo• Multifocal no parênquima encefálico• Disseminação para fora do SNC atinge linfonodos, medula óssea ou localização extranodal complicação rara e tardiaOUTROS TUMORES PARENQUIMATOSOSIgor Thé Braga
  44. 44. • Linfoma que se origina fora do SNC: raramente envolve o parênquima encefálico quando ocorre: presença de células malignas no LCR ou em tornodas raízes dos nervos intradurais; infiltração por células malignasde áreas superficiais do encéfalo ou da medula espinal• Maior parte – origem de células B• No contexto de imunossupressão – as células em quase todos essestumores: infectadas pelo vírus Epstein-Barr• Agressivos, com resposta relativamente fraca à quimioterapia,quando comparados com os linfomas periféricosOUTROS TUMORESPARENQUIMATOSOS LINFOMA PRIMÁRIO DO SNCIgorThéBraga
  45. 45. • Lesões múltiplas, envolvendo a substância cinzenta profunda, como a substânciabranca e o córtex• Disseminaçãoperiventricular• Relativamente bemdefinidos quandocomparados com asneoplasias gliais• Não tão distintoscomo as metástases• Extensas áreas de necrose centralOUTROS TUMORESPARENQUIMATOSOS LINFOMA PRIMÁRIO DO SNCIgor Thé Braga
  46. 46. • Tipos histológicos + comuns: linfomas difusos de células B comcélulas grandes• Células malignas se infiltram noparênquima do encéfalo e se acumulamem torno dos vasos sanguíneos• Expressão de marcadores de células B; amaioria das células também expressaBCL-6• Quando surgem no contexto deimunossupressão diversos marcadores de infecção viralpelo Epstein-Barr podem serutilizados como auxílio no diagnósticoOUTROS TUMORESPARENQUIMATOSOSLINFOMA PRIMÁRIO DO SNCIgor Thé Braga
  47. 47. • Predominantemente benignos em adultos• Ligados à dura-máter, que por sua vez se origina de célulasmeningoteliais do aracnoide• Podem ser encontrados:ao longo de qualquer superfície externa do encéfalo assim como no interior do sistema ventricular, onde se originam doestroma das células da aracnoide do plexo coroide• Fator de risco: realização prévia de radioterapia, habitualmentedécadas antes• Crescimento como massas ancoradas na dura-máter: metástases,tumores solitários fibrosos e uma variedade de sarcomas maldiferenciadosMENINGIOMAIgor Thé Braga
  48. 48. • Massas arredondadas, base dural bem definida que comprime o encéfalosubjacente, mas são facilmente separadas dele• Extensão do tumor para atábua óssea• Superfície da massa: encapsuladapor fino tecido fibroso• Pode crescer em placa o tumor se espalha de formalaminar ao longo da superfícieda dura-máter associada a alterações reativashiperostóticas nos ossosadjacentes• Não há evidência macroscópica de necrose ou hemorragia extensaMENINGIOMAIgorThéBraga
  49. 49. • Risco relativo baixo de recorrência ou de crescimento agressivograu I/IV da OMS• Vários padrões histológicos podem ser observados, sem significadoprognóstico• Degeneração xantomatosa• Metaplasia (freqüentemente óssea)• Pleomorfismo nuclear moderado• Índice de proliferaçãose mostrou um fator preditivo do comportamento biológicoMENINGIOMAIgor Thé Braga
  50. 50. Sincicial(Meningotelial)Fibroblástico TransicionalPsamomatoso Secretório MicrocísticoMENINGIOMAIgor Thé Braga
  51. 51. Meningiomas atípicos (grau II/IV da OMS)• Alta taxa de recorrência• Crescimento focal mais agressivo• Necessidade de radioterapia, alémde cirurgia• Distinção dos meningiomas debaixo grau:índice mitótico de 4 ou mais mitoses por 10 campos de grande aumentocelularidade aumentadapequenas células com relação núcleo/citoplasma elevadanucléolos proeminentesausência de um padrão de crescimento ou necroseMENINGIOMAPelo menos1 dessesIgorThéBraga
  52. 52. Meningiomas (malignos) anaplásicos (grau III/IV daOMS)• Altamente agressivos• Aparência de um sarcoma de alto grau, masmantendo algumas características histológicasde sua origem meningotelial• Taxas mitóticas extremamente elevadas(> 20 mitoses por 10 campos de grandeaumento)• Tamanha propensão a recidiva que sãoconsiderados tumores de grau III/IV da OMS: meningiomas papilares meningiomas rabdoidesMENINGIOMAIgor Thé Braga
  53. 53. MENINGIOMAIgor Thé Braga
  54. 54. GENÉTICA MOLECULAR• Anormalidade citogenética mais comumente encontrada: perda do cromossomo 22, especialmente de seu braço longo (22q)• Deleções: incluem a região 22q12, que contém o gene NF2, que codifica a proteínamerlina como esperado: freqüentes em portadores de NF2• De 50% a 60% dos meningiomas fibroblásticos, transicionais e psamomatosos– mutação no gene NF2• Maior parte destas mutações leva à ausência de função da proteína merlina• Meningiomas de alto grau acumulam outras alterações genéticas não relacionadas à NF2MENINGIOMAIgor Thé Braga
  55. 55. ASPECTOS CLÍNICOS• Crescimento lento• Sintomas vagos não localizáveis• Achados focais decorrentes da compressão de estruturas subjacentes do encéfalo• Porção parassagital da convexidade encefálica, dura-máter da convexidade lateral, asa doesfenóide, sulco olfatório, sela turca e forame magno• Raros em crianças• Moderado predomínio (3:2)em mulheres, embora esta relação seja de 10:1 nosmeningiomas espinais, que são com freqüência também psamomatosos• Lesões solitárias, mas quando presentes em muitos locais, especialmente em associaçãocom neuromas acústicos ou tumores gliais, deve-se considerar a hipótese de NF2• Expressam receptores de progesterona e podem crescer mais rapidamente durante agestaçãoMENINGIOMAIgorThéBraga
  56. 56. • Origem nos nervos periféricos, incluindo as células de Schwann, ascélulas perineurais e os fibroblastos• Expressam características de células de Schwann, incluindo apresença de antígeno S-100 assim como o potencial de diferenciaçãomelanocítica• Podem ter origem na dura-máter, como ao longo do trajeto dosnervos periféricos• As várias formas de tumor da bainha do nervo periférico estãotambém associadas às duas formas de neurofibromatoseTUMORES DA BAINHADE NERVOS PERIFÉRICOSIgor Thé Braga
  57. 57. • Benignos• Origem em células de Schwann derivadas da crista neural• Sintomas locais por compressão dos nervos envolvidos ou de estruturasadjacentes (como tronco encefálico e medula espinal)• São um dos componentes da NF2, e mesmo os schwannomas esporádicospodem estar associados a mutações inativadoras do gene NF2 nocromossomo 22• Perda da expressão do produto do NF2, merlina: achado consistente em todosos schwannomas• Merlina: normalmente restringe a expressão de receptores de fatores decrescimento na superfície celular, como o EGFR, por meio de interaçõesenvolvendo a actina do citoesqueleto; na sua ausência: as células seproliferam em resposta aos fatores de crescimentoTUMORESDA BAINHADE NERVOSPERIFÉRICOSSCHWANNOMAIgorThéBraga
  58. 58. • Massas encapsuladas bem circunscritasque estão ligadas ao nervo, mas podemser separados deste• Padrão de crescomento Antoni A células alongadas com processoscitoplasmáticos arranjados emfascículos corpúsculos de Verocay• Padrão de crescimento Antoni B menos densamente celular trama frouxa de células, microcistose estroma mixoideTUMORESDA BAINHADE NERVOSPERIFÉRICOSSCHWANNOMAIgor Thé Braga
  59. 59. ASPECTOS CLÍNICOS• Ângulo pontocerebelar, dentro da caixacraniana, ligados ao ramo vestibular do oitavonervo• Zumbido e perda auditiva• “Neuroma acústico” = schwannoma do nervovestibular• Em outros pontos da dura-máter nervos sensoriais preferencialmenteenvolvidos, incluindo os ramos do trigêmeoe as raízes dorsais• Extradurais – associados a grandes troncosnervosos, onde as modalidades sensoriais emotoras se encontram misturadasTUMORESDA BAINHADE NERVOSPERIFÉRICOSSCHWANNOMAIgorThéBraga
  60. 60. • Principalmente os carcinomas• 25% a 50% dos tumores intracranianos em pacientes hospitalizados• Cinco sítios primários + comuns: pulmão, mama, pele (melanoma),rim e trato gastrointestinal – respondem por 80% de todas asmetástases• Alguns tumores raros (p. ex., o coriocarcinoma) têm uma alta chancede metastatizar para o encéfalo, enquanto outros tumores maiscomuns (p. ex., o carcinoma de próstata) quase nunca o fazem,mesmo quando se disseminam para os ossos ou para a dura-máteradjacenteTUMORES METASTÁTICOSIgor Thé Braga
  61. 61. •Meninges: local de freqüente envolvimento em doençametastática•Clinicamente – massa tumoral e podem ocasionalmenteser a primeira manifestação do câncer•Benefício na qualidade de vida com o tratamentolocalizado de metástases encefálicas isoladas•Metástases para o espaço epidural e subdural – podemcausar compressão da medula espinal, o que requertratamento de emergênciaTUMORES METASTÁTICOSIgor Thé Braga
  62. 62. • Metástases intraparenquimatosas: massas com demarcação nítida,freqüentemente na junção entre asubstância branca e cinzenta circundadas por uma zona de edema• Limites microscópicos entre o tumor e oparênquima encefálico: são também bemdefinidos, embora o melanoma seja um tumorque nem sempre segue esta regra• Nódulos do tumor: freqüentemente com áreascentrais de necrose, rodeados por gliose reativa• Carcinomatose meníngea: nódulos tumorais se projetando para asuperfície do encéfalo, medula espinal eraízes nervosas intradurais carcinomas de pulmão e de mamaTUMORES METASTÁTICOSIgorThéBraga
  63. 63. TUMORES METASTÁTICOSIgorThéBraga
  64. 64. • Além dos efeitos diretos e localizados produzidos pelas metástses• Algumas vezes até precedendo o reconhecimento clínico daneoplasia maligna• Desenvolvimento de resposta imune contra antígenos tumorais quereagem de forma cruzada contra antígenos nos sistemas nervososcentral e periférico• Alguns tipos de tumores são associados a múltiplos tipos deautoanticorpos e alguns autoanticorpos podem estar presentes emdiferentes síndromes clínicasSÍNDROMESPARANEOPLÁSICASIgor Thé Braga
  65. 65. • Sistema nervoso central (encefalomielites): Degeneração cerebelar subaguda, com destruição das células de Purkinje egliose, podendo estar presente leve infiltrado inflamatório Encefalite límbica, caracterizada por demência subaguda e patologicamente pelapresença de infiltrado inflamatório formando manguitos perivasculares, nódulosmicrogliais, alguma perda neuronal e gliose, que é mais evidente nas porçõesmédia e anterior do lobo temporal, se assemelhando a um processo infecciosos;um processo similar envolvendo o tronco encefálico pode ser visto de formaisolada ou em combinação com o envolvimento do sistema límbico Distúrbios da movimentação ocular, mais comumente opsoclonus, que comfreqüência pode ser encontrado associado a outras evidências de disfunçãocerebelar e do tronco encefálico; em crianças, esta condição é maisfreqüentemente associada ao neuroblastoma e é encontrada junto commiocloniasSÍNDROMESPARANEOPLÁSICASIgor Thé Braga
  66. 66. • Sistema nervoso periférico: Neuropatia sensorial subaguda, que pode ser encontrada de forma isolada ou emassociação à encefalite límbica; é caracterizada por perda dos neurônios sensoriais daraiz dorsal do gânglio espinal, em associação com infiltrados inflamatórios Síndrome miastênica de Lambert-Eaton, causada pela presença de anticorpos contracanais de cálcio regulados por voltagem nos elementos pré-sinápticos da junçãoneuromuscular; também pode ser encontrada na ausência de neoplasia• Para algumas doenças, como a encefalite límbica associada aos anticorpos contra oscanais de potássio regulados por voltagem: existem evidências que terapêuticasvoltadas para a redução dos títulos de anticorpos resultam em melhora clínica• Em outros contextos: é controversa como a resposta imune contra proteínasintracelulares desencadeia doença e se os anticorpos são diretamente patogênicos oumeramente marcadores da doença, e até mesmo se componentes do sistema imuneestão envolvidos clinicamenteSÍNDROMESPARANEOPLÁSICASIgor Thé Braga
  67. 67. • Astrocitoma Gemistocítico• Xantoastrocitoma Pleomórfico• Gliomas de Tronco Encefálico• Ependimomas Mixopapilares• Subependimomas• Papilomas do Plexo Coroide• Cisto Coloide do Terceiro Ventrículo• Ganglioglioma• Tumor Neuroepitelial Disembrioplástico• Tumores do Parênquima da Pineal• Neurofibromas• Tumor Maligno da Bainha de NervosPeriféricos• Síndromes Tumorais Familiais• ETC...OUTROS TUMORES...Igor Thé Braga
  68. 68. 1. robbins, 8ª edição2. anatpat.unicamp.br3. uptodate.com4. netterimages.com5. radiopaedia.org6. radiographics.rsna.orgBIBLIOGRAFIAIgor Thé Braga
  69. 69. OBRIGADO!!!Igor Thé Braga

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